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CORSO PRATICO DI LINFODRENAGGIO
CORSO
DI LINFODRENAGGIO
Evento accreditato
ECM PRATICO
Regione Veneto
per Fisioterapisti
25,7 crediti ECM
per medici oncologi, medici fisiatri e fisioterapisti
SCHEDA DI ISCRIZIONE Comitato A.N.D.O.S.
CORSO PRATICO
DI LINFODRENAGGIO
- Gorizia, 26-27 maggio
2016
OVEST
VICENTINO ON
CONGRESSO NAZIONALE
A.N.D.O.S.
Onlus
Modulo
d’iscrizione
MONTECCHIO
MAGG
CORSO ACCREDITATO ECM
da compilare
in stampatello
in tutte
le sue parti e ritornare al fax 0444.515824 della Segreteria Organizzativa
Montecchio
Maggiore,
5-6-7
maggio
per medici 2011
fisiatri, fisioterapisti, infermieri professionali
con allegata la copia del bonifico bancario entro il 31 marzo 2011
da inviare entro il 19 ottobre
2012, e-mail: [email protected], fax: 0280506552
Da inviare entro e non oltre il 22 aprile 2016
e-mail:[email protected], fax: 0280506552
Cognome e nome
CORSO PRATICO DI LINFODRENAGGIO
Evento accreditato ECM Regione Veneto per Fisioterapisti
codice fiscale
COGNOME E NOME __________________________________________________________________
nato a
CODICE FISCALE
prov.
il
___________________________________________________________________
Modulo d’iscrizione
Qualifica
da compilare
in stampatello in tuttePROV.______________________
le sue parti e ritornare al fax 0444.515824
della Segreteria Organizzativa
NATO
A _____________________
IL _________________________
con allegata la copia del bonifico bancario entro il 31 marzo 2011
Disciplina
QUALIFICA ___________________________________________________________________________
Ordine/Collegio/Assoc.
DISCIPLINA___________________________________________________________________________
Comitato
die appartenenza
COMITATO
A.N.D.O.S. ONLUS DI ______________________________________________________
Cognome
nome
INDIRIZZO
ABITAZIONE
codice
fiscale
INDIRIZZO ABITAZIONE
Indirizzo
nato
a
prov.
il
INDIRIZZO____________________________________________________________________________
Qualifica
cap
città
prov
CAP______________________ CITTA‘____________________________ PROV.__________________
Disciplina
tel
cell
TEL._______________________________________ CELL._____________________________________
Ordine/Collegio/Assoc.
E-mail
E-MAIL _______________________________________________________________________________
Comitato di
appartenenza
si richiede
obbligatariamente un indirizzo di posta elettronica per la conferma dell’avvenuta iscrizione
si richiede
obbligatoriamente un’indirizzo di posta elettronica per la conferma dell’avvenuta iscrizione
INDIRIZZO
ABITAZIONE
Data
Preferenza camera:
Preferenza
Hotel
Europa - camera
Via Sentino, 3 - 60126 Ancona
Indirizzo
Firma
data
arrivo _________________________________
prov
camera doppia
cap
camera
doppia città
tel camera singola
arrivo ............................................
cell
data partenza _______________________________
Autorizzo il trattamento dei miei dati personalipartenza
per le finalità
consentite dalla legge n.196/2003
.......................................
E-mail
camera singola
si richiede obbligatariamente un indirizzo di posta elettronica per la conferma dell’avvenuta iscrizione
Data_______________________
Firma _________________________________
Data
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali
per le finalità consentite dalla legge n.
Firma
196/2003
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità consentite dalla legge n.196/2003
Sede legale: via Peschiera, 1 - 20154 Milano (MI) ; tel./fax: 0280506552, e-mail: [email protected];
Codice Fiscale e Partita IVA: 03387070968; Banca Popolare di Lodi - IBAN IT56E0503401662000000109823
Prenotazione ALBERGHI
CORSO PRATICO DI LINFODRENAGGIO
CORSO
DI LINFODRENAGGIO
Evento accreditato
ECM PRATICO
Regione Veneto
per Fisioterapisti
25,7 crediti ECM
per medici oncologi, medici fisiatri e fisioterapisti
Comitato A.N.D.O.S.
OVEST VICENTINO ON
MONTECCHIO MAGG
Nota informativa
ai partecipanti:
CONGRESSO
NAZIONALE
A.N.D.O.S.
Onlus
Modulo
d’iscrizione
da compilare
in stampatello
tutte
le sue parti2011
e ritornare al fax 0444.515824 della Segreteria Organizzativa
Montecchio
Maggiore,
5-6-7
maggio
L’iscrizione
al corso
pratico
diinlinfodrenaggio
va
effettuata compilando in ogni sua parte la relativa
con allegata la copia del bonifico bancario entro il 31 marzo 2011
da inviare
entro il 19che
ottobre
[email protected],
0280506552
scheda d’iscrizione
dovrà 2012,
essere e-mail:
inviata entro
e non oltre il 22 aprile 2016fax:via
mail:
[email protected] oppure fax: 0280506552.
A.N.D.O.S. onlus Nazionale offre a titolo gratuito: iscrizione al corso, kit congressuale,
soggiorno di 2 notti in stanza doppia presso Grand Hotel Entourage/ Palace Hotel ( ordine d’arrivo
delle prenotazioni), coffee breaks, 2 pranzi, apericena del 26 maggio a 2 fisioterapisti
Cognome
e nome
appartenenti
ai comitati
A.N.D.O.S.
onlus.
CORSO
PRATICO
DI LINFODRENAGGIO
Il viaggio,
tassa
di
soggiorno,
eventuali
variazioni
in stanza
singola (supplemento
€ 23,00), cena di
Evento accreditato ECM Regione
Veneto
per Fisioterapisti
codice
fiscale
gala del 27 maggio sono al carico del partecipante.
nato a
prov.
il
Modulo d’iscrizione
PARTECIPAZIONE
GRATUITA AL CORSO 1) ___________________________________
Qualifica
da compilare in stampatello in tutte le sue parti e ritornare
al fax 0444.515824 della Segreteria Organizzativa
(ricordiamo che eventuali variazioni in stanza
con allegata la copia del bonifico bancario entro il 31 marzo 2011
Disciplinasingola sono a carico del partecipante)
COMITATO DI ______________________________
Ordine/Collegio/Assoc.
Facoltativo:
Comitato
Cognome
e appartenenza
nome
Cenadi
di
gala del 27/05/2016
€ 50,00
2) ___________________________________
n.persone _________
€ ______________
INDIRIZZO
ABITAZIONE
codice
fiscale
Indirizzo
nato
aDal 3° fisioterapista in poi :
prov.
Quota iscrizione individuale € 80,00
cittàkit congressuale, 3 break, 2 pranzi e
( iscrizione al corso,
Qualifica
cap
il
n.persone _________
prov
€ ______________
apericena del 26/05/2016)
Disciplina
tel
cell
Soggiorno in hotel a pagamento
Ordine/Collegio/Assoc.
E-mail
Soggiorno
in Grand Hotel Entourage/
Comitato
di
appartenenza
si richiede
obbligatariamente un indirizzo di posta elettronica per la conferma dell’avvenuta iscrizione
Palace Hotel ( ordine d’arrivo delle
data arrivo
__________________
data partenza __________________
INDIRIZZO
ABITAZIONE
Data prenotazioni)
Preferenza camera:
Hotelcamera
Europadoppia
- Via Sentino,
Indirizzo
€ 85,00 3 - 60126 Ancona
_________
€ ______________
Firma
cap
camera doppia città
prov
arrivo ............................................
camera singola € 65,00
tel
n.notti
cell
Cognome
e nomeil accompagnatore:
Autorizzo
trattamento dei miei dati personalipartenza
per le finalità
consentite dalla legge n.196/2003
.......................................
1)____________________________________
E-mail
camera singola
si richiede obbligatariamente un indirizzo di posta elettronica per la conferma dell’avvenuta iscrizione
2)____________________________________
Data
TOTALE DA VERSARE
€
Firma
Si prega di
inviareillatrattamento
fotocopiadei
delmiei
proprio
diplomaper
e lalecopia
pagamento
(per chi
Autorizzo
dati personali
finalitàdell’avvenuto
consentite dalla
legge n.196/2003
riguarda) alla sede dell’A.N.D.O.S. onlus Nazionale: e.mail: [email protected], fax:
0280506552
Sede legale: via Peschiera, 1 - 20154 Milano (MI) ; tel./fax: 0280506552, e-mail: [email protected];
Codice Fiscale e Partita IVA: 03387070968; Banca Popolare di Lodi - IBAN IT56E0503401662000000109823
Prenotazione ALBERGHI
CORSO
GETTO:
CAMBIO
IBAN
OGGETTO:
CAMBIO
IBAN
PRATICO DI LINFODRENAGGIO
CORSO
PRATICO
DI
Si prega
di inviarci
la fotocopia
del proprio
diploma
e laLINFODRENAGGIO
copia
dell’avvenuto
pagamento (per chi
Evento
accreditato
ECM
Regione
Veneto
per
Fisioterapisti
issimi,
in
data
odierna
la
Banca
Popolare
di
Crema
ha
variato
le
coordinate
bancarie
del conto corren
riguarda)
alla
sede
dell’A.N.D.O.S.
onlus
Nazionale:
e-mail:
[email protected],
fax:
Carissimi,
25,7 crediti ECM
stato
ad odierna
A.N.D.O.S.
onlus
Nazionale.
Cambierà
altresì
la
denominazione
dell’insegna
della
banca.
In
in data
la
Banca
Popolare
di
Crema
ha
variato
le
coordinate
bancarie
del
conto
corrente
inte
0280506552.
per medici oncologi, medici fisiatri e fisioterapisti
ce
troverete le
nuove
coordinate
e la nuova
denominazione
della banca.
A.N.D.O.S.
onlus
Nazionale.
Cambierà
altresì
la denominazione
dell’insegna della banca. In calice
Comitato A.N.D.O.S.
te le nuove coordinate e la nuova denominazione della banca.
OVEST VICENTINO ON
Modulo d’iscrizione
Modalità di pagamento:
MONTECCHIO MAGG
Modalità di pagamento:
CONGRESSO NAZIONALE A.N.D.O.S. Onlus
da compilare
in stampatello
in tutte
le sue parti2011
e ritornare al fax 0444.515824 della Segreteria Organizzativa
Montecchio
Maggiore,
5-6-7
maggio
con allegata la copia del bonifico bancario entro il 31 marzo 2011
da inviare entro
il 19
ottobre
e-mail: [email protected],
fax: 0280506552
NUOVE
COORDINATE
NUOVA INSEGNA
IBAN 2012,IBAN
BANCA DELLA BANCA
IT56E0503401662000000109823
Causale:
Corsi x (nome ed cognome del partecipante)
Cognome
e nome
Causale:
corsi x (nome
ed cognome
del partecipante)
CORSO
PRATICO
DI LINFODRENAGGIO
Conto
corrente
intestato
all’A.N.D.O.S.
onlus
NazionaleVeneto per
to
corrente
intestato
all’A.N.D.O.S.
onlus
Nazionale
Evento
accreditato
ECM
Regione
codice
fiscale
qualsiasi chiarimento
a disposizione
SENZA QUESTIsono
DOCUMENTI
LA PRENOTAZIONE RISULTERA’ NULLA
questi documenti
la prenotazione
Per qualsiasi
chiarimento
sono a disposizione
nato aSenza
risulterà
prov. nulla
Fisioterapisti
il
Rimborsi e cancellazioni:
Modulo d’iscrizione
Qualifica
Eventuali
rinunce
di
partecipazione
essere
perdella
iscritto
alla Organizzativa
segreteria
da compilare in stampatello in tutte le sue dovranno
parti e ritornare
al faxinoltrate
0444.515824
Segreteria
Un abbraccio af
con allegata la copia del bonifico
bancario entro
il 31emarzo
organizzativa: [email protected],
fax: 0280506552
entro
non 2011
oltre 30 aprile 2016 eCordialme
Disciplina
Rimborsi
e cancellazioni:
daranno
diritto
al rimborso del 50% della quota versata. Dopo tale data non è previsto nessun
Ewelina Kalem
Eventuali
rinunce
di
partecipazione
dovranno
essere
inoltrate
per
iscritto
alla
segreteria
A.N.D.O.S.
onlus
Nazion
rimborso.
Ordine/Collegio/Assoc.
Sede
Leg
organizzativa: [email protected] , fax: 0280506552 entro 26 ottobre e daranno diritto
al rimborso del 50% della quota versata. Dopo tale data non è previsto alcun rimborso.
Comitato die appartenenza
Cognome
nome
INDIRIZZO
ABITAZIONE
codice
fiscale
Indirizzo
nato
a
prov.
Qualifica
cap
città
Disciplina
tel
il
prov
cell
Ordine/Collegio/Assoc.
E-mail
Comitato di
appartenenza
si richiede
obbligatariamente un indirizzo di posta elettronica per la conferma dell’avvenuta iscrizione
Sede legale: via Peschiera, 1 - 20154 Milano (MI) ; tel./fax: 0280506552, e-mail: [email protected];
INDIRIZZO
ABITAZIONE
Data
PreferenzaCodice
camera:
Fiscale e Partita IVA: 03387070968;
Hotel Europa - Via Sentino, 3 - 60126 Ancona
Indirizzo
Firma
cap
camera doppia città
tel
Banca Popolare di Lodi - IBAN IT56E0503401662000000109823
prov
arrivo ............................................
cell
Autorizzo il trattamento dei miei dati personalipartenza
per le finalità
consentite dalla legge n.196/2003
.......................................
E-mail
camera singola
si richiede obbligatariamente un indirizzo di posta elettronica per la conferma dell’avvenuta iscrizione
Data
Firma
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità consentite dalla legge n.196/2003
Sede legale: via Peschiera, 1 - 20154 Milano (MI) ; tel./fax: 0280506552, e-mail: [email protected];
Codice Fiscale e Partita IVA: 03387070968; Banca Popolare di Lodi - IBAN IT56E0503401662000000109823
Prenotazione ALBERGHI