Transcript Scheda di iscrizione

DECIDEREINONCOLOGIA.Analisidecisionaleesoftskillperl'oncologo Milano,17-18maggio2016
QUOTEEMODALITA'DIISCRIZIONE
☐Quotadiiscrizione:€200,00
☐Quotadiiscrizioneridottaperspecializzandi:€120,00
☐Quotagratuita(disponibilitàlimitata)
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IlCorsoèriservatoaunnumerolimitatodipartecipanti.LaquotaèesenteIVA.
Ai sensi dell'art. 54 T.U.I.R. e nei limiti ivi previsti, le spese di partecipazione alla presente attività sono
deducibilinelladeterminazionedelredditodilavoroautonomo.
Per iscriversi è necessario inviare a ANM – Via Martin Piaggio, 17/6 – 16122 Genova o al numero di fax
01083794260,entroil30aprile2016:
-schedadiiscrizione,debitamentecompilata
-attestazionedelpagamentoeffettuato
In alternativa è possibile iscriversi on-line all’indirizzo www.accmed.org facendo comunque seguire
attestazionedelbonificooidatidellacartadicreditoalfax01083794260.
Nonsarannoconsideratevalideledomandepervenutesenzaattestazionedelpagamentoe/oconscheda
incompleta.L’iscrizionesaràconfermatadallaSegreteriaamezzomail.
Qualora non venga raggiunto il numero minimo di iscritti necessario alla realizzazione del Corso, la
Segreteriasiriservadiinviareunacomunicazionescrittaeilrimborsototaledellaquota.
In caso di rinuncia si prega di inviare una comunicazione scritta alla Segreteria Organizzativa entro e non
oltrediecigiorniprimadellarealizzazionedelCorso.Laquotaversataverràrestituitaconladetrazionedel
30%.Gliannullamentieffettuatidopotaledatanonavrannodirittoadalcunrimborso.
PAGAMENTO
Ilpagamentodellaquotadiiscrizionesenzailqualelastessanonsaràritenutaconfermata,
avverràtramite:
rbonificobonificobancariointestatoACCADEMIANAZIONALEDIMEDICINA,BancoPopolare-
IBAN:IT11M0503401405000000000966-SWIFT(BIC)CODE:BAPPIT22,specificandonellacausale
“IscrizionedelDott./Dott.ssaalCorso16_RE_2324“einviandocopiaviafaxaln.01083794260
rassegnonontrasferibileintestatoaAccademiaNazionalediMedicina
CartadicreditorMasterCardrVisarEuroCard
Nomeintestatario____________________________________________________________
N°Carta(16cifre)____________________________________________________________
CVV2(ultime3cifreretrocarta)_________Validità
____________________________
Firma______________________________________________________________________
Il/lasottoscritto/a,acquisiteleinformazionifornitedaltitolaredeltrattamentoaisensi
dell’articolo13delD.Lgs.196/2003,prestailsuoconsensoaltrattamentodeidatipersonaliperi
finiindicatinellasuddettainformativa,edinparticolare:
a)perfornireiserviziinformaticirichiestieperassolvereatuttigliobblighiamministrativie
legaliconnessi;
rDàilconsenso rNegailconsenso
b)perpromuovereleattivitàorganizzatedaANM.
rDàilconsenso rNegailconsenso
Luogo_________________Data______________________________________________
Firmaleggibile_____________________________________________________________
SCHEDADIISCRIZIONE
CAR16_RE_2324
Nomeecognome____________________________________________________________
Invitatoda(sponsor)__________________________________________________________
CodiceFiscale________________________________________________________________
Luogoedatadinascita________________________________________________________
Professione_________________________________________________________________
(specificare:medico,biologo,tecnicolab.ecc)
Ordine/Collegio/Ass.prof.le______________________________________Prov._______
N°iscrizione________________________________________________________________
Disciplina/Specializzazione___________________________________________________
rLiberoprofessionistarDipendenterConvenzionatorPrivodioccupazione
Qualifica__________________________________________________________________
Entediappartenenza________________________________________________________
Divisione__________________________________________________________________
Indirizzoente_____________________________Cap________Città__________________
Tel______________________________Fax______________________________________
E-mail____________________________________________________________________
E-mailPEC*________________________________________________________________
Indirizzoabitazione_________________________________________________________
Cap___________Città_______________________________________________________
Telabitazione______________________________________________________________
Cellulare__________________________________________________________________
*preferibileperinvioattestatiECM
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dellaschedadiiscrizionepotràcomportarelamancataassegnazionedeicreditiformativiECMrelativi
all'evento.
INTESTAZIONEFATTURA_____________________________________________________
C.F.__________________________P.Iva________________________________________
Indirizzo___________________________________________________________________
Cap________________Città__________________________________________________
Firma_____________________________________________________________________________