Transcript Modulo iscrizione campi 2016 - Unità pastorale Castelgomberto

MODULO DI ISCRIZIONE AI
CAMPISCUOLA ESTIVI 2016
Il sottoscritto_________________________________ chiede l'iscrizione ed autorizza la partecipazione del/
della proprio/a figlio/a
Cognome________________________Nome __________________________
Nato/a a_________________________ nato/a il________________________
Residente a________________________ CAP___________________________
In via___________________________________________________________
Telefono_______________________ Cellulare genitore/tutore______________________
Cellulare ragazzo/a___________________Altro numero emergenza______________________
Parrocchia di appartenenza_______________________________________
al seguente campo scuola organizzato dall'Unità Pastorale di Castelgomberto – Trissino:
o 3^ elementare Castelcerino (VR) dal 04/07/2016 al 09/07/2016 (quota di partecipazione € 150)
o 4^ elementare Castelcerino (VR) dal 10/07/2016 al 16/07/2016 (quota di partecipazione € 150)
o 5^ elementare Segonzano (TN) dal 23/07/2016 al 30/07/2016 (quota di partecipazione € 180)
o 1^ media Segonzano (TN) dal 16/07/2016 al 23/07/2016 (quota di partecipazione € 180)
o 2^ media Val d'Algone (TN) dal 16/07/2016 al 23/07/2016 (quota di partecipazione € 180)
o 3^ media Assisi (PG) dal 01/08/2016 al 05/08/2016 (quota di partecipazione € 200)
o Giovanissimi Val d’Algone (TN) dal 23/07/2016 al 30/07/2016 (quota di partecipazione € 180)
È consapevole che: - sarà riservata la precedenza agli iscritti dell'Azione Cattolica dell'Unità Pastorale
- l'iscrizione è accolta con riserva di valutazione insandacabile del comportamento assunto dal/dalla figlio/a durante le attività del corrente
anno Pastorale e nei campiscuola dell'estate 2015
Dichiara che tutti gli esercenti la potestà genitoriale del/la ragazzo/a sono a conoscenza e concordi alla presente iscrizione ed acconsente che il/la figlio/a
prenda parte a tutte le attività previste per il campo scuola.
Autorizza l’effettuazione di foto e riprese cinematografiche del figlio/a e il trattamento dei dati personali limitatamente alle incombenze e alle attività legate
all'effettuazione del campo scuola e alla pubblicizzazione in attività parrocchiali ai sensi della vigente normativa in materia (art. 13 D.lgs. N. 196/2003)
Comunica che il/la figlio/a
ha numero carta d’identità___________________________ È intollerante o allergico a farmaci o alimenti? □ NO
SI
ha tessera sanitaria N°______________________________
Quali?__________________________________________
codice fiscale_____________________________________
NO
SI
Soffre abitualmente di qualche disturbo?
gruppo sanguigno _____ RH _________________
(emicrania, mal di pancia, enuresi…)
Ha sofferto di patologie gravi in passato?
□ NO □ SI
Quali?___________________________________________
Quali?___________________________________________
Quali farmaci eventualmente assume?_________________
Ha subito interventi chirurgici?
□ NO □ SI
________________________________________________
Quali?___________________________________________
Durante il campo scuola il ragazzo dovrà assumere qualche
È portatore di patologie croniche?
□ NO □ SI
NO
SI
medicinale?
(asma/ diabete/ epilessia/ disturbi cardiaci/ svenimenti/ ecc...)
Quali?___________________________________________ Farmaco (e dosaggio):______________________________
È attualmente sotto cura medica?
NO □ SI
________________________________________________
Quale?__________________________________________ Altro:____________________________________________
Per particolari situazioni ed esigenze che si ritiene opportuno far conoscere agli animatori, si prega di contattare direttamente don Fabio, don Alessandro o i
coordinatori dei singoli campi. Ciò potrà consentire un migliore inserimento del figlio /a nelle attività previste.
Autorizzo gli organizzatori a prendere decisioni (somministrazione di farmaci di primo intervento, ricovero ospedaliero in caso di urgenza, intervento chirurgico
necessario su decisione di medici qualificati) per necessità gravi che dovessero sopravvenire.
Firma__________________________________
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50
Ricevo euro: _____________
il _______________ come caparra all’iscrizione al campo sopra indicato.
Firma per ricevuta ________________________
Ricevo euro: _____________ il ______________ a saldo dell’iscrizione al campo scuola sopra indicato.
Firma per ricevuta ________________________