MODULO D’ISCRIZIONE VIVICITTA’ 2016 GARA COMPETITIVA KM 12

UISP Comitato Provinciale di Enna – via Borremans, 43_Enna; Tel./Fax: 0935/41290 cell: 328/7092271 ; 338/9432937 Pubblicazione regolamento e scheda d’iscrizione www.speedpass.it Cognome………………………..Nome…………………………. Sesso…..Via…………..……………….N°……………………… Cap………Citta…………………..Prov………………………… Nazione…………..……Tel………………………………..……. Cellulare…………………..e-mail………………………………. Data di nascita (gg-mm-aa)……………………………………… Luogo di nascita…………………………………………………. Società o Scuola di appartenenza………….……………………..

Tesserato: Fidal Uisp Altro ente di appartenenza

Quota d’iscrizione Euro 7 Modalità di pagamento:

il pagamento potrà avvenire nei seguenti modi: 1) presso il Comitato Provinciale UISP Enna, entro le ore 12.00 del sabato due aprile 2016 2) alla consegna dei pettorali entro le ore 9.30 del giorno tre aprile 2016 presso la segreteria della corsa in via IV Novembre. Questa dichiarazione deve essere letta e sottoscritta da ciascun partecipante alla manifestazione Vivicittà. La firma di questa dichiarazione comporta la piena e consapevole comprensione e accettazione di quanto vi è contenuto: Di essere fisicamente idoneo ed in regola con quanto stabilito dalla legge sanitaria sulle attività sportive: Di sollevare l'ente organizzatore e tutti gli enti patrocinanti da qualsiasi responsabilità per danni a persone e/o cose che si possono verificare prima, durante e dopo la manifestazione; II sottoscritto dichiara di aver letto ed accettato il regolamento visionato su www.speedpass.it

Data_______________ Firma_________________________ Ai sensi del testo unico in materia di privacy D. Lgs. 196/2003 s'informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per formare l'elenco partecipanti, la classifica, l'archivio storico, i servizi dichiarati nel volantino, comunicazioni successive. La compilazione della scheda firmata da parte del concorrente, autorizza gli organizzatori all'utilizzo d’immagini fisse e in movimento di ciascun concorrente prese in occasione della gara. Data____________ Firma__________________________ Il seguente modulo deve essere inviato a: [email protected] o via fax al nr. 0941 1936069, in alternativa potrà essere consegnato direttamente presso il Comitato Prov. UISP Enna dalle ore 16,00 alle ore 19,30 da lunedì a venerdì.