Transcript Scheda medica - Parrocchia di San Giovanni Battista de Rossi

Parrocchia San Giovanni Battista De Rossi
Via Cesare Baronio, 127 – tel 06/7887801
SCHEDA MEDICA / CENTRO ESTIVO
Nome:_________________________________________________________
Cognome:______________________________________________________
Nato il:_________________________
A: ________________________
Indirizzo: ______________________________________________________
Tel: _____________________
Cell: _________________________
Reperibilità in caso di necessità di genitori o parenti prossimi (Nome, Cognome, grado
parentela, telefono):
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Nome, indirizzo e telefono del medico curante:
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INFORMAZIONI MEDICHE
Gruppo sanguigno__________________fattore RH__________________
Ha sofferto di patologie gravi nel passato:
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Ha subito interventi chirurgici (quali e quando):
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Fratture:
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Soffre attualmente di patologie croniche:
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Fa uso abituale di farmaci (quali e quando):
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Ha mai avuto reazioni importanti da punture di insetto? SI ! NO !
Se si come reagisce il ragazzo/a? (gonfiore, arrossamento, pallore, capogiro)
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E' soggetto a qualche forma di allergia o intolleranza?
Medicinali_____________________________________________________
Ambientali____________________________________________________
Alimentari_____________________________________________________
Altro_________________________________________________________
Eventuali cure consigliate:________________________________________
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Durante la permanenza al centro estivo deve osservare particolari diete?
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Deve prendere giornalmente dei farmaci? SI! NO!
Le eventuali medicine devono essere consegnate ai responsabili del centro estivo che si
impegnano a somministrarle secondo le indicazioni qui riportate:
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Eventuali cose da segnalare rispetto il proprio/a figlio/a.
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In caso di gravi eventi (tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute dei ragazzi) che
richiedono decisioni immediate in ordine a ricoveri, trasferimenti e terapie in genere (anche
chirurgiche) per le quali, a giudizio del medico, sia necessario il consenso dei genitori,
sarà fatto il possibile per ottenere questo. Tuttavia è necessario che il genitore o chi ne fa
le veci, dichiari di rimettersi, finché assente, alle decisioni dell’assistente ecclesiastico o
dei responsabili e dell’equipe medica del pronto soccorso.
Data
Firma per accettazione
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Io sottoscritto/a ________________________________________________
in qualità di ___________________________________________________
autorizzo quindi mio/a figlio/a_____________________________________
a partecipare alle attività del Centro Estivo della Parrocchia San Giovanni Battista De
Rossi previste come momento pedagogico-spirituale-formativo,
dal giorno __________________ al giorno _____________________ .
Autorizzo i responsabili al trattamento dei dati su riportati per finalità connesse alle attività
oratoriali. Il trattamento dovrà avvenire in ottemperanza alle prescrizioni del D.Lgs
196/2003.
Firma per accettazione
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