Transcript Mijn Uitvaartwensen - Bouman Uitvaartzorg

Mijn
Uitvaartwensen
Mijn uitvaartwensen .
pagina 2 van 10 .
Persoonlijke wensen
U staat er niet iedere dag bij stil, maar u heeft vast wel eens nagedacht over hoe uw eigen uitvaart
eruit zou moeten komen te zien. Het bespreken van uw eigen ideeën met uw familie is vaak lastig
en ongemakkelijk. Met deze brochure kunt u uw eigen wensen noteren voor uw nabestaanden,
zodat zij niet met moeilijke vragen achterblijven.
Waarom vastleggen
Het vastleggen van uw wensen met deze brochure geeft rust, garandeert een persoonlijk afscheid,
voorkomt vragen bij uw naasten, kan onenigheid voorkomen en is kosteloos.
Uitgebreider vastleggen
Wilt u uw uitvaartwensen nog uitgebreider vastleggen dan enkel met deze brochure, meer inzicht
in de vele mogelijkheden, een uitgebreide kostenindicatie met persoonlijk advies? Neemt u dan
gerust contact op met Bouman Uitvaartzorg op telefoonnummer 085 - 3034 367 voor het maken
van een afspraak voor een adviesgesprek met één van onze ervaren uitvaartverzorgers.
Verklaring
Onder voorbehoud dat mijn wensen wettelijk, technisch en financieel gezien uitvoerbaar zijn,
wens ik dat hieraan naar eer en geweten gevolg wordt gegeven. Daar waar dit niet mogelijk is of
waar ik geen uitdrukkelijke wens heb aangegeven, laat ik de beslissing over aan hen die de zorg
voor de regeling op zich nemen. Behoudens een notarieel testament herroep ik hiermee alle
eerder door mij schriftelijk, mondeling of in welke vorm dan ook, gemaakte of geuite wensen en
verklaar deze wilsbeschikking vrijwillig en bij volle verstand te hebben ingevuld en ondertekend.
Naam: .................................................................................................................................................
Datum: ................................................................................................................................................
Plaats: ................................................................................................................................................
Ondertekening: ...................................................................................................................................
Dit document is opgesteld door ondergetekende:
Naam: .................................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................
Postcode en woonplaats: ...................................................................................................................
en geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van
zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd.
Mijn uitvaartwensen .
pagina 3 van 10 .
Persoonlijke gegevens
Naam: .................................................................................................................................................
Voornamen: ........................................................................................................................................
Geboortedatum: .................................................................................................................................
Geboorteplaats: ..................................................................................................................................
Naam en voornamen vader: ...............................................................................................................
Datum overlijden of woonplaats: ........................................................................................................
Naam en voornamen moeder: ............................................................................................................
Datum overlijden of woonplaats: ........................................................................................................
Gehuwd: ja / nee
Datum: ................................................................................................................
Gehuwd met: ......................................................................................................................................
Plaats: ................................................................................................................................................
Weduwe/weduwnaar van: ..................................................................................................................
Gescheiden van: ................................................................................................................................
Samenwonend met/geregistreerd partnerschap met: ........................................................................
Geloofsovertuiging: ............................................................................................................................
Namen kind(eren): .......................................................................... Geb.datum: ..............................
......................................................................................................... Geb.datum: ...............................
......................................................................................................... Geb.datum: ...............................
......................................................................................................... Geb.datum: ...............................
......................................................................................................... Geb.datum: ...............................
......................................................................................................... Geb.datum: ...............................
Het trouwboekje (indien van toepassing) bevindt zich: ......................................................................
Mijn uitvaartwensen .
pagina 4 van 10 .
Berichtgeving
Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen en instellingen op de hoogte worden
gebracht:
1. Bouman Uitvaartzorg (085 - 3034 367)
2. Naam: .............................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................
Postcode en woonplaats: ...................................................................................................................
Telefoonnummer: ...............................................................................................................................
3. Naam: .............................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................
Postcode en woonplaats: ...................................................................................................................
Telefoonnummer: ...............................................................................................................................
4. Naam: .............................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................
Postcode en woonplaats: ...................................................................................................................
Telefoonnummer: ...............................................................................................................................
Opdrachtgever
De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn:
Naam: .................................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................
Postcode en woonplaats: ...................................................................................................................
Telefoon: ............................................................................................................................................
Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart.
Mijn uitvaartwensen .
pagina 5 van 10 .
Uitvaartverzorger
De uitvaartverzorger van mijn keuze is:
Naam: .................................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................
Woonplaats: .......................................................................................................................................
Telefoon: ............................................................................................................................................
Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen van mijn uitvaart ten uitvoer brengen.
Kennisgeving van overlijden
O Er mogen wel / geen rouwbrieven of kennisgevingen worden verzonden.
O Er mag alleen achteraf een kennisgeving worden verzonden.
O Er mag vooraf een rouwbrief met uitnodiging worden verzonden en achteraf een
algemene kennisgeving.
O Ik wil wel / geen advertentie in de krant, zo ja in: ...........................................................................
O Er mag alleen achteraf een advertentie in de krant worden geplaatst.
Ik wens opgebaard te worden
O In een uitvaartcentrum O Thuis (indien mogelijk)
O Andere locatie te weten: .................................................................................................................
O Er mag afscheid worden genomen door
O Alleen familie
O De uitvaartkist mag open / moet gesloten zijn
O Alle belangstellenden
O Met een portretfoto op de uitvaartkist
O Op bed / op een opbaarplank / in een wade / in de uitvaartkist van mijn keuze
O Gelegenheid tot condoleren in een uitvaartcentrum:
O Ja
O Nee
O De kleding die ik wil dragen is: .......................................................................................................
O Ik wil liever wel / geen zwarte kleding op de dag van de uitvaart
O Maakt niet uit
Mijn uitvaartwensen .
pagina 6 van 10 .
Mijn uitvaartkist
O Ik heb geen voorkeur voor een uitvaartkist en kies voor een eikenfineer kist.
O Ik heb speciale wensen voor mijn uitvaart kist te weten:
............................................................................................................................................................
O Ik laat de keuze over aan de familie.
Begraven of cremeren?
Mijn wens is om te worden
O Begraven op begraafplaats ............................................................................................................
O Gecremeerd in crematorium ...........................................................................................................
O Met / zonder afscheidsplechtigheid in de aula vooraf.
O Met / zonder kerkdienst vooraf.
O Indien met kerkdienst in welke kerk? ..............................................................................................
Rouwbrief of kennisgeving
O Ik heb geen voorkeur voor een soort rouwbrief en laat de keuze aan mijn familie
O Ik heb speciale wensen voor de rouwbrief te weten:
............................................................................................................................................................
O Ik wens een bepaald gedicht, een tekst, citaat of Bijbeltekst op mijn rouwbrief te weten:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
U kunt eventueel een kopie van de gewenste tekst aan deze map toevoegen.
Mijn uitvaartwensen .
pagina 7 van 10 .
Vervoer
Ik wens wel / geen volgauto’s.
Ik wens een andere kleur rouwwagen (standaard zwart) namelijk: ....................................................
Ik wens dat de uitvaart vertrekt vanuit: O Woonhuis O Uitvaartcentrum O Anders:…..…………..
Ik wil wel / niet met de stoet langs mijn woonhuis
Andere wensen over de route / het vervoer: ......................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
Begrafenis
Ik wens begraven te worden in een:
O Algemeen graf (20 jaar)
O Rooms Katholiek graf (indien aanwezig)
O Nieuw eigen graf – familiegraf voor 20 jaar
O Nieuw eigen graf – familiegraf voor onbepaalde tijd
O Graf op een natuurbegraafplaats
O In een bestaand eigen graf op begraafplaats ................................................... nr:.........................
De eigenaar/rechthebbende van het graf is:
Naam: .................................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................
Woonplaats: .......................................................................................................................................
Wie dragen de overledene naar het graf? O Familie/vrienden O Derden (dragers)
Mag de kist dalen in het graf: O Ja O Nee O Tot hoogte maaiveld.
Bij een bestaand graf moet het monument worden verwijderd.
Het monument / de grafsteen is geplaatst door: ………......................................................................
Mijn uitvaartwensen .
pagina 8 van 10 .
Crematie
Mag de kist dalen / wegglijden aan het einde van de plechtigheid (indien mogelijk): O Ja O Nee
Er mag voorafgaand aan de plechtigheid wel / geen afscheid van mij worden genomen.
De uitvaartplechtigheid
De uitvaart is wel / niet in besloten kring. Wel / geen sprekers toegestaan.
Wel / geen liturgieën. Wel / geen bidprentjes. Gebruik van: O Piano O Orgel
O Ander muziekinstrument O Liever geen gezongen muziek O Geen muziek O Muziek op CD
Muziekkeuze: 1) .................................................................................................................................
2) .................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................
4) .................................................................................................................................
O Wordt de overledene door familie zelf ingedragen O Ja O Nee
Consumpties
Na afloop wel / geen gebruik van de koffiekamer van de begraafplaats of het crematorium.
O Alleen koffie/thee/fris O Koffie en cake O Koffie met broodjes O Wijn en bier
O Uitgebreide lunch of diner O Andere keuze: .................................................................................
O Een informeel samenzijn in restaurant: ..........................................................................................
O Met alleen genodigden. O Waar iedereen van harte welkom is.
Overige opmerkingen:
………..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Mijn uitvaartwensen .
pagina 9 van 10 .
Dankbetuiging
Er mogen na mijn uitvaart wel / geen dankbetuigingskaarten worden verstuurd.
Er mag na mijn uitvaart wel / geen dankbetuigingsadvertentie worden geplaatst.
Zo ja, in welke krant: ..........................................................................................................................
Monument
O Ik wens alleen een zwerfkei op mijn graf met / zonder inscriptie.
O Ik wil een staand / liggend monument op mijn graf met / zonder inscriptie.
O Ik laat de keuze aan mijn familie.
Bestemming van mijn as na de crematie
O Mijn as moet worden verstrooid op een strooiveld van het crematorium.
O Mijn as moet worden verstrooid op/bij: ...........................................................................................
O Mijn as moet over zee worden uitgestrooid: O per schip O per vliegtuig
O Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar.
O Mijn as moet worden bijgezet in de urnentuin van de begraafplaats.
.................................................................................. te .....................................................................
O Mijn as gaat in een urn mee naar huis O De keuze laat ik over aan mijn familie
O Familie wil aanwezig zijn bij verstrooien / bijzetten. O Ja O Nee O Eigen keuze
Adreslijst
Er is wel / geen adreslijst aanwezig. Zo ja ligt deze in: ......................................................................
Het is aan te raden een actuele adressenlijst te hebben voor de verzending van de rouwbrief.
Mijn uitvaartwensen .
pagina 10 van 10 .
Testament
O Er is geen testament.
O Er is een testament en dit is opgemaakt door:
Naam notaris: .....................................................................................................................................
Adres notaris: .....................................................................................................................................
Woonplaats notaris: ............................................................................................................................
Bloemen
Er mogen wel / geen bloemen zijn bij mijn uitvaart.
Ik wens wel / geen strooibloemen aan het graf bij mijn begrafenis.
In plaats van bloemen wil ik liever een gift voor een goed doel te weten: ..........................................
Medische gegevens
O Ik wil mijn lichaam ter beschikking stellen aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd)
O Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (kopie donorcodicil bijgevoegd)
O Ik geef wel / geen toestemming voor obductie/sectie.
Ondertekening
Aldus opgemaakt:
Datum: ………………………………….. Woonplaats:……………………………………………………..
In aanwezigheid van: ........................................................................................................... (naam)
Handtekening: ....................................................................................................................................
Opgesteld door: ..................................................................................................................... (naam)
Handtekening: ....................................................................................................................................