Transcript Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier
Wij verzoeken u onderstaand formulier in te vullen en in te leveren in de blauwe brievenbus in de
hal van de kantine fc Harlingen inclusief:
 een pasfoto en € 2,75 t.b.v. de spelerspas, indien 12 jaar of ouder;
 kopie geldig legitimatiebewijs, indien 16 jaar of ouder.
Naam
: …………………………………………………………………………………
Voorletter(s)
: …………
Geboortedatum
: ….. / ….. / ……….
Adres
: …………………………………………………………………………………….
Postcode
: ……………
Geboorteplaats
: …………………………………………………………………………………….
Nationaliteit
: ………………………………………………………………………….
Telefoonnummer
: 06 -……………………… Vast: ……………………………………..
E-mailadres
: ………………………………………………………………………….
Roepnaam: ………………………………………….
☐ Man / ☐ Vrouw
Woonplaats: …………………………………………..
Hierbij geeft ondergetekende toestemming om de contributie automatisch af te schrijven van:
Rekeningnummer (IBAN)
: ……………………………………………………………………..
Rekening op naam van
: ………………………………………………………………………..
Ik kies voor betaling per
: ☐ kwartaal
Datum: …… /…… / ……
Eventueel naam van ouder / wettelijke verzorger: ………………………………
☐ halfjaar
☐ jaar
Handtekening (ouder/voogd indien <18 jaar): …………………………………..
Aanmeldingsformulier 2015 – 2016 v1.4
Pagina 1 | 2
Kruis soort lidmaatschap aan
Soort lidmaatschap:
☐ Spelend lid
☐ Spelend lid 7 x 7 (alleen senioren)
☐ Niet spelend lid ☐ Donateur
☐ Leider/trainer
☐ Vrienden van fc Harlingen
In te vullen door de ledenadministratie
Aangemeld bij de KNVB
: ………………………………
Lidnummer KNVB
: ………………………………
Informatie t.b.v. aspirant lid
 Wijzigingen van woon- of postadres, bankrekeningnummer, telefoonnummer of e-mailadres
dienen bij voorbaat via de mail doorgegeven te worden aan dhr. Syb Vogel
([email protected]) of SMS via 06 – 22105813;
 Opzegging dient schriftelijk te gebeuren bij de penningmeester dhr. René Metz
([email protected]);
 Er vindt geen restitutie van contributiegelden plaats;
 Spelers die in gebreke zijn gebleven met het betalen van contributie en/of gele/rode kaarten
zullen een trainings- alsmede wedstrijd speelverbod ontvangen.
Contributie bedragen per jaar geldend voor het seizoen 2015-2016
Senioren *)
: € 145,(geboortejaar 1996 en eerder)
A-junioren
: € 100,(geboortejaar 1997 – 1998)
B-junioren
: € 95,(geboortejaar 1999 – 2000)
C-junioren
: € 90,(geboortejaar 2001 – 2002)
D-pupillen
: € 65,(geboortejaar 2003 – 2004)
E-pupillen
: € 60,(geboortejaar 2005 – 2006)
F- pupillen
: € 40,(geboortejaar 2007 en later)
Dit is inclusief kledinglijn (shirt, broek, sokken en tas)
*) Voor senioren die in 7 x 7 verband spelen bedraagt de contributie € 50,-
Aanmeldingsformulier 2015 – 2016 v1.4
Pagina 2 | 2