Transcript 1. Intakevragenlijst K&J

INTAKEFORMULIER
KIND EN JEUGD
Geachte heer/mevrouw,
U heeft uw kind aangemeld bij Raadthuys Psychologen. We hebben een eerste gesprek met u
gepland of zullen dat op korte termijn plannen, waarin we uw hulpvraag gaan verkennen. Het zou fijn
zijn als u het formulier zo snel als mogelijk ingevuld (digitaal) opstuurt zodat uw aanmelding kan
worden besproken in het teamoverleg van de kinderpsychologen.
Cliëntgegevens
Datum invulling formulier
Naam kind
Geboortedatum en
leeftijd
BSN kind
Adres
Straat
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer(s)
Indien gescheiden,
telefoonnummer elders
wonende ouder
E-mailadres
Gezinssamenstelling:
Naam
Geboortedata
Leeftijd
Geboorteland:
Overige betrokkenen
(school, andere
professionals)
Raadthuys Psychologen
Pagina 1 van 5
Aanmelding
Wie heeft u naar de
praktijk verwezen?
Welke reden heeft de
verwijzer hiervoor
gegeven?
Wat heeft de verwijzing
voor u betekend?
Waarom de aanmelding
op dit moment?
Wat zijn uw motieven om
hulp te zoeken?
Wat wilt u bereiken?
Wat verwachten jullie
van ons?
Raadthuys Psychologen
Pagina 2 van 5
Klachten en hulpvragen
Welke zorgen heeft u
over uw kind?
Wat is de klacht?
Wat is de aanleiding om
hulp te zoeken?
Waar ontstonden uw
zorgen door?
Wat is de
voorgeschiedenis?
Is er al eerder hulp
gezocht voor hetzelfde
probleem? Zo ja, wat is
hieruit gekomen?
Wat is uw beleving van
de klacht? Wat betekent
het voor u als ouders?
Indien van toepassing:
wat is de beleving van uw
kind bij de klacht(en)?
Wat zouden jullie willen
veranderen?
Raadthuys Psychologen
Pagina 3 van 5
Korte anamnese
Hoe verliep de
zwangerschap en
geboorte?
Wat was de apgarscore
en waren er
bijzonderheden?
Hoe verliep het eerste
levensjaar?
Hoe verliep de
vroegkinderlijke
ontwikkeling? Denk aan
motorische ontwikkeling,
taal en praten, voeding,
slapen, zindelijk worden.
Bezocht uw kind een
peuterspeelzaal en hoe
ging dat?
Hoe gaat het op school?
Raadthuys Psychologen
Pagina 4 van 5
Hoe is de omgang met u
als ouders en evt.
broers/zussen?
Zijn er ingrijpende
gebeurtenissen in de
levensgeschiedenis van
uw kind?
Zijn er lichamelijke
klachten?
zo ja, wat voor?
Wat zijn positieve
eigenschappen of
kenmerken van uw kind?
Ruimte voor overige opmerkingen
Raadthuys Psychologen
Pagina 5 van 5