Transcript campo estivo 2016 - Basket Antonianum

CAMPO ESTIVO 2016
MODULO DI ISCRIZIONE
COGNOME____________________________________________NOME_____________________________________
DATA DI NASCITA___________________LUOGO________________________INDIRIZZO CITTA’_____________
VIA__________________________
TELEFONO
CELLULARE________________________________
ABITAZIONE________________________________________
E-MAIL_________________________________________
COGNOME E NOME DEL GENITORE___________________________________________________________
PERIODO DI FREQUENZA
GIUGNO
13/17
20/24
LUGLIO
27/01
04/08
11/15
18/22
AGOSTO
25/29
01/05
08/12
SETTEMBRE
22/26
29/02
05/09
ORARIO:
1^ fascia 7,30-14,30 senza pranzo
2^ fascia 7,30-15,00 con pranzo
3^ fascia 7,30-17 con pranzo
CERTIFICATO MEDICO
SOLUZIONE OFFERTA D DAY n. settimane scelte _____________SALDO_____________________
SOLUZIONE TARIFFE 2016:
COSTO TOTALE del periodo scelto _________________________ACCONTO_________________________
Acconto del 50% dell’importo complessivo; in caso di rinuncia l’acconto non verrà restituito.
E’ previsto uno sconto del 20% per ogni fratello che si iscrive.
Il saldo deve essere versato entro il primo giorno di frequenza del periodo scelto.
Quota iscrizione 6 euro, per le adesioni giornaliere si pagherà una sola volta.
CONTATTI DI EMERGENZA DIVERSI DAL GENITORE ____________________________________________
Il sottoscritto/a dichiara di aver preso visione presso i locali della segreteria dell’informativa dell’Associazione Sportiva Dilettantistica Antonianum Basket ai sensi del
D.Lgs n. 196/03 si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 675/96.
FIRMA GENITORE
Autorizzo l’Associazione sportiva dilettantistica Antonianum Basket all’utilizzo in esclusiva delle riproduzioni audio visive che dovessero essere effettuate durante
l’attività del campo estivo 2016.
FIRMA GENITORE
Quartu Sant’Elena, li____________