Transcript Renali

•DEGLI STUDI
•DI MILANO
•UNIVERSITA’
•APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL
PAZIENTE NEFROPATICO
•BICOCCA
•Corso Integrato NEFROLOGIA
•Università degli Studi Milano-Bicocca.
SS3 – Nefrologia
aa 2015/2016
• Docenti:
•
•
•
•
Prof. Andrea Stella
Dott. Federico Pieruzzi
Dott.ssa Simonetta Genovesi
Dott. Paolo Fabbrini
• Clinica Nefrologica
• ASST MONZA - Ospedale San Gerardo
• 2° piano settore D
2
SS3 - Nefrologia
23.03.16
13.04.16
26.04.16
03.05.16
04.05.16
11.05.16
24.05.16
26.05.16
Me
Me
Ma
Ma
Me
Me
Ma
Gio
14.00-16.00
14.00-16.00
16.00-18.00
16.00-18.00
16.00-18.00
16.00-18.00
16.00-18.00
16.00-18.00
Genovesi
Genovesi
Pieruzzi
Pieruzzi
Pieruzzi
Pieruzzi
Fabbrini
Pieruzzi/Stella
3
SS3 Nefrologia
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4
20
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Funzioni del rene
1. Funzione di filtro
2. Funzione di regolazione del volume e
della composizione del liquido
extracellulare
3. Funzione endocrina
Funzione di filtro
Eliminazione ( a livello glomerulare
e tubulare) di:
-scorie metaboliche
-sostanze tossiche
-farmaci
Funzione di regolazione del
volume del liquido
extracellulare
1. ADH ( ormone antidiuretico:
regolazione della permeabilità
all’acqua del dotto collettore)
2. Sistema renina angiotensinaaldosterone (apparato
iuxtaglomerulare)
Funzione di regolazione della
composizione del liquido
extracellulare
1. Aldosterone ( azione sul
riassorbimento di Na e
l’escrezione di K a livello del
tubulo distale)
2. Equilibrio Acido-Base ( escrezione
di acidi )
Funzione endocrina
1. Produzione di renina
2. Produzione di eritropoietina
3. Attivazione della vitamina D
4. Organo target per l’aldosterone
5. Organo target per il paratormone
Nefrone = unità funzionale
Corpuscolo renale:
arteriola afferente + glomerulo +
arteriola efferente
Sistema tubulare:
tubulo contorto prossimale + Ansa di
Henle + tubulo contorto distale + dotto
collettore
Glomerulo
Funzione di ultrafiltrazione con
formazione dell’ultrafiltrato ( pre-urina)
all’interno della capsula di Bowman.
Velocità di filtrazione glomerulare: 125/ml
al minuto = 180 l al giorno.
Ogni rene ha 1000000 di nefroni .
Barriera di filtrazione
glomerulare
1. endotelio capillare
2. membrana basale
3. epitelio capsulare ( podociti)
Cellule e macromolecole non passano la
membrana di filtrazione
La filtrazione dipende da:
1. Pressione idrostatica glomerulare
2. Pressione oncotica glomerulare
3. Pressione capsulare
4. Carica elettrica delle molecole filtrate
5. Dimensione dei pori della membrana
glomerulare
Sistema tubulare
1) Riassorbimento
-acqua
-elettroliti (Na, Cl ,Ca)
-sostanze filtrate( glucosio, aminoacidi)
2) Secrezione
-ioni H+ e K+
-creatinina
Il riassorbimento dipende da:
1. Gradiente osmotico e di concentrazione
2. Processi di trasporto attivo richiedenti
energia
Eritropoietina
Ormone prodotto dal rene che agisce da
stimolatore della serie rossa a livello midollare
Vitamina D
Vitamina che viene resa attiva dal rene e stimola
il riassorbimento intestinale e facilita quello osseo
di calcio
Paratormone
A livello renale stimola l’eliminazione di fosfato
e l’assorbimento di calcio
Apparato juxtaglomerulare
Stimolatori della secrezione di renina
1) Barocettori arteriola afferente
2) Sodio a livello della macula densa
3) Nervi renali
Inibitori della secrezione di renina
1) Angiotensina II
Regolazione dell’equilibrio acido-base
1) Anidride carbonica ( CO2)
CO2 + H2O
H+ + HCO-3
La CO2 viene eliminata dai polmoni.
2) Acidi non volatili : cataboliti di
- Aminoacidi = a. solforico
- A. Nucleici = a. urico
- Composti organici con P = acido fosforico
- Carboidrati e grassi = A. lattico e corpi chetonici
Metodi di eliminazione degli acidi non
volatili
1. Sistemi tampone( tampone bicarbonato e
tampone fosfato e proteine), azione
istantanea.
2. Via respiratoria ( regolazione del centro del
respiro da parte del pH del sangue), azione in
pochi minuti.
3. Escrezione renale ( combinazione di ioni H+
con HCO3- e HPO4-- e produzione di NH4+),
azione in ore e giorni.
Disturbi dell’equilibrio acidobase
Acidosi respiratoria: eccesso di acidi per cause
polmonari
Acidosi metabolica: eccesso di acidi per eccessiva
produzione o scarsa eliminazione di acidi
Alcalosi respiratoria: eccesso di basi per cause
polmonari
Alcalosi metabolica: eccessiva introduzione di
basi o perdita di acidi
Interpretazione dell’equilibrio acido-base
7.35 - 7.45
pH
Inferiore
CO2 + H2O
Acidosi
metabolica
respiratoria
Superiore
H+ + HCO
Alcalosi
3
metabolica respiratoria
HCO3
pCO2
HCO3
pCO2
pCO2
HCO3
pCO2
HCO3
Compenso
APPROCCIO DIAGNOSTICO AL
PAZIENTE NEFROPATICO
Segni e
Sintomi
Laboratorio
DIAGNOSI
Esami
Strumentali
APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL
PAZIENTE NEFROPATICO
Segni e
Sintomi
MOTIVO DI CONSULTO NEFROLOGICO
Segni o sintomi direttamente riferibili al rene
Segni o sintomi extrarenali
Malattia sistemica concomitante
Segni o sintomi di insufficienza renale
avanzata (late referral )
Riscontro occasionale
SEGNI E SINTOMI NELLE MALATTIE RENALI
Oliguria e anuria
Poliuria e nicturia
Disuria e frequenza minzionale
Ematuria e pigmenturia
Colica renale e dolore lombare
Edema
Ipertensione arteriosa
SEGNI E SINTOMI NELLE MALATTIE RENALI
Oliguria:
Contrazione del volume urinario (<300 ml/24 h)
Anuria:
Volume urinario < 50-100 ml/24 h
Cause
Prerenali
•Shock, deplezione di volume
•Ins. Cardiaca congestizia
•Cirrosi, S. epatorenale
•Ostruz. Arterie o delle Vene renali
•Vasodilatazione periferica
Renali
•GN. Acuta, vasculite
•Necrosi corticale, papilare, tubulare acuta
•Nefroangiosclerosi accelerata
•Malattia renale atero-embolica
•Nefropatia iperuricemica, mieloma
Postrenali
•Ostruzione ureterale
•Neoplasie vescicale
•Patologie prostatiche croniche
PATOLOGIE EXTRARENALI
Cause non renali
Cause ostruttive
•ipovolemie
•Scompenso cardiaco
•Cirrosi epatica
•ipotensione
•Stenosi arteria renale
•Malattie prostatiche
•Tumori
•Calcoli
•Anomalie congenite
•acute
•vasculite
•Ipertensione maligna
•sclerodermia
•Mal. tromboemboliche
•croniche
•nefroangiosclerosi
Cause vascolari
PATOLOGIE RENALI
•Cause
glomerulari
•Cause tubulari
•Cause
interstiziali
•glomerulopatie
•acute
•Necrosi tubulare acuta
•Rene da mieloma
•ipercalcemia
•Nefropatia da acido urico
•croniche
•ADPKD
•Rene a spugna
•acute
•Pielonefrite
•Nefrite interstiziale
•croniche
•Pielonefrite
•Abuso di FANS
SEGNI E SINTOMI NELLE MALATTIE RENALI
Poliuria
Nicturia
Volume urinario > 3 l/24 h
Diuresi aumentata nelle ore notturne
•Assunzione esagerata di liquidi ipotonici
Diuresi
Acquosa
Cause
•Polidipsia, ipo-K, iper-Ca,
•Diminuzione del riassorbimento tub. di acqua
•Diabete insipido (centrale, nefrogeno).
•Soluti endogeni
Diuresi
Osmotica
•Glucosa, urea, NaCl
•Soluti esogeni
•Sol. Saline, mannitolo, glucosata
SEGNI E SINTOMI NELLE MALATTIE RENALI
Disuria, Stranguria : Minzione difficoltosa, dolorosa.
Pollachiuria : Minzioni frequenti.
•Malattie del tratto urinario
•Infezioni
•Anomalie vescicali
•Cistite interstiziale cronica, npl, vescica neurogena,
irritazioni con ag. chimici, cistocele, etc.
Cause
•Anomalie della prostata
•Prostatite, iperplasia, carcinoma
•Anomalie uretrali
•Uretrite, anomalie anatomiche, calcoli e GN
•Malattie dei genitali
•Vaginite, vulvite
•Gravidanza
•Problemi psicogeni
SEGNI E SINTOMI NELLE MALATTIE RENALI
Ematuria: Escrezione urinaria di una anormale
quantità di globuli rossi
Cause
ematuria
•Malattie del
parenchima renale
•Glomerulopatie
•Primitive
•Multisistemiche
•Infezioni
•Malattie Ereditarie
•Mal. Vascolari e
tubulointerstiiali
•Ipersensibilità
•Neoplasie
•Mal. Ereditarie
•Vascolari
•Necrosi papilare
•Traumi
•Pielonefrite acuta batterica
• Patologie delle vie urinarie ( calcolosi, infezioni, neoplasie)
•Associata ad anomalie sistemiche della coagulazione
SEGNI E SINTOMI NELLE MALATTIE RENALI
Pigmenturia : Presenza di pigmenti nelle urine di origine
extrarenale
Pigmenti
Esogeni
Cause
pigmenturia
Pigmenti
Endogeni
•Rossoarancione
•Fenozopiridina, fenitoina,
rifampicina, etc
•Marrone
oscuro
•Nitrofurantoina, metildopa,
levodopa, salicilati
•Azzurroverde
•Blu di metilene, Blu di Evans,
Triamtirene, riboflavina
•Rossoarancione
•Mioglobina, emoglobina,
porfiria, piombo, urati, etc
•Marrone verde
•Bilirrubina, IVU da
pseudomonas
•Marrone
oscuro
•Melanina, alcaptonuria
SEGNI E SINTOMI NELLE MALATTIE RENALI
Colica :
Dolore intenso e protratto a caattere spastico
causato da dilatazione ureterale
Lombalgia: Dolore in sede della regione lombare
Colica renale:
diagnosi differenziale
Colica biliare
Appendicite acuta
Diverticolite
S. Colon irritabile
Infezione del tratto urinario
Infiammazioni dei genitali
Lombalgia
Origine renale
Dilatazione renale
Infiammazione perinefrica
Origine extrarenale
muscolari
ossee
tumori
pancreatite
aneurisma
SEGNI E SINTOMI NELLE MALATTIE RENALI
Edema : Abnorme accumulo di liquido nel tessuto
interstiziale
•Cardiache
Cause
di
edema
•Insufficienza cardiaca congestizia
•Edema polmonare acuto
•S. Nefrosica
•Renali
•S. Nefritica
•Insufficienza renale cronica
•Cirrosi epatica
•Epatiche
•Ipertensione portale
•Tumori epatici
Legge di Starling (1)
Pressione interstiziale
Pressione idrostatica
Pressione oncotica
Capillare arterioso
Legge di Starling (2)
Pressione interstiziale
Pressione idrostatica
Pressione oncotica
Capillare venoso
Cause di edema
1. Aumento della pressione
idrostatica
2. Riduzione della pressione oncotica
3. Alterato drenaggio linfatico
4. Aumentata permeabilità della parete
capillare
Aumento di pressione idrostatica
Pressione interstiziale
Pressione idrostatica
Pressione oncotica
Distretto capillare
Riduzione di pressione oncotica
Pressione interstiziale
Pressione idrostatica
Pressione oncotica
Distretto capillare
Ipertensione
Valori di pressione arteriosa superiori a
140/90 con la misurazione ambulatoriale
( tre misurazioni a distanza di qualche
minuto una dall’altra).
E’ frequentemente associata a nefropatia
in quanto:
1) l’ipertensione può causare nefropatia
2) la nefropatia può determinare
ipertensione
Cause renali di ipertensione
1. Ipertensione parenchimale (in
corso di insufficienza renale acuta o
cronica)
2. Ipertensione nefrovascolare ( da
stenosi mono o bilaterale
dell’arteria renale )
Target pressori nei pazienti con
insufficienza renale
Target pressori dell’ABPM in pazienti
con insufficienza renale
•APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL
PAZIENTE NEFROPATICO
Segni e
Sintomi
Laboratorio
Esami di laboratorio
•
•
•
•
•
Creatininemia
Azotemia ( azoto non proteico)
Uricemia
Elettroliti ( Na, K, Cl, P, Ca)
Esame delle urine
•GFR (ml/min/1.73m2 )
DECLINO FISIOLOGICO DEL FILTRATO
GLOMERULARE CON L’ETA’
•140
•120
•100
•80
•60
•40
•20
•0
•20a •30a •40a •50a •60a •70a •80a •90a
•Età (anni)
Definizione di insufficienza renale
Definizione di insufficienza renale
Concetto di Clearance
Clearance: è la quantità virtuale di plasma che il
rene, nell’unità di tempo, è in grado di depurare da
una sostanza.
CU x VU
Clearance =
CP
Creatininemia
• E’ un prodotto del catabolismo
muscolare
• Ha in genere una concentrazione
plasmatica costante
• Viene liberamente filtrata dal glomerulo
• Non viene rimaneggiata a livello tubulare
(minima escrezione)
• La clearance della creatinina è quindi una
misura del filtrato glomerulare (GFR)
• I livelli di creatininemia sono
inversamente proporzionali ai livelli di
GFR
• Valori normali:
- donna 0.6-1.0 mg /dl
- uomo 0.8-1.3 mg / dl
Misurazione del filtrato glomerulare
Gold standard: clearance dell’inulina o di altra
sostanza con le medesime caratteristiche ( sostanze
esogene da iniettare in infusione continua :
ioexolo, 51Cr-EDTA, Dietilene-Triamina-PentaAcetato, 125I- iotalamato).Queste tecniche risultano
però essere impegnative dal punto di vista del tempo,
del personale e del laboratorio e vengono pertanto
offerte solo in centri specializzati.
Misurazione del filtrato glomerulare
Clearance della creatinina: problemi sulla raccolta della
diuresi e sulla variabilità della quota secreta dal tubulo
renale. Negli studi di popolazione la clearance della
creatinina non è più affidabile delle formule che stimano il
filtrato glomerulare basandosi sulla concentrazione
plasmatica della creatinina, anzi, lo è di meno. Il discorso
può essere diverso sul singolo paziente se è affidabile nella
raccolta della diuresi.
Formula di Cockcroft-Gault
•Considera età, peso e creatininemia. Per le donne va E’ stata
utilizzata nella maggioranza dei trials cardiologici.
•Considera età, peso e creatininemia. Per le donne va
applicato un fattore di correzione (*0.85). Viene utilizzata
nella maggioranza degli studi di farmacocinetica.
•E’ stata messa in discussione dai nefrologi perché è stata
realizzata prima che venisse standardizzato il metodo di
calibrazione della creatinina. Le Società Nefrologiche hanno
proposto una serie di formule alternative più complesse
basate su popolazioni in cui il dosaggio della creatinina era
standardizzato.
Formula di Cockcroft-Gault
•La formula di Cockcroft-Gault è stata creata su un ridotto
numero di pazienti, ma è stata ampiamente validata.
•Il metodo di dosaggio della creatinina utilizzato era quello
colorimetrico ( adesso si utilizza un metodo enzimatico) e
sovrastima la creatininemia di circa il 20%. Poiché la
formula di Cockcroft-Gault introduce il peso come
variabile da considerare è preferibile se si tratta di
decidere il dosaggio di un farmaco, rispetto a formule che
indicizzano di default per una BSA di 1.73m2 (MDRD e
CKD-EPI).
Formula di Cockcroft-Gault.
Modification
of Diet in Renal Disease (MDRD)
• Considera sesso,età, razza e creatininemia. La formula
è derivata da uno studio del filtrato glomerulare di
circa 1700 pazienti.
• La popolazione è stata implementata e la costante di
correzione contenuta nella formula è stata modificata
quando è stata proposta una standardizzazione del
metodo di dosaggio della creatininemia.
• Il problema è la scarsa rappresentatività degli anziani
nella popolazione da cui è stata derivata la formula e il
fatto che, non tenendo conto del peso, può sovrastimare
il filtrato in un anziano defedato.
Chronic Kidney Disease Epidemiology
(CKD-EPI)
• Considera sesso,età, razza e creatininemia.
• La formula deriva dalla popolazione MDRD
implementata da diversi altri studi clinici per arrivare a
un totale di circa 6000 soggetti.
• Gli anziani sono rappresentati in modo significativo in
questa popolazione.
MDRD e CKD-EPI sono in genere indicizzate per 1.73m2.
Se si vuole correggere i dati derivati adattandoli alle
misure antropometriche del singolo paziente bisogna
usare la formula:
GFRml/min/1.73m2 x BSA/1.73
BIS1and BIS2 equations (Studio Berlino)
• Propone due nuove formule derivate da una
popolazione esclusivamente di anziani n=610,
>70 anni, media 78.5 ) utilizzando la clearance
dello Iohexolo come gold standard.
• BIS1 è basate sul dosaggio della creatinina e
BIS2 su quello della cistatina C ( esame non
disponibile di routine in Italia).
• Non validata per il momento da altri studi.
Equations to Estimate Kidney Function in Persons Aged
70 Years or Older
•Schaeffner
•Ann Intern Med. 2012;157:471-481.
Equations to Estimate Kidney Function in Persons Aged
70 Years or Older
•Schaeffner •Ann Intern Med. 2012;157:471-481
Cistatina C
• La cistatina C è una sostanza prodotta in quantità
pressoché costante da tutte le cellule nucleate. Si trova
quindi nel plasma e grazie al basso peso molecolare
viene liberamente filtrata dai glomeruli renali, quindi
riassorbita e catabolizzata per il 99% circa nel tubulo
prossimale (non viene secreta). Di conseguenza, in
condizioni fisiologiche la sua concentrazione nelle urine
è pressoché nulla.
• Il dosaggio della cistatina C nel plasma rappresenta
quindi un ottimo marker endogeno di funzionalità
renale, superiore anche alla tradizionale creatininemia
ed alle formule basate su di essa.
Cistatina C
• La cistatina C viene infatti prodotta in quantità
costante da tutte le cellule e non dipende in maniera
significativa dal peso e dalla massa magra (tranne che
per le fasce più estreme di composizione corporea),
dall'età, dal sesso o dalla razza. Dopo il primo anno di
vita i valori di Cistatina C rimangono pressoché
costanti fino all'età di 70 anni, quando si ha un
graduale declino del filtrato glomerulare correlato
all'invecchiamento, quindi un corrispettivo aumento
dei livelli di Cistatina C.
• L'uso della Cistatina C prevede anche degli svantaggi
rispetto alla creatinina: è una metodologia molto più
costosa e non è disponibile nella maggior parte dei
laboratori ( in particolare in Italia).
Azotemia
• E’ il dosaggio dell’azoto non proteico,
maggiormente rappresentato dall’urea,
prodotto terminale del catabolismo azotato
• E’ influenzato da :
-stato di idratazione
-azoto della dieta
-catabolismo proteico
• Valori normali:
- 10-40 mg/ dl
Uricemia
• L’acido urico è il catabolita degli acidi
nucleici.
• L’acido urico aumenta in caso di
aumentato intake di fruttosio ( usato
come dolcificante) con la dieta.
• La sua concentrazione tende a elevarsi
nell’IRC.
• Valori normali:< 6,0-6,5 mg/dl.
Valutazione degli elettroliti plasmatici
Valori normali
Elettroliti
plasmatici
Sodio
•Na +
Potassio •K +
Cloro
•Cl Calcio •Ca ++
Fosforo •P ++
Magnesio •Mg++
136-142
3.8-4.5
98-110
9-11
3-4.5
1.7-2.1
mEq/l
mEq/l
mEq/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
ANOMALIE DELL’ESAME
DELLE URINE
Esame fisico-chimico delle urine
Quantità
Aspetto
Colore
Peso specifico
Osmolarità
Reazione
Glucosio
Proteinuria
Emoglobina
Corpi chetonici
Urobilinogeno
1000 – 1800 dl/24 ore
Limpido
Giallo oro
1015 - 1025
50 – 1400 mOsm/L
pH: 5-6
100 mg/24 ore
100 – 150 mg/24 ore
assente
assente
assente
Esame fisico-chimico delle urine
Proteinuria
• Fisiologica : 50-250 mg/ 24 ore . Non rilevata allo
stick.
• Patologica : da 300 mg / die
a diversi grammi ( al di
sopra di 3.5 gr /die = proteinuria nefrosica). Dovuta a
patologia renale. Rilevata dallo stick.
Selettiva:proteine a basso peso molecolare ( albumina,
beta globuline e trasferrina)
Non selettiva:tutte le proteine plasmatiche, comprese le
gamma-globuline
• Microalbuminuria : 30-300 mg/24 ore. Non rilevata
allo stick, necessita un dosaggio particolare.
• Tubulare : minore di 1000 mg/24 h ( massima
capacità di riassorbimento tubulare). Proteine
a basso peso molecolare ( filtrate dal
glomerulo).
• Intermittente:
temporanea ( sforzi, febbre, scompenso
cardiaco)
ortostatica ( anomalia funzionale)
• Permanente :
necessita di approfondimento diagnostico, in
quanto probanile indice della presenza di
nefropatia( glomerulare o tubulare) o eccessiva
produzione endogena di proteine ( mieloma)
Ematuria
• Presenza di globuli rossi (> 5 per campo
al sedimento) nelle urine
• Stick positivo per presenza di
emoglobinuria
• Globuli rossi frammentati e dismorfici +
presenza di cilindri eritrocitari =
ematuria renale
• Globuli rossi ben conservati + assenza di
cilindri = ematuria extra-renale
Esame microscopico urine
Esame microscopico urine
Esame microscopico urine
Esame microscopico urine
APPROCCIO DIAGNOSTICO DEL
PAZIENTE NEFROPATICO
•Segni e
Sintomi
•Laboratorio
•Esami
Strumentali
Esami Strumentali
Radiografia dell’Addome
Ecografia renale e vie urinarie
Eco-color doppler A. renali
TAC addome
Urografia
Scintigrafia renale
Arteriografia renale
Ecografia Renale
Ecografia Renale
Eco Color Doppler Arterie Renali
•Indice di Resistenza
•(Ampiezza sistolica max –
•Ampiezza diastolica min)
•Ampiezza sistolica max
S-D
IR=
S
•S
•S
•D
•D
Urografia
Urografia
TAC Addome
TAC Addome
Arteriografia Renale
Angiorisonanza
Scintigrafia Renale
Sindromi in Nefrologia
Nefrite acuta (NA)
Anomalie urinarie isolate (AUI)
Sindrome Nefrosica (SN)
Insufficienza renale cronica (IRC)
Insufficienza renale acuta (IRA)
Infezioni delle vie urinarie (IVU)
Difetti tubulari renali (DTR)
Ostruzione del tratto urinario (OTU)
Ipertensione arteriosa (IA)
Nefrolitiasi (N)
Suggerimenti Clinici
•NA •SN
•Ematuria
•Oliguria
•Anuria
•Poliuria
•Nicturia
•Ritenzione urinaria
•Disuria
•Stranguria
•Ipertensione
•Edema
•Residuo vescicale
•Adenoma prostatico
•Rene grosso
•Rene piccolo
•AUI
•IRA •IRC
•IVU •OTU
•DTR
•IA •NL
Suggerimenti di Laboratorio
•Esami Urine
•Proteinuria
•Ematuria
•Cil. Ialini
•Cil. Granulosi
•Piuria
•Batteriuria
•Glucosuria
•Esami Sangue
•Anemia
•Urea / creat.
•Na
•K
•pH
•HCO3
•Ca / P
•Acido urico
•NA •SN
•AUA •IRA •IRC
•IVU •OTU •DTR
•IA
•NL