Transcript GRUPPO SPORTIVO ENS TRENTO - Italia Sordi Orienteering

Associazione Sportiva Dilettantistica
CAMPIONATO ITALIANO FSSI ORIENTEERING
“SPRINT” e “MIDDLE”
9-10 aprile 2016 – Trento e Cavedine (TN)
MODULO DI ISCRIZIONE
Società Sportiva _____________________________________ via ______________________________________
Città _______________ Prov. ____ Tel/fax _________________ E-mail _______________________________
Categoria AGONISTICA MASCHILE:
COGNOME e NOME
ANNO
nascita
N°
tessera
FSSI
N°
tessera
FISO
N° SICARD
Gara “SPRINT” Gara “MIDDLE”
SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

Categoria AGONISTICA FEMMINILE:
COGNOME e NOME
ANNO
nascita
N°
tessera
FSSI
N°
tessera
FISO
N° SICARD
Gara “SPRINT” Gara “MIDDLE”
SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

Sede: Via S. Bernardino, 4 – 38122 TRENTO – Tel./Fax. 0461-235329 - E-mail: [email protected]
Cod. Fisc. 96042590222
Iscritta nel “Registro Parallelo” delle Società Sportive Dilettantistiche, tenuto dal CIP al n° 215710/2015
Associazione Sportiva Dilettantistica
Categoria OPEN MASCHILE:
COGNOME e NOME
ANNO
nascita
N°
tessera
FSSI
N°
tessera
FISO
N° SICARD
Gara “SPRINT” Gara “MIDDLE”
SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

Categoria OPEN FEMMINILE:
COGNOME e NOME
ANNO
nascita
N°
tessera
FSSI
N°
tessera
FISO
N° SICARD
Gara “SPRINT” Gara “MIDDLE”
SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

Categoria ESORDIENTI:
COGNOME e NOME
ANNO
nascita
N°
tessera
FSSI
N°
tessera
FISO
N° SICARD
Gara “SPRINT” Gara “MIDDLE”
SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

SI’

Nota bene:
 Con la presente dichiara di impegnarsi al pagamento delle relative quote di iscrizione, direttamente sul posto
gara.
Data:
Firma del Presidente
Timbro
________________________
_______________________________
IL PRESENTE MODULO VA INVIATO ENTRO E NON OLTRE IL GIORNO VENERDI’ 01 APRILE 2016 VIA E-MAIL
a:
- [email protected]
-
[email protected]
Sede: Via S. Bernardino, 4 – 38122 TRENTO – Tel./Fax. 0461-235329 - E-mail: [email protected]
Cod. Fisc. 96042590222
Iscritta nel “Registro Parallelo” delle Società Sportive Dilettantistiche, tenuto dal CIP al n° 215710/2015