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Seminario di Mantrailing “Extended I”
Con Ivan Schmidt (CH/IT)
Treviso 04/05 GIUGNO 2016
Scheda di Iscrizione
Cognome: ___________________________________ Nome:___________________________________
Tessera ACSE 2016 nr.__________
*solo per i non tesserati
Residente a:___________________________________________________________________________
Via:__________________________________________________________________________________
Cap:__________________ Provincia:____________Tel:________________________________________
Data di nascita:______________________ Luogo di nascita:____________________________________
Mail:________________________________________ Professione: ______________________________
Con la presente richiedo l’iscrizione al seminario di cui sopra che si svolgerà Sabato 4 e Domenica 5 Giugno
2016 presso ila sede del Centro Cinofilo CaninCoda sita in Via per Monastier 4 a Vallio di Roncade (TV) dalle
ore 9:00 alle ore 18:00 e mi impegno al pagamento della quota per la parteciapzione (barrare l’opzione
richiesta):
UDITORE € 100,00
BINOMIO CON UN CANE € 150,00
BINOMIO CON DUE CANI € 220,00
Sarà possibile pranzare al sacco o presso il ristorante covenzionato a 12€/persona
>> da rispedire a [email protected]. L’iscrizione viene considerata valida al momento del
ricevimento della presente compilata e relativa contabile del bonifico effettuato.
Dati per il bonifico:
INTESTATARIO: La Quercia SSDRL
CAUSALE: Cognome e Nome, Seminario alimentazione
IBAN: IT34C0707461810000010012679
Con la presente dichiaro di essere a conoscenza dei rischi connessi alla partecipazione alle attività sportive organizzate da CaninCoda (La
Quercia S.S.D.R.L.) presso la sede sita a Vallio di Roncade, Via Ca’Pesaro 8/A ed in tutte le altre sedi dove verranno svolte manifestazioni ed
incontri. Dichiaro inoltre di voler esonerare la stessa e tutti i suoi responsabili da tutte le azioni di qualsiavoglia tipo di procedimento, non solo a
rischio di infortunio durante lo svolgimento dell’ attività sportiva, delle manifestazioni e degli incontri, ma anche dalla perdita di effetti personali
per furto o smarrimento. Con la presente certifico sotto la mia completa responsabilità, di essere in possesso dei requisiti di idoneità fisica per lo
svolgimento delle attività.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art.23 DLgs nr.196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali).
Con la presente dichiaro che i dati personali indicati nella presente scheda di iscrizione possono essere trattati con strumenti elettronici per la
realizzazione di prodotti cartacei, digitali, audio, video e siti internet con scopo informativo e pubblicitario, contenenti anche immagini dei
partecipanti. Autorizzo ai sensi della legge 675/96 a trattare, per fini istituzionali, i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione
Data:_____________
Firma:_____________________________
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