Transcript Domanda - Provincia di Pisa
Modello di Dichiarazione ALLEGATO 1A)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER L’INSERIMENTO IN UN ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER IL SUPPORTO AUDIO/VIDEO ALL’USO DELL’AUDITORIUM DELLA PROVONCIA DI PISA. IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________ NATO A _______________________________________ IL ___________________________ NELLA SUA QUALITA' DI _____________________________________________________ AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE LA SOCIETA' ________________ _____________________________________________________________________________ CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO' ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL’ART. 76 DEL DPR N. 445/2000
D I C H I A R A
AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, CHE I FATTI, STATI E QUALITA' RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA': 1
Paragrafo 1
DATI GENERALI DELLA SOCIETA'/PROFESSIONISTI
RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA _____________________ ______________________________ SEDE LEGALE ________________________________ SEDE OPERATIVA ___________________________________________________________ AI FINI DELLE COMUNICAZIONI DI CUI ALL’ART. 79 COMMA 5 BIS DEL D.LGS 163/2006 E S.M.I. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE : IL DOMICILIO ELETTO E’ IL SEGUENTE: __________________________________________________________________________ IL NUMERO DI FAX CUI INVIARE LE COMUNICAZIONI E’ IL SEGUENTE __________________________________________________________________________ L’INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA E’ IL SEGUENTE L’INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA E’ IL SEGUENTE REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE Sig. ____________________________________ NUMERO TELEFONO _______________ CODICE FISCALE PARTITA IVA N° ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE CODICE ATTIVITA’ DITTA____________________ ISCRITTA CON IL NUMERO REPERTORIO ECONOMICO AMMINISTRATIVO _______________ PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO DI _____________________ (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell’albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza): CHE L’UFFICIO DELLE ENTRATE COMPETENTE HA SEDE IN_________________________ CHE LA CANCELLERIA FALLIMENTARE COMPETENTE HA SEDE IN __________________ DI AVERE I SEGUENTI DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA:
INPS
Matricola ____________ _____________________________Sede di ___ ____________
INAIL
Matricola ____________ ______________________________________ Sede di __________________ 2
C.C.N.L. APPLICATO ____________________________
Paragrafo 2
REQUISITI DI ORDINE GENERALE
-
(art. 38 del D.Lgs 163/06 e ss.mm.ii.)
di non trovarsi in una delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1) del D.Lgs 163/2006 e ss.mm.ii. di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralita’ professionale; e’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1), direttiva Ce 2004/18
ovvero
di aver subito le seguenti sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili, o sentenze di applicazione della pena su richiesta: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________ _________________________________________________________________________________ ______ _________________________________________________________________________________ ______ di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203
ovvero
essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso la denuncia dei fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689
CHE
i nominativi dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono: _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) _________________________________________________ (numero di codice fiscale) 3
_________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) _________________________________________________ (numero di codice fiscale) _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) _________________________________________________ (numero di codice fiscale) _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) _________________________________________________ (numero di codice fiscale) _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) _________________________________________________ (numero di codice fiscale) _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) _________________________________________________ (numero di codice fiscale)
CHE
non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
ovvero CHE
i seguenti soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall’art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) _________________________________________________ (numero di codice fiscale) _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) 4
fiscale) _________________________________________________ (numero di codice
ovvero CHE
i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alle precedenti lettere b) e c) dell’art. 38 comma 1 D LGS 163/06 cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti. _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) _________________________________________________ (numero di codice fiscale) _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) _________________________________________________ (luogo e data di nascita) _________________________________________________ (residenza) _________________________________________________ (numero di codice fiscale) e
CHE
per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________ ___________________________________________________________________________ _____ ___________________________________________________________________________ _____ ___________________________________________________________________________ _____ -
DICHIARA ALTRESI’
- di essere in grado di utilizzare correttamente le apparecchiature degli impianti audio/video presenti nell’Auditorium di Via Silvio Pellico a Pisa di cui ha preso preventivamente visione; di non essere nelle condizioni di cui all’art. 53, c.16-ter del D.Lgs. 165/2001 introdotto dall’art. 1, c. 42 lett. l) della legge 190/2012; di non essere soggetto alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell’art. 17 della legge n. 68/1999 avendo alle proprie dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15
OPPURE
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di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell’art. 17 della legge n. 68/1999;
OPPURE
che l’impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e, non avendo proceduto – successivamente al 18.1.2000 – ad assunzioni che abbiano incrementato l’organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all’art. 9 della l.68/99; di acconsentire, con la compilazione della presente scheda, ai sensi del d.lgs 196/2003 sulla tutela dei dati personali, al loro trattamento esclusivamente per le esigenze legate alla partecipazione alla gara in oggetto; (solo per le cooperative) di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa; di non trovarsi nella cause di esclusione dalle gare d’appalto previste dall’art. 1 bis, comma 14, della l. 383/2001 e s.m.i., in quanto non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata legge, ovvero in quanto si e’ avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si e’ concluso; ai fini dell’art. 38 comma 1 lettera m-quater del d.lgs 163/2006 e ss.mm.ii dichiara alternativamente di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di un soggetto, rispetto al quale si è in posizione di controllo ai sensi dell’art.2359 c.c., in controllo con un partecipante, di l’offerta autonomamente; cui si indicano le generalità ______________________________________________________, e di aver formulato Luogo e data _______________ TIMBRO DELL'IMPRESA/SOCIETA' -------------------------------------------------------- FIRMA DEL TITOLARE O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
AVVERTENZE:
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- la domanda dovrà essere compilata in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. Qualora lo spazio non fosse sufficiente è consentito allegare fogli aggiuntivi, firmati dal titolare o legale rappresentante dell’impresa.
deve essere allegata una fotocopia non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore della domanda (d.p.r. 445/00).
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Modello di Dichiarazione ALLEGATO 1 B)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI REQUISITI PER LA PARTECIPAZIONE ………………………………….. IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________ NATO A _______________________________________ IL ___________________________ NELLA SUA QUALITA' DI Titolare Direttore Tecnico Socio Socio Accomandatario Amministratore munito di potere di rappresentanza Socio unico persona fisica Socio di maggioranza (in caso di società con meno di 4 soci) _____________________________________________________________________________ DELL'IMPRESA/ SOCIETA' ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ CON SEDE LEGALE IN ________________________________________________________ CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO' ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL’ART. 76 DEL DPR N. 445/2000
D I C H I A R A
AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, CHE I FATTI, STATI E QUALITA' RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA':
DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ 1)
di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006;
2)
di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della 8
comunità che incidono sulla moralita’ professionale; e’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu’reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1), direttiva Ce 2004/18
ovvero
di aver subito le seguenti sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________
3)
di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203
ovvero
essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso la denuncia dei fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; ________________ lì _________ Firma del dichiarante ______________________________________
AVVERTENZE:
la dichiarazione dovrà essere compilata in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. Qualora lo spazio non fosse sufficiente è consentito allegare fogli aggiuntivi, firmati dal dichiarante.
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deve essere allegata una fotocopia non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore della domanda (d.p.r. 445/00)
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Elenco firmatari
ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI
Questo documento è stato firmato da:
NOME: SALONIA ANTONIO CODICE FISCALE: IT:SLNNTN52H11G953Z DATA FIRMA: 07/04/2016 10:37:41 IMPRONTA: 33373461613631663239326566343333646233363336363432653932636562343465663131353432