Transcript modulo A - Comune Gioiosa Marea

MODULO A
[ da inserire nella Busta n.1 ]
Marca Bollo da € 16,00
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE CON ANNESSA AUTOCERTIFICAZIONE E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 46 e 47 Legge 445/2000)
Al Comune di Gioiosa Marea
Servizio Finanziario
Via G. Natoli Gatto,115
98063 Gioiosa Marea
Oggetto: affidamento del Servizio di Tesoreria del Comune di Gioiosa Marea.CIG:Z6C192B024
Il sottoscritto __________________________________________________________ nato
a _________________________ il __/__/__ residente a __________________ in
____________________________________ CF ____________________, in qualità di
________________________________________________________________________
dell’impresa_______________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________cod.
fisc. n. ____________________________________________________________partita
IVA n. _________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla gara indicata in oggetto come:
(barrare la voce che interessa)
impresa singola
capogruppo di un’associazione temporanea di imprese o consorzio ordinario;
mandante di un’associazione temporanea di imprese o consorzio ordinario;
A tal fine, avvalendosi della facoltà concessagli dagli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28.12.2000 per
la dichiarazione in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo
DPR 445/2000 e dalle leggi speciali i materia per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni
mendaci ivi indicate
DICHIARA ED ATTESTA
a) che l’impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di __________________________ per la seguente attività
____________________________________ codice attività _______________ (da indicare
obbligatoriamente) numero di iscrizione _______________ data d'iscrizione __________________
durata dell’impresa/data termine _____________________
forma giuridica ___________________________;
n. Repertorio Economico Amministrativo ______________ o al seguente analogo registro di altro
Stato aderente all’U.E. _____________________________ n. ______________ per la seguente
attività ______________________________________ inerente all’oggetto del servizio da affidare;
(se del caso per le società cooperative che il/la _________________ cf/pi __________________
risulta iscritto/a all’albo naz.le degli enti cooperativi di _____________________ al n.
______________ del ____________ per la seguente attività _____________________ dal:
__________________ o ad altri albi previsti per legge_____________________al n.
_______________ del ________________per la seguente attività ________________ dal:
______________);
Elenco dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci
accomandatari in carica (indicare per ciascun nominativo la qualifica, il luogo e la
data di nascita nonché la residenza)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
indicare per ciascun soggetto, cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di
pubblicazione del bando, la qualifica, il luogo e la data di nascita nonché la residenza
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
che l’impresa
❧ non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabilite;
❧ è in regola, alla data della presente dichiarazione, con il versamento dei contributi INPS e INAIL
per i lavoratori impiegati e, al fine dell’acquisizione del DURC,
❧ dichiara quanto segue:
che l’indirizzo dell’ufficio competente INPS è __________________________________________
e che il n. di matricola INPS è ________________;
che l’indirizzo dell’ufficio competente INAIL è _________________________________________
e che il n. di Posizione Assicurativa Territoriale INAIL è ________________ codice
ditta__________;
sede operativa dell’impresa_________________________;
recapito corrispondenza:(barrare) □ sede legale □ sede operativa
CCNL applicato___________________________________;
totale addetti al servizio_ ___________________________;
b) di possedere l’autorizzazione a svolgere l’attività di cui all’art. 10 del D.Lgs 1/9/1993 n. 385 e
smi o dell’abilitazione all’esercizio del servizio di Tesoreria ai sensi dell’art. 208 c. 1 lett. C del D.
Lgs 267/2000 e s.m.i., indicando la normativa di riferimento________________, il titolo di
abilitazione_________________, gli estremi di iscrizione all’albo di cui all’art. 13 del D.Lgs
385/93 e smi _____________________ o eventuale possesso del codice rilasciato dal Banca d’Italia
per la Tesoreria unica n. ______________;
c) l’insussistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare previste dall’art. 38 comma
1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m ter), m quater) del D.Lgs. 163/06 e successive modifiche:
❧ che l’impresa, (art. 38 c. 1 lett. l) ) in applicazione alle disposizioni di cui all’art. 17 L. 68/99
(scegliere la voce che interessa);
❧ è esente dall' applicazione delle norme di cui all’art. 17 della L. 68/99 ”norme per il diritto al
lavoro dei disabili” avendo alle proprie dipendenze non più di 15 dipendenti;
❧ pur avendo un numero di dipendenti ricompreso tra 16 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni
dopo il 18.1.2000;
❧ è pienamente in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili L. 68/99;
❧ che l’indirizzo dell’ufficio provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto
della Legge 68/99 è il seguente _____________________________;
d) ed in particolare (art. 38 c. 1 lett.b) c) m-ter) ):
❧ che non sono pendenti nei propri confronti (e nei soggetti in carica indicati alla lett. a)
procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27
dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio
1965 n. 575 e che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una
misura di prevenzione o di una causa ostativa sopra prevista, pur essendo state vittime dei reati
previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D. L. 152/91
convertito, con modificazioni, dalla L. 203/91, non risultino avere denunciato i fatti all’autorità
giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4 primo comma della L. 689/81;
❧ che: (barrare la casella che interessa)
□ non esistono a proprio carico e nei confronti dei soggetti in carica indicati alla lett. a), sentenze di
condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o sentenze passate
in giudicato per le quali il giudice ha disposto il beneficio della “non menzione” o di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della
Comunità che incidono sulla moralità professionale;
□ esistono a proprio carico e nei confronti dei soggetti in carica indicati alla lett. a), sentenze di
condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o sentenze passate
in giudicato per le quali il giudice ha disposto il beneficio della “non menzione” o di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della
Comunità che incidono sulla moralità professionale
Elencare tali sentenze o decreti________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
e) l’inesistenza nei confronti dei soggetti indicati al punto precedente, cessati dalla carica nel
triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, delle condizioni previste dall’art. 38
comma 1) lett. c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
(qualora fossero intervenute, l’impresa partecipante deve dimostrare di aver adottato atti e misure di
completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata);
f) che non partecipa alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio ovvero non
partecipa singolarmente e quale componente di un’associazione temporanea o consorzio;
g) di avere adempiuto all’interno della propria azienda, al rispetto del contratto collettivo di lavoro
nazionale e, se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali, delle norme sulla sicurezza nei
luoghi di lavoro di cui al D. Lgs 81/08, nonché di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei
lavoratori dipendenti o soci;
h) che l’impresa:
❑ ha la disponibilità di una sede operativa adibita al servizio di Tesoreria nel territorio del Comune
di Gioiosa Marea;
❑ si impegna ad acquisire la disponibilità di una sede operativa adibita al servizio di Tesoreria nel
territorio del Comune di Gioiosa Marea entro 30 gg dalla comunicazione di aggiudicazione;
l) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti) che, in caso
di aggiudicazione,:
sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo al concorrente
___________________________;
che le parti del servizio saranno così svolte _____________________________ ;
che si impegnerà ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia (art. 37 D.Lgs 163/06;
m) di accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella
Convenzione, nonchè nel Bando di gara;
n) che autorizza specificatamente la stazione appaltante ad inviare ogni eventuale comunicazione al
numero di fax o all’indirizzo di posta elettronica sotto indicati e a tal proposito indica:
- il domicilio eletto (qualora fosse diverso dalla sede legale) ___________________
- che l’indirizzo di posta elettronica è _____________________________________
- che il numero di telefono ed il numero di fax sono rispettivamente: _____________
_________________________.
Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, è informato che:
•i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati
esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento,
•il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti alla gara ha la finalità di consentire l’accertamento
dell'idoneità dei concorrenti rispetto all’affidamento dei lavori di cui trattasi;
•il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa e che un eventuale rifiuto a rendere le
dichiarazioni previste comporterà l’esclusione dalla procedura di gara;
•dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione:
❖al personale dipendente dell’Ente responsabile in tutto od in parte del procedimento e comunque
coinvolto per ragioni di servizio;
❖agli eventuali soggetti esterni dell’Ente comunque coinvolti nel procedimento;
❖alla commissione di gara;
❖ai concorrenti di gara;
❖ai competenti uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge;
❖agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della L. 241/90.
•che soggetto attivo della raccolta dei dati è l’amministrazione aggiudicatrice;
•i diritti esercitabili sono quelli di cui all’art. 7 del citato D.Lgs 196/2003.
Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 48, comma 2, e dell’art. 76 del del D.P.R. 445/2000, attesta di essere
consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice
penale e delle leggi speciali in materia.
Il sottoscritto dichiara infine di essere a conoscenza che ai sensi dell’art. 75 DPR 445/00, qualora
dal controllo delle dichiarazioni qui rese, emerga la non veridicità delle dichiarazioni stesse, sarà
dichiarato decaduto dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera.
Allega alla presente, ai sensi di quanto previsto dall’art. 38 co. 3 DPR 445/00, copia
fotostatica del documento di identità, in corso di validità.
FIRMA
______________________
N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del
sottoscrittore.
(*) La dichiarazione relativa al possesso dei requisiti necessari per partecipare alle gare d’appalto
per l’esecuzione dei lavori di cui all’art. 38 comma 1, lettere b), c) ed m-ter) del D. Lgs. 163/2006 e
s.m. indicati, con apposite integrazioni, alla lettera d) della presente, deve essere resa da tutti i
soggetti in carica riportati al medesimo comma 1, lett. b) e c), dello stesso articolo (titolare o
direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di
società in nome collettivo o in accomandita semplice; gli amministratori muniti di rappresentanza o
il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società), oppure dallo stesso dichiarante, qualora ne sia
in piena e diretta conoscenza (come indicato nello schema).
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica del
documento di identità.