Transcript Rinuncia agli studi - ICoN - Corso di laurea in lingua e cultura italiana

Modulo Rinuncia
Italian Culture on the Net
Consorzio ICoN Segreteria Didattica
Piazza dei Facchini, 10
I - 56125 - Pisa
Mail: [email protected]
[email protected]
Fax 050 2210 683
Il sottoscritto (Cognome) ________________________________________________________________
(Nome) _________________________________________________________, nato a
____________________________________ (_______) il ___________________________________
iscritto al semestre mese/anno __________________ del l Corso di Laurea in Lingua e Culture italiana per
stranieri
dichiara
di voler rinunciare agli studi.
Recapito per eventuali comunicazioni:
Via _____________________________________________ Località _____________________________
Comune
______________________________________________
(prov.
__________)
CAP
________________
telefono
________________________________
cellulare
__________________________________________
e-mail ________________________________________________________________
Luogo e data, _________________
Firma
____________________________________