Transcript Uno strano caso di torpore
Dipertimento Pediatria Sistematica, Struttura Complessa di Neurologia AORN Santobono Pausilipon
UNO STRANO CASO DI TORPORE
Pasquale D’Avino, Stefania Graziano
Capri, 30 Aprile 2014
Gaia 9 anni
Anamnesi familiare
Madre: Epilessia in terapia Nonno paterno: Artrite reumatoide
Gaia 9 anni
Anamnesi personale: - Nata a 39 settimane di E.G. da taglio cesareo d’elezione - Peso alla nascita 3,800 Kg.
- Fenomeni perinatali e neonatali normoevoluti - Crescita staturo-ponderale adeguata - Vaccinazioni effettuate: Esavalente MPR Anti-meningococco
Gaia: Anamnesi patologica
Benessere clinico fino ad ottobre 2013 Improvvisa comparsa di: - febbre (TC max 38°C) e letargia Su consiglio del pediatra curante -terapia a domicilio con paracetamolo Peggioramento delle condizioni cliniche generali
Ricovero Ospedale Santobono
All’ingresso: Peso: 29 kg (50° pct) Altezza: 136 cm (75°-90° pct) P/H 25-50° pct TC 37,8°C F.R. 28 apm; F.C. 90 b.p.m.; SatO 2 in a.a. 97%; P.A. 100/60 mmHg Condizioni cliniche mediocri. Facies sofferente Pallore cutaneo. Idratazione nei limiti. Refill time<2’’.
Auscultazione del torace nella norma Addome trattabile non dolente. Fegato nei limiti. Milza a circa 1-2 cm.
Cavo orale: iperemia del palato SLE: Linfonodi laterocervicali palpabili bilateralmente, mobili, non dolenti.
Pronto Soccorso Ospedale Santobono
Esame neurologico Sensorio obnubilato. Rallentamento ideomotorio. Tendenza all’addormentamento.
Nervi cranici indenni. Disturbo della deambulazione ( andatura instabile) ROT normoelicitabili.
Non segni d’irritazione meningea
IPOTESI DIAGNOSTICHE
INTOSSICAZIONE FARMACI/SOSTANZE D’ABUSO TRAUMA ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE NEOPLASIA CEREBRALE MENINGITE/MENINGOENCEFALITE INFETTIVA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CHETOACIDOSI DIABETICA DISTURBO NPI MALATTIA METABOLICA
GAIA 9 anni All’ingresso:
Emocromo
G.R. x 10 6 /ul Hb g/dl Hct % G.B. x 10 3 /ul Neutrofili x 10 3 /ul Linfociti x 10 3 /ul Ptl x 10 3 /ul 4,60 12,20 34 8,07 3,56 4,15 215 Emocoltura Glicemia mg/dl Creatinina mg/dl Bilirubina totale mg/dl Amilasi totale UI/l AST UI/l ALT UI/l LDH UI/l Ferritina ng/ml Elettroliti sierici PCR Sterile 98 0,7 0,50 50 39 53 555 71,9 Normali 34
In corso di ricovero
Consulenza oculistica con studio del fondo oculare: Nella norma ‘ TC cerebrale (senza contrasto): nella norma EEG: nella norma
“A.E.C. DIFFUSAMENTE IPOVOLTATA, MA PRIVA DI ELEMENTI PATOLOGICI SOVRAPPOSTI… ”
EEG
Ulteriori indagini
Sierologia per TORCH, EBV: in corso Tampone faringeo: negativo QPE nella norma Ig totali: nella norma Sierologia per celiachia: tTg IgA negativo Screening tossicologico: negativo per metadone, cocaina, amfetamine, barbiturico.
Screening coagulativo
PT 88%, APTT 27,75 secondi, ATIII 111,10%, Fibrinogeno 302,21 mg/dl, D-dimero 872,53 ng/ml (0-270).
IPOTESI DIAGNOSTICHE
INTOSSICAZIONE FARMACI/SOSTANZE D’ABUSO TRAUMA ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE NEOPLASIA CEREBRALE MENINGITE/MENINGOENCEFALITE INSUFFCIENZA RENALE ACUTA CHETOACIDOSI DIABETICA DISTURBO NPI MALATTIA METABOLICA
Durante la degenza
Torpore ingravescente Risposta congrua ad ordini sia semplici che complessi Bradipsichismo Non deficit focali all’E.O. neurologico
Durante la degenza
Defervescenza Aumento dimensioni dei linfonodi laterocervicali Linfoadenomegalia inguinale Cavo orale: essudato peritonsillare con iperemia faringea.
Splenomegalia: milza a 4 cm. ALT 110 U/L; AST 67 U/L
IPOTESI DIAGNOSTICHE
INTOSSICAZIONE FARMACI/SOSTANZE D’ABUSO TRAUMA ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE NEOPLASIA CEREBRALE MENINGITE/MENINGOENCEFALITE INFETTIVA INSUFFCIENZA RENALE CHETOACIDOSI DIABETICA DISTURBO NPI MALATTIA METABOLICA MALATTIA LINFOPROLIFERATIVA
Ulteriori indagini
Ecografia linfonodi del collo
: ‘’ linfonodi variamente aumentati di volume... Tutti i linfonodi conservano, sostanzialmente, una configurazione tipica pur presentando, … Tutti i linfonodi non mostrano tendenza alla confluenza.…’’
Ecografia addome
: ‘’Fegato di dimensioni regolari ad ecostruttura conservata.Vie biliari intraepatiche non dilatate. Vena porta di calibro regolare all’ilo. Colecisti a pareti distesa, alitiasica. Pancreas nei limiti. Milza di dimensioni ai limiti massimi (diam. Max 120 mm), ad ecostruttura conservata. Reni in sede di forma e dimensioni nei limiti ad ecostruttura conservata. Vie calicopieliche non dilatate. Vescica distesa a pareti regolari alitiasica. Assenza di versamento libero in addome.
Striscio di sangue periferico
: presenza di linfomonociti attivati.
Aspirato midollare
: negativo.
Rx torace:
negativo
Nel frattempo arrivano i risultati
Sierologia per TORCH: IgM anti-CMV reattivo (Cross reattività ???) CMV DNA su urine: negativo Sierologia EBV
Anti-EBV IgM >160 U/ml (positivo >40) Anti-EB VCA IgG 34,2 U/mL (positivo >20)
Anti-EBV EBNA IgG < 3 U/mL Anti EA IgG 25,2 U/ml
Interessamento encefalico di
sintomatologica
Mononucleosi Infettiva
Compromissione neurologica
Ulteriori indagini
Rachicentesi:
Esame chimico-fisico Pressione liquorale normale Liquor limpido, incolore.
Glucosio 63 mg/dl (vn 40-80) Proteine 30 mg/dl (vn 20-50) Leucociti 10 (vn 0-5) Lattato 13 mg/dl (vn 10-25) PCR su liquor EBV-DNA 501 gEq/ml
Ulteriori indagini
RMN encefalo con mdc:
“…diffusa di segnale delle regioni capsulari alterazione basali, bilaterali, al centro pressocchè simmetrica, con iniziale estensione ascendente semiovale sinistro.
T1 a carico Diffusa iperintensità in T2 e FLAIR ed ipointensità in delle suddette regioni…”
Focus on…
Epstein-Barr Virus: cenni storici
Nel 1961 un chirurgo che lavorava in Uganda, Denis Burkitt, riferì che l’incidenza di un particolare tipo di tumore in bambini africani presentava una distribuzione geografica in rapporto alle piogge e alla temperatura.
L’influenza del clima sull’incidenza del tumore suggeriva che un fattore biologico ancora sconosciuto doveva essere coinvolto Tre ricercatori, M.A. Epstein,Y.M. Barr and B.G.Achong, tentarono di individuare i possibili virus oncogeni in campioni di tessuto neoplastico.
Nel 1964 riuscirono ad individuare l’agente eziologico utilizzando il microscopio elettronico: si trattava di un nuovo virus appartenente alla famiglia ‘herpesviridae’.
Nel 1968 EBV viene riconosciuto come agente eziologico della mononucleosi infettiva.
EPIDEMIOLOGIA EBV
Ubiquitaria.
Più frequente nella prima infanzia e nell’adolescenza 90-95% della popolazione mondiale è infettata da EBV.
Trasmissione interumana mediante secrezioni oro-faringee.
Il virus può essere trasmesso anche con le trasfusioni di sangue Il 20-30% dei soggetti con EBV liberano il virus occasionalmente per tutta la loro vita.
Jeffrey I Cohen: Epstein Barr virus infections, including infectious mononucleosis. In Herrison 2005. Principles of Intrernal Medicine. Mc Graw Hill 2005
MORFOLOGIA
NUCLEO
contiene una molecola di DNA lineare a doppia elica.
CAPSIDE PROTEICO
di forma icosaedrica circonda il core costituito da 162 capsomeri prismatici
TEGUMENTO
zona amorfa ed asimmetrica di materiale proteico disposta attorno al capside
PERICAPSIDE:
membrana esterna di natura fosfolipidica di origine cellulare arricchita di glicoproteine virus-specifiche che sporgono dalla superficie (spikes)
Manifestazioni cliniche
Incubazione: 4-6 settimane Asintomatica Triade sintomatologica Faringite essudativa Linfoadenopatia Splenomegalia Febbre, esantema malessere, edema periorbitario epatomegalia, maculo-paulare, astenia, Neoplasie Carcinoma nasofaringeo, Linfoma di Hodgkin, Linfoma primitivo del SNC
Jeffrey I Cohen: Epstein Barr virus infections, including infectious mononucleosis. In Herrison 2005. Principles of Intrernal Medicine. Mc Graw Hill 2005
Complicanze
Complicanze del SNC Rottura della milza Ostruzioni delle vie aeree Sovrainfezioni batteriche Ematologiche: piastrinopenia, emofagocitica.
neutropenia, anemia anemia aplastica, emolitica, linfoistocitosi Altre: miocardite, pericardite, pleurite, orchite.
Jeffrey I Cohen: Epstein Barr virus infections, including infectious mononucleosis. In Herrison 2005. Principles of Intrernal Medicine. Mc Graw Hill 2005
Diagnosi
1. Clinica triade sintomatica caratteristica 2. Eziologica Diagnosi sierologica indiretta - Anticorpi eterofili - Anticorpi specifici Diagnosi diretta: identificazione del DNA virale ISOLAMENTO DEL VIRUS EBV infetta e immortalizzare linfociti umani in coltura Esame indaginoso non utilizzato in diagnostica.
IDENTIFICAZIONE DEL DNA VIRALE (PCR) in campioni di saliva, sangue intero, tessuto linfoide, liquor.
DIAGNOSI INDIRETTA
TERAPIA
Nessuna nelle forme non complicate.
Encefalite: possibile trattamento con mg/kg metilprednisolone 0,2-0,4 T. Antivirale (acyclovir, gancyclovir): 30-60 mg/kg/die nelle forme protratte o complicate in soggetti con difese immnunitarie compromesse Petros et al. Journal of clinical virology 2010.Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients
Tornando a Gaia…
+1 Febbre letargia +3/4 Defervescenza Letargia Linfoadenomegalia splenomegalia +5 Clinica stazionaria +10 miglioramento clinico PCR VES Ceftriaxone ev, 1 g/die Consulenza ematologica Acyclovir 30 mg/kg/die Metilprednisolone 1 mg/kg/die Sierologia per EBV compatibile con infezione in atto Rachicentesi RM encefalo:positiva
INFEZIONE DA EBV E COMPLICANZE NEUROLOGICHE
Incidenza: 0,5-7%. Correlazione temporale tra comparsa di sintomatologia neurologica e sintomatologia classica variabile.
Meccanismo patogenetico Danno diretto del virus.
Meccanismo immunologico - Linfociti T citotossici.
- Cross-reattività Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review.
Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.
INFEZIONE DA EBV E COMPLICANZE NEUROLOGICHE
Principali manifestazioni
Encefalite
Meningite, meningoencefalite Cerebellite Mielite trasversa Sindrome di Guillain-Barrè Neuropatia periferica Neurite ottica Paralisi dei nervi cranici Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review.
Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.
ENCEFALITE DA EBV
Spesso i sintomi clinici tipici sono assenti (circa 80% casi).
Manifestazioni cliniche più frequenti:
Epilessia (50%) Alterazioni della coscienza Allucinazioni visive Psicosi Deficit focali
Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review. Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.
ENCEFALITE DA EBV
ALICE IN WONDERLAND SYNDROME
stato confusionale visione distorta degli oggetti e del proprio corpo (metamorfopsia)
ENCEFALITE DA EBV
Prognosi
Nella maggior parte dei casi, auto-risolventesi Restitutio ad integrum Sequele (10%)
Comportamento simil-autistico Paresi
Pediatric Epstein-BarrVirus-Associated Encephalitis: 10-year review.
Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.
ENCEFALITE DA EBV E NEUROIMAGING
Sensibilità della RMN maggiore rispetto alla TC RMN positiva in circa l’80% dei casi.
Particolare tropismo di EBV per:
Gangli della base (corpo striato)
Talamo Sostanza bianca sottocorticale.
Corteccia insulare
Nervo ottico e chiasma
Neuroimaging of herpesvirus infections in children. HJ Baskin and G. Hedlund. Pediatric Radiology 2007
ENCEFALITE DA EBV E NEUROIMAGING Alcuni esempi….
IMPORTANZA DELLA LOCALIZZAZIONE NEUROANATOMICA
CORPO STRIATO TALAMO INSULA CORTECCIA PREFRONTALE SISTEMA LIMBICO VIGILANZA ATTENZIONE RISPOSTE COMPORTAMENTALI
LOCALIZZAZIONE NEUROANATOMICA E PROGNOSI
Localizzazione focale a carico della sostanza bianca e grigia :
PROGNOSI MIGLIORE
Localizzazione talamo :
MAGGIORE PROBABILITÀ DI SVILUPPARE SEQUELE
Coinvolgimento isolato del tronco cerebrale : associato a
MAGGIORE MORTALITÀ
The neuroanatomic localization of Epstein-Barr virus encephalitis may be a predictive factor for its clinical outcome. Abul-Kasim K et al. J Child Neurol. 2009
TERAPIA
TERAPIA ANTIVIRALE (acyclovir, gancyclovir) STEROIDI (metilprednisolone, desametasone) IMMUNOGLOBULINE (0.4 g/kg/die) ANTIEPILETTICI ANTIPSICOTICI
Tornando a Gaia…
RMN encefalo con mdc di controllo
Conclusioni: “…totale regressione delle alterazioni di segnale a livello dei nuclei basali e delle regioni capsulari…”