Transcript Scheda iscrizione - Sardiniameeting

2° Congresso regionale di Area Pediatrica
SIP - FIMP - SIN - SIMEUP - SIPO - SIEDP - SINPIA - SIAIP - SIMRI
SIMGePeD - SICP- SIGENP- SINP - SIMP - ACP - SISPe
“I bambini sono il nostro futuro”
19-20-21 Maggio 2016 Alghero (SS) – Hotel Catalunya, via Catalogna, 24
Da restituire debitamente compilata alla Segreteria Organizzativa
SARDINIAMEETING Srl - Viale La Playa, 7 - 09123 Cagliari - [email protected] - Fax 070 6406641 -Tel. 070 664334
SCHEDA DI ISCRIZIONE
N.B. Tutti i campi sono obbligatori per il conseguimento dei crediti ECM
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COGNOME
__NOME___________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA_____________________________________________________________________________________________
___________ ____________________________________________________________________________
CODICE FISCALE
INDIRIZZO_____________________________________________________________________________________________________________
CITTA’
__________
____________
TEL. ABITAZIONE_ ___
______
CAP
CELLULARE
PROFESSIONE
____________
_______
PROV.____________________________
____ ____________EMAIL________________________________________
SPECIALIZZAZIONE_________
Specializzando
ISTITUTO/ENTE_______________________________INDIRIZZO ISTITUTO_____________________________________TEL.____________
SOCIETA’ SCIENTIFICA DI APPARTENENZA (se SOCIO):___________________________________________________________________
Barrare la casella di pertinenza:
□ DIPENDENTE
□ CONVENZIONATO
□ LIBERO PROFESSIONISTA
□ PRIVO DI OCCUPAZ.
QUOTE DI ISCRIZIONE IN EURO (IVA inclusa) entro il 30.04.2016 - BARRARE LA VOCE DI PERTINENZA:
CONGRESSO:
SOCIO
□ 75,00
NON SOCIO SPECIALIZZANDO
□ 100,00
□ 30,00
INFERMIERE
□ 30,00
CORSO precongressuale
□
50,00
□
75,00
□
30,00
□
□
150,00
□
200,00
□
80,00
30,00
(Escluso corso FIMP)
CONGRESSO + 2 CORSI a scelta
(Escluso corso FIMP)
BARRARE IL CORSO PRECONGRESSUALE ( 19 maggio ) DI INTERESSE:
MATTINO
POMERIGGIO
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Ecografia Clinica (n.25 pax) ore 8,30-13,30
Chirurgia Pediatrica (n.25 pax) ore 8,30-13,30
Malattia Genetica Rara (n.25 pax) ore 8,30-13,30
Cardiologia Pediatrica (n.25 pax) ore 14,00-19,00
Alimentazione in neonatologia e pediatria (n.25 pax) ore 14,00-19,00
Assistenza al bambino critico (n.25 pax.) ore 14,00-19,00
Corso FIMP gratuito per iscritti FIMP (n.50 pax.) ore 14,00-20,00
La quota di iscrizione al Congresso comprende: Kit congressuale, coffee break e lunch previsti dal programma, attestato di partecipazione
TOTALE QUOTA ISCRIZIONE: €
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Modalità di pagamento:
Bonifico bancario Intestato a: Sardiniameeting Srl c/o Banca di Sassari - sede di Cagliari IBAN:IT53S0567604801000070067329
Si prega di voler inviare copia del bonifico effettuato unitamente alla scheda di iscrizione al seguente numero di fax: 070 6406641
Assegno circolare o bancario non trasferibile n………….………………….. della Banca……………………………………………….
di €……………………intestato a: Sardiniameeting Srl - Si prega di voler anticipare, unitamente alla scheda di iscrizione, una copia dell’assegno
via fax al numero 070 6406641 e inviare l’originale a: Sardiniameeting Srl – Viale La Playa, 7 - 09123 Cagliari
Contanti presso la sede della Sardiniameeting Srl – Viale La Playa, 7 - Cagliari
Dati per la fatturazione se diversi da quelli suindicati:
Nome__________________________________Cognome____________________________________________
Ente______________________________________Indirizzo completo__________________________________
P.Iva/Codice Fiscale___________________________________________________________________________
Si autorizza il trattamento dei dati ai sensi della legge 196/2003
Data…………………………
Firma:…………………………..…………