Moduli Obbligatori per Iscrizione 2016_preselettive

Transcript Moduli Obbligatori per Iscrizione 2016_preselettive

R o b o C u p J r I I t a l l i i a – B a r i i 2 0 1 6 P R O V E T E R R I I T O R I I A L I I P R E S E L E T T I I V E R e s c u e L i i n e U n d e r 1 9 M O D U L O D I I I I S C R I I Z I I O N E

p r r o t t .

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / / _ _ _ _ _ _ _ I I l s o t t o s c r r i i t t o A l l p r o f f .

G i i o v a n n i i M a r c i i a n ò D i i r r i i g e n t t e s c o l l a s t t i i c o d e l l l l ’ ’ I I s t i t t u t o c a p o P i f i i i a l l a z z d a e l d l l a e l l l l R a e t t V i e i t t t R o r C i i a J , I I t t 3 a l i i a I I .

1 I .

6 S 1 .

0 G 0 a l l i l l e o F e r r a r r i i s 0 – V E R C E L L I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D i r r i i g e n t t e d e l l l ’ ’ I s t t i t t u t t o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c o n s e d e i i n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c o n l l a p r e s e n t t e c o n f f e r r m a l l ’ I I s c r r i i z i i o n e d e l l l l e s e g u e n t t i i s q u a d r e d e l l p r r o p r i i o I I s t t i i t t u t t o a l l l l a p r o v a t t e r r i i t t o r r i i a l l e d i i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p r r e s e l l e t t t t i i v a p e r r l l ’ ’ a c c e s s o a l l l l a f f i i n a l l e n a z i i o n a l l e R E S C U E L I I N E U N D E R 1 9 d e l l l l a V I I I I I I e d i i z i i o n e d e l l l l a M a n i i f f e s t t a z i i o n e “ R o b o c u p J r I I t t a l l i i a – B a r i i 2 0 1 6 ” : : 1 .

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 .

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4 .

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ S o n o i i n c a r r i i c a t t i i d i i s e g u i i r r e l l e s q u a d r r e s o p r a i i n d i i c a t t e p e r t t u t t t t a l l a d u r r a t t a d e l l l l a p r r o v a t t e r r r r i i t t o r i i a l l e i i p r r o f f e s s o r i i : : 1 .

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 .

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 .

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5 .

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4 6 .

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c h e c o l l l l a b o r e r r a n n o c o n i R e s p o n s a b i i l i i d e l l l l a m a n i f e s t a z i o n e , , c o m p o n e n t t i d e l l l a g i i u r r i i a e a r b i i t t r r i n e l g a r a n t t i r r e i l r r i i s p e t t t o d e i i R e g o l l a m e n t t i i d i i g a r r a , i i n p a r t i c o l l a r e p e r q u a n t t o p r r e v i i s t t o a l l l l a s e z i o n e “ “ C o d i c e d i i c o m p o r t a m e n t o ” ” I I n a l l l l e g a t t o a l l l l a p r e s e n t t e t t r a s m e t t t t e i i n o r i i g i i n a l l e : :  n .

_ _ _ _ _ _ l l i b e r a t o r r i e s o t t t t o s c r i i t t t t e d a g l i i a c c o m p a g n a t o r r i i d e l l l a s q u a d r r a ( ( M O D E L L O

) )  n .

_ _ _ _ _ _ l l i i b e r a t t o r r i i e s o t t t t o s c r i i t t t t e d a g l l i i s t t u d e n t t i i c o m p o n e n t t i i l l a s q u a d r r a ( M O D E L L O

) ) (timbro e firma)

Rete di scuole per la ROBOCUP JR ITALIA - www.robocupjr.it Istituto capofila: IIS Galileo Ferraris – VCIS012001 Piazza della Vittoria, 3 – VERCELLI - TEL. 0161 257222 Istituto Istruzione Superire Cipriano FACCHINETTI Via Giuseppe Borri, 27 CASTELLANZA (VA)

M o d e l l l l o

R o b o c u p J r r I I t t a l l i i a – B a r r i i 2 0 1 6

“ L I I B E R A T O R I I A E A U T O R I I Z Z A Z I I O N E A L L E R I I P R E S E A U D I I O / / V I I D E O ” M O D U L O P E R G L I I A D U L T I I A C C O M P A G N A T O R I I IL PRESENTE MODELLO DOVRA’ ESSERE COMPILATO DA CIASCUN ACCOMPAGNATORE DELLA SQUADRA ISCRITTA

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________ nato/a a ________________________________________________il _______________________________________ in qualità di (ruolo) __________________________ dell’Istituto _______________________________________ di __________________________________ accompagnatore della squadra _____________________________________ partecipante alla prova territoriale di ______________________________ della Robocup Jr Italia 2016  

AUTORIZZA

La “Rete di scuole per la Robocup Jr Italia” per tutta la durata della manifestazione “ROBOCUP JR ITALIA–2016” a: effettuare eventuali riprese fotografiche, televisive e/o registrazioni audio, anche realizzate da Soggetti terzi autorizzati dall’organizzazione medesima, su pellicola, nastro o qualsiasi altro supporto; utilizzare, anche a mezzo soggetti terzi autorizzati, le riprese e/o registrazioni di cui sopra, sia nella sua integrità sia in modo parziale, in sede televisiva, radiofonica, Internet, audiovisiva ecc. in qualunque forma e modo e con qualsiasi mezzo tecnico, in Italia e all’Estero; Il sottoscritto, inoltre,

DICHIARA

SI IMPEGNA

a favorire il realizzarsi degli obiettivi educativi e formativi della manifestazione operando per il rispetto dei Regolamenti di gara, dell’operato di arbitri e giudici e contribuendo al realizzarsi del motto della Robocup Italia per cui

“ L ’ ’ I M P O R T A N T E N O N È V I N C E R E M A I M P A R A R E ”

In fede. Luogo e data _________________________________ Firma dell’accompagnatore

____________________________________

I N F O R M A T I V A A L T R A T T A M E N T O D E I D A T I P E R S O N A L I

I dati personali dei partecipanti alla manifestazione “Robocup Jr Italia – Bari 2016” saranno trattati e conservati dall’Istituto di Istruzione Superiore “Galileo Ferraris” nella sua qualità di Istituto capofila della “Rete di scuole per la Robocup Jr Italia”, P.za della Vittoria, 3 – 16100 Vercelli. I dati saranno trattati sia in formato cartaceo che con modalità informatizzata. Le informazioni relative ai partecipanti verranno trattate per le sole finalità strettamente legate allo svolgimento della manifestazione. Gli stessi dati potranno essere comunicati a terzi per le finalità di cui sopra. Il mancato consenso al trattamento dei dati personali impedirà all’Istituto scolastico di far partecipare lo studente alla manifestazione. Rispetto ai dati personali ogni interessato può esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 ed in particolare può richiedere di avere accesso a tali dati, di aggiornarli, correggerli, ecc. Letta l’informativa sopra riportata si manifesta il consenso al trattamento dei dati.

Luogo e data _____________________________________________ Firma dell’accompagnatore ____________________________________________________________ Rete di scuole per la ROBOCUP JR ITALIA - www.robocupjr.it Istituto capofila: IIS Galileo Ferraris – VCIS012001 Piazza della Vittoria, 3 – VERCELLI - TEL. 0161 257222 Istituto Istruzione Superire Cipriano FACCHINETTI Via Giuseppe Borri, 27 CASTELLANZA (VA)

M o d e l l l l o

R o b o c u p J r r I I t t a l l i i a – B a r r i i 2 0 1 6

“ L I I B E R A T O R I I A E A U T O R I I Z Z A Z I I O N E A L L E R I I P R E S E A U D I I O / / V I I D E O ” M O D U L O P E R G L I I S T U D E N T I I IL PRESENTE MODELLO DOVRA’ ESSERE COMPILATO DA CIASCUN COMPONENTE DELLA SQUADRA ISCRITTA

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome del partecipante) ____________________________________________________ nato/a a ________________________________________________il _______________________________________ iscritto alla classe ____________________ dell’Istituto __________________________________________________ componente della squadra _________________________________ iscritta a cura del prof. _____________________ alla Robocup Jr Italia 2016

AUTORIZZA

La “Rete di scuole per la Robocup Jr Italia” per tutta la durata della manifestazione “ROBOCUP JR ITALIA – Bari 2016” a:   effettuare eventuali riprese fotografiche, televisive e/o registrazioni audio, anche realizzate da Soggetti terzi autorizzati dall’organizzazione medesima, su pellicola, nastro o qualsiasi altro supporto; utilizzare, anche a mezzo soggetti terzi autorizzati, le riprese e/o registrazioni di cui sopra, sia nella sua integrità sia in modo parziale, in sede televisiva, radiofonica, Internet, audiovisiva ecc. in qualunque forma e modo e con qualsiasi mezzo tecnico, in Italia e all’Estero; Il sottoscritto, inoltre,

DICHIARA

di non avere nulla da pretendere dalla “Rete di scuole per la Robocup Jr Italia” e/o dai suoi aventi causa in merito all’utilizzazione dei filmati e del materiale audio e video così come sopra indicato. a rispettare i Regolamenti di gara, l’operato di arbitri e giudici e il motto della RoboCup Italia per cui “

L ’ ’ I I M P O R T A N T E N SI IMPEGNA O N È V I I N C E R E M A I I M P A R A R E

” In fede. Luogo e data ____________________ Firma del partecipante

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F i i r m a d e l l g e n i i t o r e / / t t u t o r e i i n c a s o d i i p a r t e c i i p a n t t e m i i n o r e n n e

Luogo e data ___________________________________________ Nome e cognome del genitore/tutore

_____________________________________________

Firma del genitore ____________________________________________________________________ aggiornarli, correggerli, ecc.

I I N F O R M A T I I V A A L T R A T T A M E N T O D E I D

Letta l’informativa sopra riportata si manifesta il consenso al trattamento dei dati.

A T I P E R S O N A L I I .

Luogo e data ______________________________ Firma del partecipante ____________________________________________________________ Firma del genitore/tutore in caso di partecipante minorenne

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