Transcript Al SINDACO del COMUNE DI LUCERA Ufficio Prestazioni Sociali

Al SINDACO del
COMUNE DI LUCERA
Ufficio Prestazioni Sociali Agevolate
Assessorato Servizi alla Persona
Via IV Novembre, 49 - Lucera
OGGETTO: Richiesta ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE -Anno 2016
(Ai sensi dell’art. 65, comma 4, della legge 23 dicembre 1998 n. 448 e successive
modifiche e integrazioni)
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a ____________________________ Prov. _____ il __________________________
cittadinanza __________________________ codice fiscale _________________________
(campo obbligatorio)
residente nel Comune di Lucera in Via /P.zza ____________________________ n. _____
CHIEDE
la concessione dell’assegno per il nucleo familiare, per l’anno 2016 ai sensi dell’art. 65
della legge 23 dicembre 1998 n. 448 e del DM 21/12/2000 n. 452;
DICHIARA
ai sensi della legge 15/68 e succ. modif. e del DPR 403/98 ed in qualità di genitore
responsabile ai sensi dell’art. 6 del DPR 30 maggio 1989, n. 223 e consapevole delle
responsabilità penali in casi di dichiarazioni false:
(barrare le caselle)
 di essere cittadino/a italiano o dei Paesi membri Unione Europea
 di essere cittadino/a extracomunitario ma in possesso di:
o della carta di soggiorno ai sensi dell’art. 9 D. Lgs. N. 286/98
o permesso di soggiorno CE di Lungo periodo
o permesso di soggiorno per Rifugiato Politico
 di essere residente nel Comune di Lucera;
 che con il sottoscritto/a CONVIVONO n. 3 minori di anni 18, di cui:
n. ___ figli del sottoscritto e/o del coniuge/convivente;
n. ___ minori ricevuti in affidamento;

che il requisito della composizione del nucleo familiare previsto dalla legge (almeno
3 figli minori) sussiste dalla data del ___________________________ .

che relativamente al proprio nucleo familiare non è stata presentata altra analoga
richiesta da altro componente del nucleo familiare per l’anno 2016.
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Il/La sottoscritto/a CHIEDE che, in caso di assegnazione del contributo economico, il pagamento
dell’assegno da parte dell’INPS avvenga nel seguente modo:
 Accredito in C/C bancario
 Accredito in C/C postale,
 Accredito sul Libretto Postale
Con le seguenti coordinate bancarie o postali:
COORDINATE IBAN

Intestato a nome del/della sottoscritto/a

Cointestato tra la persona richiedente l’Assegno nucleo familiare e il sig./sig.ra
________________
ai sensi del Decreto Legge n. 201 del 6 dicembre 2011, convertito con Legge n. 214 del 22 dicembre
2011,
La sottoscritta dichiara inoltre di essere informata, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in
materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
ALLEGA alla presente:
 Fotocopia di un documento di identità della richiedente in corso di validità
 Attestazione Isee
 Per i cittadini extracomunitari:
 Carta di Soggiorno in corso di validità;
 Permesso di Soggiorno per Rifugiato Politico;
 Permesso di Soggiorno CE di Lunga durata
LUCERA___________________
IL DICHIARANTE
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