Transcript modulo di iscrizione

1° BASKET CECINA SUMMER CAMP 2016
SCHEDA D’ISCRIZIONE
(da far pervenire presso l’ufficio della segreteria del Basket Cecina tramite consegna diretta, fax o e-mail)
Il/la sottoscritto/a:
genitore di:
Nome:
Cognome:
Nato/a a:
il:
C.F.:
Società sportiva di appartenenza:
residente in:
Via/Piazza:
C.A.P.:
N° civico:
Città:
Provincia:
Cellulare di un genitore:
E-mail:
chiede l’iscrizione del proprio figlio/a al seguente turno (cerchiare il/i turno/i scelto/i):
TURNO “ROSSO”
(1° settimana)
dal 20/06/2016 al 24/06/2016
TURNO “BLU”
(2° settimana)
dal 27/06/2016 al 01/07/2016
SCHEDA MEDICA
N° Tessera Sanitaria:
Allergie Alimentari:
Allergie ai Farmaci:
Malattie Infantili:
ISCRIZIONI A NUMERO CHIUSO
Massimo 50 posti per ogni turno di camp
TARIFFE E COMBINAZIONI
Settimana Camp = 190 Euro (comprensivo di kit abbigliamento, assicurazione, pranzo)
2 settimane = 350 Euro
2 fratelli = 350 Euro
3 fratelli = 500 Euro
MODALITÀ DI PAGAMENTO
La caparra (50 Euro) e il saldo possono essere versati tramite bonifico bancario intestato a ASD
Pallacanestro Cecina c/o Cassa di Risparmio di Volterra IBAN: IT42O0637070695000010074208
sulla causale è obbligatorio indicare nome, cognome, data di nascita e turno scelto. Oppure
direttamente presso l’ufficio della segreteria del Basket Cecina secondo il suo orario.
Obbligatorio far pervenire la ricevuta della caparra/saldo ed il certificato medico presso l’ufficio
della segreteria del Basket Cecina tramite consegna diretta, fax o e-mail. L’iscrizione non potrà
ritenersi valida fino al pagamento della caparra. La caparra non verrà restituita in caso di rinuncia.
Il saldo dovrà essere versato entro una settimana prima dell’inizio del camp.
Data:
Firma:
Basket Cecina ASD
via Toscana 1 57023 Cecina (LI) tel/fax: 0586/620922 e-mail: [email protected]