Transcript Scarica il modulo di iscrizione

!
!
!
!
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Oncologia e territorio - I tumori del pancreas
COMO, 18 e 19 marzo 2016
!
Aula Magna del Politecnico di Milano - Polo Territoriale di Como (Via Castelnuovo 7, Como)
Per accedere ai lavori congressuali è obbligatorio compilare la scheda di iscrizione e spedirla via
fax al n° 031 200836 oppure via email [email protected] ENTRO lunedì 14 marzo 2016
!
DATI PERSONALI (si prega di scrivere in stampatello)
Nome _______________________________ Cognome _______________________________________
Tel. _______________________________ Email ______________________________________________
!
Si prega di indicare con una X le giornate alle quali si intende partecipare:
!
INCONTRO del 18 marzo dalle ore 17 alle ore 20 (incontro dedicato alla popolazione)
CENA del 18 marzo alle ore 20.30 (stessa sede del congresso)
SIMPOSIO ACCREDITATO ECM del 19 marzo dalle ore 8.00 alle ore 14.30
Da compilare solo se si partecipa al simposio del 19 marzo.
Indicare con una X la propria professione (Provider ECM - EXPOPOINT - n. 2091):
!
MEDICO CHIRURGO (tutte le discipline)
FARMACISTA
TECNICO SANITARIO DI LABORATORIO BIOMEDICO
TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA
ASSISTENTE SANITARIO
INFERMIERE
INFERMIERE PEDIATRICO
DIETISTA
!
Istituto/Ente di appartenenza ____________________________________________________________
!
Città __________________________________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali nel pieno rispetto degli obblighi e correttezza, libertà e trasparenza imposti dalla Legge 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.
!
Data _____________________
Firma _____________________________________
!
!
di Alessandra Fadigati
Piazza Roma, 3 - 22030 Montorfano (CO) – Italia
Mobile +39 338 4088201 - [email protected] - www.ivie.eu
P.IVA 03495970133 - C.F. FDGLSN77B58C933S - REA 318018