ENPC - Edwin Beernink

Transcript ENPC - Edwin Beernink

1
Voorwoord
Dit is de Nederlandse vertaling van de 4e druk van het cursusboek ENPC, 2012. Om de
vertaling van de Engels tekst makkelijk terug te kunnen vinden is de is de tekst zoveel
mogelijk per pagina vertaald. Om het lezen te vergemakkelijken is de tekst daar waar
mogelijk per alinea afgerond. De hoofdstukken 1,2,6,7,8 en 9 zijn niet opgenomen in
deze vertaling.
Disclaimer
De vertaling van het ENPC cursusboek, 4e editie, 2012 hebben wij met uiterste zorg
samengesteld. Desalniettemin aanvaardt STNN geen enkele aansprakelijkheid voor de
juistheid en volledigheid van de samenstelling en de inhoud van deze vertaling, dan wel
de directe of indirecte gevolgen van handelen of nalaten op basis hiervan. De inhoud van
de medicijninformatie is een letterlijke vertaling uit het Engels. De medicatie, de
medicijnnamen en het gebruik kunnen afwijken van de gangbare Nederlandse
toedieningswijze en/of het gebruik, raadpleeg te allen tijde de relevante bijsluiter of uw
ziekenhuisapotheker. Er kunnen geen rechten, van welke aard dan ook, ontleend
worden aan de samenstelling en de inhoud van de vertaling. Wij houden ons uiteraard
aanbevolen voor correcties op de gepubliceerde vertaalde editie.
ENPC 4e druk
2
Inhoudsopgave

Voorwoord, disclaimer

Hoofdstuk 3
25-50

Hoofdstuk 4
51-62

Hoofdstuk 5
63-81

Hoofdstuk 10
82-146

Hoofdstuk 11
147-171

Hoofdstuk 12
172-203

Hoofdstuk 13
204-227

Hoofdstuk 14
228-244

Hoofdstuk 15
245-276

Hoofdstuk 16
277-294

Hoofdstuk 17
295-316

Hoofdstuk 18
317-328

Hoofdstuk 19
329-342

Hoofdstuk 20
343-358

Hoofdstuk 21
359-364

Hoofdstuk 22
365-382

Hoofdstuk 23
383-386
2
ENPC 4e druk
3
Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin
Doelstellingen
Na het afronden van dit hoofdstuk moet de cursist:
 Het kunnen herkennen van anatomische-, fysiologische- en
ontwikkelingsstoornissen van pediatrische patiënten die van invloed kunnen zijn
op de reactie op ziekte en verwondingen.
 Het kunnen vaststellen van belangrijke groei- en ontwikkelingsstoornissen van
zuigelingen, peuters, kleuters, schoolgaande kinderen en pubers die het
beoordelings- en interventieproces wijzigen.
 Het kunnen aangeven wat de gezondheidsbevorderingsstrategieën zijn voor de
diverse ontwikkelingsniveaus.
Vignet Een: Je wordt gevraagd te assisteren bij een vierjarige jongen die bij de
spoedeisende hulp (SEH) werd gebracht door het ambulancepersoneel nadat hij
gevallen is uit een raam van de tweede verdieping. Zijn cervicale wervelkolom is
gestabiliseerd door middel van plank en nekkraag.. Volgens het Pediatric assessment
triangle lijkt hij niet in ademnood te zijn, zijn huid is bleek, hij huilt zacht, reageert niet
op vragen en opdrachten en zijn ogen zijn dichtgeknepen. Het ambulance personeel
vertelt dat hij op weg naar het ziekenhuis praatte tot hij bloed zag komen uit de snij- en
schaafwonden op zijn armen en benen.
Wat kun je doen om de anamnese van deze kleuter makkelijker te maken?
Kleuters kunnen zich levendig zorgen maken om hun lichaamsintegriteit en geloven dat
de binnenkant van hun lichaam door hun huid wordt binnen gehouden. Als gevolg
daarvan nemen zij verwondingen in hun huid serieus en het verbinden van de
verwondde huid is belangrijk voor ze. De verpleegkundige verteld de jongen dat ze de
wonden zal schoonmaken en deze zal voorzien van verband. Ze vraagt de jongen haar te
helpen door een zwachtel vast te houden en een keuze te maken over het soort zwachtel
(indien er keuzes zijn); dit geeft hem een gevoel van controle.
Vignet Twee: Emily, 15 maanden oud, komt voor de tweede keer op de SEH omdat zij
een pen in een stopcontact heeft gestoken en een behoorlijke schok heeft gekregen. Zij is
beoordeeld als stabiel maar haar ouders vragen je of er iets mis is met Emily. Waarom
heeft zij niet geleerd van de vorige keer? Met jouw ervaring van deze leeftijdsgroep, hoe
zou jij reageren?
Verstandelijk kunnen kinderen van deze leeftijd kennis gekregen uit de ene situatie nog
niet overdragen naar een andere situatie. Elke keer als zij iets doen, is het nieuw voor
hen. Het kind is niet onderontwikkeld of zwakbegaafd; in tegendeel, zij reageert zoals zij
op haar leeftijd hoort te doen. De ouders hebben informatie nodig over het afdekken van
stopcontacten en zullen het kind moeten afleiden met andere activiteiten.
Introductie
Een aantal gezondheidsrisico’s en verwondingen geven voor pediatrische patiënten en
hun families aanleiding tot het bezoeken van de spoedeisende hulp. Dit zijn medische
aandoeningen zoals ademhalings- en gastro-intestinale infecties, diabetes, astma en
tevens trauma. Meer dan 20% van alle SEH bezoeken zijn kinderen jonger dan 18 jaar,
waarvan de grootse groep jonger is dan 6 jaar. Kennis van leeftijdsgebonden
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 25
beoordelingstechnieken en behandelingsstrategieën zijn essentieel voor veilige en
effectieve zorg.
Pediatrische patiënten met speciale (gezondheid)zorgbehoefte komen steeds vaker naar
de SEH, aangezien de technieken om deze patiënten te ondersteunen toenemen, wat hun
kwaliteit van leven verbeterd en hun levens verlengd. Zij komen naar de SEH voor
behandeling van hun onderliggende ziektebeeld en voor de gebruikelijke kinderziektes
en verwondingen. Uit een onderzoek in 2005 en 2006 gehouden onder kinderen met
speciale zorgbehoefte, kwam naar voren dat bijna 25% van deze kinderen vier of meer
functionele beperkingen heeft.
Deze patiënten zijn ook diegenen met complexe zichtbare beperkingen (bv. aangeboren
afwijkingen) en diegenen die van technologie afhankelijk zijn. Ook omvatten zij
patiënten met minder zichtbare aandoeningen (bv. astma, diabetes mellitus en
leerproblemen.) Omdat een in de vijf huishoudens tenminste één kind heeft met een
chronische of invaliderende aandoening, is het belangrijk om op de SEH’s niet alleen de
nodigde, geschreven regels en procedures te hebben maar ook dat het personeel
voorbereid en bewust op beperkingen is. Bekijk Box 3-1 voor de richtlijnen voor
beperkingsbewustzijn. Dit kan moeilijk zijn om te onthouden als de situatie nijpend is
maar het is belangrijk voor het krijgen van een positieve relatie met het kind en de
familie.
De kindertijd is een dynamische veranderende periode. Het is juist die verandering die
zowel geluk en uitdaging maar ook angst en bezorgdheid brengt voor de ouders.
Zorgverleners gespecialiseerd in kinderen moeten de basis van groei en ontwikkeling
begrijpen om een goede leeftijd gerelateerde beoordeling en behandelplannen te
kunnen bieden aan de pediatrische patiënt.
Elke fase van de kindertijd brengt zijn eigen unieke veranderingen in anatomische-,
fysiologische- en ontwikkelingskarakteristieken die elk hun eigen invloed hebben op
beoordelingen en interventies. Elke fase verdient zijn eigen aanpak. Zorgverleners
zullen de unieke karakteristieken moeten kunnen herkennen als zij de zorg hebben voor
kinderen met speciale behoeften. Het doel van dit hoofdstuk is om de pediatrische
ontwikkelingsfases te benadrukken en de specifieke benadering van de pediatrische
patiënt te beschrijven wat resulteert tot een effectieve beoordeling van de patiënt. 3,4 Dit
hoofdstuk biedt ook vele online hulpbronnen voor zorgverleners. Webadressen
veranderen vrij snel. Als u moeilijkheden ondervindt om een specifieke website te
openen, ga dan naar de hoofdpagina van de website en zoek dan naar het gewenste
onderwerp.
Box 3-1 Richtlijnen voor beperkingsbewustzijn*
- Gebruik het woord beperking in plaats van het woord handicap.
- Verwijs eerst naar de persoon en pas daarna naar de beperking (bv. een kind met
autisme i.p.v. een autistisch kind.)
- Probeer niet te zeggen dat een persoon aan rolstoel gebonden is of beperkt wordt
door de rolstoel. In tegendeel, de persoon met een beperking wordt juist meer
mobiel gemaakt door het gebruik van een rolstoel.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 26
-
Vermijd het gebruik van negatieve omschrijvingen van mensen met een
beperking, zoals invalide, mongoloïde, epileptisch, lijdt aan, gekweld door etc.
Gebruik het woord insult in plaats van het woord toeval.
Gebruik niet het “N” woord (normaal) voor het omschrijven van mensen zonder
beperkingen. Gebruik in plaats daarvan het woord typisch of de frase mensen
zonder beperkingen.
Vermijd te refereren naar de beperking van een persoon tenzij het relevant is.
Het kind en de familie
Familie speelt een integrale rol in de groei en ontwikkeling van kinderen. Allereerst
moeten we de term familie definiëren. Door de jaren heen is de term familie verschillend
gedefinieerd met betrekking tot rollen en verantwoordelijkheden, structuur en functie
en biologische- en genetische verwantschap om maar wat te noemen. Meest typerend,
als het gaat om kinderen, omvat familie een groep of individuen (tenminste 1
volwassene) die in een huis, of daar vlakbij, wonen en die voor elkaar zorgen en die
kinderen onderhouden, verzorgen en richting geven.5
Hoe de familie ook is opgetekend (bv. alleenstaand, samengevoegd, pleegouderschap,
geadopteerd of uitgebreide familie) ze hebben allemaal overeenkomstige zorgen met
betrekking tot hun zieke of gewonde kind. De identificatie van moeder en vader is een
rekbaar begrip en reikt tot individuen binnen de familie die deze rol op zich hebben
genomen.
Ouders en andere verzorgers spelen een essentiële rol in hoe het kind de zorgverlening
beleefd.6 Dit alleen al maakt de zorg voor pediatrische patiënten anders in vergelijking
met volwassenen. Het kind, de geïdentificeerde patiënt, is niet het enige individu dat
aandacht nodig heeft. De familie moet in elke interactie met het kind gekend worden,
zeker als het kind ernstig ziek of gewond is. Effectieve communicatie met
ouders/verzorgers is belangrijk voor het verkrijgen van de medische voorgeschiedenis
en de goedkeuring voor een behandeling.
De reactie van de familie op de ziekte of verwonding van een kind is van directe invloed
op het gedrag van een kind. De reactie van het kind en die van de familie kunnen
beïnvloed worden door vele van de factoren zoals vermeld in Box 3-2 en Box 3-3.5-7
Box 3-2 Factoren die de reactie van kind en familie op ziekte en verwonding
beïnvloeden*
- De leeftijd en ontwikkelingsfase van het kind.
- De werkelijke en waargenomen ernst van een situatie.
- De hevigheid van de fysieke pijn.
- Eerdere ervaringen met zorgsystemen.
- Eerder ontwikkelde vaardigheden om met diverse situaties om te gaan.
- De culturele overtuiging en gebruiken met betrekking tot gezondheid, ziekte, pijn
en dood.
- De aanwezigheid van taalbarrières.
- De aanwezigheid of beschikbaarheid van mantelzorg.
- Andere aangelegenheden die momenteel spelen binnen de familie.
- Het plotsklapse en onverwachte van de situatie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 27
Natuurlijke ouderlijke instincten roepen soms sterke emotionele reacties op bij situaties
die hun kinderen aangaan. Reacties van ouders worden aangetast door diverse
emotionele factoren, zoals bijvoorbeeld schuldgevoel, angst, ongeloof, boosheid, en het
verlies van controle.6 De eigen angst en reactie van een verzorger kan zijn of haar
vermogen aantasten om het kind te troosten, informatie te begrijpen dat naar het kind
toe is gecommuniceerd, om mee te werken in het maken van beslissingen met
betrekking tot de zorg van het kind en het herinneren van informatie die nodig is om het
kind uit het ziekenhuis te ontslaan.5
Culturele en religieuze tradities en waarden beïnvloeden de familiefunctie, de
overtuigingen en gebruiken over de gezondheidszorg en de reactie van de familie en het
kind op ziekte en verwonding. Gezondheid gerelateerde percepties en de waargenomen
betekenis van gezondheid en ziekte beïnvloeden de manier van contact maken voor
behandeling en het zoeken van medische hulp.8
Box 3-3 Gewone/alledaagse angsten en emoties op de spoedeisende hulp
- Zuigeling (1 maand tot 1 jaar): pijn en ongemak, onbekend met de omgeving,
luide geluiden, vastgehouden en verzorgd worden door vreemden, gescheiden
worden van ouders/verzorgers en verstoringen in eet- en voedingspatronen.
- Peuters (vanaf 1 jaar tot 3 jaar): pijn en ongemak, gescheiden worden van
ouders/verzorgers, vastgehouden en verzorgd worden door vreemden, de
duisternis in een vreemde omgeving, plotselinge en harde geluiden, het verliezen
van controle en het verliezen van mobiliteit.
- Kleuters (vanaf 3 jaar tot 5 jaar): pijn en ongemak worden vaak verkeerd
ingeschat, angst voor verwondingen en angst voor het naar buiten “lekken” van
de binnenkant van hun lichaam, de onbekende omgeving verhoogt de
verbeelding en de angst voor monsters, geesten en het donker van de nacht.
- Schoolgaande kinderen (5 jaar tot 11 jaar): pijn en ongemak, schuldgevoel over
verantwoordelijkheid voor de situatie, het donker van de nacht met name
vanwege de onbekende omgeving, alleen zijn en schijnbare fysieke verschillen in
vergelijking met vrienden.
- Tieners (11 jaar tot 18 jaar): extreme zelfbewustzijn, het verlies van autonomie,
veranderend lichaamsbeeld, hopeloos voelen (bij chronische ziekte), woede,
gescheiden worden van je vrienden en de sociale isolatie die daarop volgt en de
schijnbare fysieke verschillen in vergelijking met vrienden.
Box 3-4 Sleutelfactoren om culturele verschillen te overbruggen
- Werk actief aan het veranderen van je perspectief over de wereld. Stel je
gedachtengoed bij als het gaat om groepen met andere ideeën en geloven.
- Vergroot je kennis over de verschillende culturele groeperingen in jouw
samenleving.
- Identificeer de culturele basisverschillen tussen verschillende culturele groepen
met betrekking tot communicatiestijl, behoefte aan privacy en familie
verhoudingen.
- Identificeer de culturele basisverschillen tussen verschillende culturele groepen
met betrekking tot gezondheid, gebruiken in de gezondheidszorg en ideeën over
ziekten.
- Ontwikkel een vertrouwensband door middel van empathie, begrip en respect.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 28
-
Bespreek interventies en pas deze aan zodat ze cultureel acceptabel zijn voor de
familie en medisch heilzaam (niet schadelijk) zijn voor de patiënt.
Tijdens de beoordelingsperiode is het waardevol om informatie te verkrijgen met
betrekking tot het geboorteland van het kind, hoe lang het kind in dat betreffende land
heeft gewoond en welke taal er thuis wordt gesproken. Ook informatie met betrekking
tot het gebruik van huismiddelen (bv. vrij en op recept verkrijgbare medicatie, kruiden
en natuurlijke supplementen) en gewoontes met betrekking tot de gezondheidszorg zijn
waardevol. Zorgverleners moeten zich bewust zijn van culturele verschillen die
communicatieve beperkingen kunnen opwerpen. De culturele verschillen zijn onder
andere: oogcontact, behoefte aan privacy en de manier waarop men elkaar aanraakt en
met elkaar aanspreekt. Omdat de samenleving tegenwoordig zo divers is, wordt de
zorgverlener dikwijls geconfronteerd met niet alleen het zieke of verwondde kind, maar
ook met een diversiteit aan geloven en gebruiken met betrekking tot gezondheid en
herstel. Het uitvoeren van een cultureel onderzoek is een benadering voor zorgverleners
om begrip te krijgen voor de levensstijl en de geloofsovertuiging van de familie en de
manier waarop door hen beslissingen gemaakt worden. Het niet herkennen van hoe
cultuur de gezondheid en ziekte beïnvloed, kan bijdragen aan ineffectieve en cultureel
vooringenomen zorg. Zes sleutelfactoren maken het makkelijker om cultureel
competent te worden. Box 3-4
Box 3-5 Culturele competenties web bronnen voor websites zie cursusboek
American College of Emergency Physicians
Deze website bevat beleidsverklaringen met betrekking tot de zorg voor cultureel
verschillende patiënten op de spoedeisende hulp. Daarnaast bevat het specifieke
richtlijnen culturele en adequate zorg voor patiënten.
Children’s National Medical Center
Deze website bevat bronnen, databases en praktische voorbeelden die zorgverleners
kunnen ondersteunen om effectief met cultureel diverse patiënten te kunnen werken.
American Academy of Pediatrics
Deze website bevat weblinks naar extra websites die zorgverleners ondersteunen bij het
ontwikkelen van culturele competenties in de praktijk met kinderen. Het levert
handvaten voor omgang met culturele verschillen.
University of California Center for Health Professions
Deze website bevat informatie over de workshop die clinici voorbereid om de kennis- en
communicatievaardigheden te leren die nodig zijn om cultureel competente zorg te
kunnen bieden.
Georgetown University National Center for Cutural Competence
Deze website bevat informatie over hoe cultureel competente zorg te ontwerpen, te
implementeren en te leveren. Het geeft inzicht in conceptuele modellen, definities,
hulpmiddelen en processen om de zorgverlener te ondersteunen in het beoordelen van
zijn of haar culturele competenties.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 29
Tabel 3-1 Diversiteitstoeppassingsmodel
Definitie
Aannames: de handeling om iets voor
vanzelfsprekend te nemen of de
veronderstelling dat een gedachte of
idee waar is
Toepassing bij het onderzoek
Aannames zijn veelal gebaseerd op beperkte kennis,
vooroordelen of generaliseringen. Wat zijn mijn
aannames en waar zijn ze op gebaseerd?
Geloof en gedragingen: een geloof
zijn gedeelde ideeën over hoe een
groep handelt en gedragingen zijn de
manieren waarop een groep zich
gedraagt.
Alle patiënten moeten behandeld worden met
hetzelfde respect en waardigheid, ongeacht hun
verscheidenheid/afkomst. Hoe staan jouw aannames
in verhouding tot wat jij geloofd over bepaalde
groeperingen?
Communicatie: de interactie (twee
kanten op) van het delen van
informatie dat resulteert in begrip
tussen de zender en de ontvanger van
deze informatie.
Een vroege beoordeling moet gemaakt worden met
betrekking tot het vermogen van de patiënt om te
begrijpen wat er gezegd wordt. Als de communicatie
begint, zal de lichaamstaal van de zorgverlener er een
moeten zijn van acceptatie en respect.
Diversiteit: de manier waarop
mensen verschillen van elkaar en het
effect dat deze verschillen hebben op
de reactie van het ontvangen van zorg.
Er is een brede variëteit van symptoom beheer tussen
de diverse groeperingen. Hoe bepaalt de
afkomst/diversiteit van een patiënt zijn of haar
reactie op de gezondheid/ziekte of op de reactie van
de SEH-zorgverlener op de patiënt?
Scholing en ethiek: het verkrijgen van
kennis over een culturele groep en
herkennen dat ethische kwesties
verschillend beoordeeld kunnen
worden door cultureel verschillende
groepen.
De ontwikkeling van een culturele
referentiehandleiding of een verzameling van
referentie materiaal over culturele handelingen en
gezondheidsovertuigingen is onmisbaar op de
spoedeisende hulp. Criteria voor het evalueren van de
competenties van het personeel moeten ontwikkeld
en periodiek beoordeeld worden.
Box 3-5 voorziet in extra bronnen die culturele bewustwording kunnen verhogen.
Wanneer men verantwoordelijkheid draagt voor het zorgen van kinderen en families
van verschillende achtergronden, is het belangrijk om zorgpatronen en –overtuigingen
te kunnen herkennen die een factor kunnen spelen in de behandelingsplannen of de
ontslagplanning.10
De informatie die volgt uit de culturele beoordelingsfase is essentieel voor de
voorziening van cultureel competente zorg. Het herkennen van de zienswijze en de
overtuigingen van het kind en de familie ondersteunt: de behandeling en het
ontslagplan, het inlijven van culturele gebruiken en de onderhandeling van cultureel
acceptabele aanpassingen van het ontslagplan.8,9
Als de aanpak van de familie of diens gebruiken schade toebrengen aan het kind dan
kunnen zorgverleners deze kwesties bespreekbaar maken en de familie voorzien van
informatie omtrent gevolgen van deze gewoonten. De verpleegkundige dient de
verzorgers te informeren dat deze gebruiken, indien zij worden voortgezet, schadelijk
kunnen zijn en als mishandeling gezien kunnen worden. De gedetailleerdheid en diepte
van de culturele beoordeling zal afhangen van de situatie en de behoeften van het kind
en de familie. Tabel 3-1 bevat een serie vragen die de spoedeisende hulpverpleger kan
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 30
ondersteunen bij het herkennen van religieuze en culturele overtuigingen die
betrekking hebben op de ziekte van het kind en de gezondheidszorggewoonten van de
familie, inclusief lokale gezondheidsgebruiken.
Een voorzichtige benadering van de culturele kwesties over cultuur en religie is
essentieel voor de spoedeisende hulp van een pediatrisch patiënt. Het is onmogelijk
voor het SEH-team om kennis van alle verschillende culturele en religieuze typen te
bezitten. Daarom is het gebruik van een diversiteitsmodel een integraal onderdeel van
het verpleegproces.
De familie-staat-centraal zorg
Familie is een constante factor in het leven van een kind en moet in staat gesteld worden
om troost en steun te geven aan de pediatrische patiënt op de spoedeisende hulp. De
ontwikkeling van een omgeving die de familie ondersteunt is een belangrijk onderdeel
van het leveren van zorg waar de familie centraal staat. Op de SEH, betekent zorg waar
de familie centraal staat dat de familie ondersteunt en aangemoedigd wordt om deel te
nemen gedurende alle fases van de zorg.6 Deelname aan en betrokkenheid bij de zorg
van de familie stimuleert samenwerkingsverbanden tussen de zorgprofessionals, de
patiënt en de familie. De meeste families willen aanwezig zijn bij alle aspecten van de
zorg voor hun kind en betrokken worden bij alle medische beslissingen. Families die
voorzien worden van zorg waar patiënt en familie centraal staan, zijn meer tevreden
over de geleverde zorg.11,12 Het mogelijk maken van de aanwezigheid van familie tijdens
ingrijpende procedures of een reanimatie is een van de basiselementen van zorg waar
de familie centraal staat.
Basiselementen voor zorg waar de familie centraal staat bestaan uit het volgende:
 Behandel de patiënten en hun familie met respect en mededogen.
 Communiceer informatie zonder vooroordeel.
 Stimuleer familie deelname die het gevoel van controle en autonomie verhoogt.
Familieleden van patiënten in kritieke toestand hebben aangegeven dat hun meest
stringente behoeften de volgende bevatten:
 Aanwezig zijn bij de patiënt.
 De patiënt kunnen helpen.
 Geïnformeerd blijven over de patiënts toestand.
 Getroost en gesteund worden door familieleden en zorgverleners.
 Het gevoel hebben dat de patiënt de best mogelijke zorg ontvangt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 29
Box 3-6 Voorbeeldvragen om religieuze en culturele geloofsovertuigingen te
herkennen*
Waarom denkt u dat uw kind dit probleem heeft?
De familie kan geloven dat de ziekte veroorzaakt wordt door karma, “het kwaad”,
beledigde geesten of demonen.
In uw land van herkomst, wie zou u opzoeken voor dit probleem en wie zou het kind
behandelen?
De familie zou een healer of een familieoudste kunnen opzoeken. Wat voor
behandeling zou er plaats vinden en wie zou
deze behandeling uitvoeren?
Hoe lang denkt u dat de ziekte of het probleem zal blijven bestaan?
Welke behandelingen heeft u (of uw healer) in het verleden al geprobeerd?
Welk resultaat hoopt u dat uw kind van de behandeling zal ondervinden?
Welke behandeling denk u dat uw kind behoort te krijgen?
Verwacht u deze behandelingen te blijven volgen of zijn er behandelingen die u zal
volgen naast de voorgeschreven behandelingen op de SEH?
Zal uw healer (of andere betrokkenen) met ons mee willen werken aan het beter maken
van uw kind?
Aanwezigheid van de familie
De Emergency Nurses Association, de American Association of Critical-Care Nurses en
verschillende specialistengroepen ondersteunen de mogelijkheid van aanwezigheid van
de familie tijdens ingrijpende procedures en resuscitatie. Het gebruik om familie toe te
laten tijdens ingrijpende procedures en resuscitatie is een element van zorg waar de
familie centraal staat. Echter, er bestaan obstakels voor de aanwezigheid van familie,
tenminste voor sommige zorgverleners. Bijvoorbeeld stress over herhaaldelijke
intraveneuze pogingen, bezorgdheid over eventuele of ervaren gemaakte fouten en
zorgen met betrekking tot hoe familieleden kunnen reageren op ingrijpende procedures
als incisies en luchtweginterventie..
Onderzoeksresultaten ondersteunen de aanwezigheid van familie tijdens ingrijpende
procedures en reanimatie. In een studie gedaan onder kinderartsen lieten de resultaten
zien dat kinderartsen die meer contact hadden met kritiek zieke kinderen zeer
waarschijnlijk de aanwezigheid van ouders toelieten tijdens resuscitatie. Tevens bleek
dat de dat aanwezigheid van de ouders tijdens reanimatie de kans vergrootte op
aanwezigheid van ouders bij toekomstige reanimaties.16 In een studie uit het Verenigd
Koninkrijk blijkt dat 100% van de pediatrische IC-verpleegkundigen en 68% van de ICartsen aangeeft dat de aanwezigheid van ouders tijdens reanimatie een keuze moet
kunnen zijn.14 Een recentelijke studie gedaan onder AACC verpleegkundigen en ENA
leden liet zien dat bijna de helft van de ondervraagden aangeeft dat hun afdelingen de
keuze toelaten om de familie aanwezig te laten zijn tijdens ingrijpende procedures of
reanimatie, ondanks dat maar weinig instituten geschreven beleid of richtlijnen hebben
met betrekking tot de aanwezigheid van familie.
Voordat een familielid de mogelijkheid word geboden om aanwezig te zijn tijdens de
ingrijpende procedure of reanimatie, moet een zorgverlener beoordelen of de familie de
situatie aankan. Als een familielid afleidend gedrag vertoont dat de zorgprofessional
verhoedt om adequate zorg te bieden aan de pediatrische patiënt, dan kan het beter zijn
om de familie niet de keuze te bieden om aanwezig te zijn. Een aangewezen
personeelslid die de familie ondersteunt en die dient als woordvoerder voor de patiënt
en de familie zal bij de familie moeten blijven ongeacht hun keuze of ze wel of niet bij
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 30
hun kind willen blijven. Dit personeelslid kan ook op elk moment aan het kind uitleggen
wat er allemaal gebeurt.
De mogelijkheid om aanwezig te zijn tijdens een ingrijpende of reanimatie procedure
moet de keuze zijn van de ouders/verzorgers. Als de ouders/verzorgers ervoor kiezen
niet bij het kind te blijven, dan zal die keuze gerespecteerd moeten worden en gepaste
steun en uitleg moet blijvend gegeven worden.14 Als de ouders/verzorgers ervoor
kiezen om bij het kind te blijven, dan moet het zorgteam ervoor zorgen dat de
ouders/verzorgers voorzien worden van het volgende:
 Heldere uitleg van de procedure(s) en de te verwachten reacties van het kind.
 Heldere instructies over waar de familie mag staan en hoe en waar ze het kind
mogen aanraken zodat het kind de stem kan horen.
 Aanwijzingen over welke strategieën te gebruiken om het kind te begeleiden om
met de procedures om te gaan.
 Een beoordeling van zijn of haar behoeften.
 Emotionele steun en continue uitleg door speciaal aangewezen personeel tijdens
reanimatie.
 Ondersteuning van personeel, indien nodig, tijdens andere ingrijpende
procedures.
Voordat de familieleden naar de ruimte gebracht wordt waar het kind wordt
geresusciteerd, moeten zij door de zorgverlener die hun terzijde staat voorbereidt
worden op wat zij zullen horen, zien, en ruiken. De familie moet geïnformeerd worden
over hun plaats in die ruimte en zij moeten, indien mogelijk, de kans krijgen om het kind
aan te raken. De aangewezen zorgverlener die de familie terzijde staat zal continue de
gebeurtenissen moeten uitleggen met een zachte, kalme en directieve stem.
De focus ligt op de reacties van het kind en de verandering in de conditie van het kind.
Als de reanimatie niet resulteert in positieve veranderingen in de conditie van het kind,
dan moet de aan de familie toegewijde zorgverlener zich herinneren dat het diens rol is
om de familie te steunen en niet moet vervallen in de “aan de slag” rol die spoedeisende
hulp zorgverleners gewend zijn aan te nemen tijdens kritieke situaties en reanimaties.
Op veel kleinere SEH’s kan een ander gekwalificeerd personeelslid (bv. een geestelijke of
een maatschappelijk werker) de rol van begeleidende persoon op zich nemen als een
SEH personeelslid niet beschikbaar is. Echter, deze personen moeten opgeleid worden
over hun rol tijdens een reanimatie.
In het verleden werden familieleden afgezonderd van samenwerking en aanwezigheid
tijdens ingrijpende procedures of reanimaties was niet toegestaan. Het stimuleren van
de aanwezigheid van de familie tijdens deze gebeurtenissen is dus voor sommige
zorgverleners controversieel. Velen zijn bezorgd dat de aanwezigheid van de familie de
zorg voor de patiënt zal hinderen en dat het de leden van het zorgteam zal afleiden en
dat het de stress binnen het team zal verhogen. In tegenstelling tot deze opvatting heeft
gepubliceerd onderzoek dat niet laten zien.13
Het proces van groei en ontwikkeling.
Ook al vinden groei en ontwikkeling tegelijkertijd plaats, het zijn twee verschillende en
onafhankelijke processen. Patronen van groei en ontwikkeling zijn voorspelbaar,
hebben richting en gevolg. Het zijn processen met meerdere facetten die betrekking
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 31
hebben op en worden beïnvloed door genen, voeding en omgevingsfactoren.
Verstoringen in deze factoren kunnen het proces van groei en ontwikkeling van het kind
veranderen. Het sequentiële natuur van groei en ontwikkeling blijft hetzelfde bij
kinderen die normaal ontwikkelen. Factoren die de groei en ontwikkeling beïnvloeden
zijn onder andere: erfelijke belasting, neuro-endocrine processen, geslacht, chronische
ziektes, milieurisico’s, prenatale invloeden, voeding, socio-economische status en
relaties met mensen die belangrijk zijn voor die persoon.7
De term groei refereert naar de het verhogen van gewicht en de body mass index. Groei
en anatomische en fysiologische kenmerken van kinderen zijn gelijk in alle culturen,
maar belangrijke verschillen in ras, etniciteit en geslacht kunnen herkend worden.7 Deze
veranderingen kunnen aangegeven worden op groeikaarten specifiek voor jongens en
meisjes en leeftijd (inclusief hoofdomtrek, lengte, gewicht en body mass index). Tabel 32 beschrijft de anatomische en fysiologische kenmerken van kinderen.
Met ontwikkeling wordt bedoeld de geleidelijke en opeenvolgende groei in capaciteiten
en vaardigheden volgens een vooropgesteld traject (vaak aangeduid als
ontwikkelingsmijlpalen of taken). Ontwikkeling is over het algemeen leeftijdsgebonden
en reflecteert de neurologische, emotionele en sociale rijping. Hoewel er cross-culturele
overeenkomsten bestaan in de opeenvolging en het tijdsverloop van de
ontwikkelingsmijlpalen, drukt cultuur een doordringende stempel op de ontwikkeling
van het kind.
Algemene benadering van de pediatrische patiënt
Het onthouden van deze basis kanttekeningen zullen alle zorgverleners steunen bij het
werken met pediatrische patiënten en hun families.
 Richt een kindvriendelijk omgeving in door het gebruik van felle kleuren,
schilderijen, mobielen die aan het plafond hangen en tekeningen.
 Geef de verzorger de mogelijkheid om, wanneer mogelijk, bij het kind te blijven.
 Spreek de pediatrisch patiënt aan bij zijn of haar (roep)naam. Vraag de patiënt of
de verzorgers welke naam zij willen dat je gebruikt wanneer je ze aanspreekt.
 Communiceer met de familie zonder het gebruik van medische terminologie, met
name wanneer er gesproken wordt over geplande interventies, behandelingen en
resultaten.
 Observeer het niveau van bewustzijn, activiteit (interactie met omgeving en
verzorger), de mate van comfort, huidskleur, ademhalingsfrequentie en
inspanningen en de mate van ongemak alvorens het kind aan te raken.
 Houd ruimte voor privacy.
 Houd pasgeborenen en zuigelingen warm.
 Vergelijk onderzoeksresultaten met die beschrijving die de verzorger heeft
gegeven van het normale gedrag van zijn of haar kind (bijv. eet- en
slaapgewoonten, activiteitenniveau en bewustzijnsniveau).
 Wees eerlijk naar het kind en de verzorger toe. Leg zaken uit op het
ontwikkelingsniveau van het kind.
 Spreek op kalme, inlevende en directieve manier.
 Bied geruststelling en uitleg aan over de situatie en het beoogde behandelplan
aan de verzorgers.
 Erken positief gedrag, moedig het kind aan gedurende de procedure en prijs het
kind naderhand.
o Werk met beloningen zoals sterren, stikkers en pleisters.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 32

Geeft het kind ruimte om simpele leeftijdstoepasselijke keuzes te maken en mee
te denken over zijn of haar zorg.
o Bijvoorbeeld: je kunt het kind vragen van welke arm zij de spieren
(bloeddruk) gemeten willen hebben en geef daarna aanwijzingen hoe zij
de bloeddrukmeter kunnen laten opblazen. Het kind kan ook tape of
pleisters vasthouden.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 33
Tabel 3-2 Anatomische en fysiologische kenmerken bij kinderen en de klinische
implicaties
Onderzoek
Airway
(Luchtwegen)
Pediatrische kenmerken
Dikke tong in verhouding
tot omvang van de
oropharynx
Klinische implicaties
Veelvoorkomende oorzaak van obstructie luchtwegen; op te
lossen door luchtweg te positioneren.
Kan alleen door neus
ademen, zijn obligate
neusademhalers
Kinderen jonger dan 4 maanden kunnen in ademnood
komen door neusverstopping; op te lossen door de neus
slijmvrij te houden.
Kleinere diameter
luchtwegen
Kleine hoeveelheden bloed, slijm, oedeem of kleine
voorwerpen kunnen makkelijk de luchtwegen versperren
en zo het ademen bemoeilijken.
Cricoid kraakbeen smalste
gebied
Resulteert in een anatomische afsluiting voor ongecuffte
endotracheale tubes bij kinderen jonger dan 8 jaar.
Larynx ligt meer anterieur
en craniaal
Breathing
(Ademhaling)
Verhoogd risico op aspiratie dat luchtwegobstructie
veroorzaakt.
Kraakbenige larynx
Verhoogde kans op samendrukken luchtwegen bij
hyperflexie of hyperextensie wat tot luchtwegobstructie
leidt.
Korte nek en korte trachea
Makkelijk te dislokeren endotracheale tube bij bewegen
van hoofd; vergroot tevens kans op intubatie
hoofdbronchus
Compensatiemechanismen
minder effectief
Hoewel kinderen in ademnood in eerste instantie dieper
zullen ademhalen en hun ademfrequentie zullen
verhogen, kunnen ze door optredende vermoeidheid snel
achteruitgaan.
Hogere stofwisseling
Resulteert in snelle ademfrequentie en minder efficiënt
zuurstofen glucosegebruik. Daarbij kunnen andere
symptomen zoals koorts en angst de stofwisseling
verhogen.
Ademhalingsfrequentie
verschilt per leeftijd
Normale ademfrequentie is omgekeerd evenredig aan
leeftijd; De frequentie is het hoogste bij baby’s en neemt
af naarmate de leeftijd vordert. Kinderen met een
aanhoudende ademfrequentie hoger dan 60 hebben kans
op ademstilstand. Een langzame of onregelmatige
ademfrequentie bij een ernstig zieke zuigeling of kind is
een ernstig teken.
Dunne thoraxwand
Ademhalingsgeluiden worden goed doorgegeven. (Bv.
ademhaling kan bij een pneumothorax toch worden
gehoord).
Kraakbenig sternum en
ribben wat resulteert in
soepele thoraxwand
Kinderen in ademsnood vertonen vaak intrekkingen;
indien ernstig kan dit leiden tot onvermogen om
voldoende ademvolume te generen.
Slecht ontwikkelde
intercostaal spieren
Kinderen zijn voor het ademhalen afhankelijk van hun
diafragma; op te lossen door recht op te gaan zitten om
diafragma-uitzetting te bevorderen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 34
Circulation
(Bloedsomloop)
Disability
(Neurologisch
functioneren)
Diafragma ligt plat
Alles wat van de beweging van het diafragma van bovenaf
(astma) of onderaf (opgezette buik) hindert, stoort de
functie van het diafragma en de ademhaling.
Ribben liggen horizontaal
Voorkomt verhoging van ademvolume bij stress,
daardoor wordt de ademfrequentie verhoogd.
Minder en kleinere alveoli
Minder alveoli, daardoor minder oppervlak voor
gasuitwisseling
Verhoogd circulerend
bloedvolume: zuigeling 90
ml/kg, kind 80 ml/kg,
volwassene 70 ml/kg
Kleine hoeveelheden bloedverlies kunnen leiden tot
circulatoir falen.
Versnelde hartslag
Normaalwaarden veranderen met leeftijd.
Myocard minder elastisch
met minder rekbare massa
en beperkt slagvolume
Cardiale output wordt behouden door verhoging
hartfrequentie i.p.v. slagvolume: CO=HRxSV. De CO daalt
snel bij frequentie (>200 slagen/m of bradycardie).
Tachycardie is een vroeg teken van shock.
Zuigelingen hebben een
hoger CO dan volwassenen
Dit voorziet in verhoogd zuurstofvraag maar put de CO
reserve uit; ten tijde van verhoogde stress zoals
hypothermie of sepsis kan dit leiden tot snelle
achteruitgang
Sterke
compensatiemechanismen
behouden CO lang vast.
Snelle achteruitgang
ontstaat als
compensatiemechanismen
uitgeput raken.
Compensatiemechanismen zullen bloed via zijstromen
naar vitale organen doen stromen weg van de perifere
vaten. Huidtemperatuur, kleur en capillary refill
veranderen. Hypotensie is een laat teken van circulatoir
falen omdat kinderen normotensief blijven totdat 25%
van het bloedvolume is verloren gegaan.
Hoger percentage water in
verhouding tot
lichaamsgewicht
Kunnen sneller uitgedroogd raken.
Onrijpe nierfunctie bij
baby’s
Uitdroging kan sneller optreden bij baby’s door het
onvermogen urine te concentreren. Noodzakelijk om
urineoutput te bewaken. Normale urineproductie is 1-2
mL/kg per uur.
Neonaten hebben een
onvoldoende ontwikkeld
sympatisch zenuwstelsel
Neonaten zijn gevoelig voor parasympatische stimulatie
zoals zuigen of defaeceren, wat kan leiden tot
bradycardie.
Onrijpe reflexen bij geboorte Babinski en Moro zijn normale bevindingen.
Achterste fontanel sluit
tussen 12 en 18 maanden
Geleidelijke toename van intracraniële druk kan
opgevangen worden door toenemende schedelgroep.
Bewustzijnsniveau is
moeilijker te bepalen
Vooral beïnvloed door adequate ventilatie en oxygenatie.
Babinski-reflex normaal tot
het kind gaat lopen
Aanwezige Babinski-reflex bij lopend kind is niet
normaal.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 35
Exposure
(Ontkleden)
Additional
differences
(Bijkomende
verschillen)
Gebogen extremiteiten is
normale lichaamshouding
voor baby’s
Belangrijke onderzoeksbevinding indiceert een normaal
neurologisch functioneren.
Baby's hebben een onrijp
autonoom zenuwstelsel
Beheersing van de lichaamstemperatuur onder
verandering in omgevingsfactoren is beperkt.
Baby’s jonger dan 3
Dit proces verhoogt de metabole behoefte en het verbruik
maanden kunnen geen
van zuurstof en glucose.
warmte vrijmaken door
rillen en moeten bruin vet
verbranden voor
thermogenesis (bekend als
niet-rillende thermogenesis)
Baby’s en kinderen hebben
een groter
lichaamsoppervlak in
verhouding tot het gewicht.
aanzienlijk vochtverlies
vindt plaats via de huid van
het, naar verhouding, grote
hoofd van baby’s
Zieke en gewonde kinderen hebben een groter risico voor
hypothermie. Hypothermie kan leiden tot ademdepressie,
verminderde perifere zuurstofafgifte, prikkelbaarheid van
het hart, metabole acidose, hypoglycaemie,
stollingsstoornissen en verandering in bewustzijn.
Lichaamsgewicht verandert
met de leeftijd. Nieuwe
formules om tot
gewichtsschatting te komen
zijn in ontwikkeling in
evidence-based studies.
Voorgestelde formules zijn:
Gewicht (kg) = (3 x leeftijd
in jaren) + 7
Accurate schatting noodzakelijk om vloeistof en medicatie
toe te dienen. Indien nodig, zouden alle kinderen
gewogen moeten worden bij binnenkomst. Wanneer het
gewicht niet bekend is, maak dan gebruik van het
gestandaardiseerde op lengte gebaseerde prill-lint om het
gewicht te schatten.
Verhoogd metabolisme met Verhoogt het gebruik van glucose/glycogeen en verhoogt
beperkte glycogeen
het risico van hypoglycemie.
voorraden
Groter onzichtbaar
vochtverlies
Onzichtbaar vochtverlies vindt plaats door ademhaling en
door de huid. Kinderen hebben een grotere behoefte aan
onderhoudsvocht welke uitgerekend wordt in kg en
toegediend afhankelijk van hun conditie.
Onvoldoende kalk in botten Afwezigheid van fracturen (zelfs op lange pijpbeenderen)
sluit geen letsel aan andere organen uit.
Medicijnen worden anders
opgenomen bij kinderen
Alle medicijnen worden op lichaamsgewicht afgestemd.
Kinderen hebben een groter Kinderen lopen meer risico op hoofdletsel. Het hoofd valt
en zwaarder hoofd in
meestal als eerste tijdens de val.
verhouding tot hun
lichaamsgrootte waardoor
het zwaartepunt hoger ligt.
Baby’s hebben een zwakke
nekmusculatuur
Baby’s en peuters moeten in een naar achter gerichte
autostoel zitten, tot zij de maximale lengte en het gewicht
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 36
gecombineerd met een
groot, zwaar hoofd.
hebben bereikt aangegeven door de autostoelfabrikant,
maar tenminste tot zij1 jaar zijn of 9 kg.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 37





Moedig spelen aan.
o Gebruik afleidingsmanoeuvres. Moedig kinderen aan om bellen te blazen
en de pijn weg te blazen. Laat ze hun favoriete liedjes zingen (zing deze
samen met hen), hun favoriete plek beschrijven en deze gedetailleerd met
hun gevoelens te omschrijven.
Geef kinderen de ruimte om hun gevoelens te uiten. Vertel ze dat het in orde is
om te huilen. Inlevingsvermogen en sympathie zijn essentieel.
Onderzoek naar pijn door gebruik van leeftijdsgebonden onderzoeksmiddelen en
richtlijnen.
o Identificeer de normale reactie van het kind op pijn. De meeste
pijnniveaus worden gekenmerkt door een mondiaal patroon van
fysiologische opwinding, die kan resulteren in verhoogde hartslag, bloeddruk en -ademfrequentie en diepte. Echter, als pijn een aantal uur of
zelfs dagen aanhoud, dan zijn deze reacties meestal aanpast en kunnen
cardiovasculaire- en ademhalingsmetingen normaal zijn.
Wees behoedzaam over wat je zegt in de aanwezigheid van elk kind, ook bij een
schijnbaar bewusteloos kind.
Gezondheidsvoorlichting moet toegepast zijn op het potentiele risico dat het kind
loopt en de behoeftes van het kind in overeenstemming met het huidige en
volgende ontwikkelingsniveau van het kind.
o Anticiperende begeleiding moet ook aangeboden worden en moet
voorzien zijn van preventieve zorg en preventie van verwonding en
ziekte.
o Gezondheid bevorderend onderwijs en anticiperende begeleiding
toepasselijk voor elke leeftijdsgroep kan de volgende punten bevatten:
- Het belang van de oprichting en behoud van een medisch onderkomen
met een eerstelijnszorgverlener (PCP) voor het kind. Voorzie kinderen
zonder een PCP van informatie voor verwijzingen naar
eerstelijnszorgverleners of het verkrijgen van gezondheidszorg.
- Het beoordelen van de vaccinatiestatus van het kind, het beoordelen
van gemeenschapsbronnen voor het verkrijgen van lage of kosteloze
vaccinaties en verwijzingen naar het huidige kindervaccinatie schema.
- Het erkennen van de gezondheidsrisico’s die geassocieerd worden met
blootstelling van het kind aan meeroken, met name als het kind enige
allergieën, regelmatig bovenste luchtweginfecties of hyperactieve
luchtwegen heeft.
- Handen wassen om het verspreiden van infecties te voorkomen en de
noodzaak om contact te verminderen als er sprake is van een virale of
bacteriële infectie.
- Verwondingspreventie gefocust op leeftijdsgebonden risico’s zoals een
veilige leefomgeving, het gebruik van kinderzitjes in de auto,
autogordels, helmen en ander beschermende uitrustingen. Probeer aan
ouders/verzorgers de boodschap over te brengen dat verwondingen
die voorkomen hadden kunnen worden de nummer 1 oorzaak zijn
voor de dood of het invalide worden van kinderen.
- Tips voor het kiezen van leeftijdsgebonden speelgoed. Beveel het
gebruik van een choke tube of toiletpapierrol aan om in te schatten of
een stuk speelgoed te klein is voor kinderen jonger dan drie jaar.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 32
-

Verstrek het contactnummer van het Nationaal Vergiftigingen
Informatie Centrum (030 274 8888) uitsluitend professionele
hulpverleners, - alarmnummer 112 voor particulieren.
- Kennis over preventie van kindermisbruik en lokale
informatiebronnen tegen huiselijk geweld.
- Informatie over ouderschap en lokale informatiebronnen. Zie tekst
Communiceren met kinderen vereist kennis, bedachtzaamheid en oefening. In
elke gezondheidszorgsituatie en met name op de SEH worden kinderen veelal
bang door hun omgeving, de vreemden en de reden waarom zij daar zijn (box 37). Tijdens de eerste interactie met de pediatrische patiënt moet rekening
gehouden worden met de psychosociale kenmerken van de ontwikkelingsfase
van het kind, met name de gebruikelijke angsten en emoties. Het begrijpen van
deze kenmerken zal een effectievere interactie en accurate beoordeling van het
kind bevorderen (Appendix 3-A).7,21
Pasgeborenen (vanaf geboorte tot 28 dagen)
Psychosociale ontwikkeling
Na de geboorte kunnen pasgeborenen de eerste twee tot drie dagen veel slapen om te
herstellen van het trauma van de geboorte.
 Zij vinden het prettig om ingebakerd te worden.
 Pasgeborenen zullen klakkeloos een ieder die hun basis behoeftes nakomt
visueel volgen.6
 De ouder gebruikt stimulatie om met de pasgeborene te spelen (bv. van dichtbij
kijken naar de pasgeborene, praten, zingen en wiegen).
 Tevredenheid wordt weergegeven door een rustige houding van de
pasgeborene.22-24
 Huilen is de eerste taal om behoeftes en ongenoegen te uiten.
 Gedrag is alleen een reflex (bv. zuigen, slikken, zuigreflex, vasthouden met het
knuisje, huilen).22-24
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 33
Box 3-7 Strategieën omgaan met kinderen in de SEH (internetbronnen) Zie
cursusboek
Anatomische en fysiologische kenmerken
 Een pasgeborene verliest tussen 5% en 10% van zijn of haar geboortegewicht
rond de derde of vierde dag na de geboorte. De meeste pasgeborenen komen
terug op hun geboortegewicht rond de 10e dag na hun geboorte.
 De te vroeggeboren baby wordt pasgeborene genoemd tot de uitgerekende
datum plus 28 dagen.
 Reflexen van pasgeborenen behoren symmetrisch te zijn. Arm en been terugslag
tot het niveau van complete flexibiliteit is symmetrisch. De eerste reflexen
aanwezig vanaf de geboorte zijn: zuigen, zuigreflex, vasthouden met het knuisje,
schrikken en de Moro en Babinski reflexen.22-24
 Flexibiliteit is normaal houding met de ledematen opgetrokken tot de borstkas en
de buik.
 De meeste pasgeborenen zijn wakker en slapen tussen een en vier uur per dag.
De overige uren van de dag omvatten een variëteit van slaappatronen en
inactiviteit terwijl ze wakker zijn.25
 Tot twee weken na de bevalling kunnen de borsten van pasgeborenen, bij beide
geslachten, vergroot zijn en witte vloeistof lekken als gevolg van
zwangerschapsoestrogeen. Vrouwelijke pasgeborenen kunnen tevens wat
vaginale afscheiding hebben.
 De verhouding huid/gewicht is drie keer dat van een volwassene. Het verlies van
warmte is een grote zorg.
 Pasgeborenen zijn vatbaar voor hypoglykemie vanwege hun beperkte
mogelijkheid om glycogeen op te slaan.
Het benaderen van pasgeborenen
 De pasgeborenen moeten gecontroleerd worden op de eerste indruk, huidskleur
en ademhaling voordat ze worden aangeraakt. Pasgeborenen zullen veelal gaan
huilen als ze gestoord worden.
 Beoordeling moet plaatsvinden vanaf de voeten naar het hoofd toe.
 Pasgeborenen zijn onbekommerd voor vreemden en reageren op zachte
stemmen en warme tedere handen.
Zuigelingen (1 tot 12 maanden)23,25
Psychosociale ontwikkeling
 De zuigelingperiode is een periode van snelle fysieke en psychosociale groei en
ontwikkeling. Zuigelingen zijn afhankelijk van hun verzorgers om aan hun
behoeftes te kunnen voldoen.
 Zuigelingen begrijpen en ervaren de wereld door hun lichamen. Vastgehouden,
geknuffeld, gewiegd of getroost worden door bekende aanraking en geuren,
kalmeert een zuigeling en ontwikkeld hun gevoel van vertrouwen.23
 Gebruikelijke angsten, met name bij oudere kinderen, zijn de angst om
achtergelaten te worden en angst voor vreemden. De band met hun belangrijkste
verzorgers is cruciaal voor hun gevoel van welzijn.
 Zuigelingen ontdekken/verkennen objecten door er aan te zuigen en er op te
kauwen en bijten. De meer mobiele oudere zuigeling heeft een verhoogd risico op
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 34
verwondingen door vergiftiging, het aspireren van voorwerpen, vallen en
verdrinking.
Anatomische en fysiologische kenmerken
 Het 50ste percentiel gewicht is 3,5 tot 10 kilo.
 Zuigelingen kunnen niet anders dan door hun neus ademen de eerste 4 tot 6
maanden van hun leven. Geblokkeerde of gedeeltelijk geblokkeerde
neusopeningen kunnen ademhalingsproblemen veroorzaken.
 Zuigelingen ademen overwegend door gebruik van abdominale spieren. Elke
druk van boven of onder op het diafragma kan de ademhaling belemmeren.
 Het metabolisme van zuigelingen werkt ongeveer twee keer zo snel als dat van
een volwassene. Als gevolg hiervan hebben ze een grotere behoefte aan zuurstof
en glucose (calorieën).
 Het circulerend bloedvolume van een zuigeling is 90 ml/kg. Schijnbaar
onbeduidend verlies van volume kan de bloedsomloop verstoren.
o Het verlies van volume vinden enkel plaats vanwege onvoldoende
voedselinname, overgeven en diarree, verhoogde niet-waarneembaar
verlies of bloeding.
 In de eerste maanden van het leven hebben zuigelingen een onvolledig werkende
nierfunctie. De nieren kunnen nog niet efficiënt het urine concentreren om water
te besparen. Normale output van urine is 2ml/kg per uur.
 Bij zuigelingen is het autonoom zenuwstelsel nog niet volledig ontwikkeld. Het
vermogen om de lichaamstemperatuur te controleren in reactie tot
omgevingsveranderingen is beperkt.
 Ook al is het centraal zenuwsysteem nog onvolgroeid rond 6 tot 8 weken,
zuigelingen kunnen hun aandacht vestigen op objecten die voor hen worden
geplaatst en deze volgen.
Het benaderen van zuigelingen
 Benader de zuigeling langzaam, zachtaardig en kalm. Luide stemmen en snelle
bewegingen kunnen de zuigeling beangstigen.
 Onderzoek de zuigeling terwijl hij of zij wordt vastgehouden door de verzorger,
indien mogelijk, om verlatingsangst te minimaliseren.
 Troost door te wiegen, in te bakeren en te zingen voor de zuigelingen. Tot
ongeveer 7 maanden kunnen zuigelingen door vreemden getroost worden zolang
er voldaan wordt aan hun behoeften. Angst voor vreemden bij zuigelingen is
afhankelijk van de hoeveelheid verzorgers in het leven van de zuigeling en het
individuele temperament.
 Varieer met de volgorde van het onderzoek van de zuigeling. Als de zuigeling
kalm en rustig is, neem dan het ademhalingsfrequentie op en inspecteer de
longen aan het begin van het onderzoek.25
 Sluit het onderzoek af met de meest stressvolle onderdelen (aanraking).
Wanneer de zuigeling onderzocht wordt zorgen warme handen en stethoscoop
voor minder stress.
 Biedt de mogelijkheid om zuigelingen zichzelf te laten troosten door het gebruik
van spenen en zuigen op vingers aan te moedigen.6 Vermijd, indien mogelijk, het
inbrengen van intraveneuze lijnen in de favoriete hand van de zuigeling omdat ze
op de duim of vingers willen zuigen.
 Zorg voor afleiding gedurende de behandelingen en procedures.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 35

Leg de verzorgers uit dat de zuigeling zal beginnen met huilen op het moment dat
de procedure wordt gestart. In tegenstelling tot andere leeftijdsgroepen, leggen
jonge zuigelingen nog geen verband tussen naderende stimuli en pijn.
Gezondheidsvoorlichting voor pasgeborenen en zuigelingen
 Moedig verzorgers aan om de risico’s op verwondingen te minimaliseren door
het verkorten van zonneweringskoorden en het afdekken van stopcontacten.
 Leg zuigelingen op hun rug als ze moeten slapen.
 Gebruik alleen spenen die uit een geheel bestaan en een ronde lus als handvat
hebben.
 Bied leeftijdgebonden pamfletten over letselpreventie aan zoals die zijn
uitgegeven door The National Safe Kids Campaign, The Emergency Nurses
Association en The American Academy of Pediatrics.
 Leer verzorgers de zuigelingen veilig te vervoeren wanneer zij reizen per auto en
vliegtuig. De veiligste plek voor de autostoel is op de achterbank achterstevoren
geplaatst. Bied informatie over airbags aan, inclusief informatie over letselrisico’s
die veel voorkomen bij het gebruik van de autostoel en een ingeschakelde airbag.
Herinner verzorgers eraan dat de zuigeling vast in de gordels van de kinderstoel
moet zitten wanneer de kinderstoel in gebruik is. De autostoel dient alleen
gebruikt te worden voor vervoer. De zuigeling mag nooit in de auto achtergelaten
worden om te slapen, spelen of voor andere activiteiten.
 Moedig verzorgers met oudere zuigelingen en peuters aan om een winkelwagen
met gordels bij het zitje te kiezen en de kinderen niet in het
boodschappengedeelte te plaatsen of te laten staan.
 Ontraad verzorgers het gebruik van een loopwagen. Loopwagens verhogen de
mobiliteit en de toegang tot gevaarlijke voorwerpen. Dit verhoogt het risico op
letsel voor de zuigeling omdat het kan vallen en omdat het de mogelijkheid krijgt
om potentieel gevaarlijke zaken op tafels, lage kasten en het fornuis te grijpen.
Moedig verzorgers aan om een box en kinderstoel te gebruiken.
 Bied informatie aan over het vergiftigingencentrum en moedig verzorgers aan
om hun huis te onderzoeken op potentiele risico’s en deze te verwijderen voor de
zuigeling mobiel wordt.
 Bespreek het aanbevolen inentingsprogramma met de familie.7 Als het
inentingsoverzicht van de zuigeling beschikbaar is en de zuigeling loopt achter op
schema, dien de ontbrekende inentingen toe en schrijf ze bij op het overzicht.
Verstrek informatie over geschikte vaccinatie. Wees bereid om de risico’s en
voordelen, tegenstrijdigheden en eventuele reacties te bespreken.
 Zuigelingen ontdekken de wereld om zich heen met hun mond, wat een groter
risico geeft op luchtweg versperring door een vreemd voorwerp. Moedig de
verzorgers aan om kleine voorwerpen bij de zuigeling weg te houden. Onderwijs
de familie in het gebruik van een choke tube of een toiletrol om te meten of
speelgoed en voorwerpen te klein zijn om veilig te gebruiken of mee te spelen
voor een klein kind. De choke tube is een veiligheidstester die bedoeld is om de
grootte van de luchtweg van een kind na te bootsen om te kijken of een voorwerp
groot genoeg is om er veilig met te kunnen omgaan.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 36
Peuters (leeftijd 1 tot 3 jaar)24,26
Psychosociale ontwikkeling
 Peuters bevinden zich in een snelle fysieke en psychologische groei en
ontwikkeling. Rond de leeftijd van ongeveer 18 maanden zijn peuters in staat om
te rennen, te begrijpen en het bewerken van voorwerpen. Ze kunnen zichzelf
voeden, spelen met speelgoed en communiceren met anderen.
 Peuters zijn nieuwsgierig: door hun verbeterde mobiliteit en hun gebrek aan
gevoel voor gevaar zijn zij kwetsbaar voor serieuze verwondingen.
 Peuters kunnen onregelmatige eetpatronen hebben in vergelijking met
zuigelingen en oudere kinderen.
 De manier van denken van peuters is concreet en hij of zij interpreteert woorden
letterlijk. Peuters hebben een vergrote mogelijkheid om problemen op te lossen
door trial and error.
o Peuters kunnen verbaal communiceren. Hun weerstand en aandringen
laat een vergrote behoefte aan autonomie zien.
o Zij spannen zich in om onafhankelijk te zijn en zijn wilskrachtig. Hun
favoriete woord is ‘NEE”.
 Gewone angsten zijn onder andere gescheiden worden van hun verzorgers en het
verliezen van controle. Zij zijn verrukt als zij controle over zichzelf en anderen
kunnen uitoefenen. Een kleuter neigt zich aan een verzorger te kleven als hij of zij
bang is.
 De fysiologisch en psychologisch gereedheid voor zindelijkheidstraining treedt
op tussen 18 en 24 maanden. Sommige peuters zijn niet klaar voor
zindelijkheidstraining tot 36 maanden of later.
 De ervaringen van peuters zijn nog steeds zeer op waarneming gebaseerd; Eerst
zien dan geloven.
 Peuters kopiëren de gezondheidsgewoontes van hun belangrijkste verzorgers.
Anatomische en fysiologische kenmerken
 Het 50ste percentiel gewicht is 10 tot 12 kg.
 Normale urine output is 1 ml/kg per uur.
 De Babinski reflex is aanwezig totdat de peuter begint te lopen. Na het tweede
jaar moet het kind een voetzoolreflex hebben.
 Ook de peuter gebruikt de abdominale spieren om te ademen.
 De peuter heeft verbeterde vermogen om zijn of haar temperatuur te regelen
maar kan nog steeds onderkoelingsverschijnselen krijgen als het langdurig
ernstig ziek of verwond is.
 Bij peuters is het hoofd groter dan de rest van het lichaam waardoor het
kwetsbaarder is voor verwonding tot ongeveer de leeftijd van 6 tot 8 jaar.
De benadering van peuters.
 Benader de peuter rustig. Minimaliseer fysiek contact totdat de peuter zich meer
op zijn of haar gemak voelt. Gebruik een rustige en zachte stem.
 Maak gebruik van spel terwijl je de peuter onderzoekt. Als het kind overstuur of
angstig raakt, rond het onderzoek dan zo snel mogelijk af.
 Moedig verzorgers aan om hun kinderen vast te houden en te troosten tijdens het
onderzoek en de behandeling.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 37





Introduceer medische instrumenten geleidelijk. Laat het kind kleine
instrumenten vasthouden, zoals een stethoscoop.
Geeft de peuter beperkte keuzes zoals: “Wil je dat ik je spieren van je linker of je
rechter arm meet?” Dit geeft de peuter een gevoel van controle.
Bereid het kind meteen voor op een procedure door het gebruik van simpele,
concrete en leeftijdstoepasselijke termen. Bied geruststelling gedurende de hele
procedure.
Vertel het kind wanneer een onderzoek of een procedure is afgerond.
Geef de peuter positieve feedback na een procedure en prijs diens medewerking
ongeacht de peuters reactie.6
Gezondheidsvoorlichting voor peuters
De peuter is mobieler geworden, waardoor het beter in de gaten gehouden moet
worden. Beperk de risico’s op letsel thuis door schoonmaakmiddelen en medicijnen op
veilige plaatsen te bewaren, houdt de handvaten van pannen bij de rand van het fornuis
vandaan en verwijder rommel op en rond de trap om naar beneden vallen te beperken.
Kinderveiligheidsmiddelen in motorvoertuigen zijn verplicht. Uit onderzoek is gebleken
dat de veiligste plek voor een autostoel de achterbank is. Handleidingen voor verzorgers
zijn de gebruiksaanwijzingen over de auto, de autostoel en de informatie per regio over
de autostoel (bijv. nationale kinderveiligheid informatie, politie en EHBOdiensten),
Peuters moeten in de achterwaarts kijkende positie blijven tot hij of zij het maximum
gewicht of lengte heeft bereikt van de specifieke kinderautostoel. Als de peuter de
autostoel voor zuigelingen is ontgroeid dan kan het in een vooruitkijkende autostoel
reizen. Lees informatie over letselrisico’s met de airbag en het incorrect plaatsen van de
autostoel.
Verzorgers moeten de regels omtrent veiligheid bij speelgoed naleven door speelgoed te
kiezen dat past bij de leeftijd en ontwikkeling van het kind en zich niet laten leiden door
de wensen van het kind.
Letsel preventie
Kinderen van deze leeftijd zijn enorm voorbeeldgevoelig en waarnemend en hun
gezondheidsgewoonten zijn gekopieerd van hun belangrijkste verzorgers.
Kleuters (leeftijd 3 tot 5 jaar)26,27
Psychosociale ontwikkeling
 Kleuters zijn magische en onlogische denkers. Vaak verwarren zij toeval met
oorzaak-gevolg. Ze hebben moeite om fantasie van realiteit te onderscheiden en
hebben tevens veel misopvattingen over ziekte, verwondingen en
lichaamsfuncties (bijv. Bij een snee in hun lichaam, zullen hun ingewanden er uit
vallen).
o De denkwereld van kleuters wordt omschreven als magisch; zij hebben
regelmatig denkbeeldige vrienden.
 Kleuters nemen woorden en zinnen vaak letterlijk. Tabel 3-3 laat een lijst van
woorden en zinnen zien die kinderen van deze leeftijd regelmatig verwarren.
 Kleuters stellen constant vragen en zijn graag zelfstandig.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 38


Gewone angsten zijn onder andere: angst voor lichaamsverminking met name bij
genetalia, het verlies van controle, dood, het donker en alleen gelaten worden;
daarom heeft de kleuter veel behoefte aan geruststelling en simpele uitleg.
Persoonlijke gezondheid en hygiëne zijn taken die kinderen zich eigen moeten
maken zoals tanden poetsen. Zij hebben geen begrip van oorzaak en gevolg;
ziekte wordt vaak gezien als straf.
Anatomische en fysiologische kenmerken
 Het 50ste percentiel gewicht is 14 tot 18 kg.
 Normale urine output is 1 ml/kg per uur.
 Ook de kleuter gebruikt zijn abdominale spieren om te ademen.
Het benaderen van kleuters
 Sta het kind toe om kleine medische apparaten te gebruiken (of
speelgoedvarianten) zoals een stethoscoop.
 Bereid het kind kort voor de aanvang van de procedure voor in simpele, korte
termen. Leg uit hoe de gevoelservaring zal zijn (bijv. horen, voelen en zien).
Vertragingen na de start van de behandeling kunnen de ongerustheid en de
verbeelding vergroten. De vertraging mag niet meer dan twee minuten
bedragen.6
 Stel grenzen aan het gedrag maar bied keuzes wanneer mogelijk om het kind een
vergroot gevoel van controle te geven.
 Roep de hulp van het kind in (bijv. vraag een kind om zich niet te bewegen maar
geef ze toestemming om te huilen). Koppel het woord “goed” niet aan stoïcijns
gedrag. Vermijd het gebruik van het woord “slecht” omdat kinderen geneigd zijn
het woord aan zichzelf te koppelen.
 Beoordeel het niveau van begrip van het kind en corrigeer onjuiste of
onduidelijke ideeën. Bedenk dat volwassen taalgebruik kinderen op het
verkeerde spoor kan zetten.
 Gebruik leeftijdstoepasselijke taal bij het uitleggen van procedures aan kinderen.
 Gebruik spelletjes om medewerking te verkrijgen.
 Gebruik een ruime hoeveelheid verband om het gevoel van lichaamsintegriteit
van de kleuter te vergroten.
Gezondheidsvoorlichting voor kleuters
Veiligheidsmiddelen voor motorvoertuigen zijn voor deze leeftijdsgroep nog steeds
verplicht. Ken de veiligheidsvoorschriften voor motorvoertuigen die gelden in uw land.
Veel kinderzitjes zijn ontworpen om kinderen tot 45 kilo veilig te vervoeren. Kleuters
leren door de voorbeelden die ze zien en zullen het opmerken als verzorgers zelf geen
gordels gebruiken.
Kinderen in deze leeftijd zijn enorm voorbeeldgevoelig en waarnemend. Ze begrijpen de
noodzaak tot letselpreventie en de reden waarom. Op deze leeftijd wordt er steeds meer
gebruik gemaakt van speelgoed dat bereden kan worden. Herinner verzorgers eraan dat
veiligheidshelmen goed gedragen moet worden en passen. Leer ze ook dat de bedden
niet bij een raam geplaatst mogen worden, omdat op deze leeftijd een grote kans op uit
het raam vallen bestaat.
Geef veiligheidsinformatie over het gevaar van “vreemden”.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 39
Scholieren (Leeftijd 5 tot 11 jaar)27,28
Psychosociale ontwikkeling
 Schoolgaande kinderen ontwikkelen een gevoel van vervulling door het aanleren
van nieuwe vaardigheden. Successen dragen bij aan een positief zelfbeeld en een
gevoel van controle.
 Ook al ontstaan er op deze leeftijd logische gedachtegangen, misinterpretatie van
woorden en zinnen is nog normaal. Vermijd het gebruik van technische woorden
en zinnen.
o Rond de leeftijd van 9 jaar begrijpen kinderen simpele uitleg over hun
anatomie en lichaamsfuncties. Ze geloven dat mensen gedeeltelijk gezond
en ongezond kunnen zijn.
 Hun begrip van tijd is verbetert: bewustzijn van de mogelijke lange termijn
gevolgen van ziekte is aanwezig.
 Geef specifieke instructies aan kinderen over hun gedrag (bijv. het is prima als je
huilt zolang jij je arm maar stil houdt). Het stellen van grenzen beidt het kind een
gevoel van controle en vervulling als de procedure is afgerond.
 Oudere schoolgaande kinderen hebben de neiging om hun gedachten en
gevoelens te verbergen.
 Gewone angsten zijn onder andere gescheiden worden van vrienden, het verlies
van controle en fysiek onvermogen. Risicovol gedrag is in ontwikkeling en indien
meest zorgwekkend rond de leeftijd van 6 jaar.
o Schoolgaande kinderen ontwikkelen algemene kennis van medische
interventie, vaak gebaseerd op media verslaglegging, TV shows en enge
fantasieën.
o Het is aannemelijk dat ze willen meewerken aan hun zorg.28
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 40
Tabel 3-3 Afwegingen wanneer men met kinderen communiceert: horen zij wat jij
zegt?
Woorden hebben meer dan een betekenis en zijn met name verwarrend voor de oudere
peuter en de kleuter. Op deze leeftijd is het kind niet in staat om de abstracte betekenis
van woorden te kennen en interpreteert deze letterlijk. Als het gebruik van medische
terminologie niet te vermijden is dan is het belangrijk om deze termen uit te leggen op
een leeftijdstoepasselijk niveau van het kind. Het is het beste om overleg met de ouders
buiten het gehoor van het kind te houden, om ervoor te zorgen dat het kind woorden of
zinnen niet verkeerd interpreteert.
Niet van toepassing
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 41
Anatomische en fysiologische kenmerken
 Het 50ste percentiel gewicht is 20 tot 32 kg.
 Rond ongeveer de leeftijd van acht jaar nadert de ademhalingsanatomie en
fysiologie ongeveer dat van een volwassene. Het circulerend bloedvolume is 80
ml/kg.
 Normale urine output is 1ml/kg per uur.
De benadering van schoolgaande kinderen
 Bied het oudere schoolgaande kind de keus om een verzorger aanwezig te
hebben tijdens het onderzoek.
o Zorg voor privacy. Dit is nodig bij het omkleden en sommige kinderen
willen geen zorgverleners in de ruimte wanneer zij zich uitkleden. Zij
kunnen zeer verlegen zijn.
 Betrek het kind bij de zorg. Voorbeelden hiervan zijn het aanbrengen van een
verband en het verwijderen van een bloeddrukmeter.
 Leg procedures uit op een simpele manier en geef ruimte om vragen te stellen.
Het schoolgaande kind kan onwillig zijn om vragen te stellen of toe te geven dat
het iets niet weet waarvan het inbeeldt dat men dat wel van hem of haar
verwacht.
o Wees eerlijk, leg procedures uit en omschrijf hoe het kind betrokken kan
worden bij zijn of haar eigen verzorging.
o Bied geruststellende opmerkingen met positieve feedback na de
procedure en prijs het kind voor de hulp ongeacht de reactie van het kind.
 Verzeker het kind dat het niets verkeerd heeft gedaan. De procedure, ziekte of het
letsel is geen straf en het staat niet in relatie tot iets wat het gedaan heeft.
Gezondheidsvoorlichting voor schoolgaande kinderen
 Vanwege hun behoefte aan sociale acceptatie kunnen schoolgaande kinderen
gevaarlijk gedrag vertonen om zichzelf te bewijzen en de acceptatie van hun
groep te verdienen. Omdat hun begrip van oorzaak-gevolg beperkt is, kan het zijn
dat zij de gevolgen van hun acties niet hebben doordacht.29
 Herinner de verzorgers en het kind eraan dat fietshelmen gedragen moeten
worden tijdens het fietsen. Deze helmen moeten elke drie jaar vervangen
worden, of eerder, afhankelijk van de groei van het hoofd van het kind, of als er
scheuren of barsten in de helm zijn ontstaan of als de helm schade heeft
ondervonden na een harde val.
 Herinner de verzorgers en het kind dat bescherming voor de knieën, ellenbogen
en polsen gedragen moet worden tijdens het rolschaatsen en skateboarden.
 Verzorgers moeten voor veilig vervoer zorgen door het correct gebruik van
hoofdsteunen, autostoelen en autogordels. De veiligste plek in de auto voor alle
kinderen jonger dan 13 jaar is op de achterbank. Verstrek informatie over
letselrisico’s die worden geassocieerd met het gebruik van een airbag.
 Verstrek informatie over veilig omgaan met vreemden en het afwijzen van
alcohol en drugsgebruik.
Pubers
Psychosociale ontwikkeling (leeftijd 11 tot 18 jaar)10,30
 De pubertijd is een periode van experimenteren en het nemen van risico’s.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 42










Pubers zijn zich enorm bewust van hun lichaam en hun voorkomen. Alles wat van
hen onderscheidt van hun leeftijdsgenoten wordt als een enorm probleem
ervaren.
Psychosomatische klachten zijn normaal.
De zoektocht van de puber naar onafhankelijkheid van zijn of haar familie leidt
regelmatig tot onenigheid binnen die familie.
Relaties met leeftijdsgenoten zijn de belangrijkste relaties en leveren
psychologische steun en sociale ontwikkeling. Seksuele interesse is normaal.
Pubers kunnen stemmingswisselingen, depressies, eetstoornissen en
gewelddadig gedrag vertonen. Deze gedragingen moeten verder geëvalueerd
worden als een opkomende of ontwikkelende stoornis van de geestelijk
gezondheid afwijkt in vergelijking met normaal puberaal gedrag.
Normale angsten zijn veranderingen in uiterlijk, afhankelijkheid en het verlies
van controle.
Overtuigingen kunnen beïnvloed worden door leeftijdsgenoten in termen van
acceptatie en afwijzing.
Om troost te vinden kunnen pubers soms terugkeren naar een vroeger
ontwikkelingsniveau wanneer zij stress, ziekte of pijn ervaren.31
Pubers ontwikkelen van concreet begrip naar operationeel cognitieve
ontwikkeling maar ontberen nog steeds de conceptuele denkvaardigheden van
volwassenen. Zij hebben concrete uitleg nodig.
Gezondheid wordt geassocieerd met zich goed voelen en controle hebben.
Anatomische en fysiologische kenmerken
 Het gewicht varieert tussen 36 kg en volwassen gewicht.
o Dit gewicht valt buiten het op lengte gebaseerde pril-lint
 De pubertijd wordt gekenmerkt door snelle groei en verhoogde emoties, vaak
toegeschreven aan hormonale veranderingen.10
o De pubertijd begint tussen de leeftijd van acht en veertien jaar bij meisjes
(de gemiddelde leeftijd van menarche is 12,5 jaar) en tussen negen en
zestien jaar bij jongens.10
Het benaderen van pubers
 Voorzie pubers van concrete informatie over hun ziekte of letsel, normale
lichaamsfuncties, het behandelplan, de behandelingen en de diagnostische
procedures.
 Respecteer de privacy en het vertrouwelijk karakter van een gesprek tenzij de
onthulde informatie schadelijk is voor de puber of anderen (bijv. suïcidale ideeën
of ernstige dreiging voor anderen).
o Kwesties over seksuele activiteit, seksueel overdraagbare infecties en
zwangerschap dienen besproken te worden in een besloten omgeving
zonder de aanwezigheid van de belangrijkste verzorger. In veel staten
kunnen procedures voor deze kwesties gedaan worden zonder toestemming
van de ouders, echter het is niet de vaak de initiële reden om naar de
spoedeisende hulp te gaan.
o Bied pubers de mogelijkheid om een iemand te kiezen die hen bij kan
staan tijdens onderzoek en behandeling om hen zo enige autonomie en
besluitvorming te geven.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 43




Behandel pubers als volwassenen. Zij verwachten het, maar geef ze veel
bevestiging.
Wanneer je met pubers spreekt, vermijd onderbrekingen en afleidingen. Moedig
pubers aan om vragen te stellen en actief mee te werken aan hun eigen
gezondheidszorg. Bespreek hun zorgen eerst en dan die van de verzorgers.7
o Heb aandacht voor non-verbale signalen.
o Wees eerlijk en niet veroordelend. Vermijd kleinerend taalgebruik .
Vermijd ook het gebruik van jargon. Gebruik termen die pubers kunnen
begrijpen.
Geef feedback over de gezondheidsstatus van de puber. Indien toepasselijk,
benadruk het normale karakter van de fysieke bevindingen.
o Leg duidelijk uit hoe hun lichaam beïnvloed zal worden door hun ziekte of
de procedure.
Vraag ook naar gedrag gerelateerd aan gezondheidsrisico’s tijdens het uitvragen
van de medische voorgeschiedenis.
o Het aantal zelfmoorden en gebruik van verdovende middelen is hoog.
Gezondheidsvoorlichting voor pubers
 Moedig het gebruik van recreatieve veiligheidsmiddelen en veiligheidsuitrusting
aan zoals helmen en andere veiligheidsmaatregelen.
 Raad het goed gebruik van autogordels aan en veiligheidsvoorschriften voor
motorvoertuigen.
o Gebruik altijd een veiligheidsgordel in alle voertuigen, zowel voorin als
achterin.
o Voorzie in literatuur die het bewustzijn creëert m.b.t. letsel, preventie,
veilig rijden en de risico’s van rijden onder invloed van drugs, alcohol en
afleidingen zoals telefoneren en sms’en.
 Bied begeleiding aan om de risico’s op seksueel overdraagbare aandoeningen te
beperken en informeer over geboortebeperking, veilig vrijen en
verantwoordelijk seksueel gedrag.10
 Niet van toepassing
 Bied gezondheidsvoorlichting aan met betrekking tot het volgende:
o Ouderschap
- Ontwikkeling
- Voeding en fysieke activiteiten
- Gezonde levensstijl (inclusief seksueel gedrag en gebruik van
verdovende middelen).
- Letsel-/blessurepreventie
o Spoor pubers aan om mee te doen aan een jaarlijks preventieonderzoek
bij de huisarts. Een bezoek aan deze preventieve dienst vergemakkelijkt
de vroegtijdige herkenning van potentiele en aanwezige
gezondheidsproblemen en een vroege tot stand komen van een gezonde
levensstijl.
Kinderen, pubers en jongvolwassenen met speciale zorgbehoeften
Als gevolg van de enorme verbetering in het aanbod en de technologie van de
gezondheidzorg, leven kinderen met aangeboren afwijkingen en levensbedreigende
ziekten langer. Jonge en jeugdige kinderen met speciale zorgbehoefte komen naar de
SEH voor de behandeling van hun onderliggende aandoening en voor de gebruikelijke
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 44
kinderziektes en verwondingen.32 Deze specifieke doelgroep moet een naar hun situatie
geschreven SEH-plan bezitten die bewaard word op een makkelijk te bereiken plaats bij
het kind thuis, of op aan andere locatie waar zij vaak aanwezig zijn. Elk overleg moet er
in opgenomen worden en gecommuniceerd worden met de familie en hun kind met
speciale zorgbehoeften. Tabel 3-4 beschrijft de specifieke gezondheidzorg
omstandigheden die vaak gezien worden bij pediatrische patiënten.
Om de spoedeisende zorg van deze kinderen te vergemakkelijken, is het aan te bevelen
dat er een organisatie beschikbaar is dat in staat is om een kind met speciale
zorgbehoefte te identificeren wanneer dat kind zich presenteert op de SEH.34
Een gestandaardiseerd informatie formulier is beschikbaar om verzorgers en
zorgverleners voor te bereiden op calamiteiten waarbij kinderen en jongeren met
speciale zorgbehoeften betrokken zijn. Het kan worden gedownload
(http://www.aap.org/ advocacy / eif.doc). Daarnaast bestaat er een ontslagplan die
begint met het eerste bezoek aan de SEH en die helpt bij de planning van kinderen en
jongeren met speciale zorgbehoeften. Deze richtlijnen zijn verkrijgbaar bij de Emergency
Medical Services for Children National Resource Center
(http://www.childrensnational.org/EMSC). Box 3-8 bevat een lijst met aanvullende
websites.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 45
Tabel 3-4 Omschrijvingen van geselecteerde voorwaarden voor speciale
zorgbehoefte
Lichaamsfunctie
Omschrijving
Respiratoir
Congenitaal: Laryngeal malacia, onderontwikkelde longen, cystic
fibrosis
Verworven: Pulmonaire neoplasma, astma, chronische bronchitis,
bronchopulmonaire dysplasie
Cardiovasculair
Congenitaal: Hartziekte
Verworven: Hartziekte
Neurologisch
Congenitaal: Spina bifida, Arnold-Chiari malformatie,
chromosomale afwijkingen, Dandy-Walker malformatie,
hydrocefaal,
Perinataal: Infecties, anoxische encephalopatie, geboortetrauma,
cerebral palsy
Postnataal: Hoofd- en ruggenmergtrauma, neoplasma
Epileptische stoornissen: Infantiele spasmen, Lennox-Gastaudt
syndroom, epilepsie
Immunologisch
Congenitaal: Immuunziekte
Verworven: HIV, hepatitis, carcinomen
Geïnduceerd: Immuunsuppressie bij orgaan- of
beenmergtransplantatie en chemotherapie als kankerbestrijding
Bep verst vermogen Fysieke kenmerken: Goed geproportioneerde fysieke kenmerken
of karakteristieke kenmerken zoals laaggeplaatste oren, tekenen
van neurologische beperking (bijv. microcefaal), slechte fijne
en/of grove motoriek.
Cognitieve functie: lerend vermogen, hulpbehoevend of constante
zorg
Anders
Fysiek: afwijkingen aan de ledematen, craniofaciale malformaties,
verlamming
Zintuigelijk: beperkingen m.b.t. horen, zien of tactiele waarneming
Cognitief: beperkt denkvermogen
Box 3-8 Kinderen met speciale zorgbehoefte op de SEH (internetbronnen) zie
cursusboek
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 46
Specifieke gezondheidsvoorlichting:
Kinderobesitas : De nieuwe jeugdmorbiditeit
Het toenemende aantal zwaarlijvige kinderen en jongeren in de Verenigde Staten is een
groot probleem voor de volksgezondheid aldaar. Deze jongeren hebben een verhoogd
risico op ernstige medische en psychosociale aandoeningen. Spoedeisende hulp
verpleegkundigen kunnen het gewicht van een kind bijhouden en het BMI meten en
registreren van kinderen en jongeren. Begeleiding en het aanbieden van relevante
evidence-based informatie over obesitas bij kinderen en het samenwerken met andere
professionele organisaties en zorgverleners op het gebied van obesitaspreventie zijn
manieren om betrokken te zijn bij het verminderen van deze epidemie.35 Box 3-9 en
Box 3-10 bevatten aanvullende informatie over obesitas.
De rol van spelen
Door te spelen, leren kinderen over zichzelf en de wereld waarin zij leven. Spel heeft als
functie om sensomotorische, intellectuele, en sociale vaardigheden en waarden te
ontwikkelen en om zelfbewustzijn en creativiteit te bevorderen. In het spel wordt de
ontwikkeling van kinderen en het bewustzijn van hun omgeving weerspiegelt,20,36 zoals
aangegeven in tabel 3-5.
Box 3-9 Kinderobesitas Preventie (internetbronnen) zie cursusboek
Box 3-10 Kinderobesitas (internetbronnen) zie cursusboek
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 47
Spelpatronen beginnen eenvoudig en worden steeds complexer in overeenkomst met de
fase van ontwikkeling van het kind. Spel zorgt ervoor dat kinderen vaardigheden, die ze
al hebben bereikt, oefenen en om voortdurend nieuwe vaardigheden bijleren.21 Het
helpt hen ook omgaan met stressvolle situaties.
Een spontane manier van spelen wordt door het kind geïnitieerd. Therapeutisch spel
wordt geïnitieerd door een hulpverlener en wordt vaak gebruikt om stress te
verminderen die gerelateerd is aan ziekte en verwonding. Ook wordt het gebruikt bij
medische procedures om de relaties van belangrijke personen in het leven van het kind
te bestuderen.36
In elke omgeving, waaronder de SEH, is spel een handig evaluatie-instrument bij
kinderen. Bijvoorbeeld, de beoordeling van een vijf jaar oud astmatisch kind na een
aërosol behandeling laat een bleek kind zien met intercostale intrekkingen, in
kleermakerszit, actief bezig met het kleuren van een kleurplaat. Herbeoordeling van het
kind na 30 minuten laat een bleek kind zien met intercostale intrekkingen, leunend
tegen het bed en met een krijtje, maar niet meer kleurend. In dit voorbeeld kunnen de
verschillen in spelactiviteit subtiel de veranderingen van de toestand van het kind en het
dynamische proces van de ziekte of het letsel van het kind aantonen.
Algemene veiligheid in de spoedeisende hulp omgeving
Een zorginstelling hoeft niet perse een veilige omgeving te zijn voor een kind. Dit geldt
met name voor de spoedeisende hulp, door het hoge tempo en de snelle opeenvolging
van de patiënten, het vervoer van patiënten en apparatuur naar andere gebieden via
rolstoel en brancards, via meerdere routes van de toegang en de uitgang en de normale
risico's voor kinderen met betrekking tot letsel. Kinderen moeten altijd onder toezicht
staan, daarom moet het SEH personeel verzorgers opdragen bedrails omhoog en
vergrendeld te houden, om te voorkomen dat zij hun kind zonder toezicht achterlaten en
om kinderen te bemoeilijken door de gangen lopen. Denk aan de veiligheid van kinderen
en letselpreventie bij het inkopen van meubels, kamerdecoraties en speelgoed voor
wachtruimtes, speelruimten en patiëntenkamers. Box 3-11 bevat een lijst van specifieke
materialen voor pediatrische spoeddiensten.
Gezondheidsvoorlichting
Naast het verstrekken van gedetailleerde ontslag-informatie met betrekking tot de
reden voor het bezoek aan de SEH, kan extra leeftijdgebonden gezondheidsvoorlichting
en informatie over letselpreventie worden verstrekt. Hulpbronnen zoals Bright Futures
(2008) en instructions for Pediatric Patients 37 hebben uitscheurpagina's die kunnen
worden gekopieerd zonder copyright problemen zodra het boek is gekocht. Een
internetbron die nuttig is voor ontslagplanning is http://www.kidshealth.org. Deze en
andere hulpmiddelen kunnen de SEH-verpleegkundige met uitstekende methoden
ondersteunen voor het bijstaan van kinderen en hun families om te leren van hun SEH
ervaring en om meer over hun gezondheid te leren. Box 3-12 biedt internetbronnen
over gezondheidsvoorlichting binnen de kindergeneeskunde.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 48
Tabel 3-5 Ontwikkelingsniveau gerelateerd aan spel
Fase van spelontwikkeling
Activiteiten
Baby’s: Baby’s ondervinden plezier
Spreek tegen de baby op een zachte,
door spelen en sociaal gedrag (bijv.
zingende manier. Sta toe dat ze de
lachen) waardoor ze positieve aandacht
spullen die je gebruikt kunnen
van de verzorger krijgen. Ze kunnen
vasthouden en aanraken (zoals een
aangetrokken (en afgeleid) worden door
stethoscoop of pleisterrol). Gebruik als
licht en helder gekleurde objecten. In
afleiding een zaklamp, kamerverlichting,
deze ontdekkingsfase ontdekken zij de
bellen blazen, zingen, kiekeboe spelen
wereld door voorwerpen aan te raken
en handen klappen.
Peuters: Peuters spelen naast elkaar,
niet met elkaar. Ze spelen makkelijke
“doen alsof” spelletjes, doen vaker hun
ouders na (boodschappenkarretje
duwen). Ze genieten van trek-en-duw
peeltjes, blokken en grote ballen.
Geef speeltjes die op gewone dingen
lijken (telefoon, gereedschap). Sta toe
dat ze zelf meegebrachte speeltjes bij
zich houden (bijv. knuffels, poppen en
auto’s).
Kleuters: samenspelen en delen hoort
bij deze leeftijd. Denkbeeldige vriendjes
kunnen betrokken zijn bij “net alsof”
spelletjes. Met “net alsof” spelletjes
spelen ze dingen uit het dagelijks leven
na (bijv. spelen als juf, politieagent of
postbode).
Geef kleurboeken, boeken, video’s en
spelletjes die de verbeelding prikkelen.
Scholier: Spelgedrag wordt
ingewikkelder en prestatiegericht.
Interesse in spelletjes, hobby’s en sport.
Regels en rituelen zijn belangrijke
aspecten bij spelen,
Zorg voor speelkaarten, puzzels, boeken,
knutselspullen en videogames.
Puber: Prestatiedrang is een motivatie
bij het spelen
Zorg voor privacy. Geef een radio of een
ander muziekapparaat, video of
computergames. Zorg voor toegang tot
een telefoon.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 49
Box 3-11 Internetbronnen Spoedeisende hulp voor de pediatrische patiënt zie
cursusboek
Box 3-12 Gezondheidsvoorlichting (internetbronnen) zie cursusboek
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 44
Samenvatting
Het bieden van gezondheidszorg aan pediatrische patiënten vereist kennis van de
kenmerken van hun groei en ontwikkeling. Het is essentieel om deze feiten te gebruiken
tijdens uw onderzoek en interventies om nauwkeurige informatie en de meest effectieve
behandeling mogelijk te krijgen. Het kind bestaat binnen het kader van een familie. Zelfs
kinderen die zijn verwaarloosd of mishandeld rekenen op hun verzorgers om hen te
ondersteunen.
Huilen is een manier van communiceren voor een zuigeling en het jonge kind. Overweeg
om, in plaats van huilen te zien als ruis, het huilen te gebruiken als een
assessmentcomponent om voldoende kracht en een eventueel verbeterde status aan te
geven. Echter, een kreet die niet kan worden verlicht moet verder worden onderzocht.
Verschillende schelle kreten en tonen hebben verschillende betekenissen; moedig de
verzorgers aan om te helpen bij het begrijpen van de oorzaak.
Spelen is hun werk. Gebruik het als een onderdeel van het onderzoek: een kind dat in
staat is om zich te blijven inzetten in het spel heeft een relatief intacte mentale status,
terwijl een kind dat is niet langer geïnteresseerd is in het spel, een veranderende of
afnemende mentale status heeft.
Houd altijd rekening met het ontwikkelingsstadium van het kind alvorens het
binnenlopen van een kamer om een interventie of een onderzoek uit te voeren. Er zijn
meer overeenkomsten dan verschillen tussen volwassenen en kinderen. Benader de
familie zoals je het kind benaderd (dat wil zeggen met dezelfde zorg en aandacht). Een
georganiseerde aanpak zal het vertrouwen en consistente patiëntenzorg garanderen.
Anticiperende begeleiding is de beste preventieve maatregel bij de behandeling van
kinderen en gezinnen. Elke interactie met een kind en het gezin zou gepaard moeten
gaan met het verstrekken van de nodige informatie over hoe om te gaan met een situatie
voordat het een probleem wordt. In de SEH-omgeving, gaat de meest efficiënte
anticiperende begeleiding gepaard gaat met informatie over letselpreventie en
veiligheid in huis.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 45
Appendix 3-A Ontwikkelingen in de kindertijd
Fysieke en
motorische
ontwikkeling
Intellectuele of
psychosociale
ontwikkeling
Taal ontwikkeling Pijn
Dood
Ontwikkeling van de zuigeling (leeftijd 0 maanden tot 1 jaar)
Groei: Periode van
snelste groei :1530 gram per dag.
Het gewicht
verdubbeld bij 6
maanden en
verdrievoudigd
rond 1 jaar
Vertrouwen contra
wantrouwen
(Erikson)
Wanneer er
consequent
voorzien wordt in
de lichamelijke
behoeften, krijgen
baby’s vertrouwen
in zichzelf en hun
omgeving.
Gebruikelijke
angsten (na de
leeftijd van 6
maanden) zijn
scheiding van
vertrouwelingen en
vreemden
Sensomotorische
periode: Baby’s
leren door het
gebruiken van hun
zintuigen en door
activiteiten.
Baby’s ervaren pijn,
de mate van
beleefde pijn is
onbekend.
Baby’s kennen het
begrip dood niet.
Het ontwikkelende
gevoel van
scheiding dient als
basis voor het begin
van het begrijpen
van de dood.
Ontwikkeling van de peuter (leeftijd 1 tot 3 jaar)
Groei:
Gewichtstoename
gaat veel minder
snel, samenhang
met een duidelijk
verminderde
eetlust. Ze zijn
meestal de helft van
de volwassen lengte
rond de leeftijd van
2 jaar. Over het
algemeen: een bolle
buik, overdreven
lumbale curve,
brede waggelgang,
toegenomen
mobiliteit zijn
kenmerken van de
fysieke
ontwikkeling van de
peuter
Zelfstandigheid
contra schaamte en
twijfel (Erikson)
Toenemende
onafhankelijkheid
en “zelf doen”
activiteiten ,
vergroten van hun
leefwereld, behoefte
om plezier te
ervaren door
onderzoeken en
uitoefenen van
controle over
lichamelijke functies
en activiteiten,
terwijl de
steunpilaar (bijv.
ouder) nodig blijft,
normale angsten:
scheiding, controleverlies,
veranderde
gewoontes, pijn
Sensomotorische
periode: Kennis en
taal nog niet genoeg
ontwikkeld om te
leren via
denkprocessen en
communicatie
Geen formeel begrip
van pijn door
onrijpe
denkprocessen en
matig ontwikkeld
lichaamsbeeld;
reageert heftig
zowel op pijnloze
als pijnlijke
procedures met
name wanneer ze
vastgehouden
worden;
indringende
procedures zoals
temperatuurmeten
zijn stressvol;
reageert op pijn
door lichamelijke
weerstand, agressie,
negativisme en
regressie; peuters
veinzen zelden pijn;
verbale antwoorden
betreffende pijn zijn
onbetrouwbaar
Begrip van dood is
zeer beperkt;
gelooft dat verlies
van belangrijke
personen tijdelijk is;
bekrachtigd door
gevoel van
aanwezigheid van
objecten (bijv.
voorwerpen blijven
bestaan zelfs als je
ze niet kan zien),
herhaalde
ervaringen van
scheiding en
terugkeren,
magische
denkwereld en TV
(bijv.
tekenfilmkarakters)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 46
Ontwikkeling van de kleuter (leeftijd 3 tot 5 jaar)
Groei:
Gewichtstoename 2
kg per jaar;
lengtegroei 6-8 cm
per jaar; over het
algemeen:
aanwezigheid van
“baby vet “en
uitpuilend abdomen
verdwijnt
Initiatief contra
schuld (Erikson);
Grotere
zelfstandigheid en
onafhankelijkheid;
nog steeds intense
behoefte aan ouders
bij stress; ontplooit
activiteiten i.p.v.
anderen imiteren;
leeftijd van
ontdekken,
nieuwsgierigheid en
ontwikkelen sociaal
gedrag; ervaart
zichzelf als individu;
normale angsten
zijn: verminking,
controleverlies,
duisternis, geesten
Pre-operationeel
(Piaget): tijd van
trial-and-error bij
het leren;
egocentrisch
(ervaren vanuit hun
eigen perspectief);
begrijpen uitleg
alleen in termen van
realistische
gebeurtenissen of
vanuit hun eigen
gevoel; geen
logische of abstracte
gedachten; toeval
wordt verward met
oorzakelijkheden;
magisch denken
duurt voort;
moeilijk
onderscheid te
maken tussen
realiteit en fantasie;
kunnen ziekte of
letsel ervaren als
straf voor “slechte”
gedachten of
gedrag;
denkbeeldige
vriendjes; fascinatie
voor superhelden en
monsters
Pijn wordt
waargenomen als
straf voor slechte
gedachten en
gedrag; moeilijk te
begrijpen dat
pijnlijke procedures
helpen beter te
worden; kunnen
geen onderscheid
maken tussen
“goede” pijn (als
resultaat van
behandeling) en
“slechte” pijn
(resultaat van ziekte
of letsel); reageren
op pijnlijke
procedures met
agressie en verbale
reacties (bijv. ik
haat je; je bent
gemeen)
Incompleet begrip
van dood voedt angst
door bang zijn voor
de dood; dood wordt
gezien als een
veranderde staat van
bewustzijn waarin
een persoon geen
normale activiteiten
kan uitvoeren, zoals
eten en lopen;
nemen immobiliteit,
slaap en andere
veranderingen in
bewustzijn waar
voor dood;
associëren woorden
en zinnen met de
dood (bijv. te rusten
leggen); dood wordt
als omkeerbaar
beschouwd;
versterkt door TV en
tekenfilms; niet in
staat om
onvermijdelijkheid
van de dood te zien
als het gevolg van
het concept van
beperkte tijd;
beschouwen dood
als straf
Ontwikkeling van de scholier(leeftijd 5 tot 11 jaar)
Groei: Relatieve
rustige periode
IJver contra
minderwaardigheid
(Erikson); leeftijd
van bekwaamheid,
groeiende talenten
en beheersing
nieuwe
vaardigheden;
successen dragen bij
tot positief zelfbeeld
en gevoel van
controle; behoefte
aan ouderlijke steun
ten tijde van stress;
kan onwillig zijn of
niet in staat dit te
vragen; normale
angsten: scheiding
van vrienden,
controleverlies’
psychische
belemmering
Concrete
verrichtingen
(Piaget); start van
logisch denken;
deductief redeneren
ontwikkelt zich;
beter tijdsbesef;
bewustwording van
mogelijke lange
termijn gevolgen
van ziektes; beter
ontwikkeld begrip
van oorzakelijkheid;
nog steeds
interpreteren van
zinnen en woorden
op hun nominale
waarde
Reactie op pijn
wordt bepaald door
eerdere ervaringen,
reactie van ouders
en de betekenis
daarvan; beter in
staat om pijn te
lokaliseren en
passend te
beschrijven; pijn
kan overdreven
worden door grote
angst voor
lichamelijk letsel,
pijn of dood.
Besef van dood
meer logisch
onderbouwd;
begrijpt dat dood
onomkeerbare
stilstand van leven
betekent; ziet dood
als tragedie die
anderen overkomt,
niet zichzelf;
wanneer de dood
een actuele
bedreiging is,
kunnen ze zich
verantwoordelijk
voelen en
schuldgevoel
hebben
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 26
Ontwikkeling van de puber (leeftijd 11 tot 18 jaar)
Groei:
meisjesgroeispurt
begint op 9,5 jarige
leeftijd;
jongensgroeispurt
begint op 10,5 jarige
leeftijd; tijdens de
pubertijd beginnen
secundaire
geslachtskenmerken
zich te ontwikkelen
zich tussen 8 – 13
jaar bij meisjes en
10 – 14 jaar bij
jongens
Identiteit contra
rolverwarring
(Erikson): Overgang
van kindertijd naar
volwassenheid;
zoektocht naar
onafhankelijkheid
leidt veelal tot
familie-onenigheid;
grootste zorg: eigen
identiteit en rijpe
seksuele oriëntatie
ontwikkelen;
risicovol gedrag
vanwege het gevoel
dat hen niets ergs
kan overkomen;
Normale angsten; veranderingen in
uiterlijk en
functioneren;
afhankelijkheid;
controleverlies
Concrete tot formele
verrichtingen
(Piaget): geheugen
helemaal
ontwikkeld; goed
ontwikkeld
tijdsbesef; tieners
kunnen nadenken
over de toekomst en
voorstellingen
maken over
potentiële gevolgen
van acties en
ziekten; sommige
tieners voeren geen
formele
verrichtingen uit
Kan pijn lokaliseren
en waarderen,
accuraat en grondig;
reageert vaak
overtrokken op pijn;
reageert op angst
voor veranderingen
in uiterlijk en
functioneren; in het
algemeen beheerste
reactie op pijn en
pijnlijke procedures
Begrip van de dood
is gelijk aan die van
volwassenen;
kunnen
beredeneren dat
dood hen ook kan
overkomen, maar
vermijden
realistische
gedachtes hierover;
veel tieners
trotseren de
mogelijkheid van de
dood door het
vertonen van
roekeloos gedrag,
misbruik van
verdovende
middelen of
uitdagende
sportactiviteiten
Referenties pagina’s 48 & 49 zie cursusboek
Internet bronnen pagina 49 zie cursusboek
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 3 | Vanaf het begin 25
Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en
besluitvorming
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk, moet de leerling in staat zijn om het volgende te doen:
 Kunnen uitleggen van de onderdelen van het pediatrische prioritering proces.
 Kunnen beschrijven van interventies voor levens- en ledemaatbedreigende
ziekten en verwondingen.
 Kunnen bespreken van de rode vlaggen van de klinische en organisatorische
pediatrische prioritering.
 Kunnen analyseren van cases-gebaseerde scenario’s om de prioriteiten te
bepalen.
Case Scenario A
Een zesjarig meisje komt met haar moeder binnenlopen op de afdeling spoedeisende
hulp (SEH). Het kind glimlacht naar je, ze heeft een moeiteloze ademhaling en haar kleur
is roze.
Case Scenario B
Een zes maanden oude baby wordt door zijn moeder de SEH binnen gedragen. Het kind
reageert niet op de stem van zijn moeder, hij heeft milde intercostale intrekkingen, hij
neusvleugelt en zijn kleur is roze.
Case Scenario C
Een 12-jarig meisje komt met haar vader de SEH binnenlopen. Ze praat rustig met haar
vader, heeft een moeiteloze ademhaling, haar huid is bleek en beetje zweterig.
Wie, van de voorgaande patiënten is, volgens de pediatric assessment triangle (PAT)
"ziek, zieker, en ziekst"?
Zie antwoorden aan het eind van het hoofdstuk.
Introductie
Het prioriteringsproces van de pediatrische patiënt vindt plaats op de verschillende
locaties waar kinderen en hun families zich melden voor spoedeisende zorg. Dit zijn
bijvoorbeeld de SEH’s, intramurale eenheden, klinieken, scholen en vergelijkbare
omgevingen buiten het ziekenhuis. Nauwgezette prioritering is noodzakelijk tijdens
vervoer binnenin en tussen gebouwen, bij rampen crisis management, bij incidenten
met meerdere slachtoffers, bij search-and-rescue gebeurtenissen en in oorlogssituaties
met leden van de gewapende diensten. Voortdurende beoordeling en herwaardering
zijn ook belangrijk in deze situaties.
De traditionele methode van triage (het sorteren van patiënten op basis van de urgentie
van hun behoefte aan zorg) heeft zijn wortels in de militaire- en rampengeneeskunde,
waarbij de toewijzing van middelen en acties werd ingezet om het aantal overlevenden
te verhogen. Deze traditionele triagemethode heeft zich ontwikkeld tot de behoefte aan
een geactualiseerde standaard die het veilige, effectieve en passende zorgaanbod voor
kinderen weerspiegelt. Deze standaard omvat de beoordeling van de behoeften en de
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 51
besluitvorming
urgentie van elke individuele patiënt, gebaseerd op het verkrijgen van beperkte data;
het houdt ook rekening met de beschikbaarheid van middelen. De uitkomst van een
onderzoek over triage benadrukt het ervaringsniveau van de verpleegkundige, de
noodzaak van kritisch denken, het vertrouwen op intuïtie en diverse cognitieve factoren
die het maken van beslissingen in noodsituaties beïnvloeden.1
Patiëntveiligheid en de prioritering van pediatrische spoedeisende hulp
Omdat pediatrische patiënten zich vaak presenteren met subtiele tekenen en
symptomen van ziekte en letsel, is de pediatrische prioritering uitermate belangrijk en
zou het zelfs de erkenning van een eigen specialisme verdienen binnen de spoedeisende
verpleging.2 De systematische aanpak van de prioritering van de pediatrische patiënt
begint zelfs vóór de komst van een patiënt. Dit voorbereidend proces moet onder meer
formeel pediatrisch-specifiek onderwijs en opleidingsprogramma’s omvatten die een
focus leggen op de acuity en prioritering van zorg. Deze opleiding moet worden
aangevuld met regelmatige simulatiepresentaties van pediatrische noodgevalscenario’s.
Bovendien moeten institutionele en unit-gebaseerde prestaties en kwaliteitverbeterende-maatregelen beoordeeld worden op een geplande en gestandaardiseerde
wijze over de nauwkeurigheid en juistheid van pediatrische prioriteringsbeslissingen.
Onder andere de Emergency Nurses Association adviseert dat alleen ervaren
verpleegkundigen moeten worden ingezet voor het maken van de eerste beoordeling en
noodinterventies voor pediatrische patiënten.2-6
Prioritering en acuity scoringssystemen
Hoewel er geen standaard systeem voor prioritering en acuity scoring bestaat, bevelen
de Emergency Nurses Association en de American College of Emergency Physicians artsen
aan om gebruik te maken van een valide en betrouwbaar vijf-niveaus acuity
scoringssysteem.7 Vijf-niveaus acuity scoringssystemen die zowel betrouwbaar als
valide zijn:
- Emergency Severity Index
- Canadian Triage and Acuity Scale,7-12 aanbevolen door de Canadian Association of
Emergency Physicians en de National Emergency Nurses Affiliation,
- Australasian Triage Scale13,
- Manchester Triage System14,
- French Emergency Nurses Classification in Hospital scale.15
Tabel 4-1 geeft de verschillende prioriteringssystemen weer.
Ramp en multi-slachtoffer prioritering
Het is moeilijk om een meer uitdagender situatie voor te stellen dan wanneer een ramp
of mass casualty incidents (MCI) kinderen betreft. Prioritering van gewonde kinderen
vereist specifieke aanpassing van de traditionele MCI systemen. Ramp en MCI
triagesystemen gaan uit van het beginsel dat de conventionele normen van de medische
zorg niet kunnen worden geleverd aan alle slachtoffers wanneer het systeem wordt
overvraagd. Dit kan zowel gebeuren binnen als buiten het ziekenhuis en ook op de
afdeling spoedeisende hulp. Een pediatrisch MCI triagesysteem, dat algemeen
geaccepteerd begint te worden, is JumpSTART. Dit is in 1995 ontwikkeld als een
pediatrische aanpassing van het Simple Triage and Rapid Treatment systeem voor
volwassenen en het eerste hulpmiddel dat specifiek is ontworpen voor de triage van
kinderen tijdens een grootschalig ongeval. De doelstellingen van JumpSTART (MIMMS)
zijn als volgt:
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 52
besluitvorming
(1) het optimaliseren van de primaire triage van gewonde kinderen binnen de MCI
omgeving,
(2) het verbeteren van de doeltreffendheid van de brontoewijzing voor MCI slachtoffers,
en
(3) het beperken van de emotionele belasting op triage personeel dat snelle leven-ofdood beslissingen over gewonde kinderen moeten maken in chaotische
omstandigheden.16
Prioritering van pediatrische spoedeisende hulp
Op de SEH is de rol van de opnameverpleegkundige belangrijk. Dit is het eerste moment
wanneer een kind en de familie/verzorgers contact maken met zorgverleners bij het
zoeken naar spoedeisende zorg. Terwijl de patiënten nauwkeurig en veilig geprioriteerd
dienen te worden, moet de verpleegkundige ook erkennen dat een toenemend aantal
patiënten zich aanbiedt voor zorg met een slinkende markt van beperkte middelen.
Hoewel ook de patiënttevredenheid veel beslissingen beïnvloedt op de spoedeisende
hulp,17 hoort de nadruk op veiligheid te liggen tijdens de prioritering voor de zorg. De
algemene doelstellingen van prioritering zijn hetzelfde voor kinderen als voor
volwassenen: een snelle beoordeling van de patiënten voor spoedeisende zorg en het
bepalen van de ernst van de ziekte of verwonding en de bijbehorende noodzaak van de
acute zorg. De uitdaging bij de beoordeling van een pediatrische patiënt en het toewijzen
van een acuity score, is dat de beoordeling inzicht vereist in de effecten van de
ontwikkelings-en fysiologische kenmerken van kinderen.
Er zijn vier onderdelen in de prioritering van pediatrische spoedeisende zorg. Deze
componenten zijn:
- de PAT,
- het gerichte onderzoek (objectieve gegevens),
- de gerichte pediatrische voorgeschiedenis (subjectieve informatie),
- en het toewijzen van de acuity score.
Hoewel de PAT meestal het eerste component is en het beslissen over de acuity score
daarna volgt, wordt erkend dat de vier prioriteringscomponenten vaak gelijktijdig
worden uitgevoerd.
In tegenstelling tot de prioritering bij volwassen patiënten, vergt het bij de pediatrische
patiënten doorgaans aanvullend onderzoek en navraag naar de voorgeschiedenis om tot
een acuity score te komen. De redenen voor aanvullende onderzoek zijn o.a. de
volgende:
 Het belang van het ontwikkelingsstadium van elk kind, om diens gedrag te
kunnen vergelijken met het te verwachten gedrag.
 Het bewust zijn van ziekten en verwondingen die overeenkomen met de
verschillende ontwikkelingsstadia.
 Het identificeren van risicofactoren voor kindermishandeling.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 53
besluitvorming
Tabel 4-1 Prioriteringssystemen
Acuity
Scoringssysteem
Australasian Triage
Scale
Implementatie
richtlijnen
(http://www.acem.org.a
u/media/policies_and_g
uidelines/G24_Implementation__ATS.pdf)
Pedagogische richtlijnen
(http://www.health.vic.
gov.au/emergency/bgdo
cs/edupack.pdf)
Categorieën
Opmerkingen
1 onmiddellijk levensbedreigend, 2
onmiddellijk levensbedreigende of
belangrijke tijd kritische behandeling, 3
potentieel levensbedreigende of
situationele urgentie, 4 potentieel
ernstige of situationele urgentie of
aanzienlijke complexiteit of ernst, en 5
minder urgente of klinische
organisatorische problemen.
Bevat opties voor
herbeoordeling en re-triage;
stelt dat pediatrische patiënten
getrieerd moeten worden met
behulp van alle vijf categorieën
en dat "fast-tracking" geen
invloed op de acuity score moet
hebben. Meest
dringende/hoog-risicoklinische kenmerken bepalen
de categorie: specifieke
kenmerken voor pediatrische
patiënten zijn opgenomen in de
klinische descriptoren.
Canadian Triage
Acuity Scale
Implementatie
richtlijnen
(http://www.cjemonline.ca/v3/n4/PaedC
TAS)
I Resuscitatiesituaties die leven of
ledematen bedreigen (of dreigend
gevaar voor achteruitgang), vereist
onmiddellijk daadkrachtig ingrijpen, II
optredende aandoening, potentiële
bedreiging van leven, ledematen of
functie, vereist snelle medische
interventie of specifieke handelingen,
III urgente situatie met mogelijke
ontwikkeling tot ernstig probleem die
dringende interventie behoeft, IV
minder urgent/semi-urgente
omstandigheden die kunnen profiteren
van interventie of geruststelling binnen
een tot twee uur als gevolg van de
leeftijd van de patiënt, benauwdheid of
kans op verslechtering of complicaties
en V acute, niet-spoedeisende
aandoeningen of een deel van een
chronisch probleem met of zonder
tekenen van verslechtering (sommige
kunnen doorverwezen worden).
Uitgebreide
implementatierichtlijnen voor
gebruik bij pediatrische
patiëntpopulaties.
Emergency Severity
Index
Implementatie
handboek
(http://www.ahrq.gov/r
esearch/esi/)
1 vereist onmiddellijk levensreddend
ingrijpen, intensief inzetten van
personeel en middelen, 2 patiënt mag
niet wachten; risicovolle situatie,
verward, slaperig, gedesoriënteerd of
ernstige pijn of angst, intensief inzetten
van personeel en middelen, 3 twee of
meer zorgverleners zijn nodig voor
zorg, 4 een zorgverlener nodig voor
zorg, en 5 geen personeel/middelen
nodig voor zorg.
Acuity berekeningen van de
patiënt, plus het aantal en de
omvang van de personeel en
middelen dat nodig is voor de
patiëntenzorg. Het handboek
bevat een poster en een
zakkaart, beide met algoritmen
en reproduceerbaar praktijken-competentie
casuswerkbladen die gebruikt
kunnen worden in
onderwijssituaties. Inclusief
overwegingen voor gevaarlijke
vitale waarden en koorts bij
pediatrische patiënten.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 54
besluitvorming
French Emergency
Nurses Classification
in Hospital Scale
(http://www.triageurgence.com/downloads
/Triage% 20FRENCH%
20EJEM%202009.pdf)
1 meteen levensbedreigend, 2 herkend
verzwakt vitaal orgaan of dreigende
levensbedreigende of invaliderende
traumatische laesie, 3 functiebeperking
of organische laesies met
waarschijnlijke verslechtering binnen
24 uur of complexe medische situatie
die het gebruik van diverse
ziekenhuismiddelen rechtvaardigt, 4
stabiele en niet-complexe functionele
beperking of organische laesies,
rechtvaardigt het dringende gebruik
van minstens een hulpmiddel, en 5 geen
functionele beperking of organische
laesie die het gebruik van
ziekenhuismiddelen rechtvaardigt.
Berekeningen voor de
complexiteit van de patiënt;
verbruik van hulpbronnen,
beschrijvingen omvatten zowel
verpleegkundige als
geneeskunde definities.
Manchester Triage
System
Rood spoedeisend, onmiddellijk
onderzoek, oranje zeer dringend,
onderzoek binnen 10 minuten, geel
dringend, binnen 60 minuten, groen
normaal, binnen 120 minuten, en
blauw niet-spoedeisend, kan wachten
tot maximaal 240 minuten.
Meest gebruikte triage-systeem
in Europa en Australië,
specifiek gevalideerd bij
pediatrische spoedeisende
zorg.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 55
besluitvorming


Het vermogen van de compensatiemechanismen van kinderen om ernstige ziekte
of letsel te maskeren.
Het risico van snelle verslechtering vanaf het moment dat deze
compensatiemechanismen er mee ophouden.
Daarnaast zijn er andere redenen voor aanvullend anamnese:
 De communicatie met het gezin of primaire verzorger over ouderlijke zorgen en
percepties. Dit is vooral belangrijk voor medisch kwetsbare kinderen of kinderen
met speciale zorgbehoeften.
 Ter compensatie voor de afwezigheid van volwassen communicatievaardigheden
bij de meeste kinderen.
 Kinderen die regelmatig wisselen van verzorgers en daardoor vaak voorbij gaan
aan het gebruik van de medische hulpdiensten en waardoor zorg uitgesteld
wordt.
 Eventuele gegeven behandelingen voor binnenkomst, inclusief het gebruik van
culturele en thuisbehandelingen en hun effecten.
 De aanwezigheid of het ontbreken van primaire gezondheidszorg en preventieve
zorg.
Leeftijdsspecifieke aanbevelingen voor de aanpak van fysieke beoordeling van een
pediatrische patiënt is te vinden in Tabel 4-2.
Eerste indruk: Met behulp van het Pediatric Assessment Triangle
De PAT biedt een fysiologische beoordeling door middel van een eerste indruk.18-20 De
PAT bestaat uit 3 onderdelen: algemene verschijning, de manier van ademhalen en de
bloedsomloop.18-20 De PAT kan ook worden gebruikt om, door een snelle herwaardering,
de veranderingen in de toestand van de pediatrische patiënt en de respons op
interventies te herkennen. Het levert een snelle beoordeling van de algehele
fysiologische stabiliteit van de pediatrische patiënt en een algemene indruk (b.v. ziet er
goed, ziet er slecht uit).18
Verschijning
De algemene verschijning van een kind is het belangrijkst bij het bepalen van hoe ernstig
de ziekte of verwonding is en de behoefte aan behandeling. Het weerspiegelt de mate
van de ventilatie, oxygenatie, hersendoorbloeding en het centrale zenuwstelselfunctie.
In een eerste indruk moet het kind worden beoordeeld op toon, interactie,
troostbaarheid, kijken/staren en praten/huilen.19
Manier van ademhalen
De manier van ademhalen van een kind is een nauwkeuriger indicator van de
zuurstofvoorziening en de ademhaling dan de ademfrequentie of het beluisteren van de
borstgeluiden. Kijk en luister naar abnormale geluiden uit de luchtweg, abnormale
positionering, intrekken en neusvleugelen.19
Doorbloeding
Het observeren van de huid van een kind biedt de mogelijkheid om de cardiale output en
de centrale perfusie of perfusie van vitale organen te beoordelen. Inspecteer de huid op
kleur in de centrale delen, de lippen en het slijmvlies. Controleer op bleke kleur, vlekken
en cyanose. Figuur 4-1 geeft de onderdelen van de PAT weer.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 56
besluitvorming
Figuur 4-1 Pediatric Assessment Triangle (zie cursusboek)
Ziek, zieker, ziekst
In het algemeen zijn pediatrische patiënten met een normaal uiterlijk, een normale
manier van ademhalen en een normale kleur stabiel genoeg om gericht onderzoek en
een acuity score te rechtvaardigen. Maar toch, zelfs als het kind er goed uitziet, is het
verstandig om het kind toch als ziek te beschouwen gebaseerd op het feit dat de
verzorger bezorgd genoeg was om het kind naar de spoedeisende hulp te brengen.
Hoewel het kind waarschijnlijk een lagere acuity score zal krijgen, moet het kind als ziek
worden beschouwd totdat het tegendeel is bewezen door het uitvoeren van gericht
onderzoek. Als er een acute verstoring is in een component van de PAT, kan het kind als
zieker worden beschouwd en kan tot een hogere acuity score en een gerichte
behandeling besloten worden. Als er een acute verstoring in twee of meer componenten
van de PAT bestaat, moet dit kind als zeer ziek (ziekst) worden beschouwd met een
hoge acuity score en spoedig resuscitatie-interventie ontvangen. (Tabel 4-3).
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 57
besluitvorming
Tabel 4-2 Leeftijd specifieke benadering van het pediatrisch fysiek onderzoek
Leeftijd
Jonge baby
Positie
Baby te jong
om zelf te
zitten: plaats de
baby op de
schoot of tegen
de schouder van
de verzorger.
Volgorde
Als de baby kalm is
of slaapt, luister
naar hart, longen
en buik. Palpeer
daarna deze
gebieden indien
nodig.
Voorbereiding
Uitkleden tot luier maar in deken
gewikkeld, gebruik afleidingstechnieken
(heldere objecten, rammelaars of zacht
praten) om mee te laten werken,
glimlach en gebruik een zachte en
vriendelijke stem.
Baby 4 tot 6
maanden:
Plaats de baby
op de schoot van
de verzorger of
op de
onderzoekstafel.
Vervolg met een
systematische
aanpak: onderzoek
huid, vaatsysteem,
thorax en longen;
vervolgens buik,
genitaliën en
onderste
ledematen en
eindig met het
hoofd. Eindig met
Moro-reflex
(schrikreactie).
Oudere baby
Baby kan
zitten: Plaats de
baby op de
schoot van de
verzorgen als
dat kan, als de
baby op de
onderzoekstafel
wordt
onderzocht,
houd dan de
verzorger in het
zicht.
Voer meest
indringende
aspecten van
beoordeling als
laatste uit. Ontlok
reflexen als het
lichaamsdeel
wordt onderzocht.
Vermijd snelle bewegingen of langdurig
oogcontact (oudere kinderen) om
verrassingen te voorkomen en het
vertrouwen te bevorderen.
Peuter
Zittend of staand
op of bij de
verzorger of
rechtop zittend
op de schoot van
de verzorger.
Inspecteer
lichaamsgebieden
spelenderwijs (tel
vingers, kietel
tenen); begin met
beperkt contact;
introduceer
hulpmiddelen
langzaam;
bespreek angsten
met de ouder en
baseer
onderzoekverloop
daarop; luister,
percuteer en
palpeer als het
kind rustig is,
verricht de meest
ingrijpende
aspecten van de
Laat de verzorger de bovenkleding
verwijderen; verwijder de onderbroek
wanneer dat lichaamsgebied wordt
onderzocht; laat het kind de apparatuur
onderzoeken; laat het kind een
voorwerp of speelgoed vast houden
tijdens de beoordeling; demonstreer het
onderzoek op een stuk speelgoed, de
ouder of op uzelf; maak een verhaaltje
van het onderzoek; spreek het kind aan
in termen dat het kan begrijpen, houd
het gezicht van de verzorger in het
gezichtsveld van het kind, verricht het
onderzoek snel en efficiënt als het kind
niet meewerkt, prijs en beloon
meewerkend gedrag; vraag hulp van de
verzorger als hij of zij in staat is om dat
te doen, zoals beschreven in de
paragraaf “zuigeling”.
Kalmeer met voeding (indien
toegestaan) of een fopspeen, vraag de
ouders te helpen bij de beoordeling als
hij of zij in staat is om dat te doen. Bijv.
laat de verzorger het betreffende gebied
palperen of passieve
bewegingsuitslagen uit te voeren om
gevoeligheid te ontdekken.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 58
besluitvorming
beoordeling als
laatst.
Kleuter
Zittend, liggend
of staand, kan
meewerken in
buik- of
rugligging, wil
verzorgers
dichtbij
Als het kind
meewerkt,
onderzoek via top
tot teen methode,
als het niet
meewerkt, verricht
onderzoek als bij
peuter, verrichten
de meest
indringende
aspecten van de
beoordeling als
laatst.
Vraag het kind zichzelf uit te kleden; laat
de onderbroek aan en zorg voor privacy;
laat het kind de apparatuur
onderzoeken; demonstreer het
onderzoek op de verzorger of een pop,
maak een verhaaltje over het onderzoek
(bijv. "Laat eens zien hoe sterk je
spieren zijn.”); Bied mogelijke keuzes,
verwacht medewerking en vraag hulp
van het kind waar mogelijk ("Wijs aan
waar het pijn doet."); vertel het kind
over zijn of haar lichaam ("Ik ga naar je
hart luisteren, kun jij je hart
aanwijzen?”).
Scholier
Geeft de
voorkeur aan
zitten; werkt
samen in de
meeste
geplaatste
posities; jonger
schoolgaand
kind verkiest
meestal
aanwezigheid
van verzorger;
ouder
schoolgaand
kind kan privacy
willen.
Onderzoek via toptot-teen methode;
onderzoek
genitaliën als laatst
(kan worden
uitgesteld).
Vraag het kind zichzelf uit te kleden; laat
de onderbroek aan en zorg voor privacy;
leg het doel van de apparatuur en de
betekenis van de procedure uit in
termen dat het kind kan begrijpen;
vertel over het functioneren van het
lichaam en gezonde gewoonten, vertel
het kind dat het is toegestaan om te
huilen; bieden keuzes aan waar nodig.
Puber
Geeft de
voorkeur aan
zitten, biedt
aanwezigheid
van verzorgers
voor
ondersteuning
aan, spreek eerst
met de puber
alvorens te
praten met de
verzorger.
Onderzoek via toptot-teen methode;
onderzoek
genitaliën als laatst
(meestal
uitgesteld).
Handhaaf een gevoel van controle en
privacy door de puber zich afgezonderd
te laten uitkleden, ontbloot alleen het
lichaamsgebied dat moet worden
onderzocht; leg onderzoeksbevindingen
uit; behoud objectiviteit en
professionele houding bij het bespreken
van seksuele ontwikkeling en geschiedenis, benadruk normaliteit;
onderzoek genitaliën alleen als nodig;
benader het onderzoek als elk ander
lichaamsdeel; kan wachten tot het einde,
u kunt overwegen een spiegel te
gebruiken tijdens het genitale
onderzoek om de puber het genitale
gebied te laten bekijken.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 59
besluitvorming
Tabel 4-3 Ziek, zieker, ziekst
Categorie
Ziek
PAT onderzoek
Normaal uiterlijk, manier van
ademen en bloedsomloop.
Interventie
Overweeg een lagere acuity score;
wees bedacht op elke verandering in
de PAT; bied het kind en de verzorger
comfortmaatregelen en geruststelling
aan.
Zieker
Acute onderbreking van een
component van
de PAT.
Overweeg een hogere acuity score;
bied gerichte klinische interventie
aan (bijv., zuurstof voor
ademhalingsproblemen).
Ziekst
Acute onderbreking van twee
of meer componenten van de
PAT.
Onmiddellijke vervoer naar
behandelruimte; roep het
pediatrische team bijeen en naar het
ziekbed; resuscitatiepogingen om
oxygenatie, ventilatie en circulatie te
ondersteunen.
Case Scenario D
Een negenjarig kind komt op de SEH in een rolstoel, geduwd door haar moeder. Het
hoofd van het kind is passief en beweegt mee met de beweging van de rolstoel, haar
ogen volgen geen beweging, en ze heeft geen interactie met haar omgeving. Ze is iets
tachypnoisch, haar kleur is bleek. Haar moeder is in paniek en aan het huilen.
1. Op basis van de PAT, heeft dit kind meer evaluatie nodig om tot een acuity score
te komen?
Het uiterlijk van dit kind is abnormaal en circulatie van de huid is abnormaal. Op
basis van de PAT, is dit kind het ziekst. Verdere beoordeling, waaronder gerichte
beoordeling en medische voorgeschiedenis, moeten worden uitgevoerd in het te
behandelen gebied.
2. Zou je de vitale waarden van deze patiënt opnemen voor je tot een acuity score
komt?
Dit kind heeft een overduidelijk abnormaal PAT resultaat en de acuity score zou
als levensbedreigend moeten worden beschouwd in elk van de vijf-niveaus acuity
scoringssystemen. Het verkrijgen van de vitale waarden zal deze indeling niet
veranderen.
3. Hoe snel moet dit kind behandeld worden?
Dit kind vereist onmiddellijke toelating tot de SEH voor resuscitatie.
Gericht onderzoek
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 60
besluitvorming
Het uitvoeren van een gerichte onderzoek vereist kritisch denken. Inzicht in de
mogelijke ziekteprocessen en pediatrische standaarden zijn belangrijk. Het stellen van
gestandaardiseerde open vragen kan ook helpen bij het verzamelen van relevante
gegevens. Maak gebruik van eerdere ervaringen en observaties in combinatie met deze
aanwijzingen die voortkomen uit zintuiglijke factoren zoals het zicht, reuk, gehoor en
aanraking. Deze kunnen u helpen bij het formuleren en valideren van uw beoordeling.
Bijvoorbeeld, als een kind ineen gedoken zit, grimast, zweet en kreunt, dan kunt u op
basis van uw eerdere ervaringen en observaties concluderen dat het kind pijn heeft.
Deze gegevens zijn een fundamentele basis om verder te informeren over de bron van
de pijn.
Na de PAT beoordeling van het kind en het toepassen van de geschikte interventies om
urgente levensbedreigende situaties aan te pakken, wordt een gericht onderzoek
uitgevoerd. Het gerichte onderzoek volgt de gestandaardiseerde A-naar-I aanpak, zoals
beschreven in hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek." Daarnaast spelen de vitale
parameters en medische voorgeschiedenis een rol bij het toewijzen van een acuity score.
Vitale parameters en de Acuity score
De afgelopen jaren zijn er veel discussies en debatten geweest over de noodzaak van het
meten van de vitale waarden m.b.t. de prioritering van zorg. Het gebruik van deze
prioriteitssystemen kunnen helpen bij het proces “welke vitale parameters te verkrijgen
en wanneer deze te verkrijgen”. Bijvoorbeeld, de Emergency Severity Index ondersteunt
de verhoging van de acuity score van niveau drie naar niveau twee op basis van de
koorts status. De Canadian Triage and Acuity Scale geeft vitale parameters aan als
'belangrijkste beïnvloeders” die, door het gebruik van objectieve criteria, de acuity score
kunnen wijzigen. Triageverpleegkundigen moeten zich houden aan de principes van het
acuity scoringssysteem dat wordt gebruikt door hun instelling. Als de instelling een
systeem gebruikt dat niet aanbevolen of onderschreven wordt door professionele
hulpverlenersorganisaties, kunnen verpleegkundigen gezamenlijk pleiten voor de
implementatie van een passend vijf-niveaus acuity scoringssysteem.
Vitale waarden zijn metingen van fysiologische parameters. Hartfrequentie,
ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bloeddruk en pijnevaluatie zijn de
traditionele metingen die verricht worden op de van patiënten op de SEH. De bestpractice methode voor het verkrijgen van de vitale waarden bij pediatrische patiënten
zijn onder andere kijken, horen en voelen, in het bijzonder als het gaat om het bepalen
van hart- en ademhalingsfrequenties.2 Als er ongewone waarden geregistreerd worden
of de verpleegkundige is bezorgd, dan moet met handmatige metingen worden
geprobeerd om de elektronische registratie te verifiëren. Men moet echter opletten, bij
het verkrijgen van deze metingen, om niet afgeleid te worden door visuele klinische
signalen en symptomen, zoals bijvoorbeeld met name bij de bloeddruk.
Omdat veranderingen in de fysiologische toestand bij jonge kinderen zichtbaar kunnen
worden door subtiele veranderingen, zijn hartslag, ademhalingsfrequentie,
zuurstofsaturatie en de temperatuur verplichte onderdelen van de initiële vitale
waarden meting bij kinderen jonger dan drie jaar. Traumapatiënten moet worden
beoordeeld op het volgende: PAT, neurologische status waarbij een geschikte Glasgow
Coma Score gebruikt wordt, pijnscore en vastberadenheid als het traumasysteem
ingezet wordt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 61
besluitvorming
Temperatuurmeting
Rectale temperaturen zijn de meest betrouwbare waarden voor het verkrijgen van een
temperatuur wanneer een nauwkeurige temperatuur nodig is om tot een acuity score te
komen.21 Vermijd rectale temperatuurmeting bij kinderen met een (mogelijke)
immuunstoornis, kinderen die een rectale operatie hebben ondergaan of kinderen die
een chronische ziekte hebben (bijv. sikkelcelanemie) omdat deze procedure kan
bijdragen aan het binnendringen van bacteriën via een geïrriteerd rectale slijmvlies.
Temperaturen in de oksel is een goede mogelijkheid voor pasgeborenen op
consultatiebureaus of bij bilirubine controles omdat dit in de praktijk wordt gebruikt op
de meeste kraamafdelingen, waaronder de neonatale intensive care units. Rectaal
temperaturen bij pasgeborenen moet per geval en in overleg met de nood-of
pediatrische zorgverlener overwogen worden.
Het wegen pediatrische patiënten
Het gewicht van een pediatrische patiënt is belangrijke informatie omdat het vaak
gebruikt om de juiste medicatie dosis te berekenen. Het toepassen van onjuist of
onbekend patiëntgewicht kan leiden tot medicatiefouten waarbij de dosis van een
voorgeschreven medicatie ernstig kan verschillen met wat geschikt is. Strategieën om
deze problemen aan te pakken zijn het hebben van de juiste apparatuur, dus zowel
weegschalen die de pediatrische patiënten ALLEEN in kilo’s wegen én een methode om
een op lengte gebaseerde berekening van het gewicht te maken (ALLEEN in kilo’s)
wanneer het kind te ernstig ziek is om het exacte gewicht te meten.22 Dit is een cruciaal
element van veilige en effectieve pediatrische spoedeisende zorg die moet worden
geleverd bij triage.
Het huilende kind
Een van de meest uitdagende aspecten bij het zorgen voor kinderen op de SEH is het
veilig en nauwkeurig beoordelen van een huilend kind, in het bijzonder een kind jonger
dan twee jaar. Huilen en opgewondenheid zijn vage klachten. Vanwege het onvermogen
van het kind om te communiceren en om pijn aan te wijzen, kunnen deze symptomen
wijzen op een breed scala van ziekten en verwondingen. De algemene indruk en de
stabiliteit van de pediatrische patiënt moeten het triageproces te sturen. Bij de meeste
kinderen die huilen en prikkelbaar zijn, zijn de algemene indruk en het vermogen van
het kind om getroost te worden de beste indicatoren van de status van het kind.
Koorts, pijn, en huiduitslag
Andere uitdagende aspecten van de pediatrische acuity score hebben betrekking op
eventuele koorts, pijn of huiduitslag bij de pediatrische patiënt. De
triageverpleegkundige moet enkel een klinisch oordeel gebruiken bij het maken van de
uiteindelijke acuity score en daarbij zowel het klinisch beeld en als de leeftijd van het
kind voor ogen houden. Bijvoorbeeld, een pasgeborene met koorts zal waarschijnlijk een
hoger acuity score worden toegewezen dan een driejarige met dezelfde temperatuur.
Er zijn verschillende gevalideerde pediatrische pijnscores en schalen. Bijvoorbeeld, de
Face Legs Activity Cry Consolability score23 voor zuigelingen en niet sprekende kinderen
en de FACESscore24 voor kinderen van drie jaar en ouder zijn scoringssystemen die
zowel gevalideerd als eenvoudig te gebruiken zijn. Een gevalideerde pediatrische
pijnschaal moet aanwezig zijn en correct en consequent gebruikt worden. Een
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 62
besluitvorming
bespreking over pediatrische pijnsystemen moet een deel zijn van het pediatrische
onderzoektraining.
Huiduitslag kan zelfs door de meest ervaren clinicus verward worden. Het belangrijkste
onderzoeksmiddel dat te gebruiken is bij het bepalen of een uitslag levensbedreigend is
of niet, is of het resultaat van de PAT normaal of abnormaal is. Als het kind huiduitslag
heeft en het resultaat van de PAT is abnormaal, dan moet het kind als ernstig ziek
worden beschouwd totdat het tegendeel is bewezen. Dit helpt ook om kinderen snel te
kunnen te isoleren van de rest van de SEH aanwezigen en tevens om potentieel
besmettelijke ziekten die samenhangen met huiduitslag te voorkomen.
Immunisatiestatus en kinderen op de spoedeisende hulp
Gezinnen met kinderen maken vaak gebruik van de SEH als hun primaire bron van de
gezondheidszorg. Veel van deze kinderen zijn niet goed geïmmuniseerd en lopen een
verhoogd risico op ziekten die voorkomen kunnen worden. Bovendien komen kinderen
op de SEH met ziekten die voorkomen hadden kunnen worden door vaccins. Op een
geschikt moment tijdens het bezoek van het kind aan de SEH, moeten vragen worden
gesteld over eerder door dat kind ontvangen inentingen en zal een vergelijking gemaakt
moeten worden met een lijst van de vaccinaties die het kind op die leeftijd zou moeten
hebben gehad. Vaccinatierichtlijnen moeten beoordeeld, regelmatig bijgewerkt en
geplaatst worden op een locatie die gemakkelijk toegankelijk is voor eerstelijns klinisch
personeel.
Herkennen van kindermishandeling
Wanneer er een vermoeden of bezorgdheid bestaat dat een kind dat aanwezig is op de
SEH is misbruikt of mishandeld, zijn de prioriteiten van de arts om letsel te identificeren
en noodzakelijke stabilisatie aan te bieden.
Noteer nauwgezet de geschiedenis zoals beschreven door het kind en/of verzorger.
Indien nodig, initieer het onderzoeksproces door het kind te rapporteren bij de
kinderbescherming en/of wetshandhavingsinstanties en bewaar het forensisch bewijs
indien nodig. Ga er nooit vanuit dat iemand anders deze aangifte zal initiëren. Wees er
zeker van dat tijdens de (informatie)overdracht van de patiënt, de aangifteprocedures
worden besproken en dat de aangifteverantwoordelijkheden duidelijk en
gedocumenteerd zijn.
Herwaardering van wachtende kinderen
Veel kinderen zijn niet in staat om de tekenen en symptomen van ziekte en letsel direct
aan te geven, waardoor in de wachtruimte van een SEH grote kwetsbare momenten
kunnen voorkomen. Herbeoordeling moet worden uitgevoerd en gedocumenteerd op
regelmatige tijdstippen. De PAT is een uitstekende methode die kan worden gebruikt als
herbeoordelingsmiddel.
.
Het Canadian Triage and Acuity Scale systeem heeft duidelijke richtlijnen die de bestpractice aanbevelingen weergeven voor de herbeoordeling van wachtende patienten.5
De aanbevolen herbeoordelingsintervallen zijn als volgt:
 Niveau 1 patiënten moeten continu verpleegkundige zorg ontvangen
 Niveau 2 patiënten moeten elke 15 minuten zorg ontvangen
 Niveau 3 patiënten moeten elke 30 minuten zorg ontvangen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 63
besluitvorming


Niveau 4 patiënten moeten elke 60 minuten zorg ontvangen
Niveau 5 patiënten moeten elke 120 minuten zorg ontvangen
Overdracht en overplaatsingen van zorg
Tijdens de overdracht, gedurende de opname, van kinderen die wachten op
spoedeisende hulp of bij overplaatsingen van zorg tussen opname en
behandelingsafdeling, is een mondelinge voorlichting nodig tussen de komende en
vertrekkende dienstdoende clinici. De PAT status van wachtende kinderen of van
diegenen die naar de behandelingsruimte gaan, moeten kort worden besproken en
gedocumenteerd. De Situation-Background-Assessment-Recommendation (SBAR)
methode is ideaal voor een gestructureerde aanpak.22
Voorgeschiedenis pediatrische patiënt
Het onderzoek naar de voorgeschiedenis van de pediatrische patiënt is een belangrijke
bron van informatie tussen het klinische team en een verscheidenheid van bronnen,
waaronder preklinische professionals, de familie of verzorger en/of het kind. Het doel
van het verkrijgen van de voorgeschiedenis is om accurate informatie over het probleem
of de voornaamste klacht en specifieke informatie te vergaren over de ziekte of letsel om
de urgente behoefte naar acute zorg te kunnen bepalen.
Taal of communicatiebarrières kunnen de anamnese compliceren. De juistheid van de
pediatrische voorgeschiedenis van de patiënt kan afnemen als er barrières bestaan en
dit kan de nauwkeurigheid van de acuity score beïnvloeden. Tolken moeten zo snel
mogelijk ingezet worden vanbinnen de instelling of door het gebruik van professionele
taaldiensten. Ontmoedig het gebruik van vrienden en familieleden om te vertalen
vanwege de informatie die u vraagt en de vertrouwelijkheid van het gesprek dat moet
worden vertaald. Fouten in de vertaling zijn minder waarschijnlijk wanneer
professionele vertalers worden ingezet.25
Communicatiebarrières, zoals het slechthoren of moeilijk sprekend, moeten ook worden
herkend. Alternatieve communicatiemethoden omvatten schrijven, gebarentaal en het
gebruik van een telexmachine of een computer.26
Specifieke pediatrische voorgeschiedenis zorgt ervoor dat kinderen risico lopen op
bepaalde patronen van ziekte en letsel. Deze factoren omvatten het volgende:





Biologische factoren zoals leeftijd en geslacht.
Gedragsfactoren zoals slechte voeding en gebruik van verdovende middelen.
Sociaal culturele factoren zoals cultureel bepaalde gezondheidsgebruiken.
Omgevingsfactoren zoals seizoensgebonden veranderingen of stedelijke
woonomgeving.
Ontwikkelingsfactoren zoals vroeggeboorte of ontwikkelingsachterstand.27
Een gestandaardiseerde en consistente methode moet worden gebruikt om informatie
over de voorgaande onderzoeken van het kind te verkrijgen. Er zijn diverse modellen in
omloop die worden gebruikt om informatie te verkrijgen tijdens triage, waaronder de
algemeen geaccepteerde CIAMPEDS,2 die wordt beschreven in hoofdstuk 5 "Initial
assessment"
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 64
besluitvorming
Case Scenario E
Een vijfjarig meisje komt op de SEH met haar oppas. Het kind is rustig en verbergt zich
achter de babysitter tijdens het inschrijven, ze ademt normaal. Het valt je op dat de huid
op haar gezicht rood is gekleurd en uitslag heeft.
1. Op basis van de PAT, is dit kind ziek, zieker of ziekst?
Dit kind gedraagt zich in overeenstemming met haar leeftijd, haar algemene
indruk is abnormaal vanwege de uitslag, haar ademhaling is normaal en haar
huidskleur is abnormaal. Gebaseerd op twee abnormale componenten van de
PAT, moet dit kind als het ziekst worden beschouwd.
2. Welke onderdelen van de gerichte anamnese kunnen u helpen bij het maken van
de acuity score voor dit kind?
Het A-naar-I proces kan helpen bij het identificeren van andere problemen, zoals
piepende ademhaling en andere plekken met huiduitslag.
3. Welke onderdelen van de CIAMPEDS kunnen u helpen bij het geven van de acuity
score voor dit kind?
Uit de CIAMPEDS, kan de I-sectie (voor immunisaties en blootstelling aan ziekte)
en de sectie "voeding" (voor het verkennen van voedselallergenen) helpen bij het
geven van de acuity score en de beslissing over isolatieprocessen.
Het geven van een acuity score
De laatste stap in het proces van prioritering is de interpretatie van de
triageverpleegkundige van het onderzoek van het kind, die leidt tot een acuity score. Het
geven van de acuity score bepaalt de urgentie en de zorgbehoefte. Aanvullende
onderzoeken kunnen en moeten uiteindelijk worden gedocumenteerd en de nieuwe
scores kunnen worden toegewezen op basis van veranderingen, maar de initiële triage
acuity score mag niet worden gewijzigd. In een observatie studie, was dit een
belangrijke kwestie die verwarring veroorzaakte in acuity scoring, wat kan leiden tot
een verkeerde interpretatie van de score.2 Zorgvuldige naleving van gevestigde, evidencebased en gestandaardiseerde richtlijnen voor prioritering, ongeacht welk systeem er
wordt gebruikt, is van belang. Dit omvat de mogelijkheid voor de verpleegkundige om
tijdens het eerste contact de acuity score te geven. Andere “rode vlaggen” in
organisatorische kwesties die de toewijzing van een accurate acuity score kunnen
beïnvloeden zijn weergegeven in Tabel 4-4.
Er zijn ook klinische rode vlaggen waar men zich van bewust moet zijn bij het geven van
een acuity score bij pediatrische patiënten (Tabel 4-5). Deze moeten in acht worden
genomen bij de beoordeling van kinderen, omdat ze verschillend van invloed zijn op de
acuity score tijdens de diverse ontwikkelingsstadia en leeftijden.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 65
besluitvorming
Tabel 4-4 Organisatorische rode vlaggen
Rode vlag
Afwijking van gestandaardiseerde
evidence-based richtlijnen voor
toekennen van acuity score
Mogelijke oplossingen
Acuity scores moeten berekend worden volgende
de principes die zijn onderzocht en gevalideerd.
Ontoereikende uitrusting voor
nauwkeurige beoordeling van
kinderen bij intake
Directe beschikbaarheid van accurate pediatrische
weegschalen en op-lengte-gebaseerd meetlint die
alleen meet in kg: beschikbaarheid van accurate,
up-to-date pediatrische apparatuur; geef het
gewicht van de patiënt door aan anderen, inclusief
de verzorgers, enkel in kg; gebruik artikelen voor
eenmalig gebruik, zoals puls-oximetersondes, niet
opnieuw.
Gebrek aan bewustzijn van
pediatrische vitale waarden
Onderwijs en opleiding met betrekking tot de
normale en abnormale pediatrische vitale
waarden, evidence-based medische dossiers
plaatsen op de intake ruimte.
Beperkt gebruik van of weinig
nauwkeurige evidence-based
pijnscores
Extra onderwijs is nodig over het berekenen van
pijnscores bij de pediatrische prioritering.
Meerdere kinderen uit hetzelfde
gezin worden samen beoordeeld
Kinderen moeten een voor een beoordeeld en
ondervraagd worden.
Taalbarrières
Stel de taal van de patiënt vast en help bij het
regelen van een gekwalificeerde tolk.
Opnieuw evalueren van
wachtende kinderen
Ontwikkel een gestandaardiseerde methode voor
de herbeoordeling van wachtende kinderen.
Ontbreken van
gestandaardiseerde
gegevensverzameling
Overweeg gestandaardiseerde computersystemen
om te helpen bij acuity scoring.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 66
besluitvorming
Antwoorden op Case Scenario A, B, en C
Case Scenario A
Een zesjarig meisje komt samen met haar moeder binnenlopen op de afdeling
spoedeisende hulp (SEH). Het kind glimlacht naar je, ze heeft een moeiteloze
ademhaling en haar kleur is roze.
Case Scenario B
Een zes maanden oude baby wordt door zijn moeder de SEH binnen gedragen. Het kind
reageert niet op de stem van zijn moeder, hij heeft milde intercostale intrekkingen, hij
neusvleugelt en zijn kleur is roze.
Case Scenario C
Een 12-jarig meisje komt met haar vader de SEH binnenlopen. Ze praat rustig met haar
vader, heeft een moeiteloze ademhaling en haar huid is bleek en beetje zweterig.
Wie van de bovenstaande patiënten is, volgens de richtlijnen van PAT, ziek, zieker, en
ziekst?
Kind A heeft geen abnormale bevindingen op de PAT. Zij glimlacht, ademt makkelijk en
haar huidskleur is roze. Dit betekent dat zij moet worden beschouwd als ziek en gericht
onderzoek en gerichte anamnese moet worden uitgevoerd voor het geven van een triage
acuity score.
Kind B heeft abnormale bevindingen bij twee van de drie componenten van de PAT. Hij
reageert niet op de stem van zijn moeder, waaruit een mogelijke verandering van
bewustzijnsniveau blijkt, heeft intrekkingen en neusvleugelt. Zijn bloedsomloop is
normaal.
Kind C heeft een abnormale bevinding. Ze communiceert met haar vader en ademt
normaal, maar lijkt bleek en zweterig.
Kind A is ziek, kind C is zieker, en Child B is het ziekst.
Tabel 4-5 Rode vlaggen van de kindertriage
Airway
Apneu, verstikking, kwijlen, hoorbare adem/luchtweg geluiden,
positie innemend om adem te halen
Breathing
Kreunen, intrekken sternum, verhoogde ademarbeid,
onregelmatig ademhalingspatroon, ademhaling van >60 of >20
per minuut, bij kinderen jonger dan 6 jaar, afwezige
ademgeluiden en cyanose
Circulation
Koude of klamme huid, tachycardie, bradycardie,
hartfrequentie >200/min, hartfrequentie <60/min, hypotensie,
verminderde of afwezige perifere pulsaties, geen tranen en
ingevallen ogen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 67
besluitvorming
Disability
Veranderd bewustzijnsniveau, ontroostbaar en ingevallen of
bomberende fontanel
Exposure
Petechiën, purpura, verschijnselen van mishandeling
Full set of vital signs
Hypothermie, koorts bij een kind jonger dan 3 maanden
(>38C), temperatuur tussen 40C en 40,6C op elke leeftijd
Give comfort
Ernstige pijn
History
Voorgeschiedenis van chronische ziekte of familiaire
problemen en 2e bezoek aan SEH binnen 24 uur
Samenvatting
Kinderen en hun families verdienen een professionele zorgverlener die opgeleid en
vaardig is, die vertrouwen heeft in het maken van de juiste beslissing en die de urgentie
van de situatie en volgorde waarop de pediatrische patiënten behandeld moeten
worden juist inschat. Deze prioritering betreft het gebruik van een gestandaardiseerd,
evidence-based, systematisch proces dat levensbedreigende aandoeningen herkent,
blessures identificeert en de prioriteiten van de zorg bepaalt. Deze systematische
aanpak bestaat uit vier componenten: de PAT, het gerichte onderzoek, het verzamelen
van de CIAMPEDS gegevens en het geven van een acuity score. Het is de
verantwoordelijkheid van de intake/triageverpleegkundige om afwijkende bevindingen
te identificeren om zo veilige en effectieve pediatrische spoedeisende zorg aan te bieden.
Verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor het geven van een acuity score moeten
regelmatig onderwijs volgen dat specifiek is gericht op de fysiologische-, ontwikkelingsen psychologische behoeften van kinderen.
Referenties pagina 62 Zie cursusboek
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 4 | Prioritering: Gericht onderzoek, triage en 68
besluitvorming
Hoofdstuk 5 | Initial assessment
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om het volgende te doen:
● Het toepassen van de anatomische-, fysiologische- en ontwikkelingskenmerken
van pediatrische patiënten tijdens het initial assessment.
● Het kunnen uitvoeren van het initial assessment.
● Het kunnen uitvoeren van de gebruikelijke interventies die worden toegepast
tijdens het initial assessment.
● Het kunnen geven van gezondheidsvoorlichting met betrekking tot
ziektepreventie.
Introductie
Een systematisch proces bij het initial assessment van elke ziek of gewond kind is
noodzakelijk voor het herkennen van levensbedreigende aandoeningen, aanwijzingen
voor ziekte en letsel en het bepalen van de prioriteit van de zorg op basis van deze
beoordeling.1 Hoewel de meeste kinderen zich presenteren met niet-levensbedreigende
ziekten of verwondingen is het essentieel om bedenken dat cardiopulmonaal falen bij
kinderen zelden een plotselinge gebeurtenis is. Integendeel, een hartstilstand is het
eindresultaat van een progressief verslechterende ademhaling of circulatie.2
Hulpverleners op de SEH moeten voorbereid zijn om tekenen en symptomen van
levensbedreigende ziekte of letsel te herkennen en in staat zijn om het kind snel te
kunnen voorzien van de juiste interventies, spinale immobilisatie en evaluatie. 3 Het
gebruik van een gestructureerde en systematische aanpak bij het beoordelen van een
kind helpt ervoor te zorgen dat de tekenen van fysiologische verslechtering, hoe subtiel
ook, niet worden gemist. Het eerste onderzoek is opgedeeld in twee fasen: het primary
en secondary assessment. Beide fasen kunnen worden voltooid binnen een paar
minuten, tenzij resuscitatie noodzakelijk is.
Een leidraad voor het initial assessment
De inhoud van dit hoofdstuk bevat uitgebreide primaire en secundaire onderzoeken. Het
onderstaande ezelsbruggetje beschrijft de onderdelen van het initial assessment van de
pediatrische patiënt.
Primary assessment
A = Airway (ademweg met gelijktijdig stabilisatie van de CWK voor elk gewond kind
wiens verwondingen, klachten of lichamelijke bevindingen verdacht is voor
cervicaal letsel of waarvan de medische voorgeschiedenis niet samenhangt met de
fysieke conditie van het kind.)
B = Breathing (ademhaling)
C = Circulation (circulatie)
D = Disability (neurologisch status en/of uitval)
E = Exposure (ontkleden en controle van de omgevingstemperatuur om warmteverlies
te voorkomen)
Secundary assessment
F = Full set of vital signs (volledige set van de vitale functies waaronder gewicht,
aanwezigheid van de familie en gerichte diagnostiek)
G = Give comfort measures (zorg voor comfort)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 63
H = History (voorgeschiedenis en top-tot-teen onderzoek)
I = Inspect posterior surfaces(onderzoek de achterzijde van het lichaam)
Het beoordelen van een kind met speciale zorgbehoeften
Het onderzoek van een kind met speciale zorgbehoeften volgt dezelfde prioriteiten als
bij andere pediatrische patiënten, met een paar uitzonderingen. Latexvrije
handschoenen en andere benodigdheden moeten aanwezig zijn voor het personeel dat
zorgt voor kinderen met speciale zorgbehoeften omdat sommige kinderen een
latexallergie hebben.
Primary assessment
Het primary assessment bestaat uit onderzoek van de ademweg met cervicale
wervelkolomimmobilisatie of het handhaven van spinale-immobilisatie als trauma
wordt vermoed, ademhaling, circulatie, neurologische status, het ontkleden van het kind
en controle van de omgevingstemperatuur .
Interventies om eventuele levensbedreigende aandoeningen te verhelpen moeten
worden uitgevoerd voordat het onderzoek wordt voortgezet. De interventies worden
vermeld in volgorde van prioriteit.
A-Airway
Inspecteer de ademweg van de pediatrische patiënt op de volgende factoren:
● Vocalisatie: huilt het kind? praat het kind?
● Tong obstructie: Bij een niet-reagerend kind is de meest voorkomende oorzaak
van ademwegobstructie de tong.
● Andere oorzaken van ademwegobstructie omvatten het volgende:
o Losse tanden of vreemde voorwerpen, zoals voedsel, snoep of klein
speelgoed in de mond- of keelholte..
o Braaksel, bloed of ander secreet in de mond.
o Oedeem van de lippen en/of weefsel van de mond.
● Voorkeurshouding (bv. de tripodpositie is kenmerkend voor het kind dat rechtop
zit: voorovergebogen met het hoofd naar voren en omhoog gehouden in een
poging om de ademweg maximaal open te houden)
● Kwijlen en het onvermogen om speeksel weg te slikken. (m.u.v. kinderen die
tanden krijgen.)
● Slikklachten (bijv. moeite met slikken, wat oedeem van de ademweg aangeeft)
● Abnormale ademgeluiden uit de luchtweg, zoals stridor, snurken, of gorgelen
o Inspiratoire geluiden zijn karakteristiek voor obstructie van de extrathoracale
of bovenste luchtwegen.
o Expiratoire geluiden zijn karakteristiek voor obstructie van de intrathoracale
of lagere luchtwegen.
Interventies
Vrije ademweg
Bij ieder kind dat verdacht wordt van cervicaal letsel dient de cervicale wervelkolom
handmatig gestabiliseerd te worden. Onderhoud spinale immobilisatie, als dit is
aangebracht in de preklinische setting, nadat gecontroleerd is of alles correct is
aangebracht. Alle interventies moeten worden uitgevoerd met de cervicale wervelkolom
in een neutrale positie ter voorkoming van mogelijke secundaire schade aan het
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 64
ruggenmerg/wervelkolom. Bij elk kind met een onverklaarbare verandering in mentale
status moet men uitermate bedacht zijn op opzettelijk toegebracht trauma.
Immobilisatie van de cervicale wervelkolom kan helpen om verdere schade te
voorkomen aan een kind zonder anamnese van trauma.
Het kind dat wakker is en ademt, kan een positie hebben aangenomen die het hem/haar
makkelijker maakt om de luchtweg open te houden. Laat het kind in deze
voorkeurshouding totdat het nodig is om in te grijpen.
Gedeeltelijke of gehele obstructie van de ademweg
Als er sprake is van een niet reagerend kind en/of een kind dat niet in staat om een zelf
de ademweg open te houden, plaats dan het kind in sniffing position en open manueel de
ademweg.
De volgende technieken worden gebruikt om een geobstrueerde ademweg te openen en
schoon te maken:
● Head tilt chin lift (moeilijk uit te voeren bij jongere kinderen). Gebruik deze
techniek NOOIT als trauma wordt vermoed of als er verdenking is van opzettelijk
toegebracht trauma. Bij twijfel altijd de jaw thrust manoeuvre gebruiken.
o Zuigelingen en jonge kinderen hebben een groot achterhoofd; in rugligging
kunnen de nekwervels naar voren buigen. Deze buiging kan bijdragen aan
luchtwegobstructie of de doeltreffendheid van de head tilt chin lift
verminderen.
o Plaats bij het jongere kind een kussentje tussen de schouderbladen om zo de
schouders in horizontale lijn te brengen met de externe gehoorgang. Op deze
manier liggen zowel de cervicale wervelkolom als de ademweg in een
neutrale lijn. Een luier is voorhanden en kan hiervoor uitstekend gebruikt
worden.
● Zuig de keelholte uit met een yankauer. Braaksel of ander secreet moeten
onmiddellijk worden weggezogen om aspiratie te voorkomen. Het uitzuigen
dient voorzichtig te gebeuren om een stimulatie van de braakreflex te
voorkomen. Deze reflex kan behalve braken ook aspiratie en/of bradycardie
veroorzaken.
● Bij jonge zuigelingen dient het neusje uitgezogen te worden bij nasaal secreet.
● Volg de pediatrische BLS-richtlijnen om voorwerpen uit de luchtweg te
verwijderen.2
● Als het kind na juiste positionering niet in staat is om een vrije ademweg
behouden, voert u de volgende procedures uit:
o Plaats een juiste maat nasopharyngeale tube als de pediatrische patiënt bij
bewustzijn is en als er geen sprake is van aangezichtsletsel of
schedelbasisfractuur, zoals rhinorrhea, Battle sign of raccoon eyes. Kleine
nasopharyngeale tubes (voor baby's) kunnen gemakkelijk worden
belemmerd door secreet.
o Plaats een orofaryngeale tube als het kind bewusteloos is of geen braakreflex
heeft. De juiste houding van het hoofd en de kaak moet blijven gehandhaafd.
Als het kind zijn ademweg niet kan openhouden moet de verpleegkundige de
noodzaak tot verdere interventies overwegen.
● Voorbereiding op intubatie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 65
Het onderzoek van de ademweg van een kind met speciale zorgbehoeften
Kinderen met speciale zorgbehoeften kunnen afwijkingen hebben aan de luchtwegen
die zich op elk niveau van de luchtweg kunnen bevinden van de mondholte tot aan de
bronchiale boom. Kinderen met bepaalde syndromen hebben een uitzonderlijk grote
tong die sneller een obstructie kan geven van de luchtwegen. Een kleine afname van
bewustzijn verergert dit risico. Kinderen met speciale zorgbehoeften zijn soms minder
goed in staat om slijm op te hoesten en vereisen uitzuigen of ander methoden om hun
luchtwegen schoon te houden. Syndromen m.b.t. afwijkingen in de botstructuur van het
gezicht kunnen leiden tot abnormaal kleine luchtwegen, zoals het geval is bij het Pierre
Robin syndroom. Tracheale afwijkingen die leiden tot verweking van de trachea, de
vernauwing van de trachea, een opening tussen de slokdarm en de luchtpijp of
onvolledige vorming van de trachea maken een kind met speciale zorgbehoeften
vatbaar voor luchtwegobstructie. Deze omstandigheden maken dat het kind een
bijzonder groot risico loopt op obstructie door een vreemd voorwerp, verhoogd risico
heeft op aspiratie en morbiditeit van gewone kinderziekten, zoals bronchiolitis en
kroep.
B-Breathing (ademhaling)
Zodra een vrije luchtweg is bewerkstelligd, beoordeel de volgende symptomen:
● Bewustzijnsniveau vergeleken met de beginwaarde
● Spontane ademhaling
● Frequentie en diepte van de ademhaling
● Symmetrische thoraxbewegingen
● Huidskleur: bleek, bleekheid van de nagelbedden of de lippen (cyanose wordt het
eerst opgemerkt in de slijmvliezen van de mond en is een laat teken van
respiratoire afwijking)
● Aanwezigheid en kwaliteit van bilateraal ademgeruis in anterieure/laterale
longvelden en in de axillairlijn..
o De thoraxwand van zuigelingen en jonge kinderen is dun: ademgeluiden
kunnen worden overgedragen van de ene zijde naar de andere zijde,
waardoor men gelijke ademhalingsgeluiden lijkt te horen, zelfs bij een
pneumothorax. Een juiste maat stethoscoop zal de overgedragen geluiden in
de borst van deze patiënten doen verminderen.
● Tekenen van verhoogde ademarbeid
o Neusvleugelen, vooral bij zuigelingen
o Substernale, subcostale, intercostale, supraclaviculaire of suprasternale
intrekkingen
o Head bobbing (op en neer bewegen van het hoofd)
o Expiratoir kreunen
o Het gebruik van hulpademhalingsspieren
● Opgezette halsvenen, wat moeilijk te beoordelen is bij zuigelingen en jonge
kinderen vanwege hun korte dikke nek
● Paradoxale ademhaling als gevolg van een fladderthorax
● Weke delen integriteit van de thorax
● Meting van de zuurstofsaturatie door een pulsoxymeter, indien beschikbaar
o Een pulsoxymetrie van minder dan 92% op zeeniveau is kan wijzen op een
bedreigde ademhaling; uitzonderingen zijn kinderen met een onbehandelde
aangeboren hartafwijking.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 66
Beoordelen van de ademhaling bij kinderen met speciale zorgbehoeften
Aandoeningen van de ademweg, het neurologische- of immunologische systeem of
verlaagde activiteit kan een kind met speciale zorgbehoeften in gevaar brengen i.v.m.
verstoring van zuurstofafgifte naar de weefsels. Er kan een verandering zijn in het
pulmonaire alveolaire oppervlak, wat resulteert in het onvermogen om zuurstof over te
brengen van de longen naar de bloedbaan, of een beperkte mogelijkheid voor respiratoir
excursie van een extern element, resulterend in verminderd tidalvolume en respiratoire
falen. Kennis van het niveau van functioneren van het kind met speciale zorgbehoeften,
verkregen van de verzorger, kan de verpleegkundige helpen belangrijke keuzes te
maken.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 67
Interventies
Ademhaling is aanwezig en effectief
● Zet of leg het kind in een prettige houding zodat de effectiviteit van de
ademhaling optimaal; ademen gaat het best als het kind rechtop zit en
gerustgesteld wordt.
● Geef zuurstof met behulp van de, voor het kind, meest geschikte methode, indien
nodig voor de klinische toestand van het kind. Men kan beginnen met blow-by
oxygen. Blow-by oxygen levert geen consequente zuurstofconcentratie en dient
enkel als een tijdelijke maatregel of een laatste redmiddel als het kind de
zuurstoftoediening op geen enkele manier accepteert.
● Alle ernstig zieke of gewonde patiënten moeten zuurstof met de hoogste
concentratie toegediend krijgen op een manier die de pediatrische patient
tolereert.. Laat de verzorger bij het kind, hierdoor zal de angst afnemen en
daardoor de zuurstofbehoefte afnemen.
● Overweeg het gebruik van een non-rebreathing masker. Een zuurstofflow van
12-15 ltr/minuut is nodig om tijdens de inademing het reservoir opgeblazen te
houden.
Ademhaling is ineffectief
● Ondersteun de ademhaling door 100% zuurstof bij te geven met gebruik van een
ambu ballon bij apneu of hypoventilatie.
o Vermijd over-ventilatie van de patiënt tijdens de reanimatie, wat leidt tot
verhoogde intrathoracale druk, airtrapping en barotrauma. Geef alleen zoveel
extra volume als nodig is om de borst omhoog te laten komen.2
● Beoordeel de effectiviteit van de beademing door te kijken naar het stijgen en
dalen van de borst en luister naar de aanwezigheid van ademgeluiden. Wanneer
hulp nodig is, moet de verpleegkundige altijd anticiperen op de volgende stap.
● Voorbereiden op endotracheale intubatie.
o Indicaties voor intubatie zijn:
- Onvoldoende controle van het centrale zenuwstelsel over de ventilatie,
wat resulteert in apneu of inadequate ademhaling (bijv. ernstig
hoofdletsel met afnemend bewustzijn of een Pediatric Coma Scale of
Glasgow Coma Scale score ⥶8)
- Afname van de reflexen om de ademweg te beschermen
- Functionele of anatomische obstructie van de ademweg
- Extreem verhoogde ademarbeid wat leidt tot uitputting
- Noodzaak tot hoge inspiratoire piekdruk of positieve eindexpiratoire druk
om effectieve alveolaire gasuitwisseling te behouden
- Bescherming van de ademweg en controle over de ademhaling bij
relaxatie en sedatie t.b.v. onderzoeken
o Zet de volgende materialen klaar:
● Uitzuigapparatuur: yankauer en uitzuigcatheter die in de endotracheale tube
past.
● Ambu ballon met zuurstofslang
● Stilet, laryngoscoopblad met handvat
● Endotracheale tubes (drie verschillende ETT’s zijn aan te raden: een tube van de
berekende maat en tubesvan een halve millimeter kleiner en een halve
millimeter groter)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 68
●
●
●
●
●
» De tubemaat kan op verschillende manieren berekend worden. (Tabel 51).
Tape of tubetouwtje om de tube te bevestigen
Capnometrie
Medicijnen voor intubatie (als een spierverslapper wordt gebruikt, moet er ook
sedatie worden gegeven)
» Monitoring van de patient en het binnen bereik hebben van de crashkar
moet geregeld zijn voordat de medicatie wordt toegediend.
Het gebruik van cricoid druk wordt niet langer aanbevolen tijdens intubatie.
Studies tonen aan dat het geen aspiratie voorkomt en eventuele laryngeale
manipulatie kan negatieve invloed hebben op het vermogen om met succes de
trachea te visualiseren of te intuberen bij volwassenen; voorzichtigheid is
geboden. Wees bereid om de toestand van de pediatrische patiënt te monitoren
en onmiddellijk stop te zetten bij elk teken van een verminderde ventilatie.
Stel vast dat de ETT goed bevestigd is na het inbrengen en elke keer als het kind
wordt verplaatst.
o De eerst controle van de ligging van de tube5:
- Directe visualisatie van de stembanden
- Observeer thoraxexcursies
- Luister naar bilateraal ademgeruis (anterieure/laterale borstwand en in
de axillairlijn)
- Luister in het maagkuiltje ; bij zuigelingen en jonge kinderen kunnen
voortgeleide geluiden te horen zijn in het maagkuiltje. elke geluid in het
maagkuiltje moet zwakker zijn dan geluiden in de axillairlijn.
- Plaats de dieptemarker ter hoogte van de stembanden om endobronchiale
intubatie en onbedoelde extubatie te voorkomen.6
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 69
Tabel 5-1 Bepalen van de grootte van de tracheale tubes
Uncuffed tube size*= (leeftijd in jaren/4) + 4
Cuffed tube size*= (leeftijd in jaren/4) + 3,5
Deze formules zorgen voor de schatting van de juiste endotracheale tube-maat voor
kinderen van 1-10 jaar, op basis van de leeftijd van het kind. Endotracheale tube-maat is
betrouwbaarder als deze gebaseerd is op de lichaamslengte van het kind. Het gebruik
van een op-lengte-gebaseerde reanimatie tape, zoals de Broselow tape of Prill lint, is
nuttig voor kinderen tot ongeveer 35 kilo.
* Tube-maat is in mm van de binnenste diameter
- Kijk naar condensvorming in de tube tijdens de uitademing, deze bevinding is niet
afdoende omdat ETT’s ook beslaan bij een slokdarm intubatie.7
- Beoordeling van de uitgeademde CO2 kan worden uitgevoerd met behulp van de
volgende methoden:
» Gebruik een capnograaf of easycap, nadat de patiënt zes keer is geventileerd om
achtergebleven CO2 te verwijderen na ambu-ventilatie, mond-opmondbeademing of na inname van koolzuurhoudende dranken. (Het kan zijn
dat het hulpmiddel niet in staat is CO2 aan te geven in omstandigheden waarin
niet genoeg CO2 wordt geleverd aan de longen of uitgeademd is vanwege
aandoeningen zoals hart- en ademstilstand, status asthmaticus en longoedeem).
Bij kinderen die minder wegen dan 2 kg, kan het zijn dat de CO2-monitors niet
nauwkeurig zijn. Het vaststellen van de aanwezigheid van bilaterale ademgeluiden met
directe visualisatie van ETT plaatsing, samen met andere klinische symptomen is
essentieel naast het gebruik van de end-tidal CO2-meting.8
» Continue capnografie kan worden gebruikt.
▪ Capnografie kan worden gebruikt in alle situaties om endotracheale
intubatie te bevestigen bij pediatrische patiënten met een goede perfusie.
▪ Capnometrie detecteert uitgeademd CO2 bij geïntubeerde zuigelingen en
kinderen.
▪ Als tijdens een hartstilstand geen uitgeademde CO2 wordt gedetecteerd,
dan moet de tubepositie worden bevestigd met behulp van directe
laryngoscopie.
» Men kan de oesophageale meting overwegen voor de bevestiging van de
plaatsing van de tracheatube bij kinderen met een gewicht van meer dan 20
kg.9 Het is onbetrouwbaar bij kinderen jonger dan een jaar.
» Zuurstofsaturatie kan worden beoordeeld door een pulsoxymeter.
» Wijzigingen of verbetering in de kleur van de huid en slijmvliezen kunnen
worden beoordeeld.
- Zeker de tube, terwijl het hoofd van het kind in een neutrale positie gehouden
wordt.
- Noteer de ETTmaat, gecuffed of ongecuffed en de diepte t.o.v. de lip, tandvlees of
tandenrij.
- De juiste diepte van de tube kan worden berekend door de volgende formule:
Diepte van plaatsing (in cm) = diameter interne tube (in mm) × 3. Studies tonen
aan dat het gebruik van het prill-lint om de diepte van de ETT te bepalen de
meest nauwkeurige methode is.10
- Laat een thoraxfoto maken.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 70
-
-
Verlaag de druk in de maag met een maagsonde om het risico op aspiratie te
verkleinen. (Maagdilatatie komt voor na masker-ballonbeademing. Eeen
uitgezette maag kan adequate ventilatie belemmeren vanwege het beperken van
de neerwaartse beweging van het diafragma.)
Ontlast een spanningspneumothorax via naald-thoracocentese als dat nodig is.
Dit is noodzakelijk indien de patiënt in ernstige ademnood verkeert of
geïntubeerd is en niet verbetert ondanks andere interventies.
C-Circulation (circulatie)
Onderzoek de circulatie, zodra de ademhaling is vastgesteld of gezekerd:
● Centrale en perifere pulsaties op frequentie en kwaliteit (volume/kracht).
o Palpeer een brachiale pols als de centrale pols bij een kind jonger dan een
jaar, palpeer de pulsaties aan de carotis bij kinderen ouder dan een jaar.1 De
femorale pols kan ook worden gebruikt als een centrale pols bij elke patiënt,
ongeacht de leeftijd. De aanwezigheid van centrale pulsaties met afwezige of
zwakke perifere pulsaties is een teken van slechte weefselperfusie.
● Huidskleur (bleek, gevlekt, grauw of bleekheid van het nagelbed of lippen),
temperatuur en vochtigheid van de huid..
● Capillaire refill. Oefen druk uit ophet nagelbed of de huid van de romp,
handpalmen of voetzolen door er een paar seconden op te drukken en laat dan
los. De tijd die het nagelbed nodig heeft om naar zijn oorspronkelijke kleur terug
te keren is de capillaire refill. Normale capillaire refill is twee seconden of minder
als de omgeving warm is. Factoren die de capillaire refill kunnen beïnvloeden,
niet gerelateerd aan een verandering in de weefselperfusie, zijn onder andere
een koele omgevingstemperatuur en verwondingen met vasculaire afwijking.
● Ongecontroleerde uitwendige bloedingen.
Het beoordelen van de bloedsomloop van een kind met speciale zorgbehoeften
Kinderen met speciale zorgbehoeften kunnen afwijkingen aan de circulatie hebben door
aangeboren hartafwijkingen. Aangeboren hartafwijkingen variëren van relatief licht tot
zwaar en complex. Deze kinderen moeten beoordeeld worden door uit te gaan van hun
normaalwaarden i.p.v. met de standaardnormen. Afwijkingen van het perifere
vaatstelsel kan ook gevolgen hebben voor vasculaire toegang.
Interventies
circulatie is niet effectief:
● Druk elke ongecontroleerde uitwendige bloeding af door het toepassen van
directe druk op de plaats(en) waar het bloedt.
● Breng een infuusnaald in (zo groot mogelijk) en start een intraveneuze infusie,
die de ziekte of verwonding van de pediatrische patiënt vereist.
o Dien snel 20 ml/kg vochtbolus toe van een warme isotone oplossing (bijv.
NaCl 0,9% of Ringers lactaat), afhankelijk van de perfusie toestand van de
pediatrische patiënt.
o Als bij een bewusteloos kind, ongeacht de leeftijd, de perifere toegang niet
snel kan worden bereikt, moet een botnaald onmiddellijk worden
overwogen.2
o Als het kind in cardiogene shock verkeert, moet 10 ml/kg in 30min. worden
toegediend.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 71
o Bij de tekenen van ernstige shock moet de bolus worden toegediend binnen 5
tot 10 minuten.
o Herhaal de bolus als uit he herbeoordeling blijkt dat de weefselperfusie nog
niet adequaat is. De bolus moet worden herhaald tot de perfusie verbetert.2
Indien de symptomen van shock blijven bestaan, kan de pediatrische patiënt
bloed nodig hebben. Als bloedverlies wordt vermoed nadat twee
vloeistofbolussen zijn toegediend, moet de noodzaak tot bloed worden
overwogen; colloïde oplossingen kunnen nodig zijn bij een septische shock.
Vasopressoren moeten worden overwogen bij septische/neurogene shock.
- Als de beslissing is genomen om bloed toe te dienen, dan is het aanbevolen
toe te dienen volume 10 ml/kg.
● Start medicatie die noodzakelijk is voor de ziekte of letsel en de perfusie status.
● Begin met gesynchroniseerde cardioversie of defibrillatie die noodzakelijk is
voor de ritmestoornissen.
● Begin met hartmassage als de hartslag minder dan 60 slagen per minuut is en
perfusie ineffectief.
D-Disability (neurologische status): kort neurologisch onderzoek
Voer, na de evaluatie en bijstelling van eventuele levensbedreigende omstandigheden op
basis van het ABC van de pediatrische patiënt, een kort neurologisch onderzoek uit om
de neurologische status te bepalen. Deze wordt bepaald op basis van het niveau van
bewustzijn van de pediatrische patiënt. De bevindingen moet gebaseerd zijn op de
leeftijd van de pediatrische patiënt en het ontwikkelingsniveau.
Onderzoek
Bepaal het bewustzijnsniveau van de pediatrische patiënt door het beoordelen van de
respons van de patiënt op verbale en/of pijnprikkel. De AVPU methode is een snelle
methode voor het beoordelen van het bewustzijnsniveau, maar de pupillen van de
pediatrische patiënt moet ook worden beoordeeld. Onderzoek de pupillen op onder
andere grootte, vorm, gelijkheid en reactie op licht.
A = (Awake) wakker en alert
V = reagerend op Verbale stimuli
P = reagerend enkel op Pijnprikkels
U = (Unresponsive) reageer niet
Het onderzoeken van de neurologische status van een kind met speciale
zorgbehoeften
Beoordeel, bij kinderen met een chronische neurologische stoornis, hun reacties ten
opzichte van hun normale of basiswaarden; vraag de verzorger wat het normale
reactievermogen van het kind is.
Interventies
● Als uit het onderzoek een verlaagd bewustzijnsniveau blijkt , voer dan verder
onderzoek uit in het secondaire onderzoek om de oorzaak vast te stellen.
● Begin met medicatie zoals voorgeschreven (bijv. naloxon [Narcan], glucose of
mannitol).
● Overweeg de noodzaak tot intubatie om de luchtweg veilig te stellen en/of te
zorgen voor goede ventilatie en zuurstoftoediening. Bij een GCS van 8 of minder
kan intubatie noodzakelijk zijn om de vrije luchtwegen te beschermen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 72
E-Exposure en Environmental Control (ontkleden en het beheersen van de
omgevingstemperatuur)
Onderzoek
Ontkleed het kind om verwondingen of tekenen van ziekte te signaleren en te
onderzoeken. Zuigelingen en kinderen hebben een groter lichaamsoppervlak in
verhouding tot hun lichaamsgewicht en lopen groter risico op het snel verliezen van
lichaamswarmte als ze bloot zijn. Zorg ervoor dat het kind een normale
lichaamstemperatuur behoudt of warm de patiënt op, indien onderkoeld. Onderkoeling
kan bij ernstig zieke of gewonde baby’s het metabolisme verhogen, wat de gevolgen van
hypoxie en hypoglykemie verergert en de reactie op resuscitatie beïnvloedt.
Stollingsstoornissen zijn een veel voorkomend gevolg van onderkoeling. Besteed
aandacht aan de behoefte aan privacy voor kinderen, ook die met speciale
zorgbehoeften, indien mogelijk.
Interventies
Tref maatregelen om de normale lichaamstemperatuur te handhaven of om de patiënt
op te warmen:
● Warme dekens, vooral rond het hoofd
● Warmtelamp of een ander verwarmend apparaat
● Warme en aangename omgevingstemperatuur, verhoog de temperatuur in de
ruimte indien nodig
● Verwarm intraveneuze vloeistoffen met een vloeistofverwarmer wanneer
vochtbolussen worden toegediend (Er zijn verschillende vloeistofverwarmers in
omloop, speciaal voor intraveneus gebruik).
Tref maatregelen om het kind te koelen als het koorts heeft (verhoging van het
metabolisme resulteert in uitputting van de voorraad voedingsstoffen en water).
● Maatregelen moeten worden genomen om de vochthuishouding te herstellen en
een comfortabele omgeving moet worden gecreëerd door het aanpassen van de
bewegelijkheid en de kleding van de pediatrische patiënt.
● Maatregelen moeten worden genomen om rillen te voorkomen omdat rillen niet
alleen de metabole- en zuurstofbehoefte verhoogt, maar ook de
lichaamstemperatuur.
o Verwijder overmatige kleding of dekens.
o Dien koortsverlagende medicatie toe volgens protocol.
o Overweeg het toedienen van infuusvloeistoffen op normale
lichaamstemperatuur bij een kind met koorts.
Overweeg een transfer naar een ander ziekenhuis
Niet alle ziekenhuizen zijn in staat om zorg te bieden aan ernstig zieke of gewonde
kinderen. Tijdens het primary assessment moet voldoende informatie worden
verzameld om te kunnen bepalen of de pediatrische patiënt een hoger niveau van zorg
behoeft. Hoe eerder de overdracht van de patiënt wordt gestart, des te eerder de patiënt
kan worden vervoerd naar een ziekenhuis dat in staat is tot specialistische zorg. De
behoefte aan pediatrische zorg en het niet aanwezig zijn van chirurgische- of
pediatrische specialisten in het eerste ziekenhuis maken de overdracht noodzakelijk.
Hoofdstuk 23, "stabilisatie en vervoer," geeft meer informatie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 73
Secundary assessment
F-Full set of vital signs
Onderzoek
Vitale waarden (Tabel 5-2 en Tabel 5-3) kunnen worden verkregen nog voor het
secundary assessment, vooral wanneer een team van hulpverleners tegelijk betrokken is
bij de zorg voor een ernstig zieke of gewonde pediatrische patiënt. Een complete set van
de vitale waarden dient te worden verkregen, als dat al niet gebeurd is. Voor het
analyseren van de metingen is het belangrijk dat subtiele en waardevolle veranderingen
als zodanig herkend worden.
Tabel 5-2 Normale ademhalings- en hartfrequenties per leeftijdsgroep (zie
cursusboek)
Tabel 5-3 Laagst acceptabele systolische bloeddruk per leeftijdsgroep (zie
cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 74
De volgende vitale waarden moeten worden beoordeeld bij alle pediatrische patiënten:
● Ademhaling: beoordeel snelheid, ritme en diepte van de ademhaling, let op
toegenomen ademarbeid
● Hartslag: ausculteer een apicale hartfrequentie gedurende een hele minuut, om
een basiswaarde te krijgen bij zuigelingen en jonge kinderen en bij elke ernstig
zieke of gewonde baby, kind of puber.
o Vergelijk centrale en perifere pulsaties op kracht en regelmaat. Bij de
evaluatie van centrale en perifere perfusie, palpeer de perifere pulsatie aan
een niet aangedane extremiteit. Vergelijk perifere pulsaties in alle
extremiteiten op kracht en regelmaat.
● Pulsoxymetrie: Pulsoxymetrie meet de verzadiging van hemoglobine met
zuurstof. Het meet niet de ventilatie.
o Het moet worden aangebracht op een warme extremiteit met adequate
pulsaties voor een goede lezing.
o Wees bedacht dat hypovolemische shock, anemie en de blootstelling aan
koolmonoxide kunnen leiden tot onbetrouwbare informatie betreffende
zuurstofvoorziening van het kind.
● Bloeddruk (BP): Meet de bloeddruk door te luisteren, te voelen of met een noninvasieve bloeddrukmeter..
o De grootte van het bloeddrukmanchet kan de nauwkeurigheid van de
metingen beïnvloeden. Een juiste maat bloeddrukmanchet beslaat de helft tot
tweederde van de bovenarm of bovenbeen van de pediatrische patiënt.
o Bij alle kinderen met tekenen van een verminderde perfusie moet de eerste
bloeddrukmeting met de stethoscoop gebeuren.
o Non-invasieve geautomatiseerde BP monitoren moeten met voorzichtigheid
worden gebruikt bij ernstig zieke of gewonde pediatrische patiënten.
Sommige modellen zijn niet nauwkeurig voor extreem hoge of lage
bloeddrukken. Abnormale metingen of significante veranderingen in
metingen moeten met de stethoscoop of op een andere manier worden
nagemeten.
o De bloeddruk van kinderen kan binnen de normaalwaarden vallen voor de
leeftijd van de pediatrische patiënt, ondanks aanzienlijke vocht/bloedverlies;
kinderen kunnen tot meer dan 25% volumeverlies compenseren voordat de
systolische bloeddruk daalt.12
- De normale systolische druk bij kinderen van twee jaar of ouder wordt als
volgt berekend: normale systolische BP (mm Hg) = 90 + (2 × Leeftijd in
jaren).
- De laagst aanvaardbare systolische druk bij kinderen van twee jaar of
ouder wordt als volgt berekend: ondergrens van normaal systolische BP
(mm Hg) = 70 + (2 × Leeftijd in jaren).
● Temperatuur: Meet de temperatuur op de meest geschikte manier (bijv. oraal,
rectaal, axillair, tympanisch) passend bij de leeftijd en conditie van de
pediatrische patiënt.
o Vermijd rectaal temperaturen bij immuun gecompromitteerde patiënten.
Appendix 5-A is een omrekentabel voor Celsius en Fahrenheit.
● Gewicht: het gewicht van de pediatrische patiënt (in kg) is nodig voor het
berekenen van medicatiedoses en intraveneuze vochtbolussen. Een pediatrische
patiënt moet altijd worden gewogen in kilo’s. Alle schalen die gebruikt worden
voor pediatrische patiënten moet worden aangepast om alleen in te kilo’s wegen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 75
o Weeg het kind wanneer mogelijk. Als de omstandigheden het niet toelaten om
een gewicht te meten kan het gewicht worden geschat. Gevalideerde
evidence-based strategieën voor het schatten van pediatrische gewichten zijn
onder andere de onderstaande:
- Vraag de verzorger naar het laatst gewogen gewicht.13 Dit kan de minst
betrouwbare methode zijn omdat deze gebaseerd is op het geheugen van
de verzorger en het kind kan lang geleden gewogen zijn.
- Met behulp van formules
» De Advanced Pediatric Life Support (APLS) manier voor
gewichtsschatting is het gewicht (kg) = 2 × (leeftijd in jaren + 4).
Onlangs heeft een aantal studies deze formule getest en daaruit bleek
dat de formule het gewicht van een kind aanzienlijk onderschat.13
» Er is een nieuwe formule ontwikkeld en gevalideerd die nauwkeurig
het gewicht kan meten van kinderen van 1 tot en met de puberteit. De
formule is het gewicht (kg) = (3 x leeftijd in jaren) + 7.13
» Een gebruikelijke methode voor het schatten van het gewicht van een
kind is het gebruik van een op-lengte-gebaseerde resuscitatie tape,
zoals de Broselow tape. Recente studies tonen aan dat het schatten van
het gewicht met op-lengte-gebaseerde tapes het gewicht van een kind
kan onderschatten als gevolg van de toename in overgewicht door
kinderobesitas.14
Afwijkende vitale waarden
● Factoren die hart- en ademhalingsfrequentie beïnvloeden staan vermeld in tabel
5-4.
● Regelmatige bloeddrukmetingen zijn nodig om subtiele veranderingen te kunnen
waarnemen.
o Een hoger wordende polsdruk (systolische druk minus diastolische druk) kan
secundair optreden bij een verhoogde intracraniële druk en in een vroeg
stadium van septische shock; een kleiner wordende polsdruk kan worden
waargenomen in het begin van hypovolemische shock.
o Hypotensie wordt gedefinieerd aan de hand van de leeftijd en kan secundaire
optreden bij aanzienlijk vocht- of bloedverlies, sepsis en bepaalde medicatie.
Hypotensie is een laat teken van shock bij de pediatrische patiënt.
o Hypertensie wordt gedefinieerd bij een bloeddruk van of boven de 95
percentiel van die leeftijd.
● Temperatuurwisselingen die op een ernstige aandoening kunnen wijzen zijn de
volgende :
o Rectale temperatuur hoger dan 38,0°C (100.4°F) zonder aanwijzing van
infectie.12
o Rectale temperatuur lager dan 36,0°C (96.8°F).12
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 76
Tabel 5-4 Factoren die de hart- en ademhalingsfrequentie beïnvloeden (zie
cursusboek)
Verhoogde hart- en
ademhalingsfrequentie
Medicatie
Hypothermie (vroeg)
Hypoxie (vroeg)
Shock (vroeg)
Hypovolaemie
Angst, bezorgdheid en
opwinding
Pijn
Huilen
Koorts
Verminderde
ademhalingsfrequentie
Medicatie
Hypothermie (laat)
Hypoxie (laat)
Verhoogde intracraniële
druk
Vermoeidheid van de
ademhalingsspieren
Verminderde
hartfrequentie
Medicatie
Hypothermie (laat)
Hypoxie (laat)
Shock (laat)
Verhoogde intracraniële
druk
Vagale stimulatie
Hartziekten
F-Family Presence (aanwezigheid van de familie)
Het gezin is de belangrijkste steun voor het kind en daarom moeten de patiënt en familie
worden beschouwd als een eenheid. De Emergency Nurses Association erkent de rol van
het gezin m.b.t. de gezondheid en het welzijn van de patiënt en ondersteunt het
faciliteren van de familie aanwezigheid bij invasieve en resuscitatie procedures.15
Samenwerking met andere zorgverleners is noodzakelijk om multidisciplinaire
richtlijnen te ontwikkelen die zullen leiden tot consistente, veilige en zorgzame
procedures voor de patiënten, families en zorgverleners. Het faciliteren van de
aanwezigheid van de familie moet aangeboden worden na het beoordelen van de
behoeften van de patiënt/familie en de protocollen van de zorginstelling.15
Deze richtlijnen moeten het onderstaande bevatten:
● Het toewijzen van medewerkers om de familie te ondersteunen en uitleg over
procedures aan te bieden.
● Alert zijn op culturele verschillen die van toepassing zijn op de
bevolkingspopulatie.
● Middelen en mogelijkheden voor gezinnen met specifieke religieuze voorkeuren
en contactgegevens. De SEH verpleegkundige is de spil om de betrokkenheid van
de familie bij de zorg van de kinderen te ondersteunen.
F-Focused Adjuncts (aanvullend onderzoek)
De noodzaak tot constante monitoring wordt bepaald door de toestand van het kind, het
risico op achteruitgang of de noodzaak om fysiologische reacties op de behandeling te
beoordelen. Een combinatie van een hartmonitor, pulsoxymeter/saturatiemeter en een
niet-invasieve bloeddrukmeter kan nodig zijn. Invasieve bloeddrukmeting en
uitgeademde CO2-bewaking zijn waardevolle aanvullingen voor de verzorging van het
ernstig zieke of gewonde kind.
Onderzoek moet het volgende bevatten:
● Van baby's en peuters met een ernstige ziekte of letsel moet bloedglucose
gemeten worden (bedside-glucosetesten of serumglucosegehalte) vanwege hun
verhoogd risico op hypoglykemie wanneer ze fysiologisch gestrest zijn.
● Een blaaskatheter en maagsonde als deze nog niet zijn geplaatst.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 77
o Als de patiënt een blaaskatheter behoeft, moet een goede vochtbalans
bijgehouden worden en gelet worden op productie per uur. Dit zal de
informatie verstrekken die nodig is om de effectiviteit van de resuscitatie te
bepalen.
- Normale urineproductie per uur varieert met de grootte en de leeftijd van
het kind; zuigeling= 2 ml/kg per uur; kind= 1 tot 2 ml/kg per uur en
puber= 0,5 tot 1 ml/kg per uur.
- Bij zuigelingen en jonge kinderen kan besloten worden om luiers te wegen
i.p.v. een urinekatheter te plaatsen (een gram toename in luier gewicht is
gelijk aan 1 ml urine).
● Raadpleeg een grafiek of op-lengte-gebaseerde reanimatie tape om de juiste
tubemaat te bepalen.
● Zorg voor de juiste laboratoriumbepalingen.
G-Give Comfort Measures (geef troostende maatregelen)
● Kinderen interpreteren en reageren anders op pijn dan volwassenen. Factoren
die bijdragen aan de aard van de pijn hebben psychologische, biologische en
sociologische componenten.12
Beoordeel de pijnscore van de pediatrische patiënt volgens een pijnschaal die passend is
voor de leeftijd. (Hoofdstuk 6 "Pijn" biedt meer informatie.)
 Overweeg en start met niet-medicamenteuze comfortmaatregelen op basis van
de voornaamste klacht en de verwondingen van de pediatrische patiënt.
Voorbeelden zijn weergegeven in Tabel 5-5.
 Informeer de arts over het pijnniveau van de patiënt en wees voorbereid om
pijnstillers toe te dienen als daartoe de opdracht gegeven wordt. Kinderen met
speciale zorgbehoeften kunnen een grotere behoefte aan pijnbestrijding hebben
gebaseerd op hun voorgeschiedenis.
Tabel 5-5 Niet-medicamenteuze comfortmaatregelen
● Onderzoek de aanwezigheid van pijn. Pijn kan worden beoordeeld op basis van
zelfevaluatie, gedragsobservatie of fysiologische waarden, afhankelijk van de
leeftijd van de pediatrische patiënt en zijn of haar communicatiemogelijkheden.
Zelfevaluatie zou de primaire bron voor het inschatten van pijnintensiteit moeten
zijn waar mogelijk.
● Stabiliseer vermoedelijke fracturen met inbegrip van de gewrichten boven en
onder het letsel.
● Koel het letsel maar wees bedacht op het risico van onderkoeling.
● Verbind open wonden na goede documentatie in de status.
● Zorg voor een rolstoel of brancard, indien noodzakelijk.
● Overweeg niet-medicamenteuze en op leeftijd afgestemde technieken om pijn te
verzachten, zoals afleiding en massage.
H-History (voorgeschiedenis)
De voorgeschiedenis wordt verkregen via de verzorger van het kind of van zowel de
verzorger als het oudere kind of puber. De voorgeschiedenis is belangrijke informatie
voor de zorgverlener bij het analyseren van het onderzoek. De MIVT/MIST (d.w.z.
mechanisme van de verwonding, opgelopen verwondingen, vitale waarden en de
behandeling voor aankomst) kan gebruikt worden om voorgeschiedenis te verkrijgen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 74
van ambulancepersoneel voor pediatrische patiënten met trauma, letsel of ziekte. De
Emergency Nurses Association beveelt de CIAMPEDS aan (zie tabel 5-6). Bij kinderen
met speciale zorgbehoeften moet nauwkeurig naar de voorgeschiedenis gevraagd
worden, maar de aard van de voorgeschiedenis is afhankelijk van hun onderliggende
ziekte of aandoening. Het gebruik van een Emergency Information Form (Appendix 5-B)
is uitermate handig voor het verkrijgen van noodzakelijke informatie over de
pediatrische patiënt. Contactinformatie voor noodgevallen, namen en doseringen van
medicijnen, namen en telefoonnummers van specialisten, allergieën, en een lijst van
medische problemen worden ingevuld op dit formulier. Men is bezig om de toegang tot
deze informatie te verbeteren via het internet. Daarnaast is het belangrijk om informatie
te verkrijgen over hulpmiddelen die thuis worden gebruikt, de reacties van broers en
zussen op de pediatrische patiënt en de normale dagelijkse activiteiten van het kind.
Aanvullende informatie met inbegrip van sociale en familie-anamnese kunnen ook
bruikbaar zijn.16
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 75
Tabel 5-6 CIAMPEDS
Definitie
Chief Complaint
voornaamste klacht
Omschrijving
Reden voor bezoek aan SEH en de duur van de klacht van de
pediatrische patiënt (bijv. koorts de laatste twee dagen)
I
Immunizations
immunisaties
Evaluatie van de huidige immunisatiestatus de pediatrische patiënt.
Controleer of alle geplande vaccinaties die het kind op die leeftijd
nodig heeft, zijn verkregen.
Als de pediatrische patiënt geen inentingen heeft ontvangen vanwege
religieuze of culturele overtuigingen moet deze informatie
gedocumenteerd worden.
I
Isolation
isolatie
A
Allergies
allergieën
Evalueer de blootstelling van de pediatrische patiënt aan
overdraagbare ziekten (bv. meningitis, waterpokken, gordelroos,
kinkhoest en tuberculose).
Een pediatrische patiënt met een actieve ziekte die potentieel
besmettelijk is moet in respiratoire isolatie geplaatst worden bij
aankomst op de SEH.
Andere risico's die kunnen worden onderzocht zijn onder andere
blootstelling aan meningitis en schurft
Evaluatie van eerdere allergische of overgevoeligheidsreacties van de
pediatrische patiënt.
Documenteer reacties op medicijnen, voedingsmiddelen, producten
(bijvoorbeeld, latex) en omgevingsallergieën. Het type reactie moet
worden gedocumenteerd.
M
Mediactions
medicatie
Evalueer de huidige medicatie van de pediatrische patiënt, inclusief
medicijnen op recept, vrij te verkrijgen medicatie en kruiden- en
voedingssupplementen, waaronder:
Toegediende dosis
Tijd van laatste dosis
Duur van gebruik
P
Past medical history
voorgeschiedenis
Een overzicht van de gezondheidstoestand van de pediatrische patiënt,
inclusief eerdere ziektes, verwondingen, ziekenhuisopnames,
chirurgische procedures en chronische lichamelijke en psychiatrische
ziekten. Gebruik van alcohol, tabak, drugs of andere
verslavingsmiddelen moet worden geëvalueerd indien nodig.
De medische voorgeschiedenis van de pasgeborene moet de prenataleen geboortegeschiedenis bevatten:
Complicaties bij de moeder tijdens de zwangerschap of bevalling
Zwangerschapsduur en geboortegewicht
Aantal dagen dat de zuigeling in het ziekenhuis verbleef na de
geboorte
De medische voorgeschiedenis van de moeder moet ook de
datum en beschrijving van haar laatste menstruatie bevatten
De medische voorgeschiedenis van seksueel actieve patiënten moet
het volgende bevatten:
Type van gebruikte anticonceptie
Voorbehoedsmiddel
Eerdere behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen
Gravida (zwangerschappen) en para (geboorten, miskramen,
abortussen en levende kinderen)
C
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 76
P
Caregiver’s
impression of the
pediatric patient’s
condition
indruk van verzorger
over de conditie van
het kind
Onderzoek de bezorgdheid van de verzorger en diens aandacht voor
de toestand van de patiënt.
Deze factoren zijn vooral belangrijk bij het onderzoek van de
pediatrische patiënt met speciale behoeften.
Wees bedacht op culturele verschillen die van invloed kunnen zijn op
het oordeel van de verzorger
E
Events surrounding
the ilness or injury
Omstandigheden van
ziekte en letsel
Onderzoek het begin van de ziekte of omstandigheden van het
letselmechanisme.
Tijd en datum wanneer de symptomen zijn ontstaan
M: Mechanisme van letsel met inbegrip van het gebruik van
veiligheidsmiddelen (gordels en helmen)
I: Opgelopen verwondingen
V (S=signs): Vitale waarden voor het bereiken van het ziekenhuis
T: Behandeling door pre-hospitale zorgverleners
Beschrijving van de omstandigheden die geleid hebben tot het letsel
Zijn er getuigen?
Ziekte
Duur van de ziekte met inbegrip van datum en dag van aanvang en
de volgorde van de symptomen
Behandeling verkregen vóór SEH bezoek
D
Diet
voeding
Onderzoek van recente orale inname en veranderingen in eetpatronen
gerelateerd aan de ziekte of letsel van de pediatrische patiënt.
Tijd van laatste maaltijd en de laatste vochtinname
Veranderingen in het eetpatroon of vochtinname
Gebruikelijk dieet: moedermelk, type poedermelk, vast voedsel, dieet
gerelateerd aan leeftijd en ontwikkelingsniveau en culturele
verschillen
Speciaal dieet of dieetbeperkingen
D
Diapers
luiers
Beoordeling van de urine en ontlasting van de patiënt:
Frequentie van het plassen in de afgelopen 24 uur en de
veranderingen in de frequentie
Tijdstip van laatste ontlasting
Veranderingen in geur of kleur van de urine
Laatste ontlasting en de kleur en consistentie van de ontlasting
Verandering in de frequentie van de stoelgang
S
Symptoms
associated with the
illness or injury
symptomen van
ziekte of letsel
Vaststellen van de symptomen en de progressie van symptomen sinds
het begin van de ziekte of verwonding.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 77
H-Head-to-toe (top-tot-teenonderzoek)
Informatie uit het top-tot teenonderzoek wordt verzameld door middel van inspectie,
palpatie en auscultatie. De volgorde en het soort informatie dat verzameld wordt in het
secundary assessment zal variëren op basis van het ontwikkelingsniveau van de
pediatrische patiënt, de voornaamste klacht en klinische indruk. De pediatrische patiënt
met speciale zorgbehoeften moet op dezelfde top-tot-teen manier worden beoordeeld
als andere pediatrische patiënten. Wanneer uit het onderzoek een afwijking blijkt, moet
deze afwijking met de normaalwaarde van de pediatrische patiënt vergeleken worden.
Algemene indruk
De Pediatric Assessment Triangle (PAT) is een observatieonderzoek dat fysiologische
informatie geeft op drie gebieden om snel te bepalen hoe ziek de pediatrische patiënt is
en hoe snel met de behandeling moet worden gestart.17 De drie gebieden van de PAT
zijn de volgende: beoordeling van de algemene indruk van de patiënt, de manier van
ademhaling en de circulatie. Hoofdstuk 4 "Triage: Gericht onderzoek, triage en
besluitvorming" geeft meer informatie over de PAT.
De algemene indruk van de pediatrische patiënt kan de verpleegkundige helpen bij
beoordelingsproblemen die verder onderzoek vereisen. Het activiteitenniveau van de
pediatrische patiënt, de interactie met de omgeving, de uiterlijke verschijning (d.w.z.
verzorgdheid, juiste kleding voor het seizoen en de algemene voedingstoestand) en
reacties op de verzorgers zijn belangrijke factoren bij de algemene beoordeling van de
patiënt. Lichaamshouding, verdedigende of zelf beschermende bewegingen, spiertonus
en ongebruikelijke geuren (bijv. benzine, chemicaliën, urine en ontlasting) kan tijdens
het secondary assessment worden geïdentificeerd.
Hoofd, aangezicht en nek
Tijdens het secondary assessment wordt een vollediger neurologische beoordeling
uitgevoerd.
● Een Pediatric Coma Scale of GCS score kan worden bepaald (tabel 5-7).
● De Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score is een nieuwe comaschaal die
recent is ontwikkeld en gevalideerd is bij volwassenen als alternatief voor de
GCS. Hoewel verdere validatie van het gebruik ervan bij kinderen nodig is, geven
voorbereidende studies aan dat de FOUR score een betrouwbaar en waardevol
instrument is voor gebruik bij een breed scala van neurologische patiënten.18
● De FOUR score beoordeelt oogrespons, motorische respons, hersenstamreflexen
en ademhaling. Het voordeel ten opzichte van de GCS is het nut ervan bij
patiënten die niet kunnen spreken (Afbeelding 5-1).
Onderzoek op:
● Oppervlak trauma (d.w.z. snijwonden, schaafwonden, blauwe plekken,
huiduitslag, asymmetrie, oedeem, petechiën of subconjunctivale bloeding)
● Losse tanden of vreemde voorwerpen in de mond
● Botdeformaties of hoekstanden
● Symmetrie van gelaatsuitdrukkingen
● Positie van ogen en oogleden en de stand van de oren
o Kleur van de sclera en conjunctiva
o Subconjunctivale bloeding
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 78
o Bloeding in de voorste oogkamer (die bij een liggende patiënt moeilijk kan
zijn [omdat het bloed in de voorste kamer van het oog van de zwaartekracht
afhankelijk is] of bij een patiënt met een donker sclera)
o Ptosis (afhangend bovenste ooglid)
o Blauwverkleuring rond de ogen of raccoon’s eyes (brilhematoom, suggestief
voor voorste schedelbasisfractuur)
- Blauwverkleuring achter de oren of Battle sign, suggestief voor achterste
schedelbasisfractuur).
- Battle sign en brilhematoom zijn late tekenen die ongeveer acht uur na
het letsel zichtbaar worden.
o Bril of contactlenzen
o Pupillen, met inbegrip van grootte, vorm, gelijkheid en reactie op licht.
o Oogbolbewegingen
- Observeer het vermogen van het kind om je vinger te volgen in alle zes
richtingen.
- Observeer of het kind of peuter een object kan volgen in alle zes
richtingen.
Palperen:
● Voorste en achterste fontanel bij zuigelingen op volgroeiing, bolling of inzakking.
o Om zinvolle informatie te verkrijgen, moeten fontanellen worden gepalpeerd
terwijl het kind rechtop staat en rustig is. De voorste fontanel sluit rond de
leeftijd van 18 maanden en de achterste fontanel sluit rond de leeftijd van 8
weken.12
● Pijnlijke of gevoelige oogkassen
● Pijnlijke of gevoelige oorschelpen
● Pijnlijke of gevoelige neus
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 79
Tabel 5-7 Pediatric Glascow Coma Scale
Openen van
ogen
≥ 1 jaar
4: Spontaan
3: Op commando
2: Op pijn
1: Geen reactie
0-1 jaar
4: Spontaan
3: Op commando
2: Op pijn
1: Geen reactie
Beste
motorische
reactie
≥ 1 jaar
6: Gehoorzaamt
5: Lokaliseert pijn
4: Flexie - terugtrekking
3: Flexie – abnormaal
(stijfheid door
cortexbeschadiging)
2: Extensie (stijfgestrekte benen door
hersenbeschadiging)
1: Geen reactie
0-1 jaar
6: Spontaan of met
opzet
5: Lokaliseert pijn
4: Flexie - terugtrekking
3: Flexie – abnormaal
(stijfheid door
cortexbeschadiging)
2: Extensie (stijfgestrekte benen door
hersenbeschadiging)
1: Geen reactie
Beste verbale
reactie
0-2 jaar
5: Huilt met reden, lacht
en kirt
4: Huilt
3: Ongepast
huilen/schreeuwen
2: Gromt
1: Geen reactie
2-5 jaar
5: Gepaste woorden en
zinnen
4: Onjuiste woorden
3: Huilt/schreeuwt
2: Gromt
1: Geen reactie
> 5 jaar
5: Georiënteerd en
communiceert
4: Verward en
communiceert
3: Onjuiste woorden
2: Onsamenhangende
geluiden
1: Geen reactie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 80
Figuur 5-1 The Full Outline of UnResponsiveness Score Pocket Card (zie
cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 76
● Trache positie
● Bot deformaties/crepitaties
● Vreemde voorwerpen
Nek
Onderzoek op:
● Snijwonden, schaafwonden of oedeem
● kneuzingen of hematomen
● Uitgezette halsvenen
Palpeer naar:
● Cervicale (benige) drukpijn of deformiteit
● Vreemde voorwerpen
Thorax
Onderzoek op:
● De ademhalingsfrequentie en -diepte, de manier van ademhalen, intrekkingen,
gebruik van hulpademhalingsspieren, buikademhaling en paradoxale
thoraxbewegingen.
● Symmetrie van de thoraxbewegingen.
● Snijwonden, schaafwonden, kneuzingen, letsels/huiduitslag, steekwonden,
ingestoken voorwerpen, hematomen, zwelling, littekens of de aanwezigheid van
centrale veneuze lijnen. Ingestoken voorwerpen moeten gestabiliseerd worden
op de ingestoken plaats. Deze objecten mogen niet worden verwijderd totdat de
juiste apparatuur en personeel aanwezig zijn. De verwijdering zal doorgaans
worden uitgevoerd door een arts in een gecontroleerde omgeving zoals de
operatiekamer.
● Littekens van eerdere thoraxdrains, centrale lijnen, chirurgische incisies of
penetrerende wonden.
Luister naar:
● Vergelijk links en rechts ademgeruis. Luister naar alle longvelden; zowel voor,
achter als opzij.
● Bijkomende geluiden zoals piepen, hijgen, knisperen en wrijven.
● Harttonen op frequentie, ritme en bijgeluiden (bijv. ruisje of gedempte
harttonen).
Palpeer naar:
● gevoeligheid van de thoraxwand
● Palpatie van een kant per keer zal de locatie van gevoeligheid identificeren
● Botdeformaties
● Crepiteren/subcutaan emfyseem kan worden gedetecteerd wanneer de
verpleegkundige een stethoscoop op de borst plaatst. Geknisper kan gehoord
worden wanneer het stethoscoop tegen de borstwand wordt geduwd. Palpatie
van subcutaan emfyseem komt overeen met het gevoel van het drukken van
noppenfolie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 77
Buik
Onderzoek op:
● Gebruik van de buikspieren voor de ademhaling.
● Snijwonden, schaafwonden, kneuzingen, huiduitslag, ingestoken voorwerpen of
hematomen.
● Let op de afdruk van de veiligheidsgordel bij pediatrische patiënten die
betrokken zijn geweest bij een auto ongeluk en markeringen van het stuur bij
pediatrische patiënten die betrokken zijn geweest bij fietsongevallen.
o Informatie over het gebruik van gordels zal de verdenking van letsel
vergemakkelijken.
● Opgezette buik, voedingssonde, PEG-catheter.
● Penetrerend letsel of littekens van inmiddels genezen chirurgische incisies.
Luister naar:
● Darmgeluiden in over alle kwadranten.
Palpeer naar
● De buik moet worden gepalpeerd over alle vier kwadranten. Let op hardheid,
gevoeligheid en spierverzet. Bij een zuigeling of een jong kind dat huilt, is de
beoordeling van een gespannen of harde buik moeilijker. Palpatie van de buik
tijdens het inademen zorgt ervoor dat palpatie mogelijk is omdat de buikspieren
dan ontspannen zijn. Laat de verzorger bij het kind, hij/zij kan zorgen dat het
kind zich ontspant waardoor het onderzoek van de buik vergemakkelijkt wordt.
Bekken en genitalia
Onderzoek op:
● Snijwonden, schaafwonden, huiduitslag of oedeem
● Vocht- of bloedverlies via de meatus of de vagina
● Scrotumbloeding of -oedeem
● Priapisme (indicatief voor pathologie zoals sikkelcelanemie of ruggenmergletsel)
Palpeer op:
● Bekkenstabiliteit door zachte neerwaartse druk over de bekkenkammen
o Wieg het bekken NIET
● Anale sfinctertonus (kan worden beoordeeld door het observeren van een
"knipoog" reactie op tijdens het opnemen van de rectale temperatuur)
● Femorale pulsatie bilateraal vergelijken
Extremiteiten
Onderzoek op:
● Hoekstand, deformiteit, open wonden metuitstekende botfragmenten,
steekwonden, oedeem, blauwe plekken, huiduitslag, purpura of petechiën
● Kleur (donker of gevlekt)
o vergelijk aangedane met niet-aangedane ledemaat.
● Abnormale bewegelijkheid/stand
● Littekens van veneuze toegangswegen
● Tekenen van aangeboren afwijkingen zoals een klompvoet, lengte verschillen of
vergroeiing van tenen of vingers
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 78
Palpeer op:
● Huidtemperatuur (vergelijk bij letsel van aangedane ledemaat met de nietaangedane ledemaat)
● Symmetrie, kwaliteit van de distale pulsatie en capillaire refill (vergelijk
bilaterale perifere pulsaties op kracht en regelmaat)
● Bot crepitaties
● Spierkracht en bewegingsmogelijkheid
● Gevoel (vergelijk bij letsel aangedane ledemaat met de niet-aangedane ledemaat)
I-Inspect posterior surfaces (onderzoek de achterzijde van het lichaam)
Log roll je patiënt met volledig behoud van spinale immobilisatie indien geïndiceerd.
Onderzoek op:
● Bloedingen, schaafwonden, verwondingen, ingestoken voorwerpen, hematomen
● Huiduitslag, petechiën, oedeem of purpura
● Letsels met patronen of in verschillende stadia van genezing (suggestief voor
opzettelijke trauma)
● Vreemde voorwerpen
Palpeer naar:
● Gevoeligheid en deformiteit van de wervelkolom
● Costovertebrale drukpijn en/of flankhematoom
Diagnostische procedures
De noodzaak tot lab- en radiologische onderzoeken wordt bepaald door de klinische
status van de pediatrische patiënt, het letselpatroon, de voorgeschiedenis en de
specifieke protocollen van het ziekenhuis.
Planning en implementatie
Interventies bij levensbedreigende aandoeningen worden uitgevoerd zodra de
aandoening wordt herkend. Bijbehorende interventies staan vermeld bij elk onderdeel
van het primary assessment. Aanvullende interventies kunnen worden geïdentificeerd
tijdens of na het secundary assessment. Deze interventies kunnen het volgende
omvatten:
● Bereid de overplaatsing naar een ander ziekenhuis voor, indien de klinische
toestand van de pediatrische patiënt dat vereist.
● Start de toediening van vocht of medicijnen. De toediening van intraveneuze
vloeistoffen kan nodig zijn om onopgemerkte verliezen (via de huid en
luchtwegen) en aanhoudende verliezen (braken en diarree) aan te vullen.
o De hoeveelheid en het type vloeistof zijn afgestemd op de specifieke
behoeften van de pediatrische patiënt. De juiste vloeistof is gebaseerd op
glucose-, natrium- en kaliumbehoefte van de pediatrische patiënt.
o Onderstaande lijst bevat veelgebruikte oplossingen:
- Ringer-lactaat, een combinatie van 5% dextrose en 0,2% zoutoplossing of
0,45% zoutoplossing (Verenigde Staten) en 4% dextrose in ¼ of ⅕
zoutoplossing (Australie).
o Vochtbehoefte wordt berekend op basis van het gewicht van de pediatrische
patiënt (in kg) (tabel 5-9). In sommige omstandigheden kan de
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 79
onderhoudsdosis worden beperkt (d.w.z. bij patiënten met een verhoogd
intracraniale druk of een longcontusie).
- vloeistofbeperking wordt berekend door de volgende methode:
onderhoudsdosis per uur, vermenigvuldigd met de gewenste mate van
beperking (bijv. voor een 15 kg wegende patiënt die ⅔ onderhoudsdosis
krijgt, is de dosis per uur als volgt: 50 ml/uur [onderhoudsdosis]
vermenigvuldigd met ⅔ [beperking] = 33 ml/uur).19
- Bepaal de noodzaak om de pediatrische patiënt nuchter te houden.
● Monitor de intake en output van de pediatrische patiënt, zoals toestand vereist.
● Dien medicijnen toe (bijv. antibiotica, vaccins en pijnstillers) zoals
voorgeschreven.
● Start met passende isolatiemaatregelen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 80
Tabel 5-9 Berekeningen voor onderhoudsdosis vocht (zie cursusboek)
● Faciliteer de mogelijkheid voor de aanwezigheid van de familie in de
behandelruimte volgens de behoefte van de familie en de protocollen van het
ziekenhuis.
o Zorg voor tijdige en duidelijke uitleg van de procedures en de
behandelplannen.
o Wijs een zorgverlener aan om voortdurend uitleg en ondersteuning aan te
bieden.
o Zorg voor psychosociale ondersteuning die de pediatrische patiënt helpt om
te gaan met angst voor de behandeling.
● Let op tekenen van kindermishandeling.
Evaluatie en vervolg onderzoek
De evaluatie van het verpleegkundig proces vindt plaats wanneer de verpleegkundige de
reacties van de patiënt op de interventies en de voortdurende gevolgen van de ziekte of
letsel evalueert. Het behalen van verwachte resultaten wordt geëvalueerd en de
behandeling of het interventieplan wordt aangepast als dat nodig is om niet gehaalde
verwachtingen alsnog te bereiken. Als de toestand van de pediatrische patiënt
verslechtert moet het primary assessment worden herhaald. Om de vooruitgang van het
kind in de gaten te houden dienen de volgende punten geregeld geëvalueerd te worden:
● Vrije luchtweg
● Effectiviteit van de ademhaling
● Circulatie en orgaanperfusie
● Huidtemperatuur, huidskleur en kleur van de slijmvliezen
● Centrale en perifere pulsaties en kracht
● Niveau van bewustzijn en activiteit (afwijkingen t.o.v. de basiswaarde)
● Intake en output
● Vitale waarden, saturatiemeter en hartmonitor (zoals de toestand van de
pediatrische patiënt dat vereist)
● Pijn en ongemak inclusief de start van niet-farmacologische en farmacologische
pijnbestrijding, zoals vereist
● Lichaamsfuncties, indien nodig, op basis van de resultaten van het onderzoek en
de gewenste resultaten
Samenvatting
Het primaire onderzoek van de zieke of gewonde pediatrische patiënten vraagt om een
systematisch proces dat levensbedreigende aandoeningen herkent, verwondingen
identificeert en de mate van zorg bepaalt op basis van de beoordeling. Het herkennen
van levensbedreigende aandoeningen vereist kennis van de normale groei en
ontwikkeling en de anatomische en fysiologische kenmerken die uniek zijn voor
zuigelingen, kinderen en pubers. De sleutel tot een succesvol resultaat is de vroege
herkenning van een dreigende reanimatiesetting door middel van de juiste behandeling.
De verpleegkundige dient een zeer actieve houding na te streven in haar zorg voor de
pediatrische patiënt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 81
Appendix 5-A Temperatuur conversietabel pagina 79 (zie cursusboek)
Appendix 5-B SEH informatieformulier voor kinderen met speciale zorgbehoeften
pagina 80 en 81 (zie cursusboek)
Referenties pagina 82 (zie cursusboek)
Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk moet de leerling in staat zijn om het volgende te doen:
 Bepalen van kenmerken van anatomische-, fysiologische- en
ontwikkelingsstoornissen van pediatrische patiënten als basis voor de tekenen
en symptomen van respiratoire nood en falen.
 Beschrijven van veel voorkomende oorzaken en kenmerken die geassocieerd
worden met respiratoire nood en falen bij pediatrische patiënten.
 Plannen van geschikte interventies voor pediatrische patiënten met respiratoire
nood of falen.
 Aanwijzen van gezondheidsvoorlichtingsstrategieën met het oog op het
verminderen van respiratoire nood en falen.
Introductie
Respiratoire aandoeningen zijn een belangrijke oorzaak van ziekte en hospitalisatie van
kinderen.1 Pediatrische patiënten reageren uniek op ademhalingsproblemen vanwege
hun anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken. Ademnood bij kinderen
kan worden veroorzaakt door hogere en lagere luchtweginfecties, sederende medicatie,
verstoring van het centraal zenuwstelsel, spieren skeletmisvormingen of aangeboren
afwijkingen en stoornissen.
Respiratoire nood is onderdeel van een continuüm dat, indien onbehandeld, resulteert
in respiratoir falen. Respiratoir falen is de meest voorkomende reden van hart- en
ademstilstand bij pediatrische patiënten. De overlevingskansen voor pediatrische
patiënten na een hartstilstand zijn beter dan die van volwassenen: 8% voor een
hartstilstand bij kinderen die plaats vindt buiten het ziekenhuis en 27% voor een
hartstilstand bij kinderen die plaats vindt in het ziekenhuis.2 Ondanks dat de
overlevingsgetallen aan het verbeteren zijn, zijn ze nog steeds laag en dus is de vroege
herkenning en behandeling van pediatrische patiënten met ademnood van levensbelang.
Anatomische-, fysiologische- en ontwikkelingskenmerken als basis voor tekenen
en symptomen
Centrale sturing van de respiratie
Het ademhalingscentrum ligt in de hersenstam en regelt de ademfrequentie door te
reageren op veranderingen in arteriële partiële druk van kooldioxide (PaCO2) en
concentraties van waterstofionen (H+). Een overmaat van een van beide stoffen
veroorzaakt een direct prikkelend effect op het ademhalingscentrum, resulterend in een
verhoogde mate ademfrequentie.
↑ PaCO2 of ↑ H + = ↑ Ademhalingsfrequentie
Zuurstof heeft geen beduidend effect op het ademhalingscentrum, in plaats daarvan
werkt het op chemische receptoren (chemoreceptoren) in de halsslagader en de aorta.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 5 | Initial assessment 82
Chemoreceptoren controleren indirect de ademfrequentie door het sturen van signalen
naar het ademhalingscentrum via afferente zenuwen. Hoewel chemoreceptoren gevoelig
zijn voor PaCO2 en H+ niveaus, worden ze sterk gestimuleerd wanneer de partiële
zuurstofdruk, arteriële (PaO2) daalt tot onder 60 mmHg.3
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen133
Tabel 10-1 Belangrijke anatomische kenmerken
Kenmerken
Klinische betekenis
Neusrug heeft weinig ondersteunend
kraakbeen.
Neusvleugelen is een vroeg teken van
ademnood.
Baby’s jonger dan 4 maanden ademen
altijd door de neus.
Nasofaryngeaal slijm of nasale maagsonde
kunnen de luchtweg obstrueren.
Hoofd is groot in verhouding tot lichaam
met zwakke nekspieren en groot
achterhoofd.
Flexie van de luchtweg kan voorkomen bij
een kind in rugligging; knikkebollen komt
voor bij een kind in nood.
Tong is groot in verhouding tot
oropharynx.
In rugligging kan de tong de luchtweg snel
blokkeren.
De epiglottis is U-vormig, ligt hoger en
meer anterieur in de luchtpijp.
De epiglottis is gevoeliger voor infectie of
trauma.
De larynx ligt naar voren en naar de
schedel toe.
De positie van de larynx geeft meer kans
op aspiratie.
Het cricoid kraakbeen is het smalste deel
van de luchtweg en de trachea is
trechtervormig.
Het cricoid vormt een anatomische cuff
voor endotracheale tubes en is een vaak
voorkomende plek voor obstructie door
vreemde voorwerpen.
De luchtwegdiameter bij baby’s en jonge
kinderen is kleiner en korter dan bij
volwassenen. De diameter van de trachea
bij baby’s komt overeen met de dikte van
de pink
Obstructie van de luchtweg kan eenvoudig
optreden bij baby’s en jonge kinderen. Een
kleine hoeveelheid slijm of oedeem kan al
een gehele of gedeeltelijke obstructie van
de luchtweg geven.
De lengte van de trachea is afhankelijk van
de grootte van het kind. De lengte bij een
baby is ± 7 cm.
De juiste diepte van de tube is afhankelijk
van de grootte van het kind. Als de tube
dieper wordt ingebracht dan de lengte van
de trachea, komt de tube in de rechter
hoofdbronchus terecht.
De ondersteunende kraakbeenringen van
de trachea en bronchi zijn C-vormig i.p.v.
O- vormig.
Hierdoor kan de luchtweg sneller
collaberen bij ziekte of hyperextensie of
flexie.
De alveoli nemen toe tot ± 8jaar, tot 9 keer
de hoeveelheid aanwezig bij geboorte.
Alveoli zijn minder elastisch en hebben
minder ondersteunend elastisch weefsel.
Minder alveolair oppervlak beschikbaar
voor gasuitwisseling bij baby’s en kleine
kinderen. Een kind heeft een hogere
ademhalingsfrequentie nodig om normaal
te functioneren; de ademfrequentie loopt
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen134
op bij stress. Alveoli zijn gevoeliger voor
collaberen aan het einde van de expiratie.
Het ademteugvolume is ongeveer 10
ml/kg (bijv. 100ml bij een kind van 10 kg)
vergeleken met 50ml/kg (bijv. 2500ml bij
een volwassene van 50 kg).
Resulteert in een lage residucapaciteit en
O2 reserve. Variatie in tidal volume moet
overwogen worden bij ballonbeademing
om hyper- of hypo-inflatie te voorkomen.
Het metabolisme is 2 keer zo hoog als bij
volwassenen met 2 keer zoveel O2
consumptie.
Bij een kind in ademnood ontstaat eerder
hypoxie. Andere factoren die het
metabolisme verhogen (bv. koorts) vragen
om extra ademvermogen.
De ribben staan meer horizontaal dan
verticaal.
De diameter van de thorax is maximaal ter
hoogte van het diafragma en kan niet
vergroot worden tijdens inspanning.
(Tonvormige borstkas)
De ribben bestaan grotendeels uit
kraakbeen en de intercostaal spieren zijn
nog niet goed ontwikkeld
Hierdoor zal de thoraxwand eerder
collaberen dan uitzetten tijdens stress.
De thoraxwand is dun, de thorax is klein
en de organen liggen dicht bij elkaar.
Hierdoor wordt ademgeruis makkelijk
voortgeleid. Ademgeruis van de ene zijde
kan worden gehoord aan de andere zijde
en kan moeilijk onderscheiden worden.
Het diafragma is de grootste
ademhalingsspier.
Ventilatie wordt meteen bemoeilijkt als er
druk van boven op het diafragma plaats
vindt, zoals bij astma, of van beneden bij
een opgezette buik door inflatie van de
maag. Buikademhaling is normaal.
Hemoglobineconcentraties variëren per
leeftijd. Een lage waarde van 9.5 gr/100ml
vind plaats bij 3 maanden, en het neemt
toe tot het volume van een volwassene in
de puberteit.
Cyanose ontstaat als 5g hemoglobine
gedesatureerd is, of als 50% van het bloed
van het kind gedeoxygeneerd is. Daarom is
cyanose een laat teken van ademnood.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen135
↓ PaO2 = ↑ Ademhalingsfrequentie (vroeg teken) en ↓ Ademhalingsfrequentie
(laat teken)
Bij de zuigeling zijn het centrale zenuwstelsel en de perifere zenuwen niet goed
ontwikkeld en er zijn minder perifere chemoreceptoren. Hoewel gezonde zuigelingen en
kinderen hypercapnie, hypoxie en acidose met hyperventilatie zullen compenseren, zijn
jongere baby's minder in staat om voor deze stressoren te compenseren. Premature
baby’s zullen i.p.v. te hyperventileren eerder reageren met tachypneu, gevolgd door
bradypneu en apneu.4
Het ademhalingssysteem van de pediatrische patiënt is in een constante staat van groei
en ontwikkeling tot rond de leeftijd van zeven tot acht jaar, wanneer het vergelijkbaar is
met die van een volwassene. Tabel 10-1 geeft een samenvatting van de belangrijkste
anatomische kenmerken en hun klinische betekenis van respiratoire nood en falen.
Definitie van respiratoire nood en respiratoir falen
Respiratoire nood is een klinische toestand die gekenmerkt wordt door tekenen van
verhoogde ademfrequentie en versnelde ademhalingsinspanning, deze verschijnselen
zijn onder andere: tachypneu, neusvleugelen, gebruik van hulpademhalingsspieren en
intrekkingen.5 Respiratoir falen wordt gekenmerkt door onvoldoende oxygenatie,
ventilatie of allebei.5 Derhalve zijn ademnood en respiratoir falen twee uiteinden van
een continuüm van een slecht functionerend ventilatiemechanisme. De klinische
manifestaties van de progressie in dit continuüm kunnen subtiel zijn en worden vaak
niet vroeg herkend.
Respiratoir falen. Vermoeidheid door buitensporig ademhalingsarbeid is vaak een
uitlokkende factor. Het beoordelen van de ademarbeid en het effect van de ventilatie
kunnen nuttiger zijn bij het bepalen van het mogelijk respiratoir falen van de
pediatrische patiënt dan bloedgasuitslagen alleen. Beademingshulp of interventie mag
nooit worden uitgesteld in afwachting van bloedgasuitslagen omdat snelle achteruitgang
en ademstilstand kunnen optreden.
Oorzaken van respiratoire nood en respiratoir falen
Bij de pediatrische patiënt is obstructie van de bovenste of onderste luchtwegen de
meest voorkomende oorzaak van respiratoire nood en falen (Tabel 10-2). Andere
oorzaken van respiratoire insufficiëntie zijn het onderdrukken van het centrale
zenuwstelsel, musculoskeletale afwijkingen en thoracale aandoeningen. Het is niet altijd
nodig om de oorzaak van de nood direct zien. Het is belangrijker om de respiratoire
nood te herkennen en de juiste behandeling te starten om de verslechtering van de
ademhaling of hardstilstand te voorkomen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen136
Tabel 10-2 Oorzaken van respiratoire nood en falen
Bovenste luchtweg
Anafylaxie
Bacteriële tracheïtis
Kroep
Epiglottitis
Aspiratie van vreemd voorwerp
Retrofaryngeaal abces
Rookinhalatie
Stenose van de sub-glottis
Tracheomalacie
Trauma
Onderste luchtweg
Acuut respiratoir distress syndroom
Aspiratie
Astma
Atelectase
Bronchiolitis
Bronchomalacie
Vreemde voorwerpen
Pertussis (kinkhoest)
Pleuravocht
Pneumothorax/hematothorax
Pneumonie
Longcontusie
Longoedeem
Rookinhalatie
Trauma
Vasculaire vergroeiingen
Verpleging van het kind met respiratoire nood of falen
De pediatrische patiënt in respiratoire nood of falen heeft tegelijkertijd onderzoek én de
start van levensreddende interventies nodig. Hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek" geeft
een overzicht van uitgebreide primaire en secundaire onderzoeken. Aanvullende of
specifieke gegevens uit de voorgeschiedenis die belangrijk zijn voor het onderzoek van
respiratoire nood worden later vermeld. Uitkomsten uit het onderzoek die respiratoire
nood of falen kunnen aangeven worden vermeld in de sectie 'Tekenen en
symptomen".
Aanvullende voorgeschiedenis
 Tijdstip van ontstaan
 Ontstaansvorm (acuut of geleidelijk)
 Vorige episodes van dyspneu
Tekenen en symptomen
 Veranderd bewustzijnsniveau. Wijzigingen in het bewustzijnsniveau moet
worden beschouwd als een gevolg van cerebrale hypoxie tot het tegendeel is
aangetoond.
o Onvermogen om verzorgers te herkennen
o Verminderde interactie met de omgeving
o Onrust/opwinding
o Angst
o Verwarring
o Niet getroost kunnen worden
 Verhoogde ademarbeid
o Neusvleugelen (een poging om de luchtwegweerstand te verminderen)
o Intrekkingen (Figuur 10-1).
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen137












o Knikkebollen: de nekspieren buigen naar voren tijdens het inademen en
ontspannen tijdens het uitademen in een poging om inspiratoire druk te
verhogen.
o Grommen: veroorzaakt door voortijdige sluiting van de glottis in een poging
om de fysiologische positieve end-expiratoire druk te verhogen. Dat is een
compensatiemechanisme om het instorten van de alveoli te voorkomen.
o Abdominale ademhaling (normaal bij jonge kinderen, maar verergert als
ademnood oploopt tot falen).
Statiefpositie: voorovergebogen zitten zorgt ervoor dat de tong naar voren blijft
en de luchtweg vrij blijft.
o Een kind dat weigert om te gaan liggen doet dit in een poging om de luchtweg
vrij te houden.
Paradoxale ademhaling, vaak een seesaw ademhaling genoemd, is een gevolg van
toegenomen druk op het diafragma en is een teken van dreigend respiratoir
falen. Dit is een ineffectieve vorm van ademhaling en het kind kan snel vermoeid
raken.
Bleekheid
Cyanose (laat teken; duidt op ernstige hypoxie)
Ongebruikelijk veel kwijlen: het onvermogen om te slikken kan op pharyngeale
obstructie duiden.
Verminderde kokhalsreflex (kan zijn vanwege verminderd bewustzijn of
spierspanning).
Veranderde ademfrequentie
o Tachypneu
o Bradypneu of een plotselinge daling van de ademhalingsfrequentie (laat
teken: duidt op vermoeidheid en dreigende hartstilstand).
o Apneu: meestal beschouwd als de tussenposes in de ademhaling meer dan 20
seconden zijn. Bij de onregelmatige ademhaling die optreedt bij pasgeborenen
zijn de tussenposes 15 seconden of minder.
Veranderde hartslag
o Tachycardie
o Bradycardie (laat teken: gerelateerd aan hypoxie; duidt op dreigende
hartstilstand)
Snurken (duidt op gedeeltelijke obstructie van de nasofaryngeale ruimte)
Stridor (inspiratoir geluid duidt op een gedeeltelijke obstructie, ontsteking of
instorting van de luchtpijp)
Onvoorziene ademgeluiden. Piepen en kraken zijn vaak aanwezig bij reactieve
luchtwegaandoening, astma, bronchiolitis, pneumonie en longoedeem.
Verminderde, afwezige of ongelijke ademgeluiden. Uitkomsten uit het lichamelijk
onderzoek kunnen variëren als gevolg van slijm, bronchoconstrictie, relocatie
van vloeistof of luchtwegcollaps.
Figuur 10-1 Locaties van intrekkingen (zie cursusboek)
Diagnostische procedures
Een verscheidenheid van radiografisch-, beelden labonderzoek kan worden uitgevoerd,
gebaseerd op de vermoedelijke oorzaak van de aandoening van de pediatrische patiënt.
Definitieve diagnostische procedures worden afgerond terwijl de resuscitatie in gang is
gezet of nadat de pediatrische patiënt is gestabiliseerd.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen142
Monitoren
 Pulsoximetrie
o Slechte doorbloeding kan het vermogen van de monitor om een nauwkeurige
meting te krijgen belemmeren.
o Een normaal resultaat doet niets af aan de behoefte van de pediatrische
patiënt aan extra zuurstof.
o Plaatsing van de detector voor zuigelingen: overweeg het voorhoofd, de grote
teen, de boven- of onderkant van de voet of de enkels.
 Cardiale monitor, zoals de situatie vereist.
 Capnografie, zoals de situatie vereist.
Radiografische studies
 Vraag een thoraxfoto aan om de aanwezigheid van cardiomegalie, vreemd
voorwerp, longinfectie, longoedeem, hyperexpansie, pneumothorax of
hematothorax te bepalen en voor de definitieve plaatsbepaling van de
endotracheale tube (ETT), indien vereist.
 Laterale röntgenfoto van de nek of thorax om de aanwezigheid van een vreemd
lichaam, pleurale effusie of weke-delen zwelling te bepalen.
 Andere radiografische en afbeeldende studies kunnen noodzakelijk zijn op basis
van de klinische presentatie van respiratoire falen.
Laboratorium studies
 Arteriële of capillaire bloedgasmeting kunnen aangevraagd worden afhankelijk
van de conditie van de pediatrische patiënt en de klinische presentatie. Capillair
bloedgas kan worden gebruikt om de pH en CO2 te beoordelen. Een afnemende
pH geeft een verslechtering van de cellulaire zuurstofschuld aan als een metabole
acidose zich ontwikkeld door het anaerobe metabolisme en melkzuur productie.
Een verhoogde PaCO2 geeft respiratoire acidose en verminderde ventilatie van
de alveoli aan. Een lage PaO2 duidt op hypoxie.
 Toenemende CO2 retentie duidt op hypoventilatie. Dit kan worden gemeten met
bloedgassen en gecontroleerd en aangetoond worden met behulp van
capnografie.
 Andere laboratoriumstudies, waaronder kweken, kunnen worden aangevraagd
op basis van de toestand van de pediatrische patiënt en het behandelplan.
Planning / implementatie
Hoofdstuk 5 "Initial assessment" beschrijft de algemene verpleegkundige interventies
voor de pediatrische patiënt. Nadat een vrije luchtweg, ademhaling en bloedsomloop
zijn gewaarborgd, worden de volgende interventies gestart, indien de toestand van de
pediatrische patiënt daarom vraagt.
Aanvullende interventies
 Positioneer de pediatrische patiënt om de respiratoire efficiëntie en het comfort
te vergroten.
o Laat de patiënt zitten op de schoot van de verzorger.
o Verhoog het bedhoofd naar de meest comfortabele hoek.
o Probeer invasieve procedures of handelingen die de pediatrische patiënt van
streek kunnen maken te vermijden totdat de luchtweg beveiligd is (bijv. bij
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen143
patiënten met een gedeeltelijke obstructie van een vreemd voorwerp of
epiglottis).
o Als de patiënt niet reageert, positioneer dan het hoofd in een neutrale positie
maar wees voorzichtig met het overstrekken van de nek.
 Zuig de neusgaten van de zuigeling uit met een ballonspuit als er snot aanwezig
is.
 Dien extra zuurstof toe door het gebruik van de methode die de hoogste
concentratie van zuurstof kan leveren voor de toestand van de pediatrische
patiënt.
 Geef niets via de mond, indien dat voor de situatie ongewenst is.
o Pediatrische patiënten met extreme tachypneu, ernstige respiratoire nood of
dreigend falen moeten niets via de mond krijgen vanwege het risico van
aspiratie en de mogelijke behoefte aan intubatie.
o Voeden kan ook het respiratoire probleem bij baby's verergeren, want het
verhoogt de metabolische- en zuurstofvraag.
Moedig, bij mensen met milde respiratoire nood, orale inname aan omdat tachypneu kan
leiden tot een verhoogde onopgemerkte vochtverliezen. Melk, anders dan moedermelk,
moet worden vermeden als orale inname toegestaan is. Borstvoeding kan de
respiratoire nood licht verhogen en zuurstofverzadiging moet worden gecontroleerd.
Als het kind voor een aanzienlijke periode niets via de mond mag innemen zijn
subcutane of intraveneuze vloeistoffen noodzakelijk.
 Ontlast elke aandoening die excursie van het diafragma belemmert.
 Plaats een maagsonde om maagzwelling te verminderen. Lucht in de maag
vanwege het slikken van lucht of het gebruik van een ambu ballon zal leiden tot
gastrische distensie, die ventilatoire inspanningen kunnen belemmeren.
o Als een gastrostomie geplaatst is om te voeden, dan kan decompressie via de
gastrostomie nodig zijn.
 Medicatie voorbereiden en toedienen, naar protocol.
 Luchtweghulpmiddelen: orale en nasale luchtweg.
o Anticipeer op de behoefte en bereid geassisteerde ventilatie, intubatie en
andere geavanceerde ondersteunende maatregelen voor, indien noodzakelijk.
 Beoordeel ETT plaatsing.
o Controleer op symmetrisch stijgen van de borst.
o Luister naar adem geluiden op het epigastrium, dan bilateraal aan de voorste
borstvelden en op de mid-axillaire gebieden. Vergelijk toonhoogte, intensiteit
en locatie van de geluiden. Voorzichtigheid is geboden, omdat bij de
pediatrische patiënt ademgeluiden naar andere gebieden kunnen worden
overgebracht.
o Uitgeademde CO2 detector en/of een uitzuigtube kunnen worden gebruikt
om de plaatsing van een tube te bevestigen.
o Bevestig de ETT positionering met een thoraxfoto.
o Noteer de positie van de ETT op het niveau van het tandvlees, lippen of
tandenlijn.
o Het gebruik van cuffed ETT’s gebeurt steeds vaker bij pediatrische patiënten.
In recente studies worden vraagtekens gezet bij het veronderstelde probleem
van de beschadiging van weke delen. Cuffed en uncuffed ETT’s moeten
beschikbaar zijn in de juiste maten. De grootte van cuffed ETT’s kan worden
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen144
berekend met de volgende vergelijking: 16 + leeftijd(in jaren)/3,5, of een
halve maat kleiner dan de berekende diameter van de cuffed ETT.6
 Capnografie is een betrouwbare methode voor zowel het bewaken van de ETT
plaatsing als de respiratoire status.
 Rapid-sequence inductie voor de intubatie kan nodig zijn voor de pediatrische
patiënt met (dreigend) respiratoir falen.
 Bereid je voor op alternatieve luchtwegen ademhalingsondersteuning, indien
noodzakelijk.
o Een larynxmasker kan noodzakelijk zijn voor de niet-reagerende pediatrische
patiënt.
o Een naald cricothyrotomie is alleen noodzakelijk in geval van volledig
bovenste luchtwegobstructie en als alle andere interventies hebben gefaald
om de luchtweg adequaat te openen. (Chirurgische cricothyrotomie wordt
niet aanbevolen voor kinderen <12 jaar. Dit kan schade aan het cricoid
kraakbeen veroorzaken).7
o Een nood-tracheotomie wordt zelden geïndiceerd bij kinderen en mag alleen
worden uitgevoerd door artsen met aantoonbare bekwaamheid in deze
procedure.
o Bereid je voor op naalddecompressie van de spanningspneumothorax.
Beoordeling en lopend onderzoek
Pediatrische patiënten met urgente ademhalingsproblemen vereisen zorgvuldige en
frequente herbeoordeling van vrije luchtweg, ademhalingseffectiviteit, perfusie en
mentale toestand. De oorzaken van respiratoire nood en falen omvatten een brede
waaier van aandoeningen. Aanvankelijke verbeteringen hoeven niet per se blijvend te
zijn en aanvullende maatregelen zijn dan nodig. De toestand en de reactie van de
pediatrische patiënt op interventies moeten nauwlettend in de gaten gehouden worden
om de gewenste resultaten te bereiken. Om de respiratoire voortgang van de
pediatrische patiënt te kunnen beoordelen, moeten de volgende elementen gemonitord
worden:
 Vrije luchtweg
 Bewustzijnsniveau en interactie met de omgeving
 Ademhalingsarbeid
 Ademhalingsgeluiden en ventilatie
 Peak flowmetingen
 Zuurstofverzadiging en uitgeademde CO2, zoals aangegeven
 Vitale waarden
Specifieke noodgevallen
Bovenste luchtweg
Respiratoire nood en falen kunnen optreden wanneer de bovenste luchtwegen worden
afgesloten door oedeem, slijm, corpus alienum of anatomische afwijkingen. Voorbeelden
hiervan zijn kroep, epiglottitis, bacteriële tracheïtis, obstructie door vreemde
voorwerpen, obstructieve slaapapneu en tracheomalacie of vasculaire vergroeiingen.
Kroep, epiglottitis en vreemd-lichaam obstructie worden verder vergeleken in Tabel
10-3.
Onderste luchtwegen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen145
Respiratoire nood en falen kan ook optreden wanneer oedeem, bronchoconstrictie,
slijmvorming, vreemde voorwerpen, zwakke spierspanning of anatomische afwijkingen
de onderste luchtwegen afsluiten. Voorbeelden hiervan zijn: astma, bronchiolitis,
kinkhoest, pneumonie, obstructie door vreemd voorwerp, bronchomalacie,
spierdystrofie en scoliose of kyfose.
Astma
Astma is de meest voorkomende chronische aandoening bij kinderen (9,3% van de
kinderen in de Verenigde Staten).8 Astma wordt gedefinieerd als een chronische
inflammatoire aandoening van de luchtwegen.9 De ziekte wordt gekenmerkt door
hyperreactie van de luchtwegen, grootschalige inflammatoire veranderingen,
bronchospasme en slijmplugvorming. Terugkerende episodes kunnen samengaan met
een van de volgende veelvoorkomende symptomen: piepen, kortademigheid,
benauwdheid en hoesten. Seizoensgebonden en omgevingsallergieën, inspanning,
infecties, medicijnen, irriterende stoffen, weersveranderingen, roken, meeroken en
emoties zetten vaak aan tot astma exacerbaties.
Bevestiging van de diagnose van astma is meestal uitgesteld totdat het kind herhaalde
episodes heeft gehad en ouder is dan een jaar. De diagnose astma bij zuigelingen is vaak
moeilijk. Het niet herkennen van astma en de daarmee vergrootte kans op
onderbehandeling, zijn veel voorkomende problemen in deze leeftijdsgroep.
Behandeling door middel van lange termijncontrole is beter dan sporadische spoedzorg
.9
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen146
Tabel 10-3 Veel voorkomende oorzaken van noodgevallen van de bovenste
luchtwegen
Kroep
Acute virale infectie: geeft
meestal gedeeltelijke obstructie
van de trachea door vernauwing
als gevolg van oedeem.
Epiglottitis
Acute bacteriële infectie: geeft
uiteindelijk totale obstructie van
de hogere luchtwegen door
cellulitis van de epiglottis en de
structuren daaromheen.
Corpus alienum aspiratie
De grootte van het voorwerp
bepaalt de ernst van bovenste of
onderste luchtwegobstructie,
gedeeltelijk of geheel.
Viraal: veroorzaakt door parainfluenzavirus, rhinovirus,
influenza-A of respiratory
syncytial virus (RSV).
Bacterieel: afnemend aantal
gevallen door het haemophilus
influenza type B vaccin; komt nu
minder vaak voor door
immunisatie. Kan veroorzaakt
worden door streptococcus
pneumonia en staphylococcus.
Meestal veroorzaakt door
voedselbrokken, met name hot
dogs, ronde snoepjes en pinda’s,
maar ook door kraaltjes, knopen,
munten en kleine ronde
batterijen etc. Vaak voorafgegaan
door kokhalzen.
Komt meestal voor bij kinderen
van 6 maanden tot 3 jaar.
Jongens hebben iets hogere
prevalentie i.v.m. meisjes.
Komt meestal voor bij kinderen
die onvoldoende of nog niet
gevaccineerd zijn.
Komt meestal voor bij kinderen
<3 jaar, maar kan bij elke
leeftijdscategorie voorkomen.
Piekincidentie in koelere
maanden.
Geen seizoensinvloeden.
Geen seizoensinvloeden.
Verschijnt acuut met hoge
koorts, zere keel, moeilijk slikken
en hese stem, wat snel kan leiden
tot respiratoire nood. Kunnen
kwijlen en statiefpositie
aannemen om een vrije luchtweg
te handhaven. Stridor is
aanwezig als de luchtweg
vernauwt, maar er zijn geen
bijkomende geluiden te horen bij
auscultatie. Het kind kan angstig
en ziek zijn. Laterale nekfoto’s
kunnen een zwelling van de
epiglottis en het gebied rondom
de epiglottis laten zien. Ook wel
“thumb sign” en “posterior
triangle” genoemd. Bloedkweken
zijn meestal positief.
De presentatie van de dyspneu is
afhankelijk van: (1) wanneer de
aspiratie plaatsvond en de ( 2)
locatie en graad van de
obstructie. Symptomen kunnen
zijn: kwijlen, stridor, piepen,
ongelijk ademgeruis of pijn op de
borst.
X-thorax: AP, lateraal en opname
in zijligging kunnen
röntgengevoelige obstructieve
voorwerpen laten zien.
Gedeeltelijke obstructies,
voorwerpen die niet
röntgengevoelig zijn kunnen
moeilijk zichtbaar zijn in
röntgenopnamen. Directe
visualisatie door diepe
laryngoscopie of brochoscopie
kan nodig zijn voor definitieve
diagnose.
Interventies
Laat het kind een comfortabele
positie aannemen en laat ouders
erbij blijven.
Interventies
Voer de juiste pediatrische BLStechnieken uit om verstikking op
te heffen.
Presenteert zich met langzaam
beginnende symptomen van
verkoudheid, blafhoest die ’s
nachts het ergste is, hese stem en
milde koorts. Tachypneu,
tachycardie, intrekkingen en
inspiratoire stridor komen veel
voor en expiratoir piepen kan
aanwezig zijn. Nekfoto’s kunnen
soms een tracheavernauwing
laten zien, ook wel ”steeple sign”
genoemd.
Interventies
Verminder de angst.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen147
Dien zuurstof toe als het kind het
toelaat.
Onderneem geen invasieve
procedures totdat de vrije
luchtweg gezekerd is: geen
keelinspectie, niet rectaal
tempen, geen bloedafname of
infuus inbrengen. Keelinspectie
kan aanzetten tot kokhalzen en
hoesten wat kan leiden tot
complete obstructie.
Monitor O2-saturatie.
Geef zuurstof als het kind het
toelaat.
Stimuleer het kind te drinken.
Geef medicatie volgens
voorschrift: vernevel racemic
epinefrine 0,25 ml in 3-5 ml zout.
Kinderen moeten 2 à 3 uur
bewaakt worden vanwege
mogelijk reboundeffect. Gebruik
van steroïden (bijv.
dexamethason) kan overwogen
worden.
Wees voorbereid op
tracheotomie.
Voltooi interventie met infuus,
röntgenfoto’s, lab.-afname en
antibiotica als de luchtweg
gezekerd is.
Houd het kind in een
comfortabele houding en laat
ouders erbij blijven.
Onderneem geen invasieve handelingen totdat de luchtweg
gezekerd is: geen keelinspectie,
niet rectaal tempen, geen
bloedafname of infuus.
Geef zuurstof indien nodig.
Plaats infuus en maak
röntgenopname wanneer de
luchtweg gestabiliseerd is.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen148
Aanvullende voorgeschiedenis
 Frequent hoesten, vooral ’s nachts
 Recidiverende piepende ademhaling
 Recidiverend dyspneu
 Recidiverende benauwdheid
 Vermoeidheid
 Bekend uitlokkers of blootstelling aan een van de onderstaande items, voor de
ziekte aanwezig was:
o Allergenen binnenhuis (bijv. kakkerlakken, huisstofmijt en knaagdieren)
o Dieren met vacht of veren
o Fungi binnenshuis (schimmels)
o Allergenen buitenshuis (bijv. bomen, gras, onkruidpollen en
seizoensgebonden schimmelsporen)
o Irriterende stoffen (dat wil zeggen tabaksrook, rook, sprays of deodorant)
o De blootstelling aan beroepsmatige chemicaliën
o Lichaamsbeweging
o Koude lucht
o Weersveranderingen
o Milieuveranderingen
o Sterke emotionele expressie zoals lachen of huilen
o Stress en angst
o Voedsel
o Virale of bovenste luchtweginfecties
o Medicatie zoals: salicylaten of NSAID’s
 Atopische dermatitis of eczeem
 Voorgeschiedenis van reactieve luchtweginfecties, astma of aanvallen van
piepende ademhaling.
o Frequentie van de symptomen
o Aantal gemiste schooldagen
o Huidige medicatie, dosis, toedienwijze en innamefrequentie
o Uitgangswaarde van peak flowvolume in de ochtend
o Aantal SEH bezoeken per jaar
o Aantal ziekenhuisopnames en datum van de laatste ziekenhuisopname
o Aantal ICU opnames en datum van de laatste opname in ICU
o Aantal intubaties en datum van de laatste intubatie
 Toenemend gebruik van kortwerkende ß2-agonisten (verminderde
respons/effectiviteit van het gebruik).
 Verslechtering van de peak flowmetingen.
 Behandeling door primaire zorgverlener/huisarts, longarts of allergiespecialist.
Tekenen en symptomen
 Piepende in- of uitademing
 Verlengd expirium
 Verminderde of ongelijke ademgeruis aan beide zijden
 Tachypneu
 Intrekkingen
 Hoesten, vooral 's nachts en in de vroege ochtend
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen149
Diagnostische procedures
laboratoriumonderzoek
Arterieel bloedgas wordt gemeten in geval van ernstige exacerbaties. Een PaCO2 >
42mmHg of PaO2 <90mmHg, met tekenen van spierzwakte of een verminderd
bewustzijnsniveau, ondanks maximale therapie, kan wijzen op dreigend respiratoire
falen en de noodzaak tot endotracheale intubatie.9
Aanvullende interventies
Lever extra zuurstof volgens protocol. Monitor de zuurstofverzadiging tot er een
duidelijk reactie op bronchodilatatietherapie heeft plaats gevonden.9
 Zorg voor een expiratoire peak flow of geforceerd expiratoire volumemeting.
Noteer het percentage van de voorspelde beste meting.
 Dien medicatie toe volgens voorschrift. Tabel 10-4 beschrijft de medicatie en
aanbevolen doseringen.
o Kortwerkende ß2-agonisten moeten worden gebruikt, met de toevoeging van
ipratropium bromide (Atrovent) bij ernstige exacerbatie.10 Deze
behandelingen kunnen gegeven worden d.m.v. een aerosolvernevelaar of een
inhalator met afgepaste dosis.
o Vernevelaars worden gewoonlijk elke 20 minuten toegediend tot aan een
totaal van drie behandelingen. Ook kunnen ze continu worden toegediend,
afhankelijk van de conditie van de patiënt.
o Anticholinergica kunnen het bronchusverwijdende effect van ß2-agonisten
versterken.
o Systemische corticosteroïden moet worden gebruikt bij individuen die niet
reageren op kortwerkende ß2-agonisten. Orale toediening van prednison
heeft hetzelfde effect als een intraveneuze methylprednisolon natrium
succinaat (Solu-Medrol).9 Aanvullende therapieën (bijv. magnesium of heliox)
moeten worden overwogen bij personen die niet reageren op de eerder
genoemde therapieën.10
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen150
Tabel 10-4 Gebruikelijke medicatiedoseringen voor snelle verlichting bij
kinderen, pagina’s 139 & 140 (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen151



Controleer patiënten nadat zij een dosis bronchodilatatie hebben geïnhaleerd en
daarna tenminste elke 60 minuten. Frequenter beoordelen kan nodig zijn bij
ernstige exacerbaties.
Bepaal de ernst van de astma-exacerbatie (Figuur 10-2).
Bereid ziekenhuisopname of overdracht voor indien de toestand van de patiënt
niet verbeterd.9
Bereid ontslag voor indien de toestand van de patiënt is verbeterd en de gewenste
resultaten zijn bereikt (peak expiratoire flow ≥ 70%, de respons blijft gehandhaafd
tot 60 minuten na de laatste behandeling, geen angst en gezonde fysieke
onderzoeksuitkomsten).9
 Beoordeel het begrip van astma-exacerbaties en thuisbehandeling van
zorgverleners.
o Medicatie
o Dosis, frequentie en het doel
o Laat de pediatrische patiënt of zorgverlener het juiste gebruik van de
vernevelaar of inhalator met afgepaste dosis demonstreren.
 Beoordeel de peak flow meting.
o Laat de pediatrische patiënt of zorgverlener het gebruik van de peakflowmeter demonstreren om ze de juiste techniek te leren, en beoordeel
indicaties voor aanpassing van de behandeling van de patiënt.
o Bij thuisbehandeling, wordt expiratoire peak flow meestal verkregen in de
ochtend voor de bronchodilatatortherapie en wordt gebruikt om de
thuisbehandeling te begeleiden.9
 Bespreek uitlokkende factoren met de patiënt en zorgverlener.
 Benadruk de noodzaak van regelmatige zorg in een ambulante setting. Verwijs
de patiënt aan een primaire zorgverlener.
 Overweeg het gebruik van inhalatiecorticosteroïden.
 Ontslaginstructies en thuisonderwijs moet het volgende omvatten: informatie
over de lange termijnmedicatie en korte termijnmedicatie (redding) en hoe men
zelf de huidige astmastatus kan beoordelen.
 Maak een vervolgafspraak (binnen een tot vier weken) met de primaire
zorgverlener of een astmaspecialist.
Respiratoir syncytiaal virus en Bronchiolitis
Bronchiolitis is een acute virale infectie van de onderste luchtwegen en wordt meestal
veroorzaakt door het respiratoir syncytiaal virus (RSV). Over het algemeen
verslechteren symptomen bij zuigelingen de eerste drie tot vijf dagen om vervolgens
geleidelijk te verbeteren. Het besmettingsproces zorgt ervoor dat vernietiging van de
bekleding van de bronchiën/bronchiolen, wat resulteert in bronchoconstrictie en
slijmplugvorming. Oedeem en afscheiding van de lagere luchtwegen veroorzaken
geleidelijk aan lagere luchtwegobstructie. Uitgebreide slijmplugvorming kan
ontwikkelen tot atelectase en pneumonie. Het komt vaker voor in de winter en het
vroege voorjaar en meestal bij kinderen jonger dan een jaar. Pediatrische patiënten met
een voorgeschiedenis van vroeggeboorte en hart- en longziekten lopen een groter risico
op ernstige levensbedreigende manifestaties van het virus. Apneu is een van de meest
zorgwekkende complicaties van bronchiolitis bij jonge zuigelingen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen152
Aanvullende voorgeschiedenis
 Symptomen van de bovenste luchtwegeninfectie.
 Mogelijk bekende blootstelling / direct contact met andere kinderen die besmet
met zijn RSV.
 Geschiedenis van braken en slechte vocht- of voedselinname.
 Reeds bestaande aandoeningen zoals chronische pulmonale insufficiëntie,
aangeboren hartafwijkingen of pulmonale hypertensie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen153
Figuur 10-2 Classificaties van ernst bij astma exacerbaties op de spoedeisende
hulp
Noot: Patiënten worden geïnstrueerd om snel verlichtende medicatie te gebruiken als
zich symptomen voordoen of indien PEF (expiratoire peak flow) daalt tot onder 80%
van de voorspelde of persoonlijk hoogste score. Als PEF 50-79% is, moet de patiënt de
respons op een snel verlichtende medicatie zorgvuldig in de gaten houden en
overwegen contact op te nemen met een arts. Als PEF lager is dan 50% is onmiddellijke
medische zorg (meestal) noodzakelijk. Op de spoedeisende hulp, of vergelijkbare
omgevingen, beschrijven de volgende parameters de ernst en het waarschijnlijk verloop
van een exacerbatie.
Mild
Symptomen en
tekenen
Dyspneu enkel
bij activiteiten.
Onderzoek
tachypneu bij
jonge kinderen
Initieel PEF
(of FEV)
PEF ≥70%
voorspelde of
persoonlijk
hoogste score
Klinisch verloop
• Meestal thuis verzorgd
• Directe verlichting met
geïnhaleerde SABA (short acting ß2
antagonist)
• Mogelijke korte behandeling van
orale systemische corticosteroïden
Matig
Dyspneu beperkt PEF 40-69%
dagelijkse
voorspelde of
activiteiten
persoonlijk
hoogste score
• Veelal bezoek aan afdeling of SEH
• Verlichting d.m.v. frequente
inhalatie SABA
• Orale systemische
corticosteroïden, sommige
symptomen duren 1-2 dagen voort
nadat met behandeling is begonnen
Ernstig
Dyspneu bij rust;
beperkt zelfs de
mate van
conversatie
PEF <40%
voorspelde of
persoonlijke
hoogste score
• Veelal SEH bezoek en
waarschijnlijkheid
ziekenhuisopname
• Gedeeltelijke verlichting d.m.v.
frequente inhalatie SABA
• Orale systemische
corticosteroïden, sommige
symptomen duren >3 dagen nadat
met behandeling is begonnen
• Aanvullende therapieën zijn nuttig
Levensbedreige
nd
Te kortademig
om te spreken,
transpireert
PEF <25%
voorspelde of
persoonlijk
hoogste score
• Vereist SEH/ziekenhuisopname;
mogelijk ICU
• Minimale of geen verlichting na
frequente inhalatie SABA
• Intraveneuze corticosteroïden
• Aanvullende therapieën zijn nuttig
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen154
Tekenen en symptomen
 Rinorroe
 Pharyngitis
 Hoesten/niezen
 Tachypneu
 Intrekkingen
 Piepende ademhaling en verlengde uitademingsfase
 Verminderde luchtopname en -uitwisseling
 Volumedepletie secundair bij verminderde orale inname
 Periodes van apneu
 Lage koorts, vaak in vroeg stadium van infectie
Aanvullende interventies
 Isoleer de patiënt en beperk contact, maak gebruik van o.a. maskers, jassen en
veiligheidsbrillen.
 Neem een nasofarynxkweek of aspiratiemonster voor het testen op RSV bij
bezorgdheid over isolatie en het delen van kamers. Zo niet, dan wordt de
diagnose gesteld op basis van klinisch onderzoek, gebaseerd op aanwezigheid
van tekenen en symptomen.
 Medicatie toedienen zoals voorgeschreven. Het controleren van RSV is meestal
toegespitst op symptomen en ondersteunende zorg. Het routinematig gebruik
van bronchodilatatoren of corticosteroïden is controversieel en wordt niet
aanbevolen. Vernevelde hypertone zoutoplossing kan de lengte van de
ziekenhuisopname verkorten.11 Huidige bevindingen ondersteunen het gebruik
van ribavirine niet (een duur anti-viraalmiddel waarover aanhoudende
bezorgdheid bestaat over de effectiviteit ervan), maar beveelt in plaats daarvan
profylaxis met palivizumab aan voor hoog-risico baby's of jonge kinderen met
een chronische longziekte, een voorgeschiedenis van prematuriteit of een
aangeboren hartziekte.12
Pertussis
Pertussis, meestal aangeduid als kinkhoest, is een zeer besmettelijke acute bacteriële
infectie veroorzaakt door bordetella pertussis.
Vóór de beschikbaarheid van het pertussisvaccin in de jaren veertig van de vorige eeuw,
werden er jaarlijks meer dan 200.000 gevallen gerapporteerd in de Verenigde Staten. De
incidentie van pertussis is geleidelijk toegenomen sinds de jaren tachtig van de vorige
eeuw, met 10.454 gevallen in 2007, waarvan 10 pediatrische doden.13 Deze ziekte heeft
een incubatietijd van zeven tot 10 dagen en wordt gekenmerkt door drie fasen:
1.
de catarrale fase,
2.
de paroxysmale fase en
3.
de convalescente fase.
Een sluipend begin van neusafscheidingen, lichte koorts en milde occasionele hoest
karakteriseert de catarrale fase. De hoest wordt ernstiger binnen een tot twee weken en
de paroxysmale fase begint. In deze fase van de ziekte wordt pertussis vaak voor het
eerst vermoed en wordt gekenmerkt door de volgende symptomen (die allemaal vaker
‘s nachts voorkomen):
 Hevige aanvallen van hoesten dat gepaard gaat met dikke slijmvorming in de
tracheobronchiale boom
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen155



Lange inademingsinspanning met hoge pieptoon
Cyanosis (hetgeen kan optreden tijdens een uitbarsting)
Braken en vermoeidheid na elke aanval
De paroxysmale fase duurt meestal 1-6 weken, gevolgd door een geleidelijke
verbetering of de herstellende fase die optreedt over 2-3 weken. Complicaties die in
verband staan met kinkhoest en die het meest voorkomen bij zuigelingen en jonge
kinderen zijn de volgende: longontsteking, hypoxie, apneu, convulsies, encefalopathie en
ondervoeding.
Aanvullende voorgeschiedenis
 Geen of onvoldoende immunisatie
 Recente symptomen van bovenste luchtwegeninfectie
Tekenen en symptomen
 Paroxysmale spasmen bij hoesten
 Ziekelijk en angstig uiterlijk bij hoesten
 Lijkt normaal als er niet gehoest wordt
 Baby's jonger dan zes maanden vertonen niet altijd de piepende hoest, maar
hoestaanvallen zijn wel aanwezig.14
Aanvullende interventies
 Nies- en hoest hygiëne (hand voor de mond etc.)
 Ondersteunende zorg
 Dien medicatie toe zoals voorgeschreven. Erytromycine is het antibioticum van
keuze en kan worden gegeven aan iedereen in de nabije omgeving.15
 Begeleid verzorgers over de noodzaak om een booster te krijgen of begin met
inentingen van iedereen in het huis, vooral wanneer een pasgeborene thuis is.
Pneumonie
Een longontsteking is een lagere luchtweginfectie veroorzaakt door een viraal,
bacterieel, parasitair of schimmel organisme.16 Bij pediatrische patiënten zijn de meeste
longontstekingen van het virale soort. Longontsteking kan voorkomen in elke
leeftijdsgroep en kan variëren in etiologie en ernst, afhankelijk van de leeftijd van het
kind en immuunstatus. Het kan een primaire aandoening zijn of secundair optreden bij
andere ademhalingsproblemen, zoals astma of bronchiolitis. Het presenteert zich als een
acute ontstekingsreactie in het longweefsel. Als vocht en cellulair vuil zich ophopen in
het infectiegebied, dan nemen de compliance en vitale capaciteit af terwijl de inspanning
om adem te halen toeneemt.
Aanvullende voorgeschiedenis
 Verergering van de symptomen in de bovenste luchtwegen
 Abrupt begin van koorts en koude rillingen bij bacteriële longontsteking
 Voorgeschiedenis van braken en slechte vocht- of voedselinname
 Reeds bestaande aandoeningen zoals chronische pulmonale insufficiëntie,
aangeboren hartafwijkingen of pulmonale hypertensie
Tekenen en symptomen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen156











Hoesten
Tachypneu
Grommen
Ongelijke ademgeluiden
Kraken
Piepen
Intrekkingen
Pijn op de borst
Episodes van apneu
Koorts
Buikpijn komt vaker voor bij kinderen met een lagere longkwabontsteking en
kan een opgezette buik en gevoeligheid veroorzaken.
Aanvullende interventies
Dien antimicrobiële medicatie toe, zoals voorgeschreven.
Apparatuur voor thuis
Tracheotomietubes
Een tracheotomie is een chirurgische opening in de luchtpijp ter hoogte van het cricoid
kraakbeen.
Indicaties voor tracheotomie bij de pediatrische patiënt kunnen zijn voor chronische
aandoeningen zoals tracheomalacie, Pierre Robin syndroom of bij langdurige
beademing. Ernstige omstandigheden die een tracheotomie kunnen vereisen zijn
obstructie van de bovenste luchtweg, epiglottitis of trauma. Tabel 10-5 toont enkele van
de tracheotomietubes die veel gebruikt worden in de kindergeneeskunde. Figuur 10-3
en figuur 10-4 tonen respectievelijk enkele van deze tubes en een voorbeeld van de
Passy-Muir spreekklep.
Tracheotomietubes kunnen van metaal, plastic of siliconen zijn en cuffed, uncuffed, of
gefenestreerd.16 Metalen tubes worden zelden gebruikt en bezitten een uitneembare
binnenste canule. Kunststoftubes worden vaker gebruikt in de kindergeneeskunde en
hebben deze canule meestal niet. Kunststof tracheotomietubes kunnen worden uitgerust
met een adapter voor de eenvoudige aansluiting op een standaard ambu ballon. De
meeste pediatrische tracheotomietubes zijn uncuffed. gefenestreerde tracheotomietubes
hebben openingen in de buis waardoor de patiënt kan spreken wanneer de distale
opening van de buis is afgesloten. Zuigelingen en oudere kinderen kunnen een PassyMuirklep of andere spreekkleppen krijgen die de luchtstroom verplaatsen waardoor de
patiënt geluiden kan maken of kan spreken.
De grootte van de tracheotomietube wordt gewoonlijk aangegeven op zowel de
verpakking als op de rand van elke tube. De grootte verwijst naar de binnendiameter
van de tube. Daarnaast zijn tubes gemarkeerd voor pasgeborenen, kinderen of
volwassenen.
Figuur 10-3 Wegwerp cuffless en gefenestreerde tracheotomietubes (zie
cursusboek)
Figuur 10-4 Passy-Muir spreekkleppen (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen157
Tabel 10-5 Veel gebruikte tracheotomietubes bij kinderen (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen158
Deze aanwijzing verwijst naar de lengte van de tube. Dus, een 3.5 mm neonatale tube
heeft dezelfde binnendiameter als een 3.5 mm pediatrische tube, maar de neonatale
tube is korter. Bij pediatrische patiënten, die spontaan ademhalen, kunnen de
tracheotomietubes een special ontworpen aanhangsel hebben om de luchtwegen van de
patiënt te beschermen. Een tracheotomie "neus" is een filterapparaat dat fijn stof uit de
luchtweg houdt en ook bevochtigt als de tracheotomie de gebruikelijke
bevochtigingsfunctie van de neus omzeilt.
Verplaatsing van de tube kan worden beoordeeld door middel van visualisering van
deze tube. De randen van de tracheotomiecanule moeten ter hoogte van de huid
geplaatst worden; elke extra slang buiten de stoma geeft een misplaatste tube aan. Een
uitgeademde CO2detector kan ook als een methode worden gebruikt om de
nauwkeurige plaatsing van de tube te beoordelen. Indien de tube zich niet in de
luchtpijp bevindt, zal bij de uitademing geen CO2 worden gedetecteerd. In geval van
nood, kan een standaard ETT van dezelfde binnendiameter worden gebruikt in plaats
van een tracheotomietube (bijvoorbeeld voor een kind met een maat 4 French tracheale
tube, wordt een maat 4 mm ETT gebruikt, maar het zal verkort moeten worden vanaf
het distale uiteinde als specifieke plaatsing is bevestigd.17 Als de tracheotomietube
vervangen moet worden, moet de buislengte die het kind meestal gebruikt en een maat
kleiner voorhanden zijn.
Vervanging van de tracheotomiecanule
Plaats de nek van het kind in extensie of plaats een opgerolde handdoek onder de
schouders van het kind om het stoma bloot te leggen. Plaats de canule met behulp van
een neerwaarts-voorwaartse beweging om de normale curve van de trachea te volgen.14
Als de canule niet gemakkelijk naar binnen glijdt, probeer het dan met een canule van
een maat kleiner. Beoordeel de plaatsing door het gebruik van tenminste twee
bevestigende maatregelen: auscultatie (symmetrisch opkomen en dalen van de borst)
en/of verificatie van de plaatsing via het gebruik van een uitgeademde CO2-detector.
Wanneer de canule goed geplaatst is, zou er minimale bloeding en geen tekenen van
subcutaan emfyseem aanwezig moeten zijn.
Men moet bedacht zijn op canuleobstructie als een kind met een tracheotomiecanule
zich presenteert met koorts, hoest, dik slijm, een verminderde bilateraal ademgeruis of
verminderde stijgen en dalen van de borstkas. Pogingen om een pediatrische patiënt
met een geobstrueerde canule te ventileren zal minimaal tot geen stijgen en dalen van
de borstkas opleveren, afwezige ademgeruis en de weerstand tegen handmatige
ventilatie. Zodra een obstructie wordt vermoed, moet de patiënt onmiddellijk verwijdert
worden van de ventilator en handmatig beademd worden. Om te controleren op een
canuleobstructie wordt de nek van de patiënt in volledige extensie geplaatst voor een
gemakkelijke toegang en visualisatie van de stoma/canule. Ventileer de patiënt met
behulp van een ambu ballon met extra zuurstof als er geen sprake van volledige
obstructie is. Zuig de buis uit met behulp van een juiste maat zuigkatheter om
afscheidingen die een obstructie kunnen veroorzaken te verwijderen. Dikke
slijmproppen kunnen wellicht niet worden weggezogen en de tracheotomiecanule zal
moeten worden vervangen na de zojuist beschreven procedure. Langdurig uitzuigen kan
leiden tot hypoxie en bradycardie, wat voorkomen kan worden door bij-beademen met
een ambu met aanvullende zuurstof.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen159
Zodra de vrije luchtweg is bevestigd, kan ondersteuning van de ventilatie nodig zijn
totdat het ademhalingspatroon en de oxygenatie van de patiënt terugkeert naar de
uitgangswaarde. Verzorgers moeten het nodige onderwijs hebben ontvangen
voorafgaande deze gebeurtenis; bevestiging van hun kennis moet echter plaatsvinden
alvorens het ontslag.
Apneu monitoren
Apneumonitoring bij thuisgebruik blijft een bron van onderzoek door clinici.18 Voor
zover wij weten, zijn er geen studies die een daling van de mortaliteit als gevolg van
wiegendood (met gebruik van deze monitoren) bevestigen.19 Thuis apneumonitoring
kan worden voorgeschreven voor zuigelingen waarvan wordt verwacht dat ze een
verhoogd risico op apneu lopen vanwege prematuriteit, kinderapneu en zuigelingen die
een schijnbaar levensbedreigende gebeurtenissen hebben meegemaakt. Apneu wordt
gedefinieerd als ademstilstand als het 20 seconden duurt of meer. Hoewel er veel
verschillende soorten apneumonitoren voor thuisgebruik zijn, zijn de meeste
ontworpen om de ademhaling en het hartritme te controleren en een alarm af te laten
gaan op vooraf bepaalde niveaus, meestal betreft dit apneu of bradycardie. Hypoxie is de
meest voorkomende oorzaak van bradycardie bij pediatrische patiënten. Verminderde
zuurstoflevering resulteert in het vertragen van het cardiale geleidingssysteem en de
daaropvolgende bradycardie. Stimulatie van de zuigeling kan respiratoire inspanning
vergroten; echter, sommige baby's kunnen extra zuurstof en ventilatie nodig hebben om
de bradycardie te verminderen.
Pediatrische patiënten die thuis apneumonitoren gebruiken kunnen zich melden op de
spoedeisende hulp na een monitoralarm. Apneumonitoren voor thuis gebruiken
conventionele impedantiebewaking, die onderhevig is aan valse alarmen vanwege
oppervlakkige ademhaling of normale cardiale variabiliteit. Verzorgers kunnen het als
stress ervaren wanneer dit alarm afgaat op het moment dat ze niet in de kamer zijn met
het kind en ze onzeker zijn over wat er precies gebeurde. Hoewel er vals alarm kan
plaatsvinden met deze monitoren; als ze gebruikt worden, zijn ze bedoeld om een apneu
of bradycardie te detecteren. Elk alarm moet resulteren in een beoordeling van de status
van het kind: wanneer het kind in nood lijkt te zijn, moet een onderzoek door een
zorgverlener worden uitgevoerd.
Ventilatoren
Thuisbeademing wordt het meest gebruikt voor patiënten met een stabiele
cardiopulmonale status, die echter niet in staat zijn om zelf voldoende ventilatieinspanning te leveren. Het wordt zeer vaak gebruikt bij pediatrische patiënten met
chronische longziekten, neuromusculaire aandoeningen, hoofden ruggenmergletsels
en aandoeningen die chronisch long falen veroorzaken. Het meest voorkomende type
ventilator voor thuisgebruik is een positieve-drukventilator.
Elke patiënt die aangesloten is op een ventilator en acute respiratoire nood ontwikkelt,
moet van de ventilator worden verwijderd en ondersteund worden bij de ventilatie door
een ambu ballon, terwijl een onderzoek over de oorzaak van de respiratoire nood aan de
gang is en de oorzaken worden aangepakt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen160
Gezondheidsvoorlichting
 Zorg voor anticiperende begeleiding bij het kindvriendelijk maken van de
omgeving om aspiratie van kleine objecten te voorkomen.
 Moedig verzorgers aan om zich te laten training in technieken voor pediatrische
basic life support.
 Instrueer verzorgers om jonge kinderen te beschermen tegen voedsel of
voorwerpen die vaak leiden tot obstructie van de luchtwegen.
 Voorzie verzorgers van informatie over kinderinentingen, vooral de kinkhoest en
hemofilie influenza vaccinaties, en over het belang voor de pediatrische patiënt
van het bijhouden van de inentingen. Zorg voor doorverwijzing en middelen voor
inentingen, naargelang het geval.
 Biedt bij pediatrische patiënten met astma informatie over het vermijden van
uitlokkende factoren, zoals allergenen van allerlei soorten.
 Leer verzorger medicatie toe te dienen aan hun kinderen in opdracht van hun
primaire zorgverlener.
 Gebruik gestandaardiseerde onderwijsbrochures over astma met informatie over
de lange-termijn contra luchtwegverwijdende redding therapieën, gebruik van
vernevelaars en peak flow apparaten.
 Zorg voor doorverwijzing of informatie over het verkrijgen van een primaire
zorgverlener als men er nog geen heeft.
 Zorg ervoor dat verzorgers thuis voldoende middelen hebben om in de
elementaire benodigdheden te kunnen voorzien van technologie-afhankelijke
pediatrische patiënten, zoals uitzuigkatheters voor patiënten die ventilatoren
voor thuisgebruik hebben.
Samenvatting
Dit hoofdstuk heeft de unieke reacties van de pediatrische patiënt op
ademhalingsproblemen als gevolg van specifieke anatomische-, fysiologische- en
ontwikkelingskenmerken beschreven. Respiratoir falen bij pediatrische patiënten kan
optreden bij infecties van de bovenste en onderste luchtwegen, wanneer ze sedatie voor
procedures ontvangen, door musculoskeletale misvormingen of zelfs door aangeboren
afwijkingen. Selectieve respiratoire noodsituaties, zoals kroep, epiglottitis, corpus
alienum aspiratie, astma, bronchiolitis, RSV, kinkhoest en longontsteking zijn besproken.
Een overzicht van de ondersteunende technologie voor het kind met chronische
respiratoire zorgbehoeften is verstrekt.
Respiratoire nood is onderdeel van een continuüm dat resulteert in respiratoir falen
indien onbehandeld, en respiratoir falen is
de meest voorkomende reden voor hart- en ademstilstand bij pediatrische patiënten.
Verdere behandeling voor de pediatrische patiënt met respiratoir falen werden
afgebakend in deze sectie. Daarnaast zijn suggesties voor gezondheidsvoorlichting
aangeboden die gericht zijn op het veranderen van de slechte resultaten van respiratoire
nood en falen. Een gezamenlijke systematische aanpak van de zorg vermindert
fragmentatie en vergroot de kans om het resultaat te verbeteren. Het onderwijzen van
de verzorger(s) en het geven van gezondheidsvoorlichting zijn essentiële strategieën om
optimale resultaten voor de pediatrische patiënt te garanderen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen161
Referenties pagina 146 (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 10 | Respiratoire noodgevallen162
Hoofdstuk 11 | kinderziekten
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk, moet de cursist in staat zijn om het volgende te doen:
 Bepalen van anatomische-, fysiologische- en ontwikkelingskenmerken van
pediatrische patiënten als basis voor de beoordeling van de tekenen en
symptomen van diverse kinderziekten.
 Beschrijven van veelvoorkomende oorzaken en kenmerken die geassocieerd
worden met kinderziekten.
 Plannen van passende interventies voor pediatrische patiënten met de
beschreven kinderziekten.
 Geven van gezondheidsvoorlichting met betrekking tot ziektepreventie.
Introductie
Pediatrische patiënten die hulp te zoeken op de SEH hebben een verscheidenheid aan
medische klachten. Koorts, oorpijn, braken, keelpijn en huiduitslag zijn slechts enkele
van de veel voorkomende klachten. Hoewel de meeste van deze symptomen gering en
van voorbijgaande aard zijn, kunnen zij deel uitmaken van een meer complexer medisch
probleem dat, indien onbehandeld, morbiditeit en zelfs mortaliteit tot gevolg kan
hebben. Voor kinderen jonger dan drie jaar, zijn ziekte-gerelateerde symptomen de
meest voorkomende reden voor een bezoek aan de SEH in de Verenigde Staten.
Gericht onderzoek
Hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek" geeft een gedetailleerd overzicht van het eerste
onderzoek van de pediatrische patiënt. Aanvullende onderzoeksgegevens, tekenen en
symptomen en aanvullende behandelingen worden besproken bij de beschreven
noodsituaties.
Planning en implementatie
 Diagnostische procedures
o Röntgen
- Röntgenfoto's en geselecteerde afbeeldende studies kunnen worden
aangevraagd op basis van de klinische toestand van het kind. Specifieke
studies worden besproken in de aanvullende interventies voor elk
beschreven noodgeval.
o Laboratoriumstudies
- Specifieke laboratoriumstudies worden uitgevoerd, op basis van de eerste
indruk van de pediatrische patiënt, medische voorgeschiedenis en
symptomen van de patiënt en het ontbreken van een geïdentificeerde bron
van besmetting. Specifieke laboratoriumstudies worden beoordeeld in de
aanvullende interventies voor elk beschreven noodgeval.
Interventies
 Monitor vitale waarden, zoals temperatuur.
o Vermijd rectaal tempen en rectale zetpillen bij een kind met een verzwakt
immuunsysteem, een voorgeschiedenis van een bloedstollingsstoornis of bij
wie verdenking van aanranding bestaat.
 Zorg voor universele voorzorgsmaatregelen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten147



Start met de juiste isolatiemaatregelen.
Dien antipyretica toe zoals voorgeschreven en besteld.
Anticipeer op de noodzaak tot het aanvullen van vocht, medicatie en
bloedproducten.
Analyse en te verwachten resultaten
De resultaten van de medische anamnese, het lichamelijk onderzoek en de diagnostische
procedures zullen bijdragen aan de ontwikkeling van een behandelplan voor elke
specifieke patiënt. De pediatrische patiënt met een ernstige of levensbedreigende ziekte
vereist frequente herbeoordeling en onderzoek van klinische verbetering of
verslechtering. De mogelijkheid op verslechtering van de luchtwegen, ademhaling,
bloedsomloop en neurologische status is aanwezig en vereist vroege herkenning en
interventie. Beoordeel, om de respons van de patiënt op de behandeling te kunnen
evalueren, de volgende variabelen:
 Vrije luchtweg
 Effectieve ademhaling
 Aanwezigheid van hartslag, kwaliteit van de pols en capillaire refill
 Bewustzijnsniveau en interactie met de verzorger
 Urineproductie
 Aanwezigheid en mate van pijn
 Hartritme
 Zuurstofsaturatie
Specifieke noodgevallen
Koorts
Koorts is de meest voorkomende klacht van pediatrische patiënten op de SEH,
verantwoordelijk voor 30% van alle pediatrische poliklinische bezoeken.1 Koorts is een
normale fysiologische reactie die een rol speelt bij het verdedigen van het lichaam tegen
infectieuze pathogenen.
Zowel de beoordeling als het behandelen van de febriele pediatrische patiënt zijn
drastisch veranderd in de afgelopen tien jaar, vanwege de volgende redenen: (a) de
vergroting van evidence-based kennis, (b) de invoering van de Haemophilus influenzae
type b-vaccin en (c) de invoering van het streptococcus pneumoniae-vaccin. Hoewel de
werkelijke invloed van de invoering van deze vaccins nog niet bekend is, wordt
verondersteld dat de incidentie van belangrijke bacteriële infecties bij kinderen zal
afnemen.
Koorts wordt gedefinieerd als een lichaamstemperatuur hoger dan de gebruikelijke
normale waarde, meestal hoger dan rectaal gemeten 38 °C en 100,4 °F, hoewel
verschillen tussen institutionele definities bestaan. De duur en de ernst van de koorts
kunnen aanwijzingen over de oorzaak geven, maar de mate van koorts geeft niet de
ernst van de ziekte aan. Daarnaast hebben veel ernstig zieke baby's en kinderen eerder
normothermie of hypothermie dan koorts.
Protocol en klinisch oordeel moet in aanmerking genomen worden bij het kiezen van de
meest geschikte manier voor temperatuurmeting. In sommige gevallen kan voor de
minst invasieve manier worden gekozen. In andere gevallen is een meer nauwkeurige
meting vereist. Op de meeste SEH’s bestaan de volgende opties voor de
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten148
temperatuurmeting: gehoorgang (trommelvlies), oksel, oraal, rectaal of een tijdelijke
slagaderlijke sonde. In het algemeen zal de rectale manier de meest nauwkeurige
lichaamstemperatuur meten.
De aanwezigheid van koorts, in het ziekenhuis of thuis, kan beslissingen beïnvloeden
over triage en behandeling van pediatrische patiënten die een verhoogd risico lopen op
sepsis of andere ernstige ziekten. Dit omvat kinderen jonger dan 90 dagen, patiënten
met immuunziekten, patiënten met chronische ziekten en kinderen jonger dan twee jaar
zonder een gemakkelijk geïdentificeerde bron.
Hoewel koorts zelf geen noodsituatie is, beïnvloedt de febriele toestand wel de
fysiologische functie. Koorts zal bijdragen tot de verhoging van het basaal metabolisme,
glucose verbruik, zuurstof verbruik, onopgemerkt vochtverlies, hartslag en ademhaling.
Het verminderen van koorts door middel van afkoelende maatregelen en
koortswerende middelen draagt vaak bij aan meer comfort en verminderde
fysiologische eisen op de ernstig zieke pediatrische patiënt en vergroot de validiteit van
de fysiologische metingen en diagnostiek.
Specifieke diagnostische studies
 Laboratoriumonderzoek
o Compleet gedifferentieerd bloedbeeld (CBC)
o Elektrolytspiegels
o Bloedglucosespiegel
o Urineonderzoek met kweek
o Bloedkweek
o Kweek van de cerebrospinale vloeistof (CSF)
 Radiografische studies
o Thorax
Aanvullende interventies
 Toediening van koortswerende therapie, zoals besteld en voorgeschreven.
 Achterhalen van oorzaak van de koorts voor de febriele kinderen jonger dan 90
dagen.
 Toediening van vocht (oraal, subcutaan of intraveneus) op basis van de behoefte
van de patiënt.
Uitdroging
Uitdroging ontstaat als er men meer vocht verliest dan wordt in genomen. De meest
voorkomende oorzaak van uitdroging bij de pediatrische patiënt is gastro-intestinaal,
zoals braken en diarree. Andere oorzaken kunnen diabetes mellitus, verhongering of
lekkage van vocht naar de derde ruimte zijn.
De pediatrische patiënt heeft een aantal unieke kenmerken die de gevoeligheid voor
uitdroging vergrootten. Deze omvatten het volgende:
 Relatief meer lichaamsvocht dan een volwassene.
o Een jong kind heeft een verhoogd volume van interstitieel vocht, wat leidt tot
een totale hoeveelheid lichaamsvocht van ongeveer 75% van het
lichaamsgewicht. Dit blijft zo totdat het kind ongeveer drie jaar is. In
vergelijking, bij de gemiddelde volwassene bestaat ongeveer 60% tot 70% van
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten149
zijn lichaamsgewicht uit vocht. Het meeste van dit extra lichaamsvocht bij
jonge kinderen is opgenomen in de interstitiële ruimte en verschaft een groter
reserve. Echter, het toegenomen lichaamsoppervlak en het basaal
metabolisme bij jonge kinderen versnellen de kans op vochttekort.
 Relatief hoger basaal metabolisme dan een volwassene.
o Zuigelingen en jonge kinderen hebben een relatief hoog basaal metabolisme en
een grotere hoeveelheid huidoppervlakte in verhouding tot hun
lichaamsvolume, waardoor zij meer warmte produceren wat tot verhoogd
onopgemerkt vochtverlies leidt.
o Bij kinderen zijn de resultaten van de nier-filtratie laag, wat leidt tot een
omgekeerd evenredige toename van de urineproductie om afvalstoffen uit te
scheiden. Het eindresultaat van deze factoren is dat de dagelijkse wateromzet
van het lichaam bij een zuigeling ongeveer vijf keer die van een volwassene is.
o De pediatrische patiënt met dehydratie kan zich presenteren met een
verscheidenheid aan symptomen afhankelijk van de ernst van het
vochtverlies, geassocieerde elektrolytstoornissen en de oorzaak. De mate van
uitdroging bij pediatrische patiënten wordt vaak uitgedrukt in licht, matig en
ernstig. Lichte uitdroging wordt beschouwd als minder dan 5%
gewichtsverlies, matige uitdroging is 5% tot 10% gewichtsverlies en ernstige
uitdroging is 10% tot 15% gewichtsverlies. Tabel 11-1 verbindt de mate van
uitdroging met bijbehorende symptomen.
Specifieke diagnostische studies
 De volgende laboratoriumstudies kunnen nodig zijn: Bloedglucose en
elektrolytische waarden, volledig gedifferentieerd bloedbeeld, kweek van de
ontlasting, parasietanalyses en een grampreparaat
 Elektrocardiogram om ritmestoornissen te controleren
Aanvullende interventies
 Start met orale rehydratie door het geven van een oplossing die glucose en
natrium bevat (bijv. Pedialyte of Infalyte) in kleine (5 ml) hoeveelheden, elke 2-5
minuten.
 In ernstigere gevallen of als orale rehydratietherapie niet aanslaat, kan
behandeling met subcutane of intraveneuze vloeistofsubstitutie nodig zijn.
Hoofdstuk 9 "Vasculaire toegang" geeft meer informatie.
 Monitor de vochtinname, urineproductie en het lichaamsgewicht van de patiënt
in relatie tot recent gewicht als indicatoren van de vochthuishouding.
 Anticipeer op de behoefte aan elektrolyten.
 Bewaak de neurologische toestand van de patiënt.
 Overweeg ziekenhuisopname als pogingen tot rehydratie mislukken of als een
ernstige elektrolytische stoornis aanwezig is.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten150
Tabel 11-1 Klinische resultaten per dehydratieniveau
Symptomen
Mate van Uitdroging
Gewichtsverlies
(baby’s en
kinderen) in %
Ogen
Slijmvliezen
Huidskleur
Huidturgor
Hartslag
Systolische
bloeddruk
Urineproductie
Mentale status
Fontanel
Mild
1-5
Matig
5-10
Ernstig
10-15
Normaal
Vochtig
Normaal
Normaal
Normaal
Normaal
Normaal
Normaal
Normaal
Ingevallen
Droog
Normaal tot bleek
Verlaagd
Snel
Normaal tot laag
Verminderd
Normaal tot
lethargisch
Ingevallen
Ingevallen en droog
Zeer droog
Bleek en gevlekt
Strak gespannen
Snel
Laag
Verminderd tot
anur
Lethargisch tot nietreageren
Ingevallen
Dermatologische aandoeningen
Huiduitslag is een van de meest voorkomende symptomen bij pediatrische patiënten die
zich op de SEH melden. Uitgebreide voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek zijn vaak
nodig voor de diagnose van huidaandoeningen. Fysieke beoordeling omvat een grondig
onderzoek van het gehele huidoppervlak van de patiënt, met documentatie die een
nauwkeurige beschrijving geeft van locatie, grootte, vorm, kleur en de verdeling van de
laesies. De juiste terminologie om huidletsels te beschrijven staat in Tabel 11-2.
Huiduitslag worden vaak geassocieerd met een systemische ziekte zoals rubeola, rubella
of waterpokken (Tabel 11-3). Hoewel het waar is dat de incidentie van deze
aandoeningen is verminderd door vaccinaties, worden jaarlijks nog steeds vaak steeds
cases gerapporteerd. Elke huiduitslag die niet bleek wordt onder lokale druk vereist
onmiddellijke aandacht.
Specifieke diagnostische studies
 Volledig gedifferentieerd bloedbeeld
 Serologische analyses
 Stollingsstudies (PT, INR & PTT)
 Titer als een kind is ingeënt
 Bloedkweken indien geïndiceerd
Aanvullende interventies
 Neem isolatievoorzorgsmaatregelen (contact, druppel of respiratoir).
 Voorzie in middelen die comfort bieden.
 Voorkom complicaties door vroege diagnose en passende interventie.
 Bied voorlichting voor gezin en patiënt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten151
Tabel 11-2 Type laesie en de beschrijving ervan
Type laesie
Omschrijving (diameters in cm)
Macula
Papula
Urticaria
Cyste
Blaasjes
Puisten
Petechiën
Purpura
Ulcera
Ontvelling
Plat en verkleurde huidlaesie (<1)
Verhoogde en verkleurde huidlaesie (<1)
Afgeplatte en verkleurde laesie (>1)
Verhoogde en dikwandige laesie, met vloeistof
Verhoogd huidlaesie, met sereuze vloeistof (<1)
Verhoogde laesie, met etterende vloeistof
Donkerrood of paarse verkleuringen die niet wit worden als erop
gedrukt wordt (<1)
Petechiën (>1)
Concave laesie gekenmerkt door het verlies van de epidermis en
dermis
Oppervlakkige abrasie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten150
Tabel 11-3 Veelvoorkomende huiduitslag en hun infectieuze oorzaken
Ziekte
Oorzaak
Manier van
besmetting
Respiratoir
Incubatie
in dagen
10-14
Voorteken
Klinische presentatie
Rubeola
Mazelen
Paramyxovirus
3-4 dagen hoge
koorts, bovenste
luchtweg
aandoening en
Koplik plekjes
verschijnen 2-3
dagen voor de
uitslag verschijnt
Rode maculopapulaire
uitslag die begint op het
gezicht en geleidelijk
naar beneden verspreidt;
hoge koorts; laesies
vloeien uiteindelijk
samen; fotofobie en
hoesten
Rubella
Rode Hond
RNA virus en
Rubbellavirus
Respiratoir
14-21
Geen tot hele
lage koorts,
ellendig voelen,
zere keel en URI
symptomen
Roze maculopapulaire
uitslag die naar beneden
verspreidt vanaf het
gezicht en vaak na 3
dagen weer wegtrekt
Varicella
Waterpokk
en
Varicella
zoster
Direct
contact met
geïnfecteer
d persoon
via
druppelvers
preiding
14-21
Lage koorts en
ellendig voelen
voor 24 uur
Jeukende uitslag, vordert
van vlekjes via bobbeltjes
tot dunne blaasjes die
openbarsten en korsten
vormen, meestal
aanwezig in alle stadia;
begint centraal,
verspreidt naar het
gezicht en ledematen;
koorts en
lymfadenopathie
Handmond-enklauwzeer
Coxsackievirus
Hand naar
mond
contact met
geïnfecteer
d persoon
3-6
1-2 dagen zeer
lage koorts,
ellendig voelen,
zere keel en
braken
Kleine ovale blaasjes op
handen, voeten en de
slijmvliezen van de mond
Infectieuze aandoeningen
Gastro-enteritis
Braken en diarree zijn veelvoorkomende klachten in de pediatrische populatie en
kunnen symptomen zijn van vele aandoeningen. Een van de meest voorkomende
oorzaken van deze klachten is een virale infectie. Typische ziekteverwekkers zijn o.a.
rotavirus, adenovirus, Norwalkvirus en enterovirus, al deze virussen worden via direct
contact overgebracht. Kinderen die in overvolle en verarmde of minder hygiënische
omstandigheden leven hebben een verhoogd risico op deze ziekten. Typische
verschijnselen en symptomen van gastro-enteritis zijn koorts, misselijkheid, braken en
diarree. Op basis van de ernst en de duur van de symptomen kan de patiënt
uitdrogingsverschijnselen en/of elektrolytische stoornis tonen.
Specifieke diagnostische studies
 Elektrolytisch onderzoek
 Kweek van de ontlasting om gevoeligheid voor pathogeen te herkennen
Aanvullende interventies
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten148


Anti-emetica medicatie
Rehydratie gebaseerd op klinische presentatie
Voorlichting voor de verzorger
 Goed handen wassen
Hersenvliesontsteking
Meningitis is een ontsteking van de membranen die de hersenen en het ruggenmerg
bedekken. Het wordt meestal veroorzaakt door virale of bacteriële pathogenen. De
meest voorkomende organismen betrokken bij de ontsteking variëren met de leeftijd
van de pediatrische patiënt. Bij de pasgeborene heerst de streptococcus agalactiae
(groep B streptokokken). Bij het oudere kind overheersen neisseria meningitidis en H.
influenzae. Het aantal gevallen is gedaald met de invoering van het haemophilus
influenzae type B (Hib)-vaccin.
Virale meningitis wordt vaak aangeduid als aseptische meningitis, met een relatief lage
morbiditeit en mortaliteit. Bacteriële meningitis kan levensbedreigend zijn en wordt
geassocieerd met een hoge mortaliteit indien onbehandeld.
Acute complicaties van meningitis zijn o.a. insulten en een syndroom van inadequate
antidiuretisch hormoonafgifte. Complicaties op de lange termijn zijn meestal het gevolg
van beschadiging van het centrale zenuwstelsel, die zich uit in gehoorverlies, epilepsie,
waterhoofd en leer-en opvoedingsmoeilijkheden.
Tekenen en symptomen van meningitis bij kinderen zijn variabel, gebaseerd op leeftijd
en het infecterend organisme. Over het algemeen vertonen jongere kinderen minder
specifieke symptomen. Tabel 11-4 omvat per leeftijd de belangrijkste fysieke
bevindingen die wijzen op meningitis.
Specifieke diagnostische studies
 Laboratoriumonderzoek
o Volledig gedifferentieerd bloedbeeld
o Glucose bepaling en elektrolytische waarden
o Bloedkweken
o Urinesediment en kweek
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten151
Tabel 11-4 Tekenen en symptomen van meningitis per leeftijd
Leeftijd <90 dagen
Insulten
Petechiën en purpura
Braken
Bomberend fontanel
Veranderd
bewustzijnsniveau
Apneu en cyanose
Temperatuur instabiliteit
Voorgeschiedenis van
slecht eten
Geïrriteerdheid
Leeftijd 90 dagen tot 2 jaar
Insulten
Petechiën en purpura
Braken
Bomberend fontanel
Veranderd mentale status
Stijve nek
Koorts
Ataxie
Leeftijd >2 jaar
Insulten
Petechiën en purpura
Koorts
Stijve Nek
Veranderd mentale status
Hoofdpijn
o Liquorpunctie voor celtelling, kweek, eiwit, glucose en grampreparaat
 Radiografische afbeeldende studies
o Er is een potentiële behoefte aan radiografische afbeeldende studies als er
een vermoeden van verhoogde intracraniële druk bestaat (ICP).
Aanvullende interventies
 Start met de juiste isolatievoorzorgsmaatregelen.
 Zorg voor vroege vasculaire toegang.
 Anticipeer op de noodzaak van vochttoediening.
 Anticipeer op vroege toediening van antibiotica.
Als een snelle lumbaalpunctie niet kan worden uitgevoerd, dient de toediening van een
geschikt antibioticum te worden gestart zonder de diagnostische procedure.
Meningococcemie
Meningococcemie is een potentieel levensbedreigende aandoening, veroorzaakt door N.
meningitidis in de bloedbaan. De klinische manifestaties van meningococcemie zijn heel
gevarieerd en kunnen optreden met of zonder meningitis. De eerste presentatie is een
niet wegdrukbare, rode vlekkerige huiduitslag met koorts, samen met een of alle van de
symptomen van meningitis. Meningococcemie kan een fulminant verloop hebben met
snel opkomende symptomen met als gevolg de dood binnen enkele uren, indien
onbehandeld, vanwege progressieve shock. De uiteindelijke prognose en uitkomst zijn
afhankelijk van de immunologische status van de patiënt, milt functie, ernst van de
infectie en de snelheid van de adequate medische behandeling. Onder de complicaties
vallen onder meer diffuse intravasale stolling, artritis, pleuritis, vasculitis, septische
shock en pericarditis.2
Specifieke diagnostische studies
 Bloedkweken
 Liquorpunctie voor kweken, grampreparaat, celtelling, eiwit- en glucosewaarden
 Stollingsonderzoek
 Fibrinogeen afbraakproducten/D-dimeren
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten152
Aanvullende interventies
 Tref de juiste isolatievoorzorgsmaatregelen.
 Start vroeg met het geven van antibiotica.
 Vroege beheersing van de shocktoestand.
 Start met cardiopulmonaire monitoring.
 Controleer op tekenen van diffuse intravasale stollingsstoornis en anticipeer op
de mogelijke behoefte aan stollingsproducten.
 Anticipeer op de mogelijke behoefte aan inotropica en/of vasopressoren.
 Maak een incidentieverslag voor de lokale en nationale
gezondheidsdepartementen, zoals gedefinieerd door het beleid van uw instelling.
Neurologische aandoeningen
Insulten
Insulten zijn de meest voorkomende pediatrische neurologische problemen op de SEH.
Insulten zijn symptomatisch voor het centrale zenuwstelsel of systemische dysfunctie en
kunnen op een acute of chronische aandoening duiden. Insulten zijn convulsies die bij
kinderen veroorzaakt worden door koorts, wat de meest voorkomende oorzaak van
insult is bij de pediatrische populatie. Hoewel het exacte mechanisme waardoor koorts
een insult veroorzaakt niet bekend is, hebben de meeste kinderen met koortsstuipen
een rectale temperatuur hoger dan 38,9 °C (102 °F).
Echter, andere oorzaken van aanvallen omvatten metabole stoornissen, blootstelling aan
toxine en trauma. Ongeveer 5% van alle kinderen zal een aanval krijgen tijdens de
kindertijd. De klinische manifestaties van een aanval variëren sterk, afhankelijk van de
locatie van corticale prikkelbaarheid, de hoeveelheid en de duur van de elektrische
ontlading en de leeftijd van het kind. Tabel 11-5 geeft een vergelijking van de soorten
aanvallen en symptomen.
De meeste insulten bij kinderen zijn eenmalige, gegeneraliseerde, tonisch-clonische
gebeurtenissen die slechts een paar minuten duren. Een aanval die langer dan 15
minuten duurt, wordt beschouwd als een langdurend insult. Een status epilepticus
wordt gedefinieerd wanneer er gedurende 30 minuten continu epileptische activiteit
wordt waargenomen of kortdurende insulten elkaar opvolgen zonder echte rustperiode.
Langdurige epileptische activiteit kan leiden tot obstructie van de luchtwegen, hypoxie,
acidose, verhoogde intracraniële druk, hypoglykemie en hyperthermie. Als het insult
niet stopt, kan respiratoire en cardiovasculaire falen volgen.3
Specifieke diagnostische studies
 Laboratoriumonderzoek
o Elektrolyt waarden, inclusief glucoseniveau
o Volledig gedifferentieerd bloedbeeld
o Toxicologisch onderzoek
o Waarden van insult-preventieve medicatie op recept
 Radiografische- of andere studies
o Radiografische beeldvorming van de hersenen om eventuele biologische
oorzaken van een insult te achterhalen
o Electro-encefalografie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten152
Aanvullende interventies
 Zorg voor een veilige omgeving voor de pediatrische patiënt en start met
insultpreventie.
 Zorg voor vrije luchtwegen en zorg ervoor dat uitzuigmateriaal klaar staat.
 Zorg voor extra zuurstof.
 Maak vasculaire toegang.
 Start met cardiopulmonaire monitoring.
 Houdt medicatie bij de hand.
o De eerste behandeling bestaat uit benzodiazepinen, zoals lorazepam.
o Als de aanvallen zijn gestopt of als het kind niet reageert op de initiële
behandeling, bereidt u dan voor om fosfenytoïne of fenobarbital toe te dienen.
o Antipyretica
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten153
Tabel 11-5 Typen insulten en symptomen
Gegeneraliseerde
insulten
Absence
Myoclonisch
Tonisch
Clonisch
A-tonisch
Partiële insulten:
Focaal en lokaal
Simpel
Complex
Niet
geclassificeerd
Koortsstuip
Neonatale insulten
Korte verstoring van bewustzijn en staren
Plotse korte spiertrekkingen unilateraal of bilateraal
Spieren worden gespannen of stijf
Snelle ritmische trekkingen of flexie van extremiteiten
Abrupt verlies van spierspanning, waardoor de patiënt
gewoonlijk flauwvalt
Allen worden geassocieerd met bewustzijnsverlies en kunnen
convulsief zijn (tonisch/clonisch) of niet convulsief zijn (absence)
Deze insulten worden geassocieerd met motorische-,
sensorische- of autonome symptomen; bewustzijn is niet
verminderd
Gaan gepaard met verminderd bewustzijn
Partiële insulten kunnen overgaan in gegeneraliseerde insulten
Tonisch-clonische bewegingen die korter duren dan 15 minuten;
de meeste zijn goedaardig en eindigen uit zichzelf; normaal
gesproken leiden ze niet tot neurologische afwijkingen of ziekten
met insulten; de piekincidentie is van 8 tot 20 maanden en lost
op rond het 5e jaar; er bestaat 30% kans op herhaling
Veroorzaakt door metabole, toxische, infectieuze, congenitale of
maternale elektrolytstoornissen. Hier onder vallen subtiele
gedragsveranderingen zoals ritmische oog, arm en
beenbewegingen, kauwen, zwem en fietsbewegingen. Ze worden
veroorzaakt door de onrijpe neonatale cortex en kunnen
unilateraal of bilateraal voorkomen
Hydrocefalus
Een hydrocefalus (waterhoofd) is een klinische aandoening die het gevolg is van
abnormale productie, absorptie of drainage van liquor. Hydrocefalus kan
communicerend of niet-communicerend zijn. Bij de communicerende vorm overschrijdt
de liquorproductie de absorptie. Dit kan komen door trauma, leukemie of meningitis. Bij
niet-communicerende hydrocefalus wordt de stroom van liquor door de ventrikels
belemmerd. Dit is meestal het gevolg van structurele afwijkingen, zoals arterioveneuzeof Chiari-malformatie.
Hydrocefalus wordt meestal behandeld met de chirurgische implantatie van een door
een klep-gereguleerd-shuntsysteem. Dit systeem leidt de liquor van het centrale
zenuwstelsel naar een ander deel van het lichaam, waar het kan worden opgenomen als
onderdeel van de normale bloedsomloop. Een voorbeeld is een ventriculoperitoneale
(VP) shunt, waarbij het proximale katheter wordt geplaatst in de laterale ventrikel en
het distale uiteinde wordt geplaatst in het peritoneum.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten154
De meest voorkomende complicaties van het door een klep-gereguleerd shuntsysteem
zijn de obstructie en het loskoppelen. Wanneer dit gebeurt ontwikkelen zich tekenen en
symptomen van verhoogde ICP. Een ander veel voorkomende complicatie is
shuntinfectie. De pediatrische patiënt kan zich met klachten en symptomen presenteren
van lokale of systemische infectie. Ongeacht de oorzaak moet de pediatrische patiënt
met verhoogd ICP met spoed worden behandeld door vroegtijdige opsporing van
symptomen en snelle interventie(Tabel 11-6).4
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten148
Tabel 11-6 Klinische manifestaties van hydrocefalus bij baby’s en kinderen
Baby’s
Insulten
Vergrootte schedelomvang
Ondergaande-zon-ogen
Verwijde schedelnaden
Uitgezette schedelvenen
Geïrriteerdheid, lethargie, slecht eten en
hoog schril huilen
Kinderen
Insulten
Misselijkheid en braken
Hoofdpijn
Veranderd bewustzijnsniveau
Papiloedeem
Diplopie (dubbelzien)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten149
Specifieke diagnostische studies
 Laboratoriumonderzoek
o Liquoranalyse, indien het vermoeden van infectie bestaat
o Volledige gedifferentieerd bloedbeeld
o Bloedkweek
o Urinesediment met kweek
 Radiografische studies
o CT of MRI van het hoofd/hersenen
o Radiografische shuntserie
Aanvullende interventies
 Anticipeer op de behoefte aan de tijdelijke verwijdering van liquor uit het
shuntreservoir (meestal uitgevoerd door een neurochirurg) en bereid de
chirurgische ingreep voor.
 Anticipeer op vroege toediening van antibiotica indien een infectie wordt
vermoed.
 Onderzoek de neurologische toestand van de patiënt regelmatig.
 Meet de frontale occipitale hoofdomtrek bij zuigelingen.
Gastro-intestinale aandoeningen
Gastro-intestinale (GI) klachten behoren tot de meest frequente oorzaken voor een
bezoek aan de pediatrische afdeling van de SEH en bezorgdheid van de verzorger over
de darmfunctie is vaak aanwezig.5
Constipatie
Constipatie wordt meestal gedefinieerd als onregelmatige of pijnlijke ontlasting. In de
meeste gevallen, zijn zorgverleners bang dat de ontlasting van hun kind te groot, te hard,
niet frequent genoeg of pijnlijk is bij passeren.
De meeste kinderen met constipatie hebben geen onderliggende medische aandoening.
In de meeste gevallen ontstaat jeugdconstipatie wanneer het kind pijn begint te
associëren met ontlasting. Zodra pijn wordt geassocieerd met de passage van de
stoelgang kan het kind ontlasting inhouden in een poging om ongemak te voorkomen.
Als de stoelgang afwezig blijft, zal het rectum daar geleidelijk aan wennen en de normale
aandrang tot defecatie zal geleidelijk verdwijnen. De frequente passage van zeer grote
en harde ontlasting versterkt de associatie van het kind van pijn bij ontlasting, wat
resulteert in verergering van de ontlastingsretentie.5
Constipatie komt voor in alle pediatrische leeftijdsgroepen van kindertijd tot
jongvolwassenheid. Typische jeugdconstipatie ontwikkelt zich gedurende drie fasen
tijdens de jeugd. Bij jonge zuigelingen begint constipatie vaak bij de overgang van de ene
naar de andere voedingsfase (bijvoorbeeld van moedermelk naar poedermelk en/of de
toevoeging van vast voedsel aan het dieet). Bij peuters ontwikkelt constipatie zich vaak
rond de tijd van de zindelijkheidstraining. Bij oudere kinderen ontwikkelt constipatie
zich vaak op het moment dat ze naar schoolgaan, omdat ze weigeren om op school te
defeceren. In de puberteit lijkt constipatie even vaak voor te komen bij meisjes als bij
jongens. Na de puberteit hebben vrouwen meer kans op het ontwikkelen van constipatie
dan mannen.6
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten154
Het is belangrijk om de verzorger vragen te stellen over de specifieke symptomen van de
constipatie van hun kind. De SEH verpleegkundige dient te informeren over de aanvang
en de duur van de symptomen, of de stoelgang pijnlijk is en of er eventueel bloed bij de
ontlasting is geweest. Gebruikelijk constipatiegedragingen zijn hurken, het kruisen van
de enkels, verstijving van het lichaam, blozen, zweten, huilen, vasthouden aan meubels
of de verzorger en zich verbergen tijdens de ontlasting.7
Specifieke diagnostische studies
Constipatie wordt herkend en gediagnosticeerd door de meeste zorgverleners op basis
van klinische presentatie van het kind (bijvoorbeeld als een patiënt moeite heeft met het
passeren van ontlasting of als de ontlasting meerdere dagen uitblijft). Radiologisch
onderzoek kan worden gedaan om de aanwezigheid van ontlasting te bevestigen en
andere GI-aandoeningen uit te sluiten, zoals de ziekte van Hirschsprung.
Laboratoriumstudies zijn over het algemeen niet nodig, tenzij men vermoedt dat een
onderliggende aandoening de oorzaak van de constipatie is.
Aanvullende interventies
Jeugdconstipatie wordt behandeld op vele manieren. De basisbeginselen van de therapie
zijn: een hoog opgaande klysma, het bestrijden van pijn bij de ontlasting en het op gang
krijgen van een regelmatige stoelgang.
SEH-specifieke interventies betreffen meestal het inbrengen van een klysma. Daarnaast
is het belangrijk de familie te onderwijzen over noodzakelijke veranderingen in hun
eetgewoonten, zoals het verhogen van de hoeveelheid vezels, vocht en complexe
koolhydraten (zoals in vruchtensappen) in de voeding van het kind en het eventuele
noodzakelijke gebruik van laxeermiddelen. Dit geldt met name bij peuters, want het kan
vele maanden duren voordat de associatie tussen de angst voor pijn en de ontlasting is
weggeëbd. Vertel de familie dat recidief normaal is en samenhangt met veranderingen in
de dagelijkse routine van het kind (bijvoorbeeld vakanties) of in tijden van stress.
Appendicitis
Acute appendicitis is een ontsteking en infectie van de appendix vermiformis. Acute
appendicitis is een van de meest voorkomende oorzaken van buikpijn en is de meest
voorkomende aandoening die leidt tot acute abdominale chirurgie bij kinderen. 8
Veel voorkomende symptomen van acute appendicitis zijn abdominale pijn, koorts en
braken.8 Vrijwel alle patiënten met appendicitis hebben buikpijn en velen hebben
verminderde eetlust.8 Een kind dat vertelt dat de rit naar het ziekenhuis pijnlijk was
wanneer de auto hobbels in de weg raakte, kan peritoneale irritatie hebben. Vage
periumbilicale pijn, gevolgd door de verplaatsing van de pijn naar de rechter onderkwadrant (RLQ) is een klassiek teken. Als de appendix perforeert, wordt een pijnvrije
interval meestal gevolgd door de verergering van algemene buikpijn en peritonitis. Hoge
koorts is niet een gebruikelijk symptoom tenzij perforatie heeft plaatsgevonden.8
Over het algemeen heeft 7% van de mensen in de Verenigde Staten hun appendix laten
verwijderden. Blindedarmontsteking komt voor in alle leeftijdsgroepen, maar is
zeldzaam bij baby's. Blindedarmontsteking komt het meest voor in het tweede
decennium van het leven (leeftijd 10-19 jaar). De man-naar-vrouw-verhouding is
ongeveer 2:1. Blindedarmontsteking komt veel vaker voor in ontwikkelde landen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten155
Hoewel de reden voor deze discrepantie onbekend is, zijn potentiële risicofactoren
onder andere een dieet met weinig vezels en veel suiker, familiegeschiedenis en
infectie.9
Diagnostische studies
Blindedarmontsteking is een klinische diagnose, waarbij radiografische beeldvorming
gebruikt wordt om twijfelachtige gevallen te bevestigen. Radiografische beeldvormende
studies omvatten echografie of abdominaal CT. Laboratoriumonderzoek omvatten
volledige gedifferentieerd bloedbeeld en urineonderzoek.
Interventies
De definitieve behandeling van appendicitis is appendectomie. Behandelplannen moeten
omvatten:
 Verlichting van pijn en ongemak bij de patiënt.
 Communicatie met de patiënt en de familie over het behandelplan.
 Behandelplan voor opname van de patiënt ter observatie als er geen eenduidige
diagnose wordt gemaakt.
 Toediening van antibiotica zoals voorgeschreven.
Pylorusstenose
Pylorusstenose is een vernauwing van de pylorus, de opening van de maag naar de
dunne darm. Pylorusstenose is secundair aan hypertrofie en hyperplasie van de spieren
van de pylorus, wat functionele obstructie van de maag geeft. De oorzaak van deze
spierverdikking is onbekend, hoewel genetische factoren een rol kunnen spelen.
Kinderen van ouders die zelf pylorusstenose hadden, hebben meer kans om deze
problemen te krijgen.10
Pylorusstenose is een veel voorkomende oorzaak van intestinale obstructie bij kinderen.
De typische patiënt is een mannelijke zuigeling met een voorgeschiedenis van normale
voeding die zich presenteert met niet-gallig, projectiel braken. Palpatie kan een
olijfvormige massa onthullen in de rechter boven-kwadrant. Patiënten met
pylorusstenose zijn meestal tussen 2 en 8 weken oud. Een vertraagde diagnose kan bij
het kind leiden tot uitdroging, lethargie en een hypochloremische alkalose als gevolg van
het verlies van maagzuur.11
Braken is het eerste symptoom bij de meeste kinderen. Braken kan optreden na elke
voeding of pas na enkele voedingen en is meestal krachtig of projectiel. Na het braken
heeft het kind vaak honger en wil weer voeden. Andere symptomen: buikpijn,
oprispingen, constant honger, uitdroging, gewichtsverlies of het niet aan kunnen komen
en een golfachtige beweging van de buik kort na het voeden en net voor het braken.11
Diagnostische studies
Naast een grondig lichamelijk onderzoek kunnen diagnostische testen het volgende
omvatten:
 Echografie van de buik
 Barium röntgenopname
 Bloedchemie onderzoek, volledige gedifferentieerd bloedbeeld
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten156
Aanvullende interventies
De behandeling voor pylorusstenose is een chirurgische pyloromyotomie om de overontwikkelde spieren door te snijden. Van dotteren verwacht men niet hetzelfde
resultaat als van chirurgie, maar kan worden overwogen voor zuigelingen wanneer het
risico van algemene anesthesie te groot is.12 De zorgverlener moet met de verzorger
bespreken wat te verwachten valt na de operatie. De patiënt zal intraveneus vocht nodig
hebben en kan meestal slechts kleine, frequente voedingen tolereren enkele uren na de
operatie. Braken na een operatie is heel gebruikelijk en verbetert over het algemeen
naarmate de tijd verstrijkt.13
Darminvaginatie
Darminvaginatie is het in elkaar schuiven of de verzakking van een segment van de
darm in een aangrenzend segment. De klassieke presentatie omvat buikpijn, bessenjamachtige ontlasting en een tastbare abdominale massa. De bessenjam-achtige ontlasting,
die een mengeling van gelekt veneus bloed met ontlasting is, wordt over het algemeen
beschouwd als een laat teken en, hoewel klassiek, wordt niet vaak gezien als de diagnose
vroegtijdig gesteld wordt. Lusteloosheid en het optrekken van de benen zijn vaak
vertoonde tekenen. Echter, omdat de pijn episodisch is, kunnen sommige patiënten
pijnvrij zijn bij hun aankomst op de SEH.14
Darminvaginatie komt het meest voor bij mannelijke zuigelingen, 3 tot 12 maanden oud,
met een gemiddelde leeftijd van zeven tot acht maanden. Twee derde van de gevallen
vindt plaats voor de eerste verjaardag van de patiënt. Darminvaginatie komt zelden voor
bij patiënten jonger dan drie maanden en het komt nog minder vaak voor bij patiënten
ouder dan 36 maanden.14
Specifieke diagnostische studies
Een scala aan diagnostische testen kunnen nodig zijn om de diagnose darminvaginatie te
stellen. Naast een grondig fysiek onderzoek en voorgeschiedenis, moeten deze
omvatten:
 Röntgenfoto's van de buik
 Tomografiescan van de buik
 Wanneer darminvaginatie wordt vermoed, kan een lucht-of bariumklysma vaak
bijdragen het probleem te verhelpen door de in elkaar geschoven gedeeltes van
de darm op de juiste positie te plaatsen.
 Een bovenste en onderste GI-onderzoek
Aanvullende interventies
Bij gevallen die niet reageren op deze techniek kan chirurgisch ingrijpen nodig zijn en de
chirurg moet direct beschikbaar zijn vanwege het verbonden risico van perforatie. De
verzorger dient te worden geïnformeerd dat de darminvaginatie zich opnieuw kan
manifesteren; dit recidief komt vaker voor bij invaginaties die werden verminderd met
contrastklysma. Na behandeling wordt de patiënt in het ziekenhuis gehouden en krijgt
intraveneuze vocht toegediend totdat de patiënt kan eten en een normale darmfunctie
heeft. Sommige baby's krijgen antibiotica om infectie te voorkomen. De meeste baby's
die binnen de eerste 24 uur worden behandeld herstellen volledig zonder problemen.
Verdere vertraging verhoogt het risico op complicaties, onomkeerbare
weefselbeschadiging, perforatie van de darm, infectie en dood.15
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten157
Volvulus/malrotatie
Volvulus is een obstructie in de darmen waarbij een lus van de darm abnormaal is
verdraaid. Dergelijke draaien kunnen plaatsvinden op verschillende plaatsen in het
maagdarmkanaal, zoals de maag, de dunne darm, het coecum, het colontransversum en
het sigmoïd. Dunne darm volvulus is de meest voorkomende vorm van volvulus bij
zuigelingen en kinderen, en verwijst naar een verdraaiing van de gehele dunne darm
rond de as van de arteria mesenterica superior. Door intestinale malrotatie, een
aangeboren afwijking, hebben zuigelingen meer kans om volvulus te ontwikkelen. Toch
kan volvulus optreden zonder malrotatie.16
Ongeacht de oorzaak, veroorzaakt volvulus symptomen door twee mechanismen. Een
daarvan is darmobstructie, gemanifesteerd door een opgezette buik met braken. De
andere is het verlies van de bloedstroom en ischemie op het getroffen gedeelte van de
darm. Volvulus veroorzaakt ernstige pijn en progressieve schade aan de darmwand, met
ophoping van gas en vocht in het belemmerde gedeelte van de darm. Uiteindelijk kan dit
leiden tot necrose van de aangetaste darmwand en ten slotte tot de dood.16
De symptomen presenteren zich afhankelijk van de mate van draaiing en de snelheid
van het ontstaan. Symptomen zijn onder meer pijn, gevoeligheid en zwelling van de
buik, bloederige of donkerrode ontlasting, galbraken en constipatie. Hoe ouder het kind,
hoe meer atypische symptomen, de tiener met chronische buikpijn of malabsorptie kan
lijden aan terugkerende aanvallen van volvulus en devolvulus.17
Specifieke diagnostische studies
Studies omvatten:
 Bovenste GI onderzoek
 Röntgenfoto's van de buik
 CT-scan van de buik
 Bariumklysma
 Guaiac-ontlastingstest
 Bloedchemie onderzoek, volledig gedifferentieerd bloedbeeld
Aanvullende interventies
Volvulus vereist een onmiddellijke chirurgische ingreep om het getroffen segment van
de darm los te draaien en het eventueel verwijderen van niet meer te redden gedeelten.
Af en toe blijkt een colostoma of ileostoma noodzakelijk.18 De zorgverlener moet
verzorgers informeren over wat te verwachten valt na de operatie. Antibiotica moet
worden toegediend zoals voorgeschreven om complicaties zoals peritonitis te
minimaliseren.
Endocriene aandoeningen
Diabetes Mellitus
Diabetes is een groep aandoeningen gekenmerkt door ontoereikende insulinesecretie,
insulineresistentie in de weefsels of een combinatie van beide. De ziekte is een
chronische aandoening die ongeveer 175.500 personen treft van 20 jaar of jonger in de
Verenigde Staten. Tabel 11-7 vergelijkt type I met type II diabetes.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten158
Diabetische ketoacidose
Diabetische ketoacidose is een aandoening die veroorzaakt wordt door een absoluut of
relatief tekort aan insuline, met verschillende niveaus van insulineresistentie,
resulterend in de volgende omstandigheden:
 Hyperglykemie
 Mobilisatie van vetzuren
 Overtollig tegenregulerende hormonen die gluconeogenese veroorzaken.
Wanneer dit gebeurt, worden lichaamslipiden en eiwitten afgebroken en gebruikt voor
energie. De mobilisatie van vetzuren en de productie van melkzuur en ketonen
resulteert in ketoacidose. Osmotische diurese van diepgaande hyperglykemie leidt tot
hyponatriëmie, kaliumverschuivingen en mogelijke ritmestoornissen gerelateerd aan
verstoorde elektrolytbalans. Diabetische ketoacidose kan levensbedreigend zijn en is de
meest voorkomende doodsoorzaak bij diabetische pediatrische patiënten. 40% van de
kinderen die zich melden op de SEH met diabetes novo heeft diabetische ketoacidosis.19
Diabetische ketoacidose wordt gekenmerkt door de volgende factoren:
 Hyperglykemie (het glucosegehalte verhoogd gewoonlijk tot >350 mg/dl, maar
bij ongeveer 18% van de patiënten is de bloedsuikerspiegel <300 mg/dl)20
 Uitdroging
 Metabole acidose/acidemie
 Ketonemie of ketonurie
 Glycosurie
Aanvullende voorgeschiedenis
 Vaak plassen
 Overmatige dorst
 Vermoeidheid
 Gewichtsverlies
 Voorgeschiedenis van diabetes en/of virale ziekte
Tekenen en symptomen
 Buikpijn
 Misselijkheid en braken (gerelateerd aan verstoorde elektrolytbalans, acidose en
andere onderliggende factoren)
 Kussmaul-ademhaling (hyperventilatie is een poging om overtollige
koolstofdioxide, veroorzaakt door metabole acidose, af te blazen)
 Mentale status verandert (vanwege vochtverschuivingen met correctie van
dehydratie en de mate van acidose)
 Uitdroging (vanwege aan osmotische diurese)
 Verstoorde elektrolytbalans (vanwege vochtverschuivingen en osmotische
diurese)
 Hartritmestoornissen (vanwege verstoorde elektrolytbalans)
 Aceton of fruitige geur van de adem van de patiënt (vanwege overmatige
aanwezigheid van ketonen)
Specifieke diagnostische studies
 Arteriële bloedgasmeting, vertoont metabole acidose, met een anion gap
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten159





Serum of bloedglucosetest, vertoont een verhoogd glucosegehalte
Compleet gedifferentieerd bloedbeeld om onderliggende infectie en de mate van
hemoconcentratie te onderzoeken. Leukocytose weerspiegelt de mate van ketose
in plaats van de aanwezigheid van een infectie. Alleen de hoogte van band
neutrofielen bepaald de aanwezigheid van een infectie, die een gevoeligheid van
100% en een specificiteit van 80% geeft.
Elektrolytwaarden, bloedureumstikstof en creatinine en osmolaliteit. Acidose en
hyperosmolaliteit geïnduceerd door hyperglykemische kaliumshift, magnesium
en fosfor uit de intracellulaire de extracellulaire ruimte.
Hemoglobine A1C volgens protocol om de bloedsuikerspiegel van de afgelopen
drie maanden te detecteren. Deze test wordt gebruikt om de glucosetolerantie
aan te tonen.
Urine voor urineonderzoek en meting van ketonen en glucose.20
Tabel 11-7 Vergelijking van type I met type II Diabetes Mellitus
Kenmerken
Ontstaansleeftijd
Meest beïnvloedde etnische
groepen
Obesitas
Hypertensie
Acanthosis nigracans
Ketose en diabetische
ketoacidose
auto-immuniteit van de
pancreaseilandjes
Type I Diabetes
Twee piekperiodes:
5 en 15 jaar
Type II Diabetes
Tienerperiode
Kaukasisch
Gelijk aan de rest van de
bevolking
Sporadisch
Inheems Amerikaans,
Spaans en Afro-Amerikaans
>90%
Frequent
Frequent
Zelden
Frequent
Aanwezig
Sporadisch
Afwezig
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten160
Aanvullende Interventies
 Corrigeer dehydratie
 Dien 10 tot 20 ml/kg bolus van 0,9% fysiologische zoutoplossing (NaCl) toe per 1
tot 2 uur. Herhaal de bolus indien nodig en dien de bolus langzaam toe om
cerebraal oedeem te voorkomen.
 Continueer infusietherapie volgens protocol, voeg glucose toe aan de oplossing
als hyperglykemie is gecorrigeerd.
 Laat regelmatig laboratoriumtesten uitvoeren om glucosewaarden, arteriële
bloedgassen en elektrolyten toe te voegen volgens protocol, gebaseerd op de
mate van ziekte.
 Corrigeer acidose door het toedienen van een continue intraveneuze infusie van
gewone insuline per protocol.
 Vul zowel kaliumtekorten als intraveneus vocht aan als de urineproductie op
gang is gekomen.
 Evalueer de neurologische status en vitale waarden, wees goed bedacht op
tekenen van hersenoedeem.
 Monitor de vochtinname en urineproductie.
 Monitor het elektrocardiogram voor ritmestoornissen in verband met
hyperkaliëmie of hypokaliëmie.
In tabel 11-8 wordt besproken hoe u diabetische ketoacidose kunt behandelen.
Diabetes insipidus
Diabetes insipidus (DI) treedt op wanneer de secretie van antidiuretisch hormoon
(ADH) of vasopressine daalt beneden het normale niveau. Omdat urineproductie wordt
gereguleerd door ADH, verliezen de nieren het vermogen om urine te concentreren door
de reabsorptie van water te verhinderen en produceert massale diurese en hyperosmolaire dehydratie. De onderliggende oorzaak van DI kan zowel primair zijn, die
gewoonlijk idiopathisch is maar met familiaire banden of secundair, die wordt
geassocieerd met herseninsult. Dit kan in de vorm zijn van traumatische verwonding,
chirurgie, infectie, tumoren of vasculair letsel.14
Aanvullende voorgeschiedenis
Pediatrische patiënten met DI presenteren zich meestal met polyurie en polydipsie. Als
de uitdroging ernstig genoeg wordt, kan dit resulteren in enuresis, dit gebeurt vooral bij
kinderen die te jong zijn om te reageren op hun eigen dorst. Zuigelingen kunnen tekenen
van aanhoudende honger vertonen na het drinken van melk maar lijken tevreden met
voedingen van water. Oudere kinderen kunnen vaak genoeg drinken om circulatoire
collaps te voorkomen, maar kunnen last hebben van verstoringen van de
elektrolytbalans en azotemie of verhoogde ureumwaarden. Creatinine- en
glucosewaarden blijven normaal.14, 21
Tekenen en symptomen
 Polydipsie
o Kan opstaan in het midden van de nacht om te drinken
o Kan drinken uit ongewone plaatsen, zoals plassen of toiletten
 Polyurie
o Kan ’s nachts regelmatig opstaan om te plassen
o Kan terugvallen tot bedplassen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten158

Uitdroging
o Omdat uitdroging van hyper-osmolaire aard is, kunnen de symptomen van
uitdroging er minder serieus uit zien dan de ernst van de situatie
daadwerkelijk is.
 Hyperthermie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten159
Tabel 11-8 Het behandelen van diabetische ketoacidose
Variabelen
Luchtweg, ademhaling en
bloedsomloop
Interventies
Zorg bij shock voor 100% zuurstof, ondersteun de
ventilatie, indien nodig, en plaats twee perifere
intraveneuze lijnen.
Perifere perfusie is niet
normaal
Behandel shock met een 10-20 ml/kg bolus van 0,9%
normale zoutoplossing of Ringer lactaat-oplossing. Als er
meer dan 20 ml/kg wenselijk is overweeg 5% albumine
5-10 ml/kg bolus.
Perifere perfusie is normaal
Gebruik 0,9% fysiologisch zout of oplossing Ringer
lactaat op 5 ml/kg per uur, in afwachting van de
laboratoriumuitslagen.
Neem de waarden op van:
glucose, bloedgassen, serum
elektrolyten, ureum en
creatinine, volledige
gedifferentieerd bloedbeeld
en urineanalyse
Schat de mate van uitdroging in.
Weeg de patiënt
Uitgehongerde patiënten die jonger zijn dan 2 jaar
moeten intensief gevolgd worden.
Doseer de insuline
Start na het eerste uur van de zorg, met kortwerkende
insuline (0,1 eenheden/kg per uur) met continue infusie.
Gebruik het werkelijke lichaamsgewicht voor alle
berekeningen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten160
Specifieke diagnostische studies
o Dorstproef
o Beperk de inname van vlocht en observeer urinevolume en -concentratie
o Mag alleen worden uitgevoerd op patiënten die niet door uitdroging
gehinderd worden
o Regelmatig lichaamsgewicht meten om veranderingen te volgen
o Serum elektrolyten, bloedureumstikstof
o Strikte vochtinname en urineproductie
o Soortelijk gewicht van urine
 Het stellen van een diagnose kan enige tijd in beslag nemen en kan eventueel
worden voltooid buiten de SEH
 Het stabiliseren van de vocht- en elektrolytbalans is prioriteit
 Het is belangrijk om andere aandoeningen met vergelijkbare symptomen uit te
sluiten, met name diabetes mellitus en primaire nieraandoeningen, zoals
tumoren.
 Met behulp van computertomografie (CT) van het hoofd kunnen oorzaken,
waaronder tumoren of aneurysma, herkent worden.
 Bloedkweek en lumbaalpunctie kunnen infectieuze oorzaken zoals meningitis
identificeren.
Aanvullende interventies
 De behandeling van bevestigde DI omvat intraveneuze toediening van
vasopressine, een synthetische vorm van ADH, wat de symptomen kan verlichten.
 Een verhoging van urineosmolariteit na toediening van vasopressine bevestigt de
diagnose.
 Idiopathische DI is vaak een levenslange aandoening en de behandeling van
nasaal toegediende vasopressine kan tijdelijk verlichting van de symptomen
geven. Deze patiënten moeten zich voortdurend bewust zijn van de
veranderingen in het hebben van dorst, vochtinname en urineproductie.
Verzorgers en patiënten moeten veranderingen in de tekenen en symptomen
controleren, de schoolverpleging op de hoogte brengen en gebruik maken van
medisch alert identification.14
Syndroom van inadequaat antidiuretisch hormoon
Het syndroom van inadequaat antidiuretisch hormoon (SIADH) produceert het
tegenovergestelde effect van DI en de resultaten van een over-secretie van ADH. Secretie
van ADH wordt gestimuleerd wanneer het bloed hypotonisch wordt, waaruit de
behoefte blijkt aan uitscheiding van overtollig water en het vast houden van natrium.
Het resultaat is hypotonie, verminderde osmolariteit en natriumgehalte in het serum en
het vasthouden van vocht. De oorzaken van SIADH kunnen idiopathische zijn en worden
geassocieerd met infecties, zoals meningitis en Rocky Mountain spotted fever,
hoofdtrauma of hersentumoren.14
Aanvullende voorgeschiedenis
Pediatrische patiënten met SIADH presenteren zich in het algemeen met verminderde
urineproductie of geconcentreerde urine. Door de hypotonische staat, is er geen
gegeneraliseerd oedeem en zijn er geen tekenen van uitdroging. Hersenoedeem kan de
eerste indicatie van ziekte zijn. Hersenoedeem en hyponatriëmie kunnen leiden tot
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten163
veranderingen van de mentale toestand en verslechteren tot epileptische aanvallen en
coma.14, 21
Tekenen en symptomen
 Anorexia
 Buikpijn
 Hoofdpijn
 Misselijkheid en braken
 Prikkelbaarheid, desoriëntatie, zwakte, wat verergert tot insulten en coma als het
natriumniveau daalt
Specifieke diagnostische studies
 Elektrolyt- en osmolariteitwaarde van het serum
o Lage natriumwaarde
o Lage bloedureumstikstof
 Elektrolyt- en osmolariteitwaarde van de urine
o Hoge osmolariteitwaarde van de urine
o Hoge natriumwaarde van de urine
o Laag kaliumwaarde van de urine
 Urinedichtheid
 Diagnose kan enige tijd in beslag nemen en kan eventueel buiten de SEH voltooid
worden
 Stabilisatie van de vocht- en elektrolytbalans is prioriteit
Aanvullende interventies
 Beperk vochtinname
 Corrigeer de verstoring van de elektrolytbalans
 Hypertonische (3%) zoutoplossing zal de hypotonie corrigeren en stoppen en
insulten tegengaan
 Furosemide (Lasix) kan nuttig zijn
 Controleer continu de vocht- en elektrolytbalans en het gewicht
 Voer strikte controles uit van vochtinname en urineproductie
 Neem voorzorgsmaatregelen tegen insulten
 Patiënten moeten opgenomen worden om stabilisatie te kunnen voortzetten
Hematologische aandoeningen
Sikkelcelziekte
Sikkelcelziekte (SCD/SCZ) is een erfelijke aandoening die gekenmerkt wordt door de
aanwezigheid van een abnormale vorm van hemoglobine (hemoglobine S) in de rode
bloedcellen. Sikkelcelziekte komt voor bij ongeveer 1/600 Afro-Amerikanen en, in
mindere mate, bij andere etnische groepen rond de Middellandse Zee, de Caraïben en
India.22 Bij SCD nemen de rode bloedcellen, die normaal rond zijn, een onregelmatige
sikkelvorm aan wanneer zij deoxygeneren. Eenmaal sikkelvormig worden de cellen
broos, klonteren samen en kunnen niet gemakkelijk door de haarvaten stromen. Dit
leidt tot een toename van bloedviscositeit, wat leidt tot stasis, slibvorming en
verergering van de deoxygenatie. De occlusie van kleine bloedvaten veroorzaakt
weefselischemie en infarcten, wat resulteert in een pijnlijke sikkelcelziekte. De gebieden
die het meest betrokken zijn bij sikkelcelziekte zijn de botten (gewrichten),
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten164
mesenterische vaten, lever, milt, hersenen, longen en penis. Sikkelcelcrise wordt
beschouwd als een medische noodsituatie bij pediatrische patiënten
Kinderen met SCD hebben doorgaans een verhoogde hartslag. Hierdoor kan het bloed
zich sneller verplaatsen tussen de haarvaten en de longen zodat het sikkelen zich niet
voor doet. Elk proces dat deze compensatieregeling verstoort kan het sikkelen
verergeren. Veelvoorkomende factoren die verstoren zijn hypoxie, acidose, hypotensie,
vasoconstrictie en verhoogd hematocriet. Daarom kan sikkelcelcrise in gang worden
gezet door infectie, dehydratie, vermoeidheid, blootstelling aan kou, emotionele stress of
hoogteverandering.
De meest voorkomende verschijnselen van SCD zijn vaso-occlusieve, aplastische ziekten
en insulten. Vaso-occlusieve ziekten, de meest algemene vorm, is een acute, pijnlijke
episode door stase van rode bloedcellen in de kleine haarvaten, waardoor
weefselischemie en infarcten kunnen plaatsvinden. De gewrichten en ledematen zijn de
gebieden die het meest getroffen worden. Aplastische ziekte is vaak het gevolg van een
virale infectie en presenteert zich door erytropoëtisch falen in het beenmerg, wat leidt
tot beenmergdepressie en anemie. Sequestratie van de milt komt voor na de bundeling
van rode bloedcellen in de milt, wat resulteert in splenomegalie (vergroting van de milt),
ernstige bloedarmoede en shock. Indien onbehandeld kan dit overgaan in orgaan falen
en de patiënt kan er zelfs aan overlijden.
Pediatrische patiënten met SCD hebben een hoger risico op ernstige bacteriële infecties
(bijv. meningitis, longontsteking en sepsis) secundair aan functionele asplenie en
immunosuppressie. Infectie blijft de belangrijkste doodsoorzaak in de vroege
kinderjaren voor deze patiënten. Verwekkers zijn S. pneumoniae, H. influenzae en N.
meningitidis.
Andere complicaties van SCD zijn cerebrale vasculaire incidenten, abdominale ziekten,
botziekten en acute chest syndroom (een pijnlijke ziekte als gevolg van sikkelen in de
longvaten). Het toont zich ook bij longontsteking, met pleurapijn op de borst, hoesten,
kortademigheid, koorts, tachypneu, hypoxie, leukocytose en pleuravocht.
Symptomen van sikkelcelanemie/crise
 Pijn
 Zwakte, dysartrie en onduidelijke spraak
 Priapisme
 Miltsequestratie en -insult
 Aplastische ziekte
 Voedingstekorten, zoals foliumzuur, zink en lage calorieopname
 Pneumokokkenziekte en sepsis
 Placenta insufficiëntie
De complicaties van SCD kunnen op elke leeftijd voorkomen. Echter, sommige
gebeurtenissen komen meer voor in bepaalde leeftijdsgroepen. De meest voorkomende
klinische SCD-gerelateerde gebeurtenissen in de eerste 10 jaar van het leven zijn
pijnlijke episodes, acute chest syndrome en beroerte. Vertraagde groei en seksuele
ontwikkeling zijn een grote zorg voor de adolescent, maar de seksuele rijping wordt
uiteindelijk gerealiseerd. Psychosociale problemen komen vaak voor bij adolescenten
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten165
met SCD en gaan vaak over kwesties van pijnbestrijding en het gescheiden worden van
hun leeftijdsgenoten vanwege ziekenhuisopname.22
Aanvullende voorgeschiedenis
 Bekende aanwezigheid van SCD of symptomen
 Familieleden met sikkelcelanemie
 Frequente infecties, het niet kunnen gedijen, geelzucht of bloedarmoede
 Pijn, zwelling of warmte van gewrichten of ledematen
 Dactylitis of hand-voet syndroom (pijnlijke ontsteking van de vingers of tenen)
bij zuigelingen en peuters
 Huidige medicijnen
 Profylactische antibiotica (bijv. penicilline)
 Inentingen (pneumokokken, H. influenza type B en meningokokken)
 Foliumzuur
 Pijnbestrijding voor thuis
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten166
Tekenen en symptomen
 Zwakte, vermoeidheid en bleekheid (anemie)
 Weke delen zwelling en pijn van gewrichten en ledematen (vaso-occlusieve
ziekte)
 Acute pijn in de linker boven-kwadrant, opgezette buik en braken (miltsequestratie)
 Misselijkheid of braken, buikpijn, koorts en malaise (abdominale crise)
 Hoofdpijn en gezichtsstoornissen (beroerte)
 Pijn op de borst, kortademigheid en koorts (acute chest syndrome)
 Priapisme (vaso-occlusieve crise)
Specifieke diagnostische studies
 Compleet gedifferentieerd bloedbeeld, waaronder telling van reticulocyten
aplastische crise te onderzoeken
 Type en kruisproef, wanneer de behoefte aan transfusie wordt vastgesteld
 Arteriële bloedgasmeting
 Kweek van bloed, urine en liquor, wanneer een infectie wordt vermoed
 Thoraxfoto voor vermoedelijke longontsteking of acute chest syndrome
 CT van het hoofd, indien een beroerte wordt vermoed
Aanvullende Interventies
 Het bevorderen van rust om de zuurstofverbruik te minimaliseren.
 Dien zuurstof toe als men er zeker van is dat hypoxie aanwezig is en om de pijn te
verlichten.
 Intensieve hydratatie voor hemodilutie via orale of intraveneuze therapie.
 Anticipeer op de noodzaak voor transfusie bij ernstige bloedarmoede. Een
uitwisselingstransfusie kan nodig zijn bij ernstige gevallen.
 Overweeg de noodzaak van een vroegtijdige blaaskatheterisatie.
 Dien medicijnen toe.
o Pijnstillers (bv. morfine sulfaat)
o Antipyretica
o Antibiotica
Aandoeningen van de coagulatie
De meest voorkomende bloedaandoeningen zijn hemofilie, de ziekte Von Willebrand en
idiopathische trombocytopenische purpura. Tabel 11-9 beschrijft deze aandoeningen.
Urinewegaandoeningen
urineweginfectie
Urineweginfectie (UWI) is een van de meest voorkomende infecties in de kinderjaren.23
Het stresseert het kind, wat de verzorgers zorgen baart en kan blijvende schade aan de
nieren veroorzaken. De twee brede klinische categorieën van UWI zijn pyelonefritis
(bovenste UWI) en cystitis (lagere UWI). De meeste episodes van UWI tijdens het eerste
levensjaar worden geclassificeerd als pyelonefritis. Febriele zuigelingen jonger dan drie
maanden kunnen zich presenteren met koorts zonder een duidelijke oorzaak. Tijdens
het onderzoek van deze kinderen moet altijd gecontroleerd worden op UWI. Oudere
kinderen met urineweginfecties die zich presenteren met plasproblemen of dysurie,
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten167
weinig of geen koorts en geen systemische symptomen vertonen, hebben meestal
cystitis.24
De voorgeschiedenis en het klinisch verloop van een urineweginfectie variëren met de
leeftijd van de patiënt en de specifieke diagnose. Met combinaties van bevindingen, zoals
een voorgeschiedenis van UWI, moet rekening worden gehouden. In alle
leeftijdsgroepen kan koorts en braken aanwezig zijn. Neonaten en zuigelingen met UWI
kunnen geelzucht, groeiachterstand, verminderde eetlust en prikkelbaarheid vertonen.
Kleuters en schoolgaande kinderen kunnen sterk geurende urine en buikpijn hebben
met symptomen zoals dysurie, aandrang om vaak kleine beetjes te plassen en enuresis.
Adolescenten hebben meer kans om zich met typische urine-symptomen te presenteren.
Adolescente meisjes hebben meer kans op vaginitis dan een UWI.25
Specifieke diagnostische studies
 De diagnose van UWI is gebaseerd op urine-analyse en urinekweek. Bij zindelijke
kinderen kan een schoon verkregen, midstream urinemonster worden
afgenomen. Bij niet zindelijke baby’s of kinderen kan een urinemonster
verkregen worden door middel van urethrale katheterisatie.
 De American Academy of Pediatrics adviseert dat alle baby's en jonge kinderen (2
maanden tot 2 jaar) bij de eerste UWI urineweg ultrasonografie krijgen. Kinderen
met herhaaldelijk UWI of niet reagerend op behandeling hebben een indicatie
voor een uit-plas cystourethrogram.26
Aanvullende interventies
 Dien antibiotica toe zoals voorgeschreven.
 Sommige patiënten moeten met agressieve therapie worden behandeld met
intraveneuze vloeistoffen en parenterale antibiotica.
 Informeer verzorgers en patiënten over het gevaar van onnodig gebruik en
misbruik van antibiotica. Antibiotica kan periurethrale flora veranderen en
verstoren de natuurlijke weerstand tegen kolonisatie door ziekteverwekkers.
 Middelen met plaatselijk verdovende en analgetische effecten, zoals
fenazopyridine, kunnen worden gebruikt. Vertel de patiënten en zorgverleners
dat de middelen van deze soort vaak een kleurverandering van de urine
veroorzaken en dat het alleen pijnbestrijding is. Antibiotica zijn nog altijd nodig
om de infectie te behandelen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten168
Tabel 11-9 Vergelijking van coagulatiestoornissen
Stoornis
Hemofilie
Oorzaak
Genetische aandoening gekenmerkt door tekort of afwezigheid van
een van de stollingseiwitten in het plasma. Tekorten aan factor VIII
(hemofilie A) of factor IX (Christmas-ziekte) komen het meest voor.
Het is een X-gebonden recessieve aandoening die vooral mannen
treft, de incidentie is 1/7500 bij mannelijke geboortes; vererving is
geslachtsgebonden recessief; tot 33% van de gevallen doet zich voor
door spontane gen-mutatie. Geclassificeerd van mild tot ernstig en
volgens het niveau van circulerende factor, wordt 60% -70% als
ernstig beschouwd.
Tekenen en symptomen
Algemeen: bloeding, blauwe plekken en langdurig bloedingen
CNS: hoofdpijn, braken, verandering van het bewustzijnsniveau en
epileptische aanvallen gerelateerd aan intracraniële bloeding
Nek: verlamming, zwakte en pijn in de rug in verband met het
bloeden van de ruggenmerg
GI: hematemesis, melena (zwarte ontlasting), buikpijn, palpabele
massa en stijfheid
GU: bloeding van het scrotum, pijn en hematurie
Gewricht: vaak bloedingen, hemarthrosis, pijn, zwelling en beperkte
bewegingsuitslagen
Spier: warmte, pijn en zwelling
Behandeling
Vervang ontbrekende stollingsfactoren volgens protocol met AHF
VIII of stollingsfactor IX concentraat.
Aminocapronzuur (Amicar) of tranexaminezuur (Cyklolapron) kan
nuttig zijn om orale bloedingen onder controle te krijgen
Immobilisatie van de aangetaste gewrichten
verdoving
Minimaliseer invasieve procedures (intramusculaire injecties,
venapuncties en katheters)
Vermijd medicijnen die de bloedingstijd verlengen (bijv.
acetylsalicylzuur of ibuprofen)
Stoornis
Von Willebrand
ziekte
Oorzaak
Meest voorkomende erfelijke bloedziekte
Een tekort of defect in de Von Willebrand factor, die is gebonden aan
factor VII
Treft zowel mannen als vrouwen
Tekenen en symptomen
Oppervlakkige kneuzingen, epistaxis, verlengde menstruatie,
bloedend tandvlees en langdurig bloeden na de operatie
behandeling
Desmopressinacetaat of plasma-afgeleid product afhankelijk van het
type
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten169
Stoornis
Idiopathische
trombocytopeni
sche purpura


Oorzaak
Vernietiging van antilichaam-gesensibiliseerde bloedplaatjes
(meestal door de milt)
De ziekte gaat vaak vanzelf weer over (4-6 weken); maar kan
chronisch worden
Tekenen en symptomen
Petechiën, purpura, blauwe plekken, trombocytopenie en spontane
bloeding van de huid en slijmvliezen (oraal en GI)
Idiopathische trombocytopenische purpura
Behandeling
Afhankelijk van de ernst kan dit variëren van IgG en
steroïdetherapie op de behandeling van shock en vervanging van
rode bloedcellen
Een studie onderzocht het effect van dagelijkse inname van cranberrysap op
meisjes met recidiverende urineweginfecties en concludeerde dat de dagelijkse
consumptie van geconcentreerd cranberrysap de herhaling van symptomatische
UWI aanzienlijk kan voorkomen.27 Verzorgers dienen gewaarschuwd te worden
dat veel van het in de handel verkrijgbare cranberrysap wordt aangeboden in de
vorm van een cranberrysapcocktail en grote hoeveelheden suiker bevat. Deze
varianten moeten met mate in genomen worden. Geconcentreerd sap, zonder
suiker, kan worden gevonden door het aandachtig lezen van etiketten.
Studies hebben aangetoond dat onbesneden mannen een hoger risico voor het
ontwikkelen van UWI lopen dan besneden mannen.28-30 De SEH-verpleegkundige
moet de noodzaak van zorgvuldige hygiëne benadrukken. Een kind leren om zijn
eigen hygiëne uit te voeren is een essentieel onderdeel van de normale groei en
ontwikkeling, maar zoals bij elke nieuw aan te leren taak, moeten kinderen
worden gecontroleerd om ervoor te zorgen dat het goed gebeurt.
Ovariumcyste
Een ovariële cyste is een met vloeistof gevulde zak in een eierstok. Cysten kunnen zich
ontwikkelen vanuit de neonatale periode gedurende de gehele levensduur. De meeste
cysten treden op tijdens de kindertijd en adolescentie, de hormonaal actieve
ontwikkelingsperioden.31 De meeste verdwijnen met minimale behandeling. Wanneer
cysten groot, aanhoudend of pijnlijk zijn kan een operatie noodzakelijk zijn, wat soms
kan resulteren in de verwijdering van de eierstokken.
Cysten kunnen leiden tot pijn, dysmenorroe, bekken ongemak en een opgezette buik.
Sommige cysten worden verergerd door torsie, breuk of bloeding. Een cystebreuk wordt
gekenmerkt door plotselinge, eenzijdige, scherpe bekkenpijn.32 Een bloeding vanwege
het scheuren van een cyste kan leiden tot shock.
Specifieke diagnostische studies
 Echografie is de meest gebruikte beeldvormende techniek om cystes te
beoordelen.
 CT-scan heeft de voorkeur in de beeldvorming van hemorragische ovariële
cysten of hemoperitoneum vanwege het scheuren van de cyste.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten170



Een urine zwangerschapstest moet worden uitgevoerd bij meisjes in de
vruchtbare leeftijd.
Een volledig gedifferentieerd bloedbeeld (CBC) moet worden verkregen.
Hematocriet- en hemoglobinewaarden kunnen helpen bij het onderzoek naar
anemie, veroorzaakt door acute bloeding. Het aantal witte bloedcellen (WBC) kan
verhoogd zijn bij complicaties van de ovariële cysten, vooral torsie.
Urineanalyse moet worden uitgevoerd om andere mogelijke oorzaken van
buikpijn of pijn in het bekken uit te sluiten, zoals urineweginfecties of niersteen.
Aanvullende interventies
 Onderzoek op tekenen van hemorragische shock en voorzie in zuurstof en
intraveneuze vochttoediening, als dat nodig is.
 Zorg voor verlichting van de pijn zoals voorgeschreven.
 Bereid de patiënt voor op een chirurgische ingreep, indien noodzakelijk.
Acute scrotale pijn
De diagnose van acute scrotale pijn kan moeilijk zijn. De meest voorkomende oorzaken
zijn torsie van een testis aanhangsel, epididymitis, testiculaire torsie en trauma. De
oorzaken van scrotale pijn kunnen klinisch moeilijk te onderscheiden zijn omdat hun
symptomen overlappen. Tabel 11-10 biedt een overzicht om de mogelijke oorzaak
inzichtelijk te maken. Testiculaire torsie moet worden overwogen bij elke patiënt die
klaagt over acute scrotumpijn en zwelling. Het is een chirurgische noodsituatie! De
oorzaak van acute scrotale pijn wordt vastgesteld op basis van een zorgvuldige
anamnese, een grondig lichamelijk onderzoek en passende diagnostische procedures.
Het lichamelijk onderzoek moet zich concentreren op de volgende onderzoeken:
 Beoordeel de grootte, locatie en gevoeligheid van beide teelballen
 Controleer op gevoeligheid, stevigheid en niet-ingedaalde teelballen, met of
zonder omringend vocht
 Controleer op het afwezig zijn van transilluminatie
 Controleer het scrotum op oedeem en erythematosus
 Bepaal of de cremasterreflex afwezig is
Het vaststellen van de aanvang, het karakter en de ernst van de symptomen is
essentieel.
Testiculaire torsie
Testiculaire torsie is een urologische noodsituatie! Testiculaire torsie verwijst naar
verdraaide zaadstrengen, in de lies of net onder de lies, wat de gonadale bloedtoevoer
verstoort met als gevolg testiculaire necrose en atrofie. De klinische presentatie
verschilt tussen pasgeborenen en oudere kinderen, waarbij de oudere pediatrische
patiënt zich presenteert met scherpe en unilaterale pijn aan de testis met een abrupt
begin, dat aanhoudend en ernstig is. Spoedeisende hulp is van het grootste belang omdat
de waarschijnlijkheid van het behoud van de testis afneemt naarmate de duur van torsie
toeneemt. De verpleegkundige moet niet vergeten dat er slechts een vier-tot-acht-uurvenster aanwezig is vanaf het begin van torsiesymptomen tot chirurgische interventie
om de getroffen testis succesvol te behandelen.33
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten171
Tabel 11-10 Mogelijke aanwijzingen voor differentiaal diagnose van acute atraumatische scrotale pijn (zie cursusboek)
Vertragingen in de zorg kunnen leiden tot orchiectomie, wat geassocieerd wordt met
verminderde vruchtbaarheid.34
Testiculaire torsie wordt het meest waargenomen bij jongens van 12 tot 18 jaar, met de
piekleeftijd op 14 jaar en tevens een kleinere piek tijdens het eerste levensjaar. 35
Klinische presentatie
 Plotselinge ernstige eenzijdige pijn (vaker aan de linkerkant)
 Voorgeschiedenis van vergelijkbare pijn bij 50% van de patiënten
Lichamelijk onderzoek
 Zwelling van het scrotum met een unilaterale verhoging van het scrotum
 De pijn is zo ernstig dat de adolescent niet kan lopen
 Misselijkheid en braken
 Buikpijn
 Koorts
 Scrotum erytheem
 Cremasterreflex is afwezig (bij streling bewegen het scrotum en testis door
spiercontractie omhoog)
 Prehn’s sign (Negatief: verhoging van de testis verlicht de pijn niet)
 Horizontale ligging van de zaadbal
 Sommige testis kunnen 360°, 720° of 1440° worden gedraaid
Diagnose
 Het resultaat van urineonderzoek is normaal
 Indien zeker van de diagnose: acute chirurgie
 Indien onzeker van de diagnose:
o Twee dimensionale Doppler kleurechografie, die de arteriële bloedtoevoer
naar de testis weergeeft, terwijl het informatie verstrekt over
scrotumanatomie en andere testiculaire aandoeningen.
Behandeling
 Verwijs met spoed door!
o Minder dan zes uur, 90% kans op redding
o Langer dan 24 uur, 100% verlies en atrofie
o Chirurgische herstel met een orchiopexy
Torsie van het testiculaire aanhangsel
Deze aandoening wordt gezien bij pre-puberale jongens tussen de leeftijd van 3 en 13
jaar, met een piek op de leeftijd van 9 tot 13 jaar, het wordt zelden gezien na de
puberteit. Torsie van het testiculaire aanhangsel wordt veroorzaakt door hormonale
veranderingen tijdens de puberteit, wanneer de testiculaire aanhangsels vergroten,
waardoor deze verstrikt raken.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten172
Klinische presentatie
 Geleidelijke unilaterale pijn, die matig tot ernstig is
 Testis is niet hard en het heeft een normale grootte en positie
 Scrotumerytheem en een weke bijbal
Lichamelijk onderzoek
 De cremasterreflex is aanwezig
 Scrotumerytheem en een weke bijbal
 "Blue dot teken" (de huid van het scrotum verkleurt blauw) wordt vroeg gezien,
wat wijst op een infarct van het aanhangsel
 Zorg voor een tijdig onderzoek voordat de zwelling verder ontwikkelt!
Diagnose
 Doppler kleurechografie, deze zal een normale of verhoogde bloedstroom tonen
Behandeling
 Behandel symptomatisch
o Rust
o Elevatie van het scrotum
o Ondersteun het scrotum
o Pijnbestrijding (verlichting meestal binnen een week)
o Urologisch overleg indien de pijn langer dan een week duurt
 Indien de diagnose onduidelijk blijft, kan chirurgisch onderzoek noodzakelijk zijn
Epididymitis
De ductus epididymidis vormt een structuur op het achterste oppervlak van elke testikel
en transporteert rijp sperma door de vas deferens van de zaadblaasjes, die zich op de
onderzijde van de prostaat bevinden. Deze route dient als een toegangsweg voor
pathogenen, resulterend in epididymitis.36 De organismen die bij epididymitis
voorkomen variëren, afhankelijk van de leeftijd. Escherichia coli is het meest
geïdentificeerde organisme bij jongens voor de puberteit.
Klinische presentatie
o Geleidelijk begin van de pijn (ontwikkelt zich over een periode van uren tot een
dag)
o Pijn varieert van gering tot intens, met pijn die aanwezig is op de ipsilaterale
onderbuik en de flank
o Koorts
o Dysurie
Lichamelijk onderzoek
 Erytheem en oedeem van de genitaliën en scrotum
 Gevoeligheid van de bijbal
 Prehn’s sign kan optreden (Positief: pijn neemt af als de testikels worden
opgelicht)
 Cremasterreflex doorgaans intact
 Digitaal onderzoek van de lies om een hernia uit te sluiten
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten173
Diagnostiek
 Verkrijg urethrale afscheiding VOORAFGAAND aan het afnemen van een
urinemonster (met name als een soa wordt vermoed).
 Het resultaat van het urinemonster toont leukocyten en nitraten op de dipstick,
en met microscopische aanwijzingen voor witte bloedcellen en organismen. Als
een soa wordt vermoed, moet een DNA-onderzoek worden afgenomen voor
chlamydia trachomatis en neisseria gonorrhoeae.
 Tweedimensionale kleuren Doppler wordt gebruikt om de bloedstroom te
onderzoek om torsie van de testis uit te sluiten.
Behandeling
 Elevatie van het scrotum
 Bedrust
 Anti-inflammatoire middelen
 Behandel met antibiotica (meestal trimethoprim en sulfamethoxazole of
cephalexin)
 Behandel de soa volgens de richtlijnen
 Vertel de patiënt dat de pijn zal verbeteren binnen zeven tot 10 dagen, met
verlichting van koorts en ongemak binnen 24 tot 48 uur.
 Om een tumor uit te sluiten, vervolg de behandeling met de primaire
zorgverlener of een uroloog nadat de ontsteking is afgenomen.
 Onderzoek de patiënten op persisterende pijn/zwelling
Testiculaire trauma
De meeste gevallen doen zich voor door stomp trauma, maar kunnen ook optreden bij
penetrerend letsel, die chirurgisch herstel en vroege herkenning (<72 uur) vereist. Aan
urethraal letsel moet worden gedacht als de patiënt zich presenteert met
plasproblemen.
Diagnose
 Stomp letsel
o Echografie, voor disruptie van tunica testicularis
o Indien noodzakelijk, chirurgische exploratie binnen 72 uur
 Penetrerend letsel
o Echografie, van weinig toegevoegde waarde
o Onderzoek en lokale behandeling op de SEH contra chirurgisch exploratie op
de OK
Immunologische stoornissen
Humaan immunodeficiëntievirus/Acquired Immune Deficiency Syndrome
Het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) veroorzaakt een continuüm van infecties. Dit
ziekteproces eindigt in het Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) wat
uiteindelijk leidt tot de dood. AIDS is een geleidelijk slopende, multisystemische, virale
infectie die meestal het immuunsysteem en het zenuwstelsel aanvalt. De etiologische
oorzaak is het retrovirus HIV, die selectief de witte bloedcellen binnen dringt, met name
T-helper (Th)lymfocyten. Omdat de pathologie van de ziekte het immuunsysteem
betreft, lopen kinderen een groot risico om bacteriële-, virale-, parasitaire- en
schimmelinfecties te ontwikkelen waarvan vele leiden tot de dood. Longontsteking door
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten174
de pneumocystis carinii is de meest voorkomende infectie. De incubatietijd en het
ziekteverloop zijn korter bij pediatrische patiënten dan bij volwassenen.
Tussen 1978 en 1985, werden veel kinderen besmet met HIV uit besmet bloed en
bloedproducten, weefsels en factorconcentraten. Er word geschat dat misschien wel
95% van de patiënten die in deze periode verontreinigde producten kregen een HIVinfectie heeft opgelopen. Weinig nieuwe gevallen van besmetting zijn gemeld sinds het
midden van de jaren 80 van de vorige eeuw als gevolg van de ingestelde
veiligheidscontrole bij het verzamelen van bloed en weefsel.37
Een kleine hoeveelheid kinderen wordt besmet met HIV als gevolg van seksueel
misbruik. Zorgverleners die zorgen voor kinderen die misbruik hebben ervaren moeten
HIV-infectie meenemen in de differentiële diagnose van seksueel overdraagbare
aandoeningen. HIV wordt zelden overgedragen door blootstelling aan bloed in de
huishoudelijke situatie (bijv. door het delen van scheermesjes of tandenborstels); zover
wij weten, zijn er geen gevallen van HIV-overdracht binnen de dagopvang of op scholen
gemeld.38
In 2004, hebben 35 staten die hiv-infecties bijgehouden hebben gemeld dat,
adolescenten en jonge volwassenen (13 t/m 24 jaar) 13% van alle nieuwe HIV-infecties
beslaan.38 Pubermeisjes tussen 13 en 19 jaar zijn verantwoordelijk voor 43% van alle
aids gevallen, gemeld in 2005. Omdat de gemiddelde tijd van HIV-infectie tot de
ontwikkeling van AIDS ongeveer 11 jaar bedraagt, werden de meeste van deze jonge
volwassenen geïnfecteerd als tieners. Tienergedrag dat het risico voor blootstelling aan
HIV verhoogt is o.a. onbeschermde seksuele activiteit en het injecteren van verdovende
middelen (Tabel 11-11).37
Extra voorgeschiedenis
 Als HIV wordt verworven tijdens de prenatale periode, kan de medische
voorgeschiedenis het achterwege blijven van groei, terugkerende infecties en
lymfadenopathie laten zien
 Frequent of terugkerende infecties
 Progressieve regressie in de ontwikkeling
 Aanhoudend gewichtsverlies
 De moeder is HIV positief is of heeft aids ontwikkeld
 De pediatrische patiënt is seksueel actief of seksueel misbruikt
 Voorgeschiedenis van middelenmisbruik of gedeelde naalden
 Maternale voorgeschiedenis van bloedtransfusie vóór 1985
 Huidige medicatie
Tekenen en symptomen
 Chronische diarree, braken, anorexia en ontwikkelingsachterstand
 Recidiverende koorts of infectie
 Gegeneraliseerde lymfadenopathie en hepatosplenomegalie
 Chronische encefalopathie
 Andere tekenen en symptomen kunnen variëren en zijn geassocieerd met
opportunistische infecties en aan orgaansysteem gerelateerde ziekten
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten175
Tabel 11-11 Geregistreerde aids gevallen bij kinderen jonger dan 13 jaar per
transmissie categorie (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten176
Specifieke diagnostische studies
 Volledig gedifferentieerd bloedbeeld
 Elektrolytwaarden
 Kweken van bloed, wonden en urine
 Thoraxfoto
Aanvullende interventies
 Start met beschermende of omgekeerde isolatiemaatregelen om de pediatrische
patiënt te beschermen tegen blootstelling aan andere pathogenen op de SEH.
 Start met antiretrovirale therapie.
 Zorg voor psychologische steun aan de familie en de patiënt.
 Informeer of laat informeren over voeding.
Neutropenie
Ernstige neutropenie wordt gedefinieerd als een absolute neutrofiel-waarde van minder
dan 500/mm.3 Dit kan gebeuren door ofwel verminderde productie van neutrofielen in
het beenmerg of door overmatige productie van granulocyten die niet deelnemen aan
fagocytose. Pediatrische patiënten die chemotherapie, radiotherapie of transplantaties
hebben ondergaan, hebben doorgaans zowel neutropenie en trombocytopenie tijdens de
ziekte of behandeling ontwikkeld. Infecties, geneesmiddelen en chemische toxinen
kunnen ook neutropenie veroorzaken. Febriele neutropenie kan zich snel ontwikkelen
tot septische shock, hypotensie en collaps. Neutropenie bij pediatrische patiënten met
koorts vereist vroegtijdige signalering en urgente interventie om verdere complicaties
met sepsis te voorkomen.
Extra voorgeschiedenis
 Immuundeficiëntie stoornis of immunosuppressie
 Koorts
 Tekenen en symptomen van infectie, waaronder prikkelbaarheid, lusteloosheid,
bleke huid, koude rillingen en/of spierpijn
 Aanwezigheid van een centrale lijn
 Duidelijke infectiebron zoals een laesie of een open wond
Specifieke diagnostische studies
 Volledig gedifferentieerd bloedbeeld
 Kweken van het bloed, wond, invasieve lijnen en urine
Aanvullende interventies
 Was uw handen en gebruik een aseptische techniek bij het uitvoeren van
procedures.
 Start met beschermende of omgekeerde isolatiemaatregelen om te voorkomen
dat andere zieke patiënten in de wachtruimte blootgesteld worden.
 Bereken absoluut aantal neutrofielen: ([% neutrofielen +% staven] × witte
bloedcellen)/100
 Start met intraveneuze vochttherapie.
 Dien antibiotica en paracetamol toe zoals voorgeschreven.
 Geef geen ibuprofen aan kinderen met neutropenie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten177

Vermijd rectaal tempen en -onderzoeken, urinekatheterisatie, klysma's en
zetpillen.
Schijnbaar levensbedreigende aandoeningen
Een schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis (ALTE) wordt gedefinieerd als een
episode waarin een zuigeling, meestal jonger dan 3 maanden oud, een combinatie van
apneu (centraal of incidenteel obstructief), kleurverandering, duidelijke verandering in
spierspanning, verstikking of kokhalzen ervaart. De waarnemer/verzorger kan vrezen
dat het kind dood is.39 Hoewel de meeste gevallen idiopathisch zijn, is ALTE vaak een
symptoom van een onderliggende ziekte of letsel.
Extra voorgeschiedenis
Neem een grondige voorgeschiedenis van de gebeurtenissen van de getuige af. Dit is het
meest waardevolle deel van het onderzoek. Neem aan dat de percepties van de getuige
waar zijn. Wees er zeker van dat je de volgende informatie krijgt:
 Of het incident zich voordeed tijdens de slaap of de wakkere toestand
 Eerste indruk
 Huidskleurveranderingen
 Veranderingen van spierspanning
 Tijdsduur van het voorval
 Associatie met het voeden
 Lichaamspositie en slaapondergrond
 Interventies en hersteltijd
 Voorgeschiedenis: vroeggeboorte, gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), vorige
ALTE, of het kind bij iemand slaapt, ademhalingsafwijkingen, chronische en acute
ziekten en medicijnen
 Familievoorgeschiedenis: GERD, eerdere vroegtijdige sterfgevallen of ALTES,
insulten, obstructieve slaapapneu, astma, hypothyreoïdie, vroeggeboorte en
medicijnen
Specifieke diagnostische studies
 Infecties: volledig gedifferentieerd bloedbeeld, kweek van bloed en urine,
respiratoir syncytieel virus, virale kweken, thoraxfoto en lumbaalpunctie
 GERD: oesofagiale pH-meting of bariumslikonderzoek
 Epileptische aanvallen: elektro-encefalogram
 Cardiaal: elektrocardiogram en echocardiogram
 Pulmonaal: arteriële bloedgasmeting, pulsoximetrie, uitgeademde kooldioxide
monitoring, thoraxfoto, slaaponderzoek, laterale thoraxfoto en plethysmografie
 Metabolisch: volledig gedifferentieerd bloedbeeld, elektrolyten, glucose, calcium,
fosfor, serum ammoniak, magnesium en urine toxicologie
 Neuromusculair: EMG, CT, MRI en het hemolytisch-uremisch syndroom
 Kindermishandeling: CT, skeletfoto’s, echografie en videobewaking
Gezondheidsvoorlichting
De volgende preventieve maatregelen kunnen een aanzienlijke impact hebben op de
medische aandoeningen bij de pediatrische populatie:
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten178






Kennis voor de verzorger van ziekteprocessen en primaire preventiestrategieën,
waaronder het meten van temperatuur, het beheersen van koorts en immunisatie
aanbevelingen.
Informatie over veilig vrijen om het risico van seksueel overdraagbare infecties,
met inbegrip van HIV, te verminderen.
Passende verwijzingen naar beschikbare steungroepen voor kinderen met
chronische medische aandoeningen (bijv. hemofilie, HIV, aids en diabetes).
Betrokkenheid van de primaire zorgverlener, gericht op de continuïteit van de
zorg.
Verschaffen van de nodige verwijzingen om de vervolgafspraken te
vergemakkelijken.
Leeftijdsspecifieke preventiemiddelen, waaronder immunisatieplanning en de
voordelen van een gezonde levensstijl.
Samenvatting
Kinderziekten omvatten een breed scala van aandoeningen. Kennis van de unieke
kenmerken van de pediatrische patiënt is van essentieel belang voor de interpretatie
van het onderzoek, de formulering van de verpleegkundige diagnoses en het aanbieden
van passende interventies. Het tijdig onderkennen van problemen bij de ademhaling
en/of de bloedsomloop en neurologische veranderingen zijn fundamenteel voor de
identificatie en de snelle interventie van kinderziekten en medische noodgevallen. Het
vermogen van de verpleegkundige om noodsignalen snel te herkennen en adequaat te
interveniëren, staat centraal bij het behalen van optimale resultaten bij patiënten.
Referenties pagina’s 169 & 170
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 11 | Kinderziekten179
HOOFDSTUK 12 | De neonaat
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om het volgende te doen:
 Bepalen van anatomische-, fysiologische- en ontwikkelingskenmerken van
neonaten als basis voor het onderzoek.
 Beschrijven van vaak voorkomende aandoeningen geassocieerd met neonaten.
 Plannen van passende interventies voor neonaten met ernstige aandoeningen.
 Geven van gezondheidsvoorlichting m.b.t. neonatale zorg en ziektepreventie.
Introductie
Het eerste levensjaar is een tijd van enorme groei en ontwikkeling (lichamelijk en
neurologisch). Het is ook een enorm kwetsbare periode. Volgens de meest recente cijfers
(2006) is het zuigelingsterftecijfer in de Verenigde Staten 6,69 per 1000
levendgeborenen, wat slechts een lichte daling is ten opzichte van het voorgaande jaar
(6,8 per 1000 levendgeborenen). Hoewel de meest voorkomende oorzaken (37,4%) van
de sterfgevallen aangeboren/chromosomale geboorteafwijkingen en
vroeggeboorte/laag geboortegewicht zijn, blijft wiegendood de derde doodsoorzaak bij
kinderen. Meer dan 60% van de baby's die in het eerste levensjaar sterven, sterft in de
neonatale fase.
De neonaat kan om verschillende redenen naar de SEH gebracht worden.
Gezondheidsproblemen kunnen ontstaan door aangeboren of verworven aandoeningen.
Veelvoorkomende problemen zijn prikkelbaarheid of aanhoudend huilen, slecht eten,
koorts, waargenomen constipatie, braken, diarree en geelzucht. Van ernstiger aard zijn
een lagere reactiesnelheid, episoden van apneu, ademnood of tachypneu en insulten. Het
onderzoek van de zieke neonaat zal worden besproken in dit hoofdstuk.
Overgangsfysiologie, voorgeschiedenis van de geboorte en tekenen van ziekte of letsel
zullen worden beschreven om de identificatie van de noodzakelijke interventies en de
specifieke resultaten voor de neonaat mogelijk te maken. Tabel 12-1 geeft een
opsomming van definities en terminologie met betrekking tot de neonaat.
Tabel 12-1 Terminologie en definities
Term
Zuigeling
Neonaat
Pasgeborene
À terme zuigeling
Vroeggeborene
Laat prematuur
Postterm zuigeling
Gecorrigeerde zwangerschapsduur
Passend bij de zwangerschapsduur
Klein voor zwangerschapsduur
Definitie
Het gehele eerste levensjaar
De eerste 27 dagen na de geboorte
De eerste 7 dagen na de geboorte
Geboren tussen week 37 en 41 van de
zwangerschap
Geboren voor week 37 van de zwangerschap
Geboren tussen week 34 en 36 van de
zwangerschap (NL voor 32 weken)
Geboren na week 42 van de zwangerschap
Leeftijd in weken bij de geboorte plus postnatale
weken
Geboortegewicht 10e tot 90e percentiel passend
bij de zwangerschapsduur
Geboortegewicht <10e percentiel passend bij de
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 172
Groot voor de zwangerschapsduur
Laag geboortegewicht
Zeer laag geboortegewicht
Extreem laag geboortegewicht
zwangerschapsduur
Geboortegewicht >90e percentiel passend bij de
zwangerschapsduur
Geboortegewicht <2500 gram
geboortegewicht <1500 gram
geboortegewicht <1000 gram
Overzicht van systemen en risico’s van ziekten bij de neonaat
Overgangsfysiologie
De overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven begint wanneer de
navelstreng wordt doorgeknipt. In het foetale leven is de partiële zuurstofdruk, arterieel
(PaO2) ongeveer 30% tot 35%. Deze relatief zuurstofarme omgeving vergemakkelijkt de
diffusie van zuurstof uit de maternale circulatie naar de foetale bloedsomloop; het
resulteert ook in vasoconstrictie van het pulmonale vaatbed en hoge pulmonale
vasculaire weerstand (PVR). Figuur 12-1 illustreert de overgangsfysiologie van de
neonaat.
De meest kritische factoren bij een normale overgang zijn longexpansie en voldoende
zuurstof. Ongeveer 90% van de neonaten begint spontaan te ademen bij de geboorte en
maakt de overgang met minimale hulp: het vrijmaken van de luchtwegen, drogen,
verwarmen en stimuleren. Wanneer interventie vereist is, reageren neonaten meestal
op positieve-drukventilatie (PPV) met een ambu. Van de 10% van de zuigelingen die
hulp nodig heeft, heeft slechts ongeveer 1% uitgebreide resuscitatie nodig.
Neonaten krijgen zelden een primaire hart- en ademstilstand. Hart- en ademstilstand bij
neonaten is meestal het gevolg van een opeenvolging van gebeurtenissen die beginnen
met ademnood en ontwikkelen naar respiratoir falen, ademhalingsstilstand en tot slot
hart- en ademhalingsstilstand. Als de neonaat niet in staat is de PaO2 naar de juiste
niveaus te verhogen, kan het pulmonale vaatbed verzuimen te vasodilateren, waardoor
persisterende shunting van het bloed van rechts naar links plaatsvindt door de ductus
arteriosus (DA) en foramen ovale (FO). Deze aandoening, de zogenaamde persisterende
pulmonale hypertensie van de neonaat, kan leiden tot ademhalingsproblemen en de
dood als het niet wordt herkend en passende interventies niet tijdig worden gestart.
Thermoregulatie
Neonaten kunnen snel onderkoeld raken, zowel door versneld warmteverlies en een
verminderd vermogen om warmte te produceren. De neonaat heeft verhoudingsgewijs
een groot hoofd, meer lichaamsoppervlak in verhouding tot het gewicht en een
minimale onderhuidse vetlaag waardoor het snel warmte verliest door blootstelling aan
omgevingstemperaturen. Dit risico is nog groter bij de prematuur. Warmteverliezen
treden op in een koele omgeving d.m.v. straling, door geleiding bij contact met een koel
oppervlak, door ventilatie als koele lucht over het lichaam waait of omdat het nat is door
uitwaseming. Oudere kinderen en volwassenen produceren warmte door te rillen, maar
zuigelingen jonger dan zes maanden zijn niet in staat om te rillen en zijn afhankelijk van
niet-rillende thermogenese om warmte te produceren. Als neonaten kouder worden,
verhoogt hun stofwisseling wat in verdere verhoging van zuurstofen glucoseverbruik
resulteert. De zieke neonaat heeft een slechts beperkt vermogen om te compenseren
voor deze extra fysiologische eisen, waardoor onderkoeling kan leiden tot hypoxie of
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 173
bestaande hypoxie kan verergeren. Apneu, hypoglycemie, metabole acidose en
pulmonaire vasoconstrictie kunnen ook optreden, wat de bestaande cardiovasculaire
dysfunctie verergert, hetgeen leidt tot shock en cardiopulmonaal falen. Bovendien kan
de aanwezigheid van hypothermie het vermogen van het kind belemmeren om te
reageren op reanimatie.
Om schadelijke effecten van onderkoeling te voorkomen moet worden voorzien in een
neutrale thermische omgeving die de kerntemperatuur van de neonaat binnen de
normale schaal handhaaft met minimale fysiologische inzet. Het gebruik van een
warmtelamp aan bed, die een optimaal servomechanisme heeft (modulerende
warmteafgifte door het aftasten van de lichaamstemperatuur van de baby's), is van
cruciaal belang voor de neonaat die al hypothermisch is of waarbij een aanzienlijk
gedeelte van het lichaam moet worden ontbloot voor reanimatie of andere procedures.5
De neonaat heeft ook een beperkt vermogen om warmte af te voeren. Verhoging van de
lichaamstemperatuur kan het gevolg zijn van infecties, wijziging in de warmteproductie,
blootstelling aan extreme hitte of te veel kleding in combinatie met een warme of hete
omgeving. Koorts, gedefinieerd als een rectale temperatuur hoger dan 38°C, verhoogt de
fysiologische eisen wat leidt tot toename van de hartfrequentie, ademhaling en
stofwisseling. Een kind dat wordt geboren terwijl de moeder koorts heeft, presenteert
zich met een verhoogde temperatuur, die al dan niet wijst op ziekte bij de neonaat.
Figuur 12-1 Fysiologie van de neonaat (zie cursusboek)
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 174
Zowel het verwarmen van de onderkoelde baby als het verkoelen van de te warme baby
moet worden uitgevoerd in een nauwkeurig gecontroleerde omgeving. Er zijn geen
studies gedaan naar de beste methode voor het verwarmen of verkoelen, maar het
voorkomen van snelle temperatuurwisselingen en de daaraan gerelateerde
veranderingen in de bloedcirculatie kan wel eens de beste aanpak zijn. Controleer
doorlopend de ademhaling, hartslag, bloeddruk en bloedglucose.6
Ademhalingsstelsel
De anatomische en fysiologische kenmerken van het pulmonale systeem van de
zuigeling worden beschreven in hoofdstuk 10 "Respiratoire noodgevallen”. De
doorgaans hogere ademfrequentie (40-60 ademhalingen per minuut) van de neonaat
fluctueert tijdens huilen (verhoging) en slaap (afname). Neonaten vertonen vaak
periodieke ademhaling (bijv. een periode van snelle spontane ademhaling gevolgd door
een pauze van <20 seconden). Periodieke ademhaling is een teken van niet volgroeide
pulmonale controle, daarom is het kind niet in gevaar van respiratoire insufficiëntie.
Echter, premature en zieke baby's lopen vooral een risico op apneu. Neonatale apneu
wordt gedefinieerd als een episode van niet-ademen gedurende 20 seconden of meer
(minder indien gecombineerd met cyanose of bradycardie). Apneu kan bij een zuigeling
leiden tot een levensbedreigende situatie.7
Het kleine en onrijpe longsysteem beïnvloedt het vermogen van de neonaat om te
reageren op verhoogde fysiologische eisen. Verhoogde zuurstofverbruik leidt al snel tot
hypoxie bij de zieke neonaat. Vanwege de beperkte respiratoire reserves, kan verhoogde
ademhalingsarbeid de versnelde overgang van ademnood naar respiratoir falen
inzetten. Apneu-episodes kunnen voorkomen als de neonaat in ademnood uitgeput
raakt. Hijgen is bij een neonaat een teken van naderend respiratoir falen. 4
Cardiovasculair systeem
De neonaat heeft een minder compliant myocard, kleinere contractiele spiermassa en
een klein slagvolume (1,5 ml/kg) in vergelijking met een ouder kind. Neonaten kunnen
alleen hun hartslag verhogen wanneer de noodzaak bestaat om hun cardiale output te
verhogen.8 De functionele hartslag in rust van de neonaat is hoger dan die van een ouder
kind en zal variëren met huilen (verhoging) en slaap (afname). Transiente bradycardie,
gedefinieerd als een hartslag van <80 slagen per minuut, kan optreden tijdens de slaap
of vagale stimulatie tijdens het uitzuigen of defecatie. In elk geval is aanhoudende
bradycardie meestal het gevolg van hypoxie of acidose. In de eerste minuten na de
geboorte, wordt PPV geïndiceerd wanneer de hartslag van het kind <100 slagen per
minuut is.5
De bloeddruk van de zieke neonaat moet gemeten worden, al kan dat moeilijk zijn door
auscultatie van de bloeddruk vanwege de lagere systolische druk. Het gebruik van een
juiste maat neonatale manchet is belangrijk, of het nu gedaan wordt door palpatie,
Doppler echografie of oscillometrie (d.w.z. elektronische registratie). De
voorkeursplaats voor bloeddrukmeting is de rechterarm, maar ook andere plaatsen
(bijv. de onderarm, kuit of dij) kunnen worden gebruikt zolang de manchetwijdte 40%
van de omtrek van het onderdeel beslaat.9 Bloeddrukmetingen van alle vier ledematen
moeten worden verkregen bij een zuigeling die hemodynamisch instabiel lijkt. Een
verschil van meer dan 20 mm Hg tussen de bovenste en de onderste systolische druk
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 175
kan duiden op een ductaal afhankelijke laesie (bijv. coarctatio van de aorta). Normale
vitale waarden voor neonaten worden weergegeven in Tabel 12-2.
Het beoordelen van de kleur van de huid van een neonaat geeft belangrijke informatie
over de cardiovasculaire gezondheid. De centrale kleur, beoordeeld in de lippen,
slijmvliezen, tong, oorlellen en scrotum moet roze zijn. Cyanose wordt zichtbaar
wanneer vijf gram hemoglobine per 100 ml bloed niet wordt gebonden aan zuurstof
(ongeveer 70% gemeten zuurstofverzadiging). De neonaat heeft over het algemeen
vasomotorische instabiliteit en traag verlopende perifere circulatie, wat kan resulteren
in een blauwachtige verkleuring van de palmen van de handen en de zolen van de
voeten, acrocyanose genaamd. Dit is een goedaardige bevinding die kan plaatsvinden na
de geboorte gedurende 24 tot 48 uur. Een zuigeling met polycytemie (gedefinieerd als
een veneuze hematocriet >65%) kan cyanotisch lijken, vooral tijdens huilen, maar zal
geen hypoxie hebben. Dit komt omdat cyanose verschijnt bij slechts 5g gedesatureerd
hemoglobine, maar de resterende 15g of meer aan hemoglobine kan gesatureerd zijn
met zuurstof, waardoor het zuurstofgehalte in het bloed nog voldoende is.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 176
Tabel 12-2 Normale vitale waarden bij full-term neonaten
Vitale waarden
Temperatuur
Hartfrequentie
Respiratoire frequentie
Systolische bloeddruk
Omschrijving
Oksel: 36.5°C tot 37.3°C (97.7°F - 99.1°F)
Rectaal: 36,5°C tot 37.7°C (97.7°F - 99.8°F)
Huid: 35,5°C tot 36.5°C (95,9°F - 97,7°F)
100 tot 160 slagen per minuut
30 tot 60 ademhalingen per minuut
65 tot 75 mm Hg (gemiddelde moet gelijk zijn aan
zwangerschapsduur in weken)
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 177
Aanhoudende centrale cyanose die niet reageert op 100% zuurstof en voldoende
ventilatie is mogelijk het gevolg van een cardiale aandoening of aanhoudende pulmonale
hypertensie bij de neonaat.6
De femorale en brachiale pulsaties moeten worden beoordeeld (dit kan het
gemakkelijkst worden uitgevoerd wanneer het kind rustig is). Het vergelijken van de
snelheid en het ritme van de pulsaties met de apicale polsfrequentie zal de identificatie
van een buitenbaarmoederlijk ritme vergemakkelijken. De kracht van de rechter
brachiale pols moet worden vergeleken met dat
van de linker brachiale pols en een femorale pulsaties. Aangezien de rechter subclavia
preductaal ligt, kunnen afwezige of zwakke pulsaties in zowel de femorale of linker
slagader in vergelijking met de rechter slagader, een indicatie zijn voor verminderde
bloedtoevoer in de aorta als gevolg van een vernauwde DA (ductus arteriosus) in een
obstructieve laesie in het ductus-afhankelijke linker uitstroomkanaal (bijv. coarctatio,
een onderbroken aortaboog, aortastenose/atresie en hypoplastisch
linkerhartsyndroom).10
De capillaire refill geeft waardevolle informatie over de toereikendheid van de cardic
output. Capillaire refill moet minder dan drie seconden zijn bij de neonaat en wordt
verkregen door een vinger 3 tellen op de huid te drukken, dan los te laten en de snelheid
van de terugkeer van kleur te tellen. Dit moet worden uitgevoerd in zowel een perifere
(bijv. knie) en centrale (bijv. borst) locatie. Een refill tijd van drie seconden of langer kan
onvoldoende vasculaire volume en gecompromitteerd perfusie betekenen.6
Integumentair systeem
De epidermis en de dermis zijn dun en hebben een losse samenhang, waardoor de
opperhuid meer vatbaar voor letsel is als gevolg van wrijving en schuivende krachten,
zoals bijvoorbeeld bij het verwijderen van tape. Melaninewaarden zijn laag bij de
geboorte, zodat, ongeacht het ras, de huidskleur lichtroze kan zijn. Dit maakt zuigelingen
meer vatbaar voor ultraviolet letsel. De pH waarde van hun huid is hoger, waardoor ze
vatbaarder zijn voor oppervlakkige bacteriële infecties. Pallor is een normale reactie op
een koele omgevingstemperatuur, als gevolg van de vasomotorische instabiliteit van de
neonaat; de bleekheid verdwijnt door de toevoeging van warmte. Bleekheid is een teken
van bloedarmoede, hypoxie of een slechte perifere perfusie, waarvan de oorzaak
onderzocht moet worden. Een blozende verschijning kan worden veroorzaakt door een
verhoogd hematocriet. Zuigelingen hebben een groter oppervlak/lichaamsmassa ratio,
waardoor ze een verhoogd risico hebben op oververhitting en ongemerkt vochtverlies
met uitdroging als gevolg.
Veelvoorkomende uitslag bij de neonaat (bijv. erytheem toxicum) vindt binnen vijf
dagen na de geboorte plaats als kleine witte of lichtgele puisten verschijnen omgeven
door een rode vlek, vergelijkbaar met een muggenbeet. De oorzaak van deze
goedaardige, zelf-verdwijnende huiduitslag (ook wel pasgeborene-uitslaggenoemd), is
onbekend; de uitslag verdwijnt en verschijnt vaak weer op een ander gebied van het
lichaam van de pasgeborene.10
Donkergekleurde neonaten kunnen grote gehyperpigmenteerde grijs of blauwgroene
vlekken hebben op hun billen, flanken, of schouders, hoewel ze op elk deel van het
lichaam, met inbegrip van de handen, armen en voeten kunnen verschijnen. Dit wordt
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 174
congenitale dermale melanocytose (voorheen bekend als Mongoolse-/Archipel/Indovlek) genoemd. Deze goedaardige vlekken worden gemakkelijk verward met
blauwe plekken vanwege hun kleur en locatie, wat kan leiden tot onnodige en
ongegronde onderzoeken van kindermishandeling.10
De navel moeten worden onderzocht op tekenen van infectie. De navelstrengstomp
moet in zijn geheel zijn afgevallen na zeven tot 14 dagen, en de navel moet genezen zijn
aan het einde van de eerste maand. Hoewel men van oudsher alcohol gebruikt voor de
dagelijkse verzorging van de navel, ondersteunt onderzoek dit gebruik niet.11 Totdat de
navel volledig is genezen, is de navelstreng een potentiële plaats voor het
binnendringen van infecties. De navelstrengstomp moeten schoon en droog worden
gehouden, en zo vaak als nodig is worden gereinigd met een milde pH-neutrale zeep en
water, en daarna grondig gedroogd worden. Abnormale bevindingen zijn roodheid,
zwelling, lekken en een vieze geur; en onderzoek naar cellulitis zal dan moeten worden
uitgevoerd.
Gastro-intestinaal systeem
Onvolgroeide innervatie van de darm resulteert in onregelmatige en ongeorganiseerde
peristaltiek wat bij ziekte van de neonaat de neiging verhoogt tot een opgezette buik. De
eerste ontlasting van een pasgeborene, het meconium, is teerachtig en passeert binnen
24 uur na de geboorte bij de à terme zuigeling. Niet-gallige oprispingen zijn gebruikelijk
vanwege de vertraagde maaglediging en een ontspannen onderste slokdarmsfincter. Gal
braken en een opgezette buik zijn altijd abnormaal en moeten snel worden onderzocht.
Zij kunnen een teken zijn van een chirurgische noodsituatie, zoals darmobstructie of
malrotatie met of zonder dunnedarmvolvulus.3 Elke voorgeschiedenis van polyhydramie
(veel vruchtwater) moet worden opgemerkt omdat dit een signaal van darmobstructie
bij neonaten kan zijn.
De eerste ontlasting van de neonaat is dik en plakkerig en heeft een donker
groene/zwarte kleur. Na de eerste drie dagen na de geboorte, wordt de ontlasting geel
en kan ook papperig en klonterig zijn, vooral bij borstvoeding. Bloederige ontlasting kan
wijzen op enteritis of infectie. Ontlasting zonder kleur (wit of grijs) kan op intestinale
atresie duiden.10
Necrotiserende enterocolitis is een ontstekingsziekte van de darm die zich vaak
presenteert als voedingsintolerantie, opgezette buik, zwartgallige maagsap, bloederige
ontlasting, tachycardie, apneu, lethargie en wisselende temperaturen (meestal koel). Het
wordt vaak gezien bij premature baby’s maar kan optreden na elke duur van de
zwangerschap, vooral nadat men met voeding is begonnen. Het darmstelsel van de
premature of zieke baby is vatbaar voor bacteriële overgroei, wat verergert wordt door
trage beweeglijkheid en verder gecompliceerd wordt door ischemie (bijv. door asfyxie),
wat leidt tot ontsteking en beschadiging van het slijmvlies. Gas producerende bacteriën
zijn dan in staat om de darmwand binnen te dringen, wat intramuraal gas (pneumotosis
intestinalis) veroorzaakt: het belangrijkste radiologische teken van necrotiserende
enterocolitis. Bacteriën kunnen worden getransloceerd uit de lumen van de darm naar
de bloedbaan, waardoor sepsis ontstaat, zelfs als darmperforatie niet plaatsvindt.6
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 175
Urogenitaal systeem
De nierfunctie is nog niet volgroeid bij de geboorte. Urineproductie komt normaal
gesproken binnen 24 uur na de geboorte op gang. De urine is kleurloos en reukloos, met
een normaal volume van 2 ml/kg per uur en een soortelijk gewicht van 1,008-1,012.
Hoewel neonaten gemakkelijk urine afscheiden, hebben zij een verminderd vermogen
om urine te concentreren om lichaamsvocht te besparen als gevolg van de beperkte reabsorptiecapaciteit van de stijgende nefron tubulus.8 Toenemende verliezen van
natrium, glucose en andere oplosbare stoffen in de urine maken de zuigeling gevoelig
voor elektrolytstoornissen.
Hypernatriëmische uitdroging kan ontstaan door onvoldoende borstvoeding of een
zuigeling te voeden met een overdreven geconcentreerde flesvoeding. Hyponatriëmie en
overhydratie kunnen optreden als de neonaat meer vocht wordt gegeven dan de nier
capaciteit aankan (bijv. bij het voeden van een overdreven verdunde flesvoeding of een
onjuist gegeven infuus met steriel water).
Genitaliën moeten normaal en roze lijken. Bij onbesneden jongetjesbaby’s, bedekt de
voorhuid gewoonlijk de gehele glans penis en phimosis is normaal als gevolg van
verklevingen aan de eikel. De voorhuid moet niet volledig worden teruggetrokken
tijdens de eerste levensjaren. De urethrale opening moet zich bevinden in het midden
van de top van de penis, gevisualiseerd door zachte tractie van de voorhuid. Het moet
ruimte bieden aan een 5 French katheter. Een urethrale opening in het ventrale
oppervlak van de eikel of de schacht van de penis heet hypospadie. Een urethrale
opening in het dorsale gebied van de glans of de schacht van de penis heet epispadie.
Beide openingen kunnen leiden tot afwijkingen bij het plassen.10
Een kleine penis (gemiddelde lengte in gestrekte toestand van 3,5 cm), een vergrote
clitoris, of een gehyperpigmenteerd scrotum kan wijzen op congenitale adrenale
hyperplasie, een erfelijke aandoening van de bijnier die de productie van cortisol en
aldosteron tegenhoudt. Een donker of blauwachtig scrotum kan op testiculaire torsie
wijzen, een medische noodsituatie die onmiddellijk door een chirurg moet worden
behandeld.10
De plek van besnijdenis moet worden gecontroleerd op tekenen van infectie. Te
verwachten bevindingen zijn de ontwikkeling van een geelachtige, witte korst vanaf de
tweede dag na de ingreep. Indien de Plastibell procedure werd toegepast, blijft de plastic
ring op de penis tot het loskomt na ongeveer 5-8 dagen. Afwijkende bevindingen zijn o.a.
bloedingen, zwelling, wondvocht, vieze geur en erythemateuze verkleuring op de
schacht van de penis.12
Het bewegingsapparaat
Het skelet van de neonaat bestaat meer uit kraakbeen dan verbeend bot, waardoor het
zacht en flexibel is, met elastische gewrichten (waardoor het door het geboortekanaal
kan passeren). Extremiteiten moeten symmetrisch zijn in grootte en lengte, met de
heupen in flexie en abductie. Deze houding is vaak een weerspiegeling van de intrauteriene positie, waarbij externe buigen en rotatie normaal zijn. Strakke flexie van alle
vier ledematen is normaal bij de à terme zuigeling. Prematuren zullen doorgaans minder
flexie bezitten, waarbij de kleinste premature baby niet in staat is tot spontane flexie.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 176
Handen zijn vaak samengebald. Neonaten die verzwakt zijn door een acute ziekte en de
premature zuigeling zullen hypotoon zijn, met uitgestrekte en slappe extremiteiten.10
Alle huidplooien moet symmetrisch zijn. De schedelbotten zijn zacht, met suturen die
mobiel zijn. De wervelkolom moet intact zijn, bedekt door de huid, met een normaal
convexe curvatuur en zonder plukjes haar, zwelling of kuiltjes.
Hematopoietisch systeem
Het circulerend bloedvolume van de à terme zuigeling is ongeveer 85 ml/kg, en van de
premature baby 90-105 ml/kg. Pasgeboren baby's hebben overheersend foetale
hemoglobine met een hogere affiniteit voor zuurstof en langzamere afgifte aan weefsels
dan volwassene hemoglobine. Dit resulteert in een verschuiving naar links op de
zuurstof dissociatie curve en een lagere PaO2 voor overeenkomstige
zuurstofverzadiging.
Normale hemoglobine en hematocrietwaarden variëren met de zwangerschapsduur en
kunnen worden beïnvloed door de hoeveelheid bloed die bij de bevalling dat afkomstig
is van de placenta (bijv. als het kind zich onder het niveau van de baarmoeder bevindt,
zal het bloed naar de baby blijven stromen totdat de navelstreng is afgeklemd).
Bij de neonaat die ouder is dan 34 zwangerschapsweken is een normale veneuze
hemoglobine 14 tot 20 g/dl. Veneuze hemoglobine piekt op de leeftijd van 2 tot 4 uur,
met een normale veneuze waarde van ongeveer 50% bij de à terme zuigeling. Capillaire
bloedmonsters kunnen hogere waarden aangeven vanwege perifere vasoconstrictie en
moeten worden bevestigd met een centraal (veneuze of arteriële) bloedmonster als het
65% of meer bedraagt. Een hematocriet hoger dan 65%, vooral als de zuigeling
symptomatisch is met slechte perfusie en symptomen van hartfalen, kan een
behandeling vereisen met een verlagingstransfusie waarbij een kleine hoeveelheid
bloed van de baby wordt afgenomen en vervangen wordt door fysiologische
zoutoplossing.
Hemoglobine en hematocrietwaarden dalen rond 8 tot 12 weken na de geboorte bij een
gezonde à terme zuigeling. Deze fysiologische anemie van de kindertijd heeft een
dieptepunt van ongeveer 9-11 g/dl hemoglobine.6,13
Neurologisch stelsel
De reactie van de gezonde à terme zuigeling op voelbare en schadelijke prikkels moeten
levendig zijn. Normaal reflexen zijn samengevat in Tabel 12-3. Bewegingen zijn vaak
ongecoördineerd en kunnen onder meer grove tremoren en trillen van de kin omvatten.
Neonaten die verzwakt zijn door een acute ziekte, en premature baby's kunnen weinig
tot niet reageren op pijnlijke of schadelijke prikkels.10
Meting van de hoofdomtrek en onderzoek van de voorste fontanel moet worden
uitgevoerd op alle zuigelingen. De hoofdomtrek wordt gemeten door het plaatsen van
een meetlint op 1 cm boven de ogen en rondom de achterkant hoofd. De gemiddelde
hoofdomtrek van een à terme zuigeling is 32,6 tot 37,2 cm en groeit ongeveer 0,5 cm per
week. De voorste fontanel kan het best beoordeeld worden bij een rustig kind in een
verticale (zittende) positie. Het moet open, zacht en vlak zijn en ongeveer 3-4 cm lang en
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 177
1-3 cm breed zijn. Een ingevallen fontanel kan duiden op uitdroging. Een uitpuilende
fontanel kan wijzen op verhoogde intracraniële druk.10,13
Vocht en elektrolyten
De neonaat heeft relatief veel extracellulair water dat sterk toeneemt na de geboorte
vanwege placentale transfusie, reabsorptie van foetaal longvocht en andere
vochtverschuivingen. Dit extracellulair water verdwijnt hoofdzakelijk door diurese, wat
begint op dag 2-5 na de geboorte en wordt weerspiegelt in het verwachte
gewichtsverlies in de eerste levensweek. Op de eerste dag na de geboorte heeft de à
terme zuigeling 40 tot 60 ml/kg per dag aan vocht nodig om de homeostase te
behouden. Deze vraag stijgt met 20 ml/kg per dag tot 150-175 ml/kg per dag bereikt
wordt. Prematuren hebben hogere behoeften vanwege verhoogde onopgemerkt en
ander vochtverlies als gevolg van hun onvolgroeide huid en de renale functie.6
Na de geboorte moet de neonaat overgaan van een constante voorziening van glucose
uit de moederlijke bloedbaan (vervoerd via de placenta), naar het gebruik van exogene
bronnen (moedermelk of flesvoeding). Glycogeen wordt opgeslagen in de lever tijdens
het laatste trimester van het foetale leven. Deze glycogeenvoorraden worden snel
uitgeput bij stress en vasten, waardoor de neonaat vooral gevoelig is voor
hypoglykemie. Bovendien kan de prematuur deze voorraden niet vasthouden en bestaat
er een hoog risico op hypoglycemie. Een glucoseniveau van minder dan 40 mg/dl wordt
over het algemeen beschouwd als hypoglykemie bij de neonaat van alle
zwangerschapsduren.
Tabel 12-3 Neonatale reflexen
Reflex
Zuigen
Reactie
Het aanraken of zachtjes strelen van de lippen
zorgt ervoor dat de mond open gaat en
zuigbewegingen begint te maken.
Duur in maanden
12
Rooting/
zoeken
Wanneer de wang rond de mond wordt
aangeraakt/geaaid, draait het kind zijn of haar
hoofd naar die kant en begint te zuigen.
3-4
Grijpen
Vingers en tenen krommen als de palm van de
hand of de zool van de voet wordt aangeraakt.
2
Schrikken
“Moro”
Bij een hard geluid of plotselinge beweging,
strekken en trekken de armen weg met open
handen, gevolgd door het buigen van de armen,
samengebalde vuisten en huilen.
6
Babinski
Wanneer de zool van de voet stevig gestreeld
wordt aan de laterale zijde van de tenen naar de
hiel, vindt dorsale kromming van de grote teen
plaats met uitbreiding van andere tenen.
12
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 178
Sommige onderzoekers adviseren om het glucosegehalte op 50 mg/dl of hoger te
houden bij zieke zuigelingen.14 De normale glucose gebruikswaarde bij de à terme
pasgeborene is 4-7 mg/kg per minuut, wat veel hoger is dan die van volwassenen. Dit
weerspiegelt de zuigeling relatief grotere hersenen, die voor metabolisme volledig
afhankelijk is van glucose uit de bloedbaan. Het intraveneus toedienen van 10% glucose
bij 80 ml/kg per dag bij een zuigeling die niet in staat is oraal gevoed te worden, zal een
glucose-infusiesnelheid van 5,6 mg/kg/minuut te weeg brengen wat voldoende is om de
aan metabole behoeften van de pasgeboren baby te voldoen.8
Zuigelingen die het grootste risico op hypoglycemie lopen zijn de volgende:
 Zuigelingen die zijn groot voor de zwangerschapsduur en baby's van diabetische
moeders (waarbij diabetes het resultaat is van hyperinsulinemie).
 Premature baby's en zuigelingen die klein zijn voor de zwangerschapsduur als
het gevolg van onvoldoende glycogeen voorraden.
 Septische en zieke baby’s als gevolg van verhoogd glucosegebruik.
 Zuigelingen die niet in staat zijn om te worden gevoed door gebrek aan glucose.
Van alle pasgeboren baby's en zieke zuigelingen moet de glucosespiegels onderzocht
worden. Zuigelingen die niet orale voedingen kunnen worden moeten worden voorzien
worden van een exogene bron van glucose, toegediend ofwel intraveneus (10%
dextrose) of per neussonde (flesvoeding of moedermelk). Symptomen van hypoglycemie
zijn onder andere nervositeit, prikkelbaarheid, hypotonie, lethargie, schel of zwak
huilen, onderkoeling, slechte zuig/coördinatie, tachypneu, cyanose, apneu en insulten.
Hypoglykemie moet direct worden behandeld zodra het opgemerkt wordt. Als bedside
glucosemonitoring wordt gebruikt, dient de behandeling te beginnen, terwijl de
glucosewaarde nog wordt gecontroleerd door een serum bloedmonster. Afhankelijk van
de ernst van hypoglycemie kan de stabiele neonaat, ouder dan 34 weken zwangerschap
en zonder respiratoire nood of ander tekenen van ziekte, meestal 30 ml van een 20cal/oz flesvoeding gevoed worden. Een baby mag niet worden gevoed met 5% of 10%
glucose water en flesvoeding mag niet worden verdund met glucose water omdat dit
onvoldoende glucose op levert om te voldoen aan de metabole vereisten/behoefte.
Echter, indien de neonaat in respiratoire nood verkeert, een verminderd bewustzijn of
een glucosewaarde van minder dan 35 mg/dl heeft dan worden intraveneuze glucose
bolus en infusie gewoonlijk aangegeven om hypoglykemie te corrigeren.
 Dien een intraveneus minibolus van 2 ml/kg D10W toe gedurende een minuut,
gevolgd door een continu infuus van D10W.
 Dien geen bolus toe met een hogere concentratie dan D10W omdat hogere
concentraties schadelijk kunnen zijn voor perifere aderen.
 Onderzoek opnieuw het serumglucosegehalte 15 tot 20 minuten na de bolus
dextrose/glucose en daarna om het uur tot het glucosegehalte stabiel is.
Handhaaf het serumglucosegehalte tussen 55 en 110 mg/dl (een euglycemische
toestand).15
Pijnonderzoek
Neonaten voelen pijn net zo scherp/wel degelijk als volwassenen, maar de uiting van
pijn beperkt tot gedrags- en fysiologische signalen. Gedragsindicatoren zijn uitingen in
het gezicht, bewegingen van het lichaam en huilen. Het huilgezicht (Figuur 12-2) is een
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 177
sterke indicator van pijn. Fysiologische indicatoren zijn hartslag, ademhaling, bloeddruk
en zuurstofverzadiging. Een hoge mate van verdenking van pijn zou moeten bestaan bij
het onderzoeken van het kind. Goed toepasbare pijnschalen voor de neonaat zijn de
volgende: CRIES,16 premature zuigeling pijn profiel,17 NIPS,18 en N-PASS.19 Hoofdstuk 6
"Pijn" geeft nadere informatie over het gebruik van pijn evaluatie-instrumenten.
Groei
Lichaamsgewicht en lengte zijn belangrijke indicatoren voor welzijn en moeten worden
gemeten en vergeleken met de normeringen die passen bij de zwangerschapsduur.20
Nauwkeurige meting is belangrijk voor het voorschrijven van vocht en geneesmiddelen.
Figuur 12-2 Het gezicht van een huilende baby (zie cursusboek)
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 178
De gemiddelde à terme neonaat weegt tussen 2,7 en 4 kg.
Gewichtsverlies tot 10% van het geboortegewicht in de eerste week na de geboorte is
een normale bevinding, waarbij borst gevoede neonaten vaak iets meer gewicht
verliezen dan fles gevoede neonaten vanwege de tijd die het duurt voor melkproductie
van de moeder om volledig tot stand te komen. De meeste neonaten stoppen met het
verliezen van gewicht rond dag 5 en zullen weer op hun geboortegewicht zitten op dag
10. Normale neonatale gewichtstoename is ongeveer 30 gram per dag in de eerste drie
maanden. Het uitblijven van gewichtstoename vereist altijd onderzoek naar
voedingskwesties (bijv. ondervoeding of malabsorptie) of andere
gezondheidsproblemen.
Lichaamslengte wordt gemeten vanaf de kruin van het hoofd tot aan de hiel. De lengte
van de à terme neonaat varieert sterk van 48 tot 53 cm. Om nauwkeurige meting
makkelijk te maken plaatst u het kind in een liggende positie, markeer dan de kroon van
het hoofd op het bed, strek daarna het been van de baby, markeer de locatie van de hiel
en meet vervolgens de afstand tussen de twee plekken.
Onderzoek van de neonaat
Het initiële onderzoek van de neonaat is vergelijkbaar met die van elke andere
pediatrische patiënt. Hoofdstuk 5 "Initial assessment" geeft een overzicht van een
uitgebreid primair en secundair onderzoek. Echter, de unieke ontwikkelingskenmerken
van de neonatale periode dicteren enkele aanpassingen in de aanpak van het onderzoek
en de toevoeging van een aantal extra onderdelen tijdens het tweede onderzoek.
 Observeer de neonaat voordat u het aanraakt, als dat mogelijk is. Als een neonaat
plotseling gestoord wordt is de normale reactie om te schrikken en te huilen,
waardoor de uitgangswaarden van het onderzoek naar de luchtwegen en
hartfrequenties veranderen.
 Houd de neonaat warm en beschermd tegen warmteverlies tijdens het
onderzoek. Ontkleed alleen dat deel van het kind dat wordt onderzocht en kleed
het daarna weer aan of voer het onderzoek uit onder een warmtestraler.
 Behandel het kind zachtjes om medewerking te vergemakkelijken.
 Voer de meest indringende aspecten van de beoordeling als laatst uit
(abdominale palpatie). Gebruik de hoofd-tot-teen aanpak.
 Let op de algemene toestand van de neonaat, met inbegrip van de
voedingstoestand, de kracht van het huilen, gedragingen en reacties op
geruststellende maatregelen. Let ook op de interactie van de verzorger.
 Onderzoek de kleur van de neonaat naar aanwijzingen van de pathologische
kenmerken.
 Luister naar de longen, het hart en de buik in een rustig omgeving.
 Palpeer eerst de femorale pulsaties omdat deze moeilijker te beoordelen zijn bij
een huilende baby.
 Gebruik sensomotorische en tactiele comfortmaatregelen om de neonaat te
kalmeren en gerust te stellen (bijv. door inwikkelen, schommelen of spreken met
een rustige en kalmerende stem) voor en tijdens het onderzoek. Geef de neonaat
een fopspeen; van zuigen wordt verondersteld dat het de perceptie van ongemak
verlicht door de geruststellende werking van het endogene (non)opioïde
systeem.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 179
Tabel 12-4 beschrijft de elementen/criteria die bij het onderzoek van de
voorgeschiedenis van de neonaat moeten worden verzameld. Het verzamelen van
gegevens moet informatie bevatten over de zwangerschap en bevalling.3,10
Tabel 12-5 geeft een ezelsbruggetje voor een differentieel diagnose bij neonaten.
Tabel 12-6 somt verschillende onderzoeksbevindingen op die specifiek zijn voor de
neonaat. Pijnonderzoek bij de neonaat is te vinden in hoofdstuk 6 "Pijn."
Diagnostische procedures
Een verscheidenheid aan radiografisch- en laboratoriumonderzoek kan worden
aangegeven op basis van de vermoedelijke etiologie van de toestand van de neonaat.
Beeldvormende studies
 Een thoraxfoto moet worden uitgevoerd bij elke neonaat met een
voorgeschiedenis van respiratoire of cardiale symptomen of bij een febriele
neonaat.
 Een buikoverzicht moet worden uitgevoerd voor de neonaat met gastrointestinale symptomen of een verontrustend abdominaal onderzoeksresultaat.
 Een gecombineerde borst en buikoverzicht, met inbegrip van de romp van de
hals tot en met het bekken, moet worden uitgevoerd voor de neonaat met een
duidelijk opgezette buik. Door deze specifieke opname kan de behandelaar het
effect van de abdominale uitzetting van de longen onderzoeken. In sommige
instellingen kan deze opname worden aangeduid als een babygram.
 Om een goede foto krijgen wordt de neonaat op de radiografische plaat gelegd,
het hoofd op de middellijn, sleutelbeenderen recht, armen ontspannen aan de
zijkanten (niet gestrekt boven het hoofd) en heupen plat op de plaat, zonder
rotatie. Een fopspeen kan helpen om de baby te kalmeren/troosten tijdens de
procedure.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 180
Tabel 12-4 Neonatale voorgeschiedenis
Prenatale
voorgeschiedenis
Leeftijd moeder, gravida en pariteit (aantal zwangerschappen,
abortussen, doodgeborenen en levende kinderen).
Uitgerekende datum voor de neonaat.
Prenatale zorg (tijdens welke week van de zwangerschap gestart
en hoeveel bezoeken).
Medische complicaties of hoog-risico zwangerschapsfactoren,
behandelingen en monitoring.
Medicatie tijdens de zwangerschap (vrij verkrijgbaar,
voorgeschreven en gebruik van illegale medicatie).
Tabak en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap.
Maternale bloedgroep en Rh(factor), antistoffen screening,
serologie, VDRL test en status, rubella immuniteit, soa’s tijdens de
zwangerschap, groep B streptokokken screening, hepatitis B
oppervlakte-antigeen en HIV-status.
De gezondheid van moeder voor/tijdens de zwangerschap
(onderzoek op chronische gezondheidsproblemen, ziekten of
aandoeningen ).
Eenling geboorte versus meerlingenzwangerschap (bijv. tweeling
of drieling). Bij meerlingzwangerschap: gezondheidstoestand van
broer(s) en/of zus(sen).
Leeftijd en gezondheid van andere kinderen in het gezin. Als een
kind is overleden, verkrijg de leeftijd, datum en oorzaak van de
dood.
Familie voorgeschiedenis: chronische aandoeningen, handicaps of
bekende erfelijke ziekten.
Sociale voorgeschiedenis: burgerlijke staat moeder,
supportsysteem, financiële en huisvestingstoestand, en
gezondheid van mensen die bij moeder/kind wonen.
Bevallingsvoorgeschiedenis
Soort bevalling (vaginaal of keizersnede). Bij keizersnede:
spoedeisend of gepland.
Problemen i.v.m. weeën (bijv. opgewekt, lengte weeën, tang of
vacuüm gebruik, bloedingen, koorts of hypertensie).
Tijdstip en duur van gebroken vliezen en hoeveelheid en kleur
van vruchtwater.
Problemen met de baby bij de geboorte: Apgar scores of
resuscitatie maatregelen (zuurstof levering en intubatie).
Geboortegewicht.
Zwangerschapsduur bij de geboorte.
Opnameduur van zowel moeder als kind. Vraag: 'Heeft uw baby
gelijk met u het ziekenhuis verlaten?' (Indien " nee", vraag de
moeder dan naar de reden waarom het kind langer in het
ziekenhuis bleef.)
Problemen of interventies tijdens het ziekenhuisverblijf. Vraag in
het bijzonder naar geelzucht, lage bloedsuikerspiegel en de
toelating tot de neonatale IC of de kinderafdeling speciale zorg.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 181
Voeding
Borstvoeding.
Flesvoeding.
Flesvoeding: welk type (naam), welke vorm (voorgemengd,
vloeibaar concentraat of poeder) en mengverhouding (bijv. aantal
schepjes poeder per liter water).
Voedingspatronen Tijdsduur dat het de pasgeborene kost om te voeden of de
hoeveelheid voeding per keer.
Gemiddelde tijd die nodig is om voeding te voltooien.
Interval tussen de voedingen.
Ontwaakt zelf voor voedingen. Pasgeborenen moeten elke 2-3 uur
ontwaken om te voeden. Zuigelingen slapen over het algemeen ‘s
nachts niet door tot de leeftijd van 2-6 maanden.
Kracht van het zuigen.
Gretigheid om te eten.
Voltooid de pasgeborene elke voeding zonder stimulering (of valt
de pasgeborene halverwege in slaap en is herhaalde stimulatie
nodig om de voeding te voltooien)?
Kleurverandering tijdens voeding.
Veranderingen in eetgedrag.
Slaappatronen
Heeft de verzorger eventuele veranderingen in het slaappatroon
opgemerkt?
Hoe plaatst de zorgverlener de pasgeborene om het slapen?
Zuigelingen moeten altijd op hun rug gelegd worden, met de
dekens ingestopt onder hun oksels.
Urineproductie
Laatste natte luier en het aantal natte luiers in de afgelopen 24
uur. Baby’s moeten elke voeding een natte luier hebben, ongeveer
6-8 keer per dag.
Opgemerkte veranderingen die zich hebben voorgedaan (bijv. de
kleur of geur van urine).
Ontlasting
Gebruikelijk aantal ontlastingen per dag. Baby'sdie borstvoeding
krijgen hebben doorgaans vaker ontlasting per dag dan baby’s
die flesvoeding krijgen. Opgemerkte kleur-, consistentie- en
geurveranderingen.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 180
Tabel 12-5 Potentiele neonatale spoedgevallen
Differentiële diagnose
Symptomen
Onderzoek/initiële interventies
(na ABC onderzoek en adequate
interventies )
Onderzoek elektrolyten met name
glucose; verkrijg
familiegeschiedenis voor
stofwisselingsziekten. Plaats NPO,
herstel zuur-, base-, en
elektrolytstoornis en raadpleeg
metabolisch of genetisch specialist
N
iNborn
Aangeboren metabole
ziekten (metabole
acidose, hypoglykemie,
hypeamoniemie)
Treedt op 2-7 dagen na
geboorte, slecht eten door
slechte zuigkracht,
prikkelbaarheid, braken,
groeiachterstand,
hepatosplenomegalie,
geelzucht, abnormale geuren
E
Elektrolytstoornis
(hyponatriëmie,
hypernatriëmie,
hypokaliëmie,
hyperkaliëmie,
hypocalciëmie,
hypoglykemie)
Gerelateerd naar type
stoornis, m.i.v. lethargie of
prikkelbaarheid, insulten,
veranderingen in het ECG,
voorgeschiedenis van polyurie
of oligurie
Verkrijg zorgvuldige anamnese,
waaronder geboortegewicht;
onderzoek op uitdroging,
elektrolytonderzoek waaronder
BUN en creatinine
O
Overdosis (toxinen,
vergif zoals
ethylalcohol,
kruidenpreparaten,
inname door moeder)
Gerelateerd naar toxinetype:
overweeg alcoholvergiftiging
bij gebruik alcohol bad tegen
koorts of het gebruik van
alcohol om navelstomp te
reinigen
Zorgvuldige anamnese naar
blootstelling via de huid, inname
van besmet moedermelk, gebruik
van kruidengeneesmiddelen tegen
koliek
S
Seizures
Insulten
Smakken, fietsbewegingen
met benen, tong uitsteken,
apneu, staarepisodes, scharen
Onderzoek om AHT,
elektrolytstoornis en metabole
noodgevallen uit te sluiten ,
verkrijg voorgeschiedenis over
maternaal
medicijngebruik/misbruik . Bereid
IV toegang voor op gebruik antiepileptische medicatie
E
Endocriene crisis
(hypoglykemie,
hypocalciëmie,
zeldzaam:
adrenogenitaal [CAH],
thyreotoxicose)
Vergelijkbaar met
elektrolytstoornis. CAH:
Onderzoek aanwezigheid van
ambigue genitaliën bij
vrouwen en
gehyperpigmenteerde
scrotum bij mannen.
Thyreotoxicose: tachycardie,
tremoren, zweten,
prikkelbaarheid
Voorgeschiedenis o.a.
geboortegewicht; groot/klein voor
zwangerschapsduur betekent
extra risico. Thyrotoxicose:
maternale anamnese van ziekte
van Graves
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 181
Tabel 12-5 Potentiele neonatale spoedgevallen vervolgd
Differentiële diagnose
Symptomen
Onderzoek/initiële interventies
(na ABC onderzoek en adequate
interventies )
Start zuurstof op 40% -60% FiO2,
monitoring, bereid administratie
van PGE1 voor, indien geïndiceerd,
raadpleeg cardiologie
C
Cardiac
Hartafwijkingen (ductus
afhankelijke
afwijkingen: linkszijdige
obstructieve,
rechtszijdige
obstructieve
afwijkingen)
Linkszijdig: ernstige
systemische hypoperfusie
waaronder bleekheid,
vlekken, zwakke of afwezige
pulsaties, ernstige metabole
acidose, cardiomegalie en
pulmonale congestie op
thoraxfoto. Rechtszijdig:
ernstige cyanose, metabole
acidose, verminderde
doorbloeding van de
longenvelden of abnormale
hartcontour gezien op
thoraxfoto
R
Recept (onjuiste
vermenging van
poedervoeding,
toevoeging van kruiden
of andere additieven)
Tekenen van hypernatriëmie
of water intoxicatie (inclusief
insulten, verandering in
activiteitenniveau)
Zorgvuldige anamnese inclusief
bereiding flesvoeding, gebruik van
huismiddeltjes, toevoeging van
probiotica aan flesvoeding
E
Enterische
noodsituaties
(malrotatie met of
zonder dunnedarm
volvulus, ziekte van
Hirschsprung,
necrotiserende
enterocolitis,
pylorusstenose,
geelzucht)
Voedingstolerantie of gallig
braken: gevoelige,
opgezwollen buik, met
verkleuring van de
overliggende huid, het niet
kunnen passeren van
meconium of onregelmatige
ontlasting
Anamnese o.a.
zwangerschapsduur,
voedingsgewoonten, anamnese
van partus (premature baby's,
chirurgische sluiting van een
buikwanddefect of kind van
cocaïne gebruikende moeder heeft
verhoogde kans op necrotiserende
enterocolitis, het niet passeren van
meconium is kenmerkend voor
ziekte van Hirschsprung.)
T
Trauma (onvoorzien en
opzettelijk)
Lethargie/prikkelbaarheid
(AHT), collaps van de
bloedsomloop (massief
orgaanletsel), verminderd
gebruik van extremiteiten
(trauma van het
bewegingsapparaat),
ademnood (rib, massief of hol
orgaanletsel)
Zorgvuldige anamnese en
onderzoek; controleer op
statuswijzigingen; lab (inclusief
CBC, PT/PTT, LFT) en
radiologische procedures zoals
aangegeven, zorgvuldige
documentatie van onderzoek en
gesprekken met verzorgers.
S
Sepsis
Lethargie/prikkelbaarheid,
temperatuurswisselingen,
hemodynamische instabiliteit
Anamnese o.a. voeding/partus,
koorts of hypothermie;
zorgvuldige controle,
labonderzoek waaronder CBC, UA,
CSF, bloedkweek. Bereid IV
antibiotica voor.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 181
Tabel 12-6 Afwijkingen bij bevindingen van het neonatale onderzoek en
mogelijke oorzaken
Onderzoeksresultaten
Cyanose
(slijmvliezen of romp)
Mogelijke oorzaken
Hypoxie
Respiratoire nood of falen
Aangeboren hartziekten of
chronisch hartfalen leidt tot
aantasting van alveolaire
ventilatie
Rechts-links shunting door
foetale shunts (DA en FO)
Infectie/sepsis
Gespikkelde huid
Onderkoeling/koude stress
(vasculaire instabiliteit)
Matige perfusie door
hypovolemie
Infectie/sepsis
Hypoxie
Aangeboren hartziekten
Pallor/Bleekheid
Slechte perfusie
Slechte oxygenatie
Lage hemoglobine
(bloedarmoede)
Infectie/sepsis
Onderkoeling
Shock
Hypoxie
Aangeboren hartziekten
Geelzucht
Hyperbilirubinemie
Bloedgroep ABO/Rh bloedgroep
Incompatibiliteit
Fysiologische geelzucht
Moedermelk - geassocieerde
geelzucht Primaire leverziekte
Extrahepatische obstructie, zoals
galgangatresie
Infectie/sepsis
Hemolytische reactie secundair
aan kneuzingen tijdens de
bevalling
Genetische en metabole
aandoeningen
Lethargie, hypotonie
(verminderde spierspanning)
slecht eten of verminderde
eetlust, moeilijk aan te sporen of
een reactie op prikkels te
ontlokken, veel slapen en
verminderde reflexen (bijv.
zuigen, grijpen, schrikken en
rooting)
Sepsis
Hypoxie
Respiratoire nood of falen
Uitdroging
Shock
Hypoglykemie
Kernicterus
Prikkelbaar
(verhoogde activiteiten) slechte
slaappatronen of kortere
slaaptijden en ontroostbaar
Infectie
Pijn of ongemak
Koliek
Ontwenningsverschijnselen van
drugsmisbruik moeder
Hypoglykemie
Kernicterus
Voedingsintolerantie
Over-stimulatie
Neurologisch letsels of stoornis
Hypertonie: armen en handen
stevig gebogen, welving van rug
en nek, benen stijf en uitgestrekt,
schrikt gemakkelijk
Meningitis
Neurologisch letsels of stoornis
Kernicterus
Slechte perfusie en shock
Acidose
Polycythemie
Methemoglobinemie
Letsel aan het centrale
zenuwstelsel, malformatie of
ziekte die een verminderde
respiratoire aansturing
veroorzaakt
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 182
Tabel 12-6 Afwijkingen bij bevindingen van het neonatale onderzoek en
mogelijke oorzaken vervolgd
Onderzoeksresultaten
Insulten: lippen smakken,
ogenleden trillen of veelvuldig
oogbewegingen, fietsende
bewegingen van de benen, het
schudden van een of meer
ledematen en de ritmische
beweging van een of meer
ledematen
Mogelijke oorzaken
Hypoglykemie
Hypocalcemie
Hypothermie: axillaire
temperatuur <36,5°C en rectale
temperatuur <36°C
Sepsis
Koude omgevingstemperatuur
Elektrolytverstoring (secundair
aan diarree en braken of fout bij
bereiding flesvoeding)
Neurologische stoornis
Meningitis
Verhoogde intracraniële druk
Neurologisch letsel of stoornis
Hyperthermie: axillaire
temperatuur >37,5°C en rectale
temperatuur >38°C
Sepsis
Warme omgevingstemperatuur
Zwaar gebundeld in kleding en
dekens in een warme omgeving
Apneu
Luchtwegobstructie (aangeboren
afwijking, zwelling, slijm en
positionering)
Sepsis
Respiratoire infectie
Gastro-oesofageale reflux
Hypoglykemie
Insulten
Anemie
Blootstelling aan toxinen
Munchhausen by proxy
Bradypneu
Respiratoir falen
Cardiopulmonair falen
Neurologische stoornis
Tachypneu
(ademfrequentie >60
ademhalingen per minuut na de
leeftijd van 2 uur)
Respiratoire infectie of
longontsteking
Hypoxie
Sepsis
Hyperthermie
Aangeboren hartziekten of
chronisch hartfalen
Hypoglykemie
Acidose
Uitdroging
Shock
Pijn of ongemak
Bradycardie
(hartfrequentie <80
slagen/minuut)
Verlate reactie op hypoxie
Verlate reactie op shock
Apneu
Sepsis
Hypothermie
Neurologische stoornis
Tachycardie
(hartfrequentie >160
slagen/minuut)
Uitdroging
Shock
Hypotensie
Acidose
Sepsis
Respiratoire nood
Hypoxie
Aangeboren hartziekten
Hyperthermie
Huilen
Ingedrukt of verzonken
voorste fontanel
Uitdroging
Uitpuilende voorste fontanel
(onderzocht bij rustige baby in
verticale positie)
Waterhoofd
Verhoogde intracraniële druk
Sepsis
Epileptische stoornis
Flesvoeding allergie
Nadelig effect behandeling met
antibiotica
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 183
Tabel 12-6 Afwijkingen bij bevindingen van het neonatale onderzoek en
mogelijke oorzaken vervolgd
Onderzoeksresultaten
Diarree
(toename van aantal
ontlastingen met verhoogd
watergehalte)
Mogelijke oorzaken
Virale infectie
Bacteriële infectie
Constipatie
(onregelmatige passage van
ontlasting) kan gepaard gaan
met een opgezette buik en
ongemak, en ontlasting kan hard
en bloederig zijn
Flesvoeding allergie
(verandering van flesvoeding)
Meconium plug
meconiumileus (vroeg teken
cystische fibrose)
Aangeboren intestinale
obstructie, atresie of stenose
Malrotatie
Ziekte van Hirschsprung
Braken
(krachtig uitstoten van
maaginhoud) kan aanwezig zijn
met opgezette buik
Infectie
Pylorusstenose
Darmobstructie, atresie of
stenose
Malrotatie
Gastro-oesofageale reflux
Necrotiserende enterocolitis
Hypoglykemie
(bloedglucosespiegel <40 mg/dl)
Verhoogd glucosegebruik
asfyxie of hypothermie)
Sepsis
langdurige insulten
Verhoogd insulinegehalte
(zuigeling van een diabetische
moeder )
Onvoldoende substraat aanbod
(premature baby, intra-uteriene
groeivertraging of SGA) of
aangeboren afwijkingen of
syndromen
Toxische reactie op voedsel of
ander gif
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 184
Figuur 12-3 Voorbeeld van een hielprik (zie cursusboek)
Figuur 12-4 Locaties om de hielprik te plaatsen (zie cursusboek)
Laboratorium onderzoek
Het afnemen van bloed bij een neonaat kan worden uitgevoerd via een venapunctie of
een hielprik. Vaak is een venapunctie moeilijker en het is noodzaakzakelijk om bloed te
verkrijgen voor laboratoriumonderzoek. Het afnemen van bloed door het inbrengen van
een intraveneus katheter kan tot hemolyse en het sluiten van het katheter leiden. Het
opwarmen van de hiel, 3 tot 5 minuten voorafgaand aan het uitvoeren van capillaire
bloedafname door een hielprik, kan helpen de haarvaten te verwijden en perfusie op
gang te brengen, vooral als de huid koel is. Opwarming moet worden uitgevoerd met, in
de handel verkrijgbare, hielwarmers om thermisch letsel door ongecontroleerde
verwarming te voorkomen (bijv. een washandje met heet water). Speciaal ontworpen
verende lancetten (punctie <2mm) moeten worden gebruikt, omdat ze een lagere kans
op letsel door de prik hebben (Figuur 12-3). Punctie van de hiel mag alleen worden
gedaan in de mediale en laterale gebieden van de voetzool, waar het weefsel het dikst is
(gearceerd gebied op Figuur 12-4). Het centrum van de hiel moet worden vermeden,
wegens mogelijk letsel aan de calcaneus, zenuwen en slagader. Vermijd het knijpen van
de hiel om bloed te verzamelen, omdat dit leidt tot kneuzingen en hemolyse.
De volgende laboratoriumonderzoeken worden vaak afgenomen bij de zieke neonaat:
 Bloedgas. Punctie van de radiale of posterieure tibiale slagaders is geschikt als
oxygenatie een punt van zorg is. Brachiale en femorale arteriële punctie moeten
niet worden uitgevoerd op de neonaat omdat er een verhoogd risico van
overmatig bloedverlies aanwezig is. Indien ventilatie het belangrijkste probleem
is dat moet worden onderzocht (pulsoximetrie biedt nuttige informatie over de
zuurstofvoorziening op een niet-invasieve manier) dan is een capillair (hielprik)
of veneus monster geschikt. Normale arteriële bloedwaarden bij een à terme
zuigeling zijn als volgt; pH 7,32-7,38; PaO2, arterieel, 35 tot 45 mm Hg; PaO2 8095 mm Hg, bicarbonaat, 24 tot 26 mEq/l; base overschot/tekort, positief of
negatief drie. Voor zowel veneuze en capillaire bloedgaswaarden, PaO2 heeft
geen waarde, pH-waarden iets lager en kooldioxide waarden meestal iets hoger.6
 Glucose. Een compleet gedifferentieerd bloedbeeld (bedside test) en/of serum
glucose-test moeten worden uitgevoerd op alle zieke neonaten. Seriële glucose
test is nodig wanneer de neonaat correctie van hypoglykemie behoeft en bij elke
pasgeborene die niet goed gevoed kan worden of al meer dan zes uur geen
voeding heeft gehad. Zuigelingen die niet eten of met hypoglykemie moeten hun
bloedglucose elk uur gemeten hebben.
 Totaal en direct serum bilirubine. Bilirubinewaarden moeten worden beoordeeld
bij alle pasgeboren baby's. Geelzucht komt veel voor en wordt niet gemakkelijk
herkend bij donkergekleurde zuigelingen (het deel over hyperbilirubinemie
bevat meer informatie). Zuigelingen die op de SEH worden gebracht, kunnen in
eerste instantie worden gescreend op transcutane bilirubinometrie tijdens het
wachten op serum resultaten.
 Handmatig compleet differentieel bloedbeeld. Onderzoek op tekenen van sepsis
en anemie. Een onvolgroeide tot totaal neutrofiel ratio >0,25 is indicatief voor
een hoog risico op sepsis in de eerste dagen van het leven. Een absolute tot totale
neutrofiel <1800 is ook indicatief voor een hoog risico op sepsis.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 185



Elektrolyten metc reatinine, calcium, magnesium en fosfor.
Waarden van ammoniak, lactaat en pyruvaat uit het bloed. Deze waarden moeten
worden onderzocht als een aangeboren afwijking in de stofwisseling wordt
vermoed. Hoewel het testen standaard worden uitgevoerd om deze
aandoeningen te identificeren, kunnen sommige aandoeningen zich acuut
presenteren bij de neonaat voordat de laboratorium resultaten beschikbaar zijn.
De meeste zijn het gevolg van genafwijkingen die resulteren in een enzym
deficiëntie. Problemen ontstaan door de accumulatie van stoffen die giftig zijn of
interfereren met de normale functie of bij een verminderd vermogen om
essentiële samenstellingen te maken. Een andere aanwijzing op de mogelijkheid
van deze problemen is een familievoorgeschiedenis van onverklaarbare
sterfgevallen bij neonaten. Voorbeelden hiervan zijn
glycogeenstapelingsziekten/glycogenosen, maple syrup urine ziekte (MSUD),
vetzuuroxidatie stoornissen en organische acidurie.
Bloedgroep en screening.
Planning/implementatie
Specifieke interventies voor de neonaat
 Onderzoek de behoefte aan intramurale opname. Bereid opname of overplaatsing
naar een neonatale ICU, pediatrische ICU of pediatrische afdeling uitgerust voor
neonatale zorg voor.
 Voorkom warmteverlies/corrigeer onderkoeling. Gebruik een commerciële
stralingsverwarmer of warmtelampen voor neonaten die invasieve procedures of
reanimatie nodig hebben of ontkleed moeten worden voor zorgvuldig onderzoek.
Bedek het hoofd van de neonaat en wikkel het in een deken wanneer ontkleding
niet nodig is voor procedures of observatie. Controleer de temperatuur
regelmatig.
 Verkrijg het gewicht. Ontkleed de zuigeling geheel (inclusief luier).
 Houd de basis van de navelstrengstomp droog en blootgesteld aan lucht. De luier
moet worden neergeklapt, zodat de navelstrengstomp wordt blootgesteld.
 Zorg voor nazorg bij besnijdenis. Breng vaseline aan op een gaasje over de
besneden plaats en breng de luier losjes aan om wrijving tegen de penis te
voorkomen.
 Bied de familie de mogelijkheid van aanwezigheid. Moedig verzorgers aan om bij
de neonaat te blijven en het vast te houden en te troosten. Moedig zintuiglijke
rustgevende handelingen aan (bijv. schommelen, strelen van de huid of zuigen
op een fopspeen).
 Ondersteun de zogende moeder. Het kan zijn dat de neonaat niet in staat is om te
voeden tijdens het onderzoek en de initiële behandeling. Geef de moeder toegang
tot een borstkolf met wegwerp fittingen en privacy als dat nodig is.
 Behandel hypoglykemie.
 Als de neonaat niets via de mond inneemt, dien dan glucose met een
onderhoudsdosis intraveneus vocht toe, zoals aangegeven door de conditie van
de patiënt. Een infusiepomp moet altijd worden gebruikt om vocht en
intraveneuze medicatie toe te dienen aan de neonaat.
o Natrium, kalium en calcium kunnen worden toegevoegd zodra serum
elektrolytwaarden zijn verkregen en de neonaat kan plassen. Sodium
behoeften zijn 3-4 mEq/kg per dag; kalium ongeveer 2 mEq/kg per dag en
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 186

calcium ongeveer 400 mg/kg per dag. Na de eerste 24 uur van het leven, zijn
veelgebruikte vloeistoffen D10/0,2 natriumchloride.
Onderzoek op en behandel pijn. Overweeg het toebrengen van een sucroseoplossing op een fopspeen voor pijnlijke procedures zoals venapunctie, hielprik
en het inbrengen van intraveneuze katheters en maagsondes. (Hoofdstuk 6
"Pijn" biedt specifieke informatie.)
Beoordeling en lopend onderzoek
 Neonaten presenteren zich soms met niet-specifieke en subtiele tekenen van
ziekte, en ze vereisen frequente herbeoordeling omdat verslechtering kan
optreden.
 De beoordeling van de vrije luchtweg, ademhalingseffectiviteit, circulatie,
temperatuur en urineproductie is essentieel bij de beoordeling van de
vooruitgang in de richting van de verwachte resultaten.
 Stralingslampen moeten worden ingesteld op de huidveilige stand. Als
warmtelampen worden gebruikt, dient zorgvuldig temperaturen regelmatig te
worden uitgevoerd om oververhitting te voorkomen.
 Intraveneuze sites moeten elk uur worden geïnspecteerd op tekenen van
infiltraten.
Geselecteerde noodgevallen
Bevalling van een neonaat op de SEH
Hoewel de verloskamer de ideale locatie is voor de bevalling, zullen vele geboorten
plaatsvinden hetzij op de SEH of voor aankomst in het ziekenhuis. Het SEH personeel
moet worden voorbereid op de zorg voor zowel de moeder als de neonaat, en moet een
goed begrip hebben van de speciale behoeften van de neonaat in de eerste paar minuten
van het leven. Elke neonaat die geboren wordt vóór aankomst op de SEH moet dezelfde
seriële beoordeling en zorg krijgen als de neonaat die in het ziekenhuis geboren is.
Het onderzoek en de resuscitatie van de neonaat moeten gelijktijdig plaatsvinden.
Er zijn veel omstandigheden die het pasgeboren kind in gevaar voor complicaties
brengen bij of direct na de geboorte. Voorbeelden van deze voorwaarden worden
beschreven in Tabel 12-7.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 187
Tabel 12-7 Aandoeningen die een risico op complicatie vormen voor de neonaat
Maternale factoren
Maternale leeftijd <16 of >35 jaar
Zwangerschapsgewicht van <45,5 kg
Maternale obesitas (BMI voor
zwangerschap >30)
Anemie
Bloeden tijdens tweede/derde
trimester of weeën
Abruptio placentae
Placenta previa
Diabetes mellitus: primaire of door
zwangerschap
Hypertensie: chronische of door
zwangerschap
Infectie of chorioamnionitis
Cefalopelvische wanverhouding
Premature weeën
Langdurige weeën (>24 uur)
Langdurige persweeën (langer dan 2
uur)
Voortijdig breken vliezen (vóór start
weeën)
Langdurig gebroken vliezen (>18 uur
voor bevalling)
Weeënstorm
Medicatie therapie (bijv. magnesium
of adrenerge blokkers)
Ontbreken van prenatale zorg
Maternale voedingstekorten
Chronische ziekten: cardiaal, renaal,
pulmonair, thyroïd of neurologisch
Vorige foetale of neonatale sterfte
Omgevingsfactoren
Armoede (i.v.m. slechte
voeding en
gezondheidszorg)
Maternale drugsgebruik
(alcohol, cocaïne of
verdovende middelen)
Blootstelling aan
omgevingsgiffen
Verdovende middelen
toegediend aan de
moeder binnen 4 uur na
bevalling
Foetale factoren
Verminderde beweging in
utero
Bloedarmoede of iso
immunisatie
Meerlingzwangerschap
Verontrustende foetale
hartslag-patronen
(vertragingen)
Bradycardie
Meconium-houdend
vruchtwater
Vroeggeboorte
Postterme zwangerschap
Macrosomie
Slechte foetale groei (intrauteriene groeivertraging)
Verzakte navelstreng
Misvormingen en
anomalieën
Mocht een bevalling nodig zijn op de SEH dan helpt het stellen van de volgende vragen
bij de voorbereiding op de geboorte:
 "Welke kleur had het water toen je vliezen braken?” De aanwezigheid van
meconium in het vruchtwater dient onderzocht te worden. Met meconiumbesmette zuigelingen die niet krachtig ademhalen en huilen bij de bevalling
hebben onmiddellijke intubatie en tracheale afzuiging nodig.
 "Wanneer is je baby uitgerekend?” Het kennen van de zwangerschapsduur van de
foetus helpt bij de voorbereiding op het niveau van de ondersteuning die de
neonaat nodig kan hebben. Prematuren hebben vaker beademing nodig dan à
terme zuigelingen.
 "Om hoeveel baby’s gaat het?" Een meerling zal meer personeel en materieel bij
de bevalling nodig hebben.
 "Zijn er problemen tijdens uw zwangerschap geweest?” Het kennen van de
bestaande zwangerschapscomplicaties zal ondersteunen in de voorbereiding op
complicaties die zich kunnen voordoen tijdens de bevalling (bijv.
zwangerschapshypertensie, plaatsing van de cerclage of placenta previa).
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 188


"Heeft u de afgelopen 24 uur medicijnen of drugs gebruikt?" Het gebruik van
bepaalde illegale drugs kunnen vroeggeboorte en/of abruptio placentae
veroorzaken. Een voorgeschiedenis van gebruik van verdovende middelen vier
uur voor de bevalling kan depressieve ademhalingsarbeid bij de neonaat
veroorzaken. Echter, naloxon (Narcan) mag nooit toegediend worden aan
zuigelingen waarvan de moeder drugs heeft misbruikt, omdat het kan leiden tot
een snelle retractie en insulten bij de neonaat.
"Bent u hiv-positief?" De identificatie van hiv tijdens de zwangerschap of binnen
48 uur na de bevalling maakt het mogelijk om interventies tegen hiv-overdracht
naar de foetus/neonaat te voorkomen. Antiretrovirale profylaxe dat toegediend
wordt tijdens de bevalling (zidovudine en nevirapine of lamivudine, afhankelijk
van maternaal regime) of binnen de eerste 12 uur na de geboorte vermindert het
risico van moeder-op-kind overdracht van 25% naar 9%. Het heeft ook geen
nadelige lange-termijn veiligheidseffecten voor moeders en kinderen die niet
besmet zijn, zodat het veilig toegediend kan worden tijdens het wachten op
bevestigende onderzoeksresultaten. Wanneer een vrouw die niet op hiv getest is
zich met weeën presenteert, moet een snelle test worden gebruikt om de moeder
en kind op hiv antilichamen te screenen en moet men starten met intraveneuze
profylaxe met zidovudine.21
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 186
Tabel 12-8 Noodzakelijke apparatuur om bevallingen te faciliteren op de SEH
Persoonlijke beschermingsmiddelen zoals handschoenen, jassen en maskers met een
spatbril
OB (obstetrische) kit: bevat meestal items voor een normale ongecompliceerde
bevalling, zoals handdoeken, koordklemmen, scalpel, bolspuit, voeten duimafdrukkit
en identificatielabels.
Stralingsverwarmer of warmtelampen (bij gebruik van warmtelampen moet
hyperthermie bij de pasgeborene worden vermeden)
Verwarmd beddengoed
Chemisch geactiveerd warmte kussen (gebruik nooit latex handschoenen gevuld met
heet water om een zuigeling op te warmen)
Grote polyethyleenzak/wikkel met ritssluiting (4 liter formaat) (te plaatsen over de
romp van de premature zuigeling om warmteverlies te beperken)
Bolspuit
Mechanische afzuiging met slangen
Uitzuigkatheters: maat 5 of 6, 8 en 10 French
Meconium aspirator
Zuurstof door flowmeter (debiet/stroomvermogen ≤10 ml/minuut) en slangen
Resuscitatie-ambuballon met de mogelijkheid om 90%-100% zuurstof te leveren en in
staat om buitensporige druk te vermijden: 200-750 ml ambuballon (kleinere ambu is
voor prematuren). Een 450-500 ml ambuballon is geschikt voor meeste neonaten,
ongeacht zwangerschapsduur.
Resuscitatiemaskers: maten voor premature en à terme zuigelingen
Laryngoscoop handvat en bladen: maten 0 en 1
Endotracheale tubes: maten 2,5; 3; 3,5 en 4 mm met stiletten
CO2-detector (optioneel): zuigelingen gebruiken tot 15 kg
Tape of ET-tube bevestigingsapparaat
Voorbereiding van de huid met pectine (goedgekeurd voor baby's, op maat geknipt om
op de wangen d.m.v. tape ET vast te zetten; breng NOOIT benzoë aan op de huid van een
pasgeborene!
Maagsonde: maten 8 of 10 French
Medicatie: epinefrine (1:10.000); isotone kristalloïde (fysiologische zoutoplossing of
Ringer's lactaat); 4,2% natriumbicarbonaat 0,5 mEq/ml; naloxon hydrochloride 0,4
mg/ml; 10% dextrose en fysiologische zoutoplossing om te flushen.
Navellijnen (3,5 French bij gewicht <1,5kg en 5 French voor zwaardere zuigeling)
Cardiorespiratoire monitor en kinder/zuigelingen afleidingen
Pulsoxymeter en kindervoedingssonde
Zuigelingenstethoscoop
klok met secondewijzer (timer)
Tabel 12-8 geeft een overzicht van de apparatuur die nodig is om een bevalling op de
SEH te vergemakkelijken.
Bevalling
Ter voorbereiding van een bevalling is het belangrijk om te onthouden dat ongeveer
90% van de neonaten de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven
met weinig of geen hulp bij het opzetten van effectieve ventilatie kunnen maken. Figuur
12-5 illustreert het neonatale resuscitatie algoritme, vanaf de geboorte van de neonaat.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 187
Gebaseerd op het onderzoek van de neonaat ontwikkelt resuscitatie, indien
noodzakelijk, zich van de ene stap naar de volgende.
Tijdens en na het afklemmen en het doorknippen van de navelstreng wordt het initiële
onderzoek gedaan. De volgende vragen maken een snelle beoordeling van de risico's
mogelijk:
1. Is de zuigeling à terme?
2. Is het vruchtwater helder?
3. Ademt of huilt de zuigeling?
4. Heeft de zuigeling een goede spiertonus?
Figuur 12-5 Neonataal resuscitatie algoritme (zie cursusboek)
Figuur 12-6 Correcte positie voor beademing (zie cursusboek)
Indien het antwoord op deze vier vragen "ja" is zal de neonaat hoogstwaarschijnlijk
weinig anders nodig hebben dan verwarmen, drogen en het faciliteren van het
vrijmaken van de luchtwegen. Indien het antwoord op een van deze vier vragen nee is,
moeten resuscitatiestappen worden ondernomen.
Stappen van neonatale resuscitatie4
1. Droog en verwarm de neonaat.
a. Leg de neonaat in een voorverwarmde omgeving (een warmtestraler,
warmtelampen of onderzoeklicht kan worden gebruikt als warmtebron). Zorg
ervoor dat de zuigeling niet oververhit raakt.
b. Droog de baby grondig met warme handdoeken of dekens. Stevig drogen van de
zuigeling biedt tactiele stimulatie en helpt warmteverlies voorkomen.
c. Verwijder natte handdoeken en wikkel de neonaat in met voorverwarmde
handdoeken of dekens; bedek het hoofd van de neonaat met een deken of muts.
d. Als de zuigeling stabiel is, handhaaf dan de temperatuur door het kind ontkleed
op de naakte huid van de moeder te leggen en verhoog de
omgevingstemperatuur.
2. Handhaaf een vrije luchtweg.
a. Plaats de neonaat neutraal. Een opgerold washandje of luierdoek kan onder de
schouders worden geplaatst om het behoud van de juiste luchtweg positie te
vergemakkelijken (Figuur 12-6).
b. Correcte plaatsing van de neonaat brengt de achterste keelholte, het
strottenhoofd en de trachea op een lijn, wat ademhaling zonder beperking
vergemakkelijkt.
c. Men moet voorzichtig te werk gaan om te voorkomen dat hyperextensie of
buiging van de hals plaatsvindt, omdat dit beide tot verminderde luchttoevoer
kan leiden.
d. Zuig de mond en vervolgens de neus uit m.b.v. een bolspuit. Zuig altijd eerst de
mond uit omdat nasaal uitzuigen kan aanzetten tot ademhaling of huilen, wat het
opwekken tot orale afscheiding kan veroorzaken. (Een ezelsbruggetje is: "m"
komt voor "n" in het alfabet, dus zuig de Mond voor de Neus.) De bolspuit voldoet
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 188
meestal; echter, een 8 of 10 French uitzuigkatheter, mechanisch uitgezogen, kan
ook worden gebruikt (negatieve druk mag niet meer bedragen dan 100 mm Hg).
e. Herhaaldelijke uitzuiging van de mond kan worden uitgevoerd als dat nodig is.
Vermijd diep uitzuigen van de keelholte want dit kan een vagale reactie
teweegbrengen die ernstige bradycardie of apneu veroorzaakt.
f. Maag hevelen is onnodig en invasief.
3. Handhaaf effectieve ademhaling.
a. Onderzoek de ademfrequentie, ademarbeid en de effectiviteit van de ademhaling.
De meeste neonaten beginnen met effectief ademhalen als reactie op de
stimulatie door het drogen en uitzuigen. Neonaten zijn vaak cyanotisch bij de
geboorte, maar moeten snel roze worden na het op gang komen van de effectieve
ademhaling (Tabel 12-9).
b. Veilige en effectieve methoden van tactiele stimulaties om adequate ademhaling
te bevorderen omvatten het slaan of aantikken van de voetzolen en het
voorzichtig wrijven van de rug, romp of extremiteiten. Overdreven krachtige
stimulatie is niet productief en kan ernstig letsel veroorzaken. Potentieel
gevaarlijke methoden van stimulatie zijn het slaan van de rug of billen, indrukken
van de ribbenkast, het forceren van de dijen naar de buik, verwijden van de anale
sluitspier, het toepassen van warme/koude kompressen of baden en schudden.
c. Dien (free flow) gecombineerde zuurstof en lucht toe als de pasgeboren centraal
cyanotisch blijft bij effectieve ademhaling en een adequate hartslag. Als er na 90
seconden geen verbetering plaatsvindt, gebruik dan 100% zuurstof. Een
eenvoudig gezichtsmasker dat stevig wordt vastgehouden op het gezicht is de
beste methode. Een alternatieve methode is om je hand als een kommetje over de
mond en neus van de neonaat te plaatsen met tussen je vingers een standaard
zuurstofslang, zodat je hand een reservoir wordt voor zuurstofopslag. Bij beide
werkwijzen moet het zuurstofdebiet 5L/minuut zijn. Vermijd het gebruik van
zelf-opblazende reanimatiezakken om vrije stroom zuurstof te leveren.
d. Zodra de huidskleur van de neonaat roze is, stop geleidelijk met het toedienen
van zuurstof, beoordeel doorlopend de huidskleur. Indien de neonaat op enig
moment weer cyanotisch wordt, hervat dan het toedienen van extra zuurstof.
Zuurstof moet verwarmd en bevochtigd zijn als het langer dan een paar minuten
achter elkaar gegeven wordt.
e. Positieve-druk ventilatie (PPV) met een snelheid van 40 tot 60 ademhalingen per
minuut met 100% zuurstof is nodig als de neonaat na deze ingrepen niet in staat
is om effectief te ademhalen of als de hartslag minder dan 100 slagen per minuut
is. Tabel 12-10 geeft een overzicht van de interventies voor het verbeteren van
de effectiviteit van positieve-druk ventilatie.
f. Intubatie is noodzakelijk als meconium aanwezig is en de neonaat niet energiek
is, om de effectiviteit van de ventilatie na enkele minuten van ambuventilatie te
verbeteren; om de coördinatie van hartmassage en ventilatie te
vergemakkelijken; om endotracheale adrenaline toe te dienen terwijl
intraveneuze toegang tot stand wordt gebracht, in geval van extreme
prematuriteit, of als een hernia diaphragmatica wordt vermoed. Tabel 12-11
geeft de aanbevolen grootte van endotracheale tubes voor neonaten aan.
g. Intubatiepogingen moeten worden beperkt tot 20 seconden en vergezeld met
free flow zuurstof.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 189
Tabel 12-9 Onderzoek naar noodzaak van verdere resuscitatie
Ademhaling: goede beweging van de borstkas met voldoende snelheid en diepte van de
ademhaling (hijgen is niet effectief).
Hartslag: moet hoger zijn dan 100 slagen per minuut. Slagen moeten worden geteld in
zes seconden (bijv. zeven slagen), vermenigvuldigd met 10 (= 70 slagen per minuut) en
vermeld de actuele hartslag.
Kleur: roze lippen en roze romp (centrale cyanose is een teken van hypoxemie).
Tabel 12-10 Mogelijke oorzaken bij niet herstellende zuigeling en niet effectief
uitzettende borstkas bij positieve-druk ventilatie
De verzegeling is niet toereikend. U hoort of voelt lucht ontsnappen uit het masker.
Breng het masker opnieuw aan op het gezicht en probeer het beter af te sluiten door een
beetje druk op de rand van het masker te plaatsen.
De luchtweg is geblokkeerd. Controleer de positie van de pasgeborene en verleng de
nek een beetje verder. Controleer de mond of keelholte en neus op afscheidingen en zuig
het uit, indien nodig. Probeer tijdens het ventileren de mond van de pasgeborene een
beetje open te houden.
Er wordt niet genoeg druk gegeven. Als u niet voldoende druk geeft om de longen te
bewegen, verhoog dan de druk. Bij gebruik van een reanimatie-apparaat met een
drukmeter, kan de druklimiet worden verhoogd. Bij gebruik van een ambu met een
druk-ontlastklep verhoogt u de druk totdat de klep opent.
Niet goed functionerende apparatuur, waaronder een gescheurde zak, een defecte
stroom-regelklep, of een slechte verbinding kan ook de oorzaak zijn van onvoldoende
borst expansie.
Figuur 12-7 Techniek voor het geven van borstcompressies (zie cursusboek)
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 190
Tabel 12-11 Aanbevolen maat voor endotracheale tubes voor neonaten (zie
cursusboek)
4. Zorg voor goede circulatie.
a. Palpeer een centrale puls (brachiaal of voel aan de navelbasis voor de
aortapulsatie). De hartslag moet hoger zijn dan 100 slagen per minuut zijn.
b. Als de hartslag van de neonaat lager is dan 100 slagen per minuut, start dan PPV
met gemengd zuurstof en lucht.
c. Wanneer de hartslag stabiliseert tot meer dan 100 slagen per minuut, verminder
dan de snelheid en de druk van de beademing totdat effectieve spontane
ademhaling is ontstaan.
d. Start met het geven van hartmassage als de hartslag minder dan 60 slagen per
minuut is na 30 seconden van de PPV met 100% zuurstof. Gebruik twee vingers
of twee duimen door deze een vingerbreedte onder de tepellijn te plaatsen om
compressie te leveren tegen een verhouding van drie compressies tot een
ventilatie (ongeveer 120 slagen per minuut). Beoordeel opnieuw de hartslag na
het geven van 30 seconden borstcompressies en stop daarmee als de hartslag 80
slagen per minuut of meer bedraagt, maar blijf ventileren totdat de hartslag
hoger dan 100 slagen per minuut is (Figuur 12-7).
5. Verkrijg toegang tot de bloedbaan.
a. De navelstreng vene is de meest voorkomende en toegankelijke route voor het
toedienen van medicijnen en vocht bij de pasgeboren neonaat. Het inbrengen van
een navelkatheter is een steriele procedure die alleen mag worden uitgevoerd
door getrainde medewerkers. Dit is een steriele procedure, vergelijkbaar met
elke andere plaatsing van een centrale lijn.
b. Aders in de hoofdhuid en ledematen kunnen worden gebruikt voor het verkrijgen
van vasculaire toegang, hoewel het bij de neonaat met slechte perfusie moeilijk is
om op deze plekken een canule in te brengen. Ook zijn ze onpraktisch als grote
hoeveelheden vocht of spoedeisende medicatie bolussen noodzakelijk zijn omdat
ze niet geschikt zijn voor snelle infusiesnelheden.
c. De intra-ossale toegang (botnaald) kan ook worden gebruikt bij neonaten.
d. Volumevergroters moet worden gegeven wanneer er sprake is van hypovolemie,
zoals diepe bleekheid, zwakke pulsen met een goede of snelle hartslag, een
slechte reactie op resuscitatie, of bij opgemerkt bloedverlies. Dien 10ml/kg van
een 0,9% zoutoplossing (voorkeur) of andere isotone kristalloïdoplossing zoals
Ringer’s lactaat toe, gedurende ongeveer 10 minuten. Als er bezorgdheid m.b.t.
bloedverlies bestaat, kan O-negatief bloed, afgestemd met de moeder, worden
toegediend tussen de 15 tot 30 minuten.
6. Medicatie toedienen.
a. Als de hartslag lager blijft dan 60 slagen per minuut, 30 seconden na het geven
van borstcompressies met PPV met 100% zuurstof, moet adrenaline worden
toegediend. Het wordt alleen geïndiceerd na het geven van 30 seconden van
voldoende ventilatie met PPV vergezeld met 30 seconden borstcompressies.
b. Epinefrine, een cardiale stimulant, is de voorkeursmedicatie voor bradycardie of
asystolie. De aanbevolen concentratie is 1:10.000 en de gewenste route is
intraveneus, (perifeer of navelstreng vene), maar het kan via een endotracheale
tube worden gegeven als veneuze toegang niet kan worden vastgesteld. Het is het
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 191
enige geneesmiddel dat bij neonatale resuscitatie door de endotracheale route
wordt toegediend. De intraossale route is ook aanvaardbaar. Men moet
voorzichtig zijn en er voor zorgen dat er geen te hoge dosis epinefrine (1:1000)
wordt gebruikt bij de neonaat.
7. Als PPV niet voldoende ventilatie vestigt, onderzoek dan of enige van de volgende
situaties aanwezig zijn:
a. Een mechanische verstopping van de luchtwegen door meconium of een
slijmprop, choanale atresie (een aandoening waarbij de neus word geblokkeerd
door bot of membraan), obstructie van de tong (bijv. Pierre Robin syndroom, een
aandoening waarbij de kaak klein is) of andere zeldzame aandoening.
b. Vocht, lucht of andere verstoppingen die de long verhinderen zich te vullen (bijv.
pneumothorax, pleura-effusie of longontsteking).
c. De aanwezigheid van een middenrif hernia, een aandoening waarbij door een
defect in het middenrif de buikorganen kunnen uitpuilen in de borstholte.
Zuigelingen met deze aandoening presenteren zich vaak met een scafoïd buik en
een vatvormige borst.
Onvoldoende pulmonale ontwikkeling (bijv. longhypoplasie of extreme
prematuriteit).
d. Hersenletsel (bijv. hypoxische ischemische encephalopathie).
e. Aangeboren neuromusculaire aandoening.
f. Ernstige acidose. Natriumbicarbonaat 4,2% oplossing kan worden toegediend bij
ernstige metabole acidose (arteriële pH<7.15), als effectieve ventilatie samen met
hartmassage zijn gegeven, en de toestand van het kind niet is verbeterd. Vanwege
het risico op intraventriculaire bloeding bij te snelle toediening, wordt toediening
van natriumbicarbonaat tussen 10 tot 30 minuten aangeraden.
g. Sedatie secundair aan maternale middelen of medicatie. Als PPV een goede
hartslag en kleur heeft hersteld, maar de neonaat blijft slechte respiratoire
inspanningen behouden en er is een voorgeschiedenis van het toedienen van
maternale verdovende middelen in de afgelopen vier uur, overweeg dan de
neonaat naloxon (Narcan) te geven. Geef geen naloxon (Narcan) aan de neonaat
van een moeder die ervan wordt verdacht verslaafd te zijn aan verdovende
middelen of een onderhoudsdosis methadon heeft ontvangen, omdat dit kan
leiden tot insulten bij de neonaat.
8. Als een kind hypotensief blijft na resuscitatie en vasculaire volume-expansie, kan
dopamine overwogen worden voor inotrope ondersteuning van de hartfunctie;
titreer tot de bloeddruk en perfusie zijn verbeterd.
Bevalling van een neonaat met meconium houdend vruchtwater
Meconium is de eerste ontlasting van de neonaat. Indien dit plaatsvind bij de foetus voor
de bevalling, zal het vruchtwater groenachtig tot bruin zijn en kan zelfs deeltjes
ontlasting bevatten. Als de neonaat naar adem hapt in de baarmoeder (bijv. als gevolg
van hypoxie) kan meconium worden opgezogen. In de longen veroorzaakt meconium
chemische pneumonitis en interfereert met de normale uitzetten van de alveoli,
waardoor het de luchtwegen blokkeert. Meconiumaspiratie kan een cascade van
gebeurtenissen veroorzaken die interfereren met de normale overgang van intrauteriene tot buitenbaarmoederlijke ventilatie en circulatie.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 192
Als er meconium in het vruchtwater aanwezig is, beoordeel het kind dan onmiddellijk na
de geboorte op kracht/energie. Een krachtig/energiek kind zal een sterke ademarbeid,
goede spiertonus en een hartslag van meer dan 100 slagen per minuut hebben. Als de
zuigeling krachtig is, vervolg dan met de initiële resuscitatiestappen, zoals eerder
beschreven.
Als de zuigeling niet krachtig is, gebruik dan een meconium afzuiger en een juiste
grootte endotracheale tube om de luchtpijp te intuberen en zuig alle aanwezige
meconium in de onderste luchtwegen op als de endotracheale tube wordt verwijderd,
door de endotracheale tube als een zuig katheter te gebruiken. Opnieuw intuberen en
herhaald uitzuigen kan noodzakelijk zijn als veel meconium aanwezig is en de hartslag
hoger dan 100 slagen per minuut bedraagt. Positieve druk ventilatie wordt aangegeven
als de hartslag van de zuigeling daalt tot minder dan 100 slagen per minuut.
Verzorging na resuscitatie13
 Beoordeel de oxygenatie, ventilatie en zuur-base evenwicht.
 Beoordeel een borsten buikfoto voor longvelden, hart grootte, darmgas, buizen
en lijn posities.
 Monitor de lichaamstemperatuur en behandel onderkoeling.
 Monitor de bloedsuikerspiegel en behandel hypoglykemie.
 Monitor de elektrolytniveaus.
 Monitor de vitale waarden en zuurstofverzadiging.
 Doe een infectiescreening.
 Ondersteun het gezin.
Tabel 12-12 Apgar score
Parameters
Appearance
(Huidskleur)
Pulse
(Hartslag)
Grimace
(Reactie op
prikkels)
Activity
(Spierspanning
/tonus)
(Ademhaling)
Respirations
0
Cyanotisch
<60 slagen per
minuut
Geen reactie op
stimulatie
Slap
Afwezig
Score
1
Roze huid met
blauwe ledematen
(acrocyanose)
<100 slagen per
minuut
Grimassen en
zwak gehuil bij
stimulatie
Enige flexie
Zwak of
onregelmatig
2
Geen cyanose en
roze huid en
ledematen
>100 slagen per
minuut
Hoesten, proesten
en reactie bij
stimulatie
Actieve
bewegingen
Krachtig
Apgar Score
De Apgar score is een gestandaardiseerd vijf factoren scoringssysteem die het vermogen
van een kind om zich aan te passen aan het extra-uteriene leven (Tabel 12-12)
weergeeft. De Apgar score wordt niet gebruikt om de behoefte aan resuscitatie te
bepalen; het biedt retrospectieve informatie over de reactie van de neonaat op de
initiële stappen van resuscitatie bij de geboorte. De Apart score wordt toegekend op de
leeftijd van een en vijf minuten. Als de vijf minuten Apart score minder dan 7 bedraagt,
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 193
moeten, gedurende 20 minuten, aanvullende scores om de 5 minuten worden
afgenomen, totdat de score 7 of hoger is.
Overwegingen bij het onderzoek en de zorg van premature zuigelingen op de SEH
Premature zuigelingen of baby’s die te klein geboren worden voor hun
zwangerschapsduur (SGA) lopen het meeste risico op complicaties na de geboorte.
Prematuriteit is de geboorte van een zuigeling die wordt geboren na een zwangerschap
van minder dan 37 weken. Premature baby's wegen doorgaans minder dan 2500 gram
bij de geboorte. Ze vormden ongeveer 12,8% van alle geboorten in 2006.2 Prematuren
worden in het algemeen uit het ziekenhuis ontslagen als ze voldoen aan de volgende
criteria6,22: (1) de capabiliteit om hun lichaamstemperatuur te handhaven indien
volledig gekleed in een open wieg,
(2) een regelmatig patroon van gewichtstoename,
(3) het vermogen om alle voedingen door fles of borst tot zich te nemen zonder
respiratoire compromis of moeilijkheden,
(4) een stabiele cardiovasculaire en respiratoire beheersing,
(5) in staat om in een autostoeltje te zitten zonder desaturatie of respiratoire nood,23
(6) ontvangt geen medicatie die ziekenhuisbegeleiding vereist, en
(7) geen recente grote veranderingen in medicatie of het toedienen van zuurstof.
Vertragingen in alle gebieden van de ontwikkeling kunnen worden gezien bij de te vroeg
geboren baby. De vertragingen kunnen secundair zijn aan de prematuriteit zelf, aan de
complicaties van prematuriteit, of aan het trauma en ziekteverloop van het kind.
Groeiparameters dienen te worden beoordeeld aan de hand van de gecorrigeerde
zwangerschapsleeftijd voor de eerste twee jaar van het leven, waarna premature
zuigelingen over het algemeen de à terme zuigelingen hebben ingehaald. Het gebruik
van een gecorrigeerde leeftijd voorkomt bezorgdheid over de premature baby als diens
ontwikkeling niet verloopt volgens de leeftijd-gerelateerde standaardgrafieken.24
Het grootste en snelst groeiende segment van de premature zuigelingenpopulatie is die
van de late prematuur. Deze kinderen, geboren bij een zwangerschapsduur van 34-366/7
weken, lijken vaak voldragen te zijn en worden vaak behandeld op de verpleegafdeling
neonatologie als normale/à terme neonaten, maar ze hebben een drie keer grotere kans
op sterfte. Hoewel ze op lange termijn minder kans lopen op een handicap, zoals vaak te
zien is bij de kleine vroeg-geborenen, hebben ze aanzienlijk hogere risico's op
morbiditeit en ziekenhuisheropname tijdens de eerste maand van het leven dan de à
terme zuigeling.25
De premature zuigeling, inclusief de late vroeg-geborene, is gevoeliger voor het
volgende:
 Ademnood
 Apneu en bradycardie
 Anemie
 Infectie
 Hypovolemische en/of septische shock
 Intraventriculaire bloeding
 Onderkoeling en koudestress
 Hypoglykemie
 Bloeduitstortingen (kwetsbare huid en haarvaten)
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 191



Hyperbilirubinemie
Voedingsmoeilijkheden
Perioden zonder vocht en voedingsstoffen minder goed kunnen verdragen
Neonatale sepsis
Neonatale sepsis is de achtste belangrijkste doodsoorzaak bij zuigelingen.1 De neonaat
loopt risico op infectie en sepsis door een onrijp immuunsysteem, verminderdeneutrofiel fagocytose en verlaagde complement niveaus. Andere factoren zijn
blootstelling aan besmettelijke agentia in het geboortekanaal en omgevingsrisico's. De
premature zuigeling loopt het grootste risico. Veel voorkomende infectieplaatsen zijn
het bloed, longen, urinewegen en de cerebrospinale vloeistof (CSF). Sepsis wordt
ingedeeld op basis van de leeftijd van het kind bij de presentatie, met early onset
gepresenteerd voor de zesde dag van het leven en late onset gepresenteerd na de zesde
dag van het leven. Daarnaast bestaat er bij baby’s tijdens de wintermaanden een
verhoogd risico op longontsteking secundair aan virale pathogenen. Tabel 12-13 geeft
de meest voorkomende organismen bij neonatale sepsis weer.
De neonaat kan zich presenteren met symptomen die vaag en algemeen zijn of kan in
een voorfase van een hartstilstand verkeren. Symptomen van neonatale sepsis omvatten
voedingsintolerantie, lethargie, instabiele temperatuur (koorts of lage temperatuur) en
apneu. Tabel 12-14 geeft een uitgebreide beschrijving van de tekenen en symptomen
die een neonaat met sepsis kan vertonen. Een lage lichaamstemperatuur is de meest
voorkomende presentatie van bacteriële sepsis bij de zuigeling.6 Interventies moeten
worden ingezet om de luchtwegen, ademhaling en bloedsomloop te ondersteunen
(ABC), zoals eerder vermeld in Hoofdstuk 5 "Initial assessment." Het is belangrijk om
onderscheid te maken tussen een septische shock en een cardiogene shock als gevolg
van een sluitende/gesloten ductus bij patiënten met een aangeboren hartafwijking en
een ductus afwijking. Als de zuigeling tekenen vertoont van shock gecombineerd met
hepatomegalie, hartruis, differentiële bovenste en onderste bloeddruk van de
extremiteit, moet met een prostaglandine infuus worden gestart tot aangeboren
hartziekten uitgesloten zijn door echocardiografie.26
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 192
Tabel 12-13 Algemene organismen bij neonatale sepsis (zie cursusboek)
Tabel 12-14 Tekenen en symptomen van neonatale sepsis
Type symptoom
Eerste indruk
uiterlijk en gedrag
Omschrijving
Verandering in patronen
(“afwijkend gedrag”)
Verhoogde huilactiviteit
Omschrijving
Verhoogde slaapactiviteit en niet
wakker worden om te voeden
Temperatuurinstabiliteit
(verhoogde of verlaagde
kerntemperatuur)
Ademhaling
Episodes van apneu
Cyanose
Tachypneu
Intrekkingen
Grommen
Neusvleugelen
Bloedsomloop
Centrale cyanose of bleekheid
Tachycardie of bradycardie
Gevlekte extremiteiten ondanks
opwarmende maatregelen
Vertraagde capillaire refill
Hypotensie (systolische bloeddruk
<65 mmHg in de eerste week van
het leven of <75 mmHg van een
week tot een maand oud bij de à
terme zuigeling)
Centraal
zenuwstelsel
Epileptische activiteit (o.a.
smakken van lippen,
oogbewegingen, wapperen en
fietsenbewegingen)
Verminderd of veranderd
bewustzijnsniveau
Onvermogen om zich te
concentreren, voorwerpen te
volgen of oogcontact te
behouden
Verminderde spierspanning
(verminderde weerstand bij
extensie van de ledematen)
Houding: extensie van
extremiteiten (kan slap of
buigzaam zijn i.p.v. gespannen)
Zwakke of afwezige reflexen
Ontroostbaar en paradoxale
prikkelbaarheid Verminderde of
afwezige reactie op procedures
Gastro-intestinaal
Slechte voeden (gebrek aan
interesse voor voeding)
Voedingsintolerantie (maag
uitzetting of braken)
Ontlasting test positief op
hemoglobine
Hematopoëtisch
Geelzucht
Petechiën
Integumentair
Uitslag
Bleekheid
Vlekken
Koude extremiteiten
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 193
Septische shock moet onmiddellijk worden herkend en behandeld, met als doel het snel
herstellen van de circulatie. Kristalloïde volume-expansie moet worden gegeven d.m.v.
bolussen tot een maximum van 60 ml/kg en hypoglykemie en hypocalciëmie dienen
corrigeert te worden.26,27
Nadat de eerste beoordeling is uitgevoerd en het ABC wordt ondersteund, is de
belangrijkste ingreep de snelle start van de behandeling met antibiotica. Voordat
antibiotische therapie wordt toegepast, moet bloed worden afgenomen, met inbegrip
van bloedkweken. Vasculaire toegang moet snel worden opgezet, en er moet worden
gestart met een onderhoudsdosis intraveneus vocht. Gewoonlijk is het noodzakelijk om
enterale voedingen (oraal of maagsonde) uit te stellen, met name bij ademnood,
cardiovasculaire instabiliteit of bij een verminder bewustzijn. Een lumbaalpunctie voor
liquor onderzoek moet uitgesteld worden totdat het kind is gestabiliseerd.
Breedspectrum antibiotica therapie wordt meestal gestart in afwachting van de
kweekresultaten. Een bloedkweek volume van
1-2 ml is aanvaardbaar bij neonaten. Antibiotische therapie omvat meestal ampicilline
en gentamicine. Ampicilline is een belangrijke antimicrobiële stof, effectief tegen de
Listeria-infectie. Wanneer een herpesinfectie wordt vermoed, moet aciclovir toegediend
worden nadat de nodige virale kweken verkregen zijn (over het algemeen uit de
conjunctiva, keel, ontlasting, urine en nasofarynx); huidkweken worden niet aangegeven
en geven de blootstelling aan van het virus tegen de infectie.
Beoordeel het volledig gedifferentieerd bloedbeeld op een verhoogd aantal witte
bloedcellen (>30.000 cellen/mm3) in de eerste 24 uur van het leven, op een laag
absolute aantal neutrofielen (<1800 cellen/mm3) of op een onvolgroeid tot een totaal
aantal neutrofielen (neutrofiele granulocyten) hoger dan 25% (alle onvolgroeide
neutrofielen [staafkernig, metamyelocyten en myelocyten] gedeeld door het totaal
aantal neutrofielen).6
Aanvullende diagnostische procedures die kunnen worden besteld als onderdeel van
een sepsis onderzoek omvatten het volgende:
 C-reactieve proteïne
 Elektrolyten
 Serum bloedglucose en hele bloedglucosewaarden
 Totaal en direct serum bilirubine (gebruik nomogram voor deze leeftijd om het
risico te bepalen)
 Arteriële of capillaire bloedgaswaarden
 Lactaat
 Protrombine tijd en partiële tromboplastine tijd (indien een bloeding wordt
vermoed)
 Urineonderzoek (urinemonster uit katheter volstaat)
 Urinekweek (alleen van een monster van een steriel katheter of een blaasdrain in
de schaamstreek)
 Kweek van elke duidelijk geïnfecteerde of drainerende plekken
 Neus aspiratie voor respiratoire virale infecties (respiratoir syncytieel virus,
adenovirus of influenza) als respiratoire symptomen aanwezig zijn
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 193


Cerebrospinale vloeistof analyse, kweek en gram-vlek (normale waarden voor
neonatale CSF is 0-32 cellen/mm3; 20-170 mg/dl proteïne en 34-119 mg/dl
glucose)6
Thoraxfoto als respiratoire symptomen of koorts aanwezig zijn
Hyperbilirubinemie
Hyperbilirubinemie, in de volksmond bekend als geelzucht, is de meest voorkomende
diagnose die medische interventie vereist bij de zuigeling.28 Onrijpe leverfunctie
resulteert in verhoogde serum bilirubinewaarden wanneer het vermogen van de lever
om bilirubine uit rode bloedcelhemolyse uit te scheiden wordt overschreden. Het komt
voor bij 50% tot 70% van de pasgeboren zuigelingen.29 Veelvoorkomende oorzaken van
verhoogde bilirubinewaarden zijn: hemolytische ziekte, -infectie, sepsis, bloedingen en
polycythemia vera. Hemolyse van rode bloedcellen kan het gevolg zijn van het
moeder/baby bloedgroep en Rh onverenigbaarheid. Als de moeder Rh negatief is en het
kind Rh positief is, of de moeder bloedgroep O positief heeft en het kind bloedgroep A of
B heeft, trekken maternale antilichamen op in de bloedbaan van de baby, wat lyse van de
rode bloedcellen van de baby veroorzaakt. Hemolyse kan ook optreden bij blauwe
plekken of trauma van het geboorteproces (bijv. subduraal hematoom of cefaal
hematoom). Zuigelingen met deze blessures hebben een hoger risico op
hyperbilirubinemie. Een andere oorzaak van langdurige verhoogde bilirubinewaarden
bij zuigelingen is het glucose-6-fosfaatdehydrogenase-deficiëntie, een X-gebonden
erfelijke ziekte die het meest voorkomende menselijke enzymdefect is. Borstvoeding
wordt ook geassocieerd met geelzucht bij neonaten, vooral als melkproductie van de
moeder onvoldoende is.
Geelzucht, de gele/oranje kleur van de huid, is zichtbaar wanneer de totale serum
bilirubine waarden 5 mg/dl bereiken, maar visuele oordeel van bilirubine is zeer
onnauwkeurig. Het ontwikkelt zich op een cefalocaudale wijze, met een piek bij
voldragen zuigelingen binnen twee tot vier dagen van het leven, en keert terug naar
normaal rond de zesde dag van het leven. Bij de premature baby en de late prematuren
piekt de totale serum bilirubinewaarde later in de eerste week van het leven. Bij
geelzucht die zichtbaar is bij de geboorte en aanwezig blijft na de eerste drie dagen van
het leven of bij een waarde van 12 mg/dl of meer is onmiddellijke interventie vereist.
Laboratoriumwaarden moeten worden vergeleken met het nomogram dat gepubliceerd
werd door de American Academy of Pediatrics om het risico op restletsel en de
noodzaak van behandeling met fototherapie te onderzoeken of, in ernstige gevallen, een
bloedtransfusie waarbij het bloed van de baby wordt afgenomen in kleine hoeveelheden
en vervangen wordt door O-negatief bloed, gekruist met het bloed van de moeder en de
baby (Figuur 12-8 en Figuur 12-9).6,30
Figuur 12-8 Nomogram voor risico op hyperbilirubinemie bij zuigelingen uit een
zwangerschapsduur van 35 weken of ouder (zie cursusboek)
Figuur 12-9 Richtlijnen voor fototherapie bij gehospitaliseerde zuigelingen uit
een zwangerschapsduur van 35 weken of ouder (zie cursusboek)
In aanvulling op de geel of oranje ogende huidskleur kan de neonaat lusteloos zijn, met
milde hypotonie, verminderde activiteit, slechte zuigreflex en een hoge toon bij het
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 194
huilen. Neurologische schade treedt op als ongebonden bilirubine de bloedhersenbarrière passeert. In het algemeen worden TSB concentraties van meer dan 24
mg/dl beschouwd als een medische noodsituatie. Echter, de neurotoxische effecten van
bilirubine kunnen ook optreden bij lagere niveaus wanneer de bloed-hersenbarrière is
aangetast, zoals bij zieke, septische of gestikte zuigelingen. Spoedbehandeling is
noodzakelijk om overschrijding van bilirubine door de bloed-hersenbarrière en het
veroorzaken van bilirubine-encefalopathie en onomkeerbare neurologische schade
(kernicterus) te voorkomen. Dit omvat ook de behandeling tegen uitdroging, intensieve
fototherapie en bloedtransfusie.
Het kind onder speciale lampen (d.w.z. fototherapie) plaatsen is de eerstelijnbehandeling voor de vermindering van verhoogde bilirubine waarden. Fototherapie
maakt gebruik van een specifiek blauw licht golflengte om bilirubine om te zetten in een
foto-isomeer dat modificatie door de lever niet nodig heeft en het mogelijk maakt om de
bilirubine uit te uitgescheiden via de ontlasting en urine. Er wordt aanbevolen om het
light van deze lamp zo veel en zo vaak mogelijk toe te passen op het lichaam van de
baby.
Er bestaan verschillende commerciële apparaten en toepassingsmethoden voor het
leveren van fototherapie voor zowel gebruik in het ziekenhuis als thuis. Blauw licht kan
worden aangevuld met witte halogeenlampen om een groter huidoppervlak te kunnen
bedekken; zorg ervoor schaduw te vermijden die veroorzaakt kan worden door het
gebruik van meerdere lichten. Met deze therapie moet direct gestart worden als
geelzucht herkend wordt. Het is belangrijk om er mee te beginnen als men nog op SEH
verblijft terwijl men op opname tot de verpleegafdeling wacht.30 Bij extreem hoge
waarden, of als de zuigeling tekenen vertoont van neurologische beschadiging moet een
bloedtransfusie overwogen worden.
Wanneer een neonaat op de SEH wordt gebracht en een geel/oranje huidskleur heeft,
vooral als het lusteloos is of huilt met een hoge schrille toon, moet de volgende
procedure worden uitgevoerd:
 Neem het kind zo spoedig mogelijk op (hoe langer de behandeling uitgesteld
wordt, hoe groter het risico van onomkeerbare neurologische beschadiging).
 Zorg voor rechtstreekse opname tot de pediatrische of neonatale intensive care
als de TSB waarden in de buurt komen van het niveau waarop wisseltransfusie
wordt aangegeven (Figuur 12-10). Als deze procedure niet lokaal beschikbaar is,
regel dan transport.
 Documenteer de neurologische toestand van de baby nauwgezet bij de opname.
 Weeg de zuigeling. Ga er niet vanuit dat als het gewicht van de baby niet
wezenlijk is veranderd vanaf de geboorte dat er geen gewichtsverlies is
opgetreden. Het is bekend dat er verschillende schalen gebruikt worden om
kinderen anders te wegen.
 Begin direct met fototherapie en stel zoveel lichaamsoppervlak bloot als
mogelijk. Het doel is om te beginnen met fototherapie binnen een uur.28
 Wacht niet tot iemand een intraveneuze lijn op kan zetten of een venapunctie af
kan nemen om de serum bilirubine waarde te meten. Voer direct een hielprik uit
om capillair bloed te verzamelen en te verzenden voor de totale en directe
bilirubinewaarden. Zet de lichten van de fototherapie uit tijdens de bloedafname.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 195


Houd de neonaat onder het licht tot de TSB waarde bekend is. Als de moeder
borstvoeding geeft, regel dan de toegang tot een borstkolf en geef de afgekolfde
melk via een fles, terwijl de neonaat onder de lampen ligt.
De eerste herhaling van de TSB waarde moet binnen 2 tot 4 uur van de
behandeling gecontroleerd worden om een wezenlijke respons van de TSB
waarde te kunnen documenteren. Als een bevredigend respons niet is bereikt,
moet wisseltransfusie of farmacologische opties worden overwogen.
Aangeboren hartziekten
Aangeboren hartziekten treden op bij acht op 1000 levendgeborenen en variëren van
een kleine afwijking tot een ernstige en levensbedreigende aandoening.31 Hartgebreken
kunnen incidentele structurele afwijkingen of een combinatie van afwijkingen zijn. Ze
kunnen deel uitmaken van een syndroom, het gevolg zijn van genetische factoren of
giftige stoffen, of optreden door complicaties bij maternale ziekten. Symptomen kunnen
bij de geboorte aanwezig zijn maar ook pas na dagen, weken of maanden zichtbaar
worden. Bij symptomen in de eerste levensweek is cyanose het meest voorkomende
symptoom. Een onderzoek naar zuurstoftekort kan worden uitgevoerd als men probeert
de cardiale of pulmonaire oorsprong voor cyanose bij de neonaat te differentiëren.
Hoewel het geen specifiek onderzoek is, kunnen cardiale oorzaken van cyanose
gedifferentieerd worden uit ademhalingsziekten door het uitvoeren van een hyperoxie
onderzoek, waarbij 100% zuurstof wordt toegediend aan de neonaat. Bij een
cyanotische aangeboren hartziekte, zal het preductaal PaO2 lager blijven dan 100 mm
Hg, terwijl bij respiratoire aandoeningen het preductaal PaO2 zal verhogen tot boven de
100 mm Hg.13 Het is vaak nuttig om gelijktijdige metingen te verkrijgen van de
rechterhand en een voet om stromingspatronen te bepalen door de ductus arteriosus.
Omdat de linker subclavia een preductale of een postductale oorsprong uit de aorta kan
hebben, is het niet aan te raden om de linkerhand te gebruiken voor pulsoximetrie
monitoring.
Vanwege de mogelijke risico’s die verbonden zijn aan hyperoxie en de effecten op
longparenchym, vaatfunctie en het effect op ductaal afhankelijke afwijkingen, biedt het
initiëren van zuurstoftherapie met 40% tot 60% zuurstof de zorgverlener de
mogelijkheid om te ondersteunen en te onderzoeken op verbetering en op deze manier
voor te bereiden op toekomstige interventies.32 Echter, de PaO2 kan laag blijven, zelfs
met 100% zuurstof toediening bij persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat.
Andere veel voorkomende symptomen zijn tachypneu, vermoeidheid en slechte
doorbloeding. Geruis kan wel of niet aanwezig zijn.
Aangeboren hartafwijkingen worden in algemene termen geclassificeerd als ofwel
cyanotisch of acyanotisch en vervolgens verder ingedeeld op basis van hemodynamiek
door gebruik van de ratio van pulmonaal naar systemische bloedstroom en de richting
van de bloedstroom door de afwijking als parameter. Tabel 12-15 geeft een overzicht
van de belangrijkste aangeboren hartafwijkingen met behulp van deze classificaties.
Gebreken die links-naar-rechts shunts produceren, waarbij het bloed van de linker
(systemische) zijde van het hart naar de rechter (pulmonale) zijde verschuift, resulteren
in verhoogde doorbloeding van de longen. In ernstige gevallen kan dit leiden tot
congestief hartfalen. Deze gebreken worden ook acyanotisch genoemd. Cyanotische
gebreken, of rechts-naar-links shunts, zijn die waarin het bloed wordt gerangeerd vanaf
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 196
de rechterkant van het hart naar de linkerkant van het hart (bijv. via een septum defect,
een persisterend foramen ovale of een open ductus arteriosus), waarbij de pulmonale
circulatie en het mengen met bloed (dat wordt gepompt naar de systemische circulatie)
omzeild wordt. Obstructieve defecten treden op aan beide zijden van het hart, waarbij in
combinatie met andere afwijkingen, shunting van het bloed kan optreden. Sommige
aangeboren obstructieve en rechts-naar-links shunt hartafwijkingen zouden niet
verenigbaar zijn met het leven, behalve door de aanwezigheid van andere afwijkingen
(bijv. een open DA of een persisterend FO dat menging van zuurstofrijk met zuurstofarm
bloed toelaat).
Figuur 12-10 Richtlijnen voor transfusie bij zuigelingen uit een
zwangerschapsduur van 35 weken of ouder (zie cursusboek)
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 197
Neonaten met aangeboren hartafwijkingen kunnen een vertraagde sluiting van de DA
hebben, deels als gevolg van een lagere partiële druk van arteriële zuurstof. Neonaten
met gebreken die afhankelijk zijn van een open DA om systemische oxygenatie te
handhaven zullen de symptomen van ernstige achteruitgang en shock vertonen binnen
de eerste weken van het leven als de DA begint te sluiten. Een infuus alprostadil
(prostaglandine E1 of Prostin VR) heeft een rechtstreeks vertragend effect op de ductus
en wordt gebruikt om de doorgankelijkheid van de ductus arteriosus te herstellen.13
Tabel 12-15 Belangrijke aangeboren cardiale afwijkingen
Ernstige cyanose bij gescheiden circulaties
Transpositie van de grote slagaders
Ernstige cyanose bij beperkte doorbloeding van de longen
Tetralogie van Fallot
Tricuspidalis atresie
Pulmonalis atresie
Pulmonalis stenose
Milde cyanose met normale of verhoogde doorbloeding van de longen
Totale abnormale pulmonale veneuze retour
Truncus arteriosus
Systemische hypoperfusie en congestief hartfalen met milde of geen cyanose
Aortastenose
Coarctatie van de aorta en onderontwikkelde aortaboog
Hypoplastisch linkerhartsyndroom
Acyanose met geen of lichte ademhalingsproblemen
Open ductus arteriosus
Ventrikelseptumdefect
Atrium septum defect
Endocardiale kussen defect (atrioventriculair kanaal)
Zuigelingen met een rechts-naar-links shunt zullen een lagere PaO2 en
zuurstofverzadiging vertonen in de onderste ledematen in vergelijking met de
rechterarm (de linkerarm is al dan niet preductaal). Om rechts-naar-links shunting te
onderzoeken, moet een pulsoximeter aan de rechterhand geplaatst worden en een
tweede pulsoximeter moet op een voet worden geplaatst. Gelijktijdige metingen zullen
de identificatie van differentiële oxygenatie mogelijk maken.
Neonaten met aangeboren hartafwijkingen kunnen een of alle van de in Tabel 12-16
opgesomde tekenen en symptomen vertonen. Omdat de verzorgers mogelijk niet al deze
tekenen en symptomen herkennen als een probleem, moet specifieke informatie over
gedragingen worden achterhaald.
Neonaten met aangeboren hartafwijkingen presenteren zich meestal op de SEH met
hevige onrust, shock of in een voorfase van hartstilstand. Naast de ondersteuning van
het ABC, dienen de volgende interventies te worden gestart:
 Dien zuurstof voorzichtig toe met het oog op eventuele aanwezigheid bepaalde
cardiale afwijkingen. Bij neonaten die voor systemische bloedstroom afhankelijk
zijn van de ductus arteriosus, zoals het geval is bij ernstige coarctatie of
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 198
hypoplastisch linkerhartsyndroom, kan hyperoxie ook ductale sluiting
bevorderen, wat systemische perfusie verder kan verergeren. Overleg met een
pediatrische cardioloog wordt aangeraden vóór het toedienen van extra zuurstof
om de saturatie te verhogen met ongeveer 80%. In veel gevallen wordt ook
subambient zuurstof gebruikt om saturatie van meer dan 90% en de als gevolg
daarvan sluitende ductus te voorkomen.
 Start met het meten van de hartslag voor en na de ductale zuurstofverzadiging,
zoals eerder beschreven.
 Verkrijg vasculaire toegang voor onderhoudsdoses vocht en het toedienen van
medicatie. Als intraveneuze toegang moeilijk te verkrijgen is, kan de
navelstrengader en/of slagaders worden gecannuleerd door een geoefend
persoon (arts of gespecialiseerde praktijk verpleegkundige) opgeleid in het
plaatsen ervan.
 Verkrijg geschikte laboratoriumgegevens en andere diagnostische
onderzoeksresultaten: arteriële bloedgaswaarden; bloedkweekresultaten;
bloedglucose, elektrolyten, calcium, bloedureum stikstofwaarden en creatinine
waarden, een thoraxfoto, een ECG en een echocardiogram.
 Geef de patiënt niets via de mond.
 Dien alprostadil toe via continu infuus om een open ductus arteriosus te
herstellen. Alprostadil veroorzaakt ook vaatverwijding van alle arteriolen, remt
de trombocytenaggregatie en stimuleert de intestinale gladde spierencellen.
o Omdat het medicijn zeer kortwerkend is, moet het worden toegediend via een
continu infuus.
o Het kan via een perifeer infuus of een navelstrengcanule worden toegediend,
maar moet rechtstreeks worden gegeven in de vasculaire toegang van de
neonaat, de medicatie kan niet worden toegediend via het infuussysteem dat
meerder centimeter is verwijdert van de intraveneuze toegang.
o Het maximale effect van de medicatie wordt meestal zichtbaar binnen 30
minuten, maar de directe effecten, zoals verhoogde zuurstofsaturatie en
verminderde cyanose, kan worden gezien binnen een paar minuten.
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 199
Tabel 12-16 Teken en symptomen van aangeboren hartafwijkingen
Tekenen en symptomen
Algemeen uiterlijk en gedrag
Beschrijving
Snel vermoeid
Huilt weinig of huilt lange tijd achter elkaar niet
Geprikkeld
Gevlekte huid
Oedeem (vooral perifeer)
Diaforese
Ademhaling
Cyanose tijdens huilen of voeden
Kortademigheid tijdens huilen of voeden
Ademnood
Duidelijke ademgeluiden bij een cyanotisch kind met
tachypneu (ernstige verdenken van een aangeboren
hartziekte)
Cyanose
Kortademigheid
Verhoogde ademarbeid
Rales, bij auscultatie
Cardiovasculair
Vertraagde capillaire refill
Verminderde pulsaties van de onderste extremiteiten
(bijv. coarctatie van de aorta)
Lagere bloeddruk in de onderste extremiteiten
(significant indien ≥20 mm Hg lager dan de bovenste
extremiteiten)
Geruis kan wel of niet aanwezig zijn
Tachycardie
Zichtbare precordiale impuls (actief precordium)
Galopritme
Hypertensie of hypotensie
Centraal zenuwstelsel
Verminderd bewustzijn
Slechte spierspanning
Slechte zuigreflex
Gastrointestinaal/urinewegen
Voedt niet goed of niet zolang als verwacht; valt in
slaap in het begin van het voeden
Weinig gewichtstoename
Opgezwollen buik (hepatomegalie)
Verminderde urineproductie
Hematopoïetisch
Ernstige bleekheid
Polycythemie
ENPC 4e druk| Hoofdstuk 12 | De neonaat 200
o Apneu is een veel voorkomende bijwerking van de toediening van PGE waarvoor
endotracheale intubatie nodig kan zijn. Andere bijwerkingen zijn opvliegers,
koorts, bradycardie en hypotensie.33 De kleinste dosis die nodig is voor het
handhaven van open DA moet worden gegeven om het risico van apneu te
verminderen.
Ontslag informatie
De eerste levensweken na de geboorte van een neonaat vereisen grote aanpassingen
voor zowel de neonaat en als de verzorgers. Een nieuwe moeder ervaart hormonale
veranderingen, veranderend lichaamsbeeld en slaaptekort. Hoewel de verzorgers
zwangerschapslessen hebben bijgewoond en begeleidende informatie hebben
ontvangen na de geboorte van het kind, kunnen de overweldigende
verantwoordelijkheden voor een pasgeborene frustratie en uitputting veroorzaken.
Eerder geleerde informatie kan worden vergeten. De volgende informatie is een
voorbeeld van wat zowel mondeling als schriftelijk kan worden gedeeld.
Gezondheidsbevordering en ziektepreventie
 Informeer de verzorgers over vaccinaties en het vaccinatieschema. Zorg voor een
doorverwijzing naar het consultatiebureau als dat nodig is. Zorg ervoor dat de
volwassenen op de hoogte zijn van kinkhoestvaccinaties.34
 Bespreek met de verzorgers het belang van consultatiecontroles, vaccinaties en
bouw een relatie op met een primaire zorgverlener van het kind. Voorzie in de
doorverwijzing naar een primaire zorgverlener of middelen voor het verkrijgen
of het selecteren van een primaire zorgverlener.
 Leer verzorgers de vroege tekenen van ziekte bij de neonaat en zuigeling te
herkennen: lage temperatuur of koorts, slecht voeden, braken, diarree,
verminderd plassen, ongewone geïrriteerdheid, verminderde activiteit,
verminderde reactiesnelheid of een overstrekte houding.
 Bespreek met de verzorgers wat te doen in geval van een noodgeval, zoals
wanneer de primaire zorgverlener gebeld moet worden en wanneer men naar de
SEH dient te gaan.
 Vertel over het belang van handen wassen, vooral na gebruik van het toilet, het
wisselen van een luier en voor het bereiden van zuigelingenvoeding of het
voeden van een zuigeling.
 Bespreek voedingsinformatie op passende wijze. Benadruk de noodzaak van
goede voeding van de moeder bij borstvoeding. Raadpleeg een
lactatiedeskundige als er moeilijkheden worden ervaren bij de borstvoeding.
 Neem de veilige manier van het geven van flesvoeding door. Bijv. houd uw baby
altijd vast tijdens het voeden, stut de fles niet en leg het kind niet met een fles in
bed, gebruik geen magnetron om een zuigflessen te verwarmen, en gebruik nooit
overgebleven flesvoeding op een later tijdstip.
 Neem de soorten flesvoeding en het voorbereidingsproces door. Zorg ervoor dat
de verzorgers de noodzaak begrijpen van het lezen van het etiket op flesvoeding.
Noteer de datum en de tijd waarop een blikje of fles wordt geopend.
 Informeer over het risico van infantiel botulisme door het geven van honing aan
een zuigeling.
 Zuigelingen mogen alleen moedermelk of flesvoeding krijgen voor de eerste vier
tot zes maanden van hun leven.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
205





Leer de verzorger om de baby nooit water, suikerwater, thee of iets anders te
geven zonder eerst de huisarts te bellen.
Adviseer de verzorger om de omgevingen van de zuigeling (huis en auto)
sigarettenrook vrij te houden.
Bespreek het belang van het minimaliseren van de blootstelling aan zieke
mensen, waaronder familie, broers en zussen, en kinderdagverblijven.
Stimuleer verzorgers om zuigelingreanimatie te leren. Geef informatie over
cursussen die worden gegeven door ziekenhuizen of gemeenschapsinstellingen.
Houd het telefoonnummer van het anti vergifcentrum bij de hand.
Letsel en misbruikpreventie35,36
 Neem het gebruik van autostoeltjes door. Benadruk het belang van het gebruik
van een naar achteren gerichte autostoel, goed vastgezet op de achterbank, met
het kind zolang mogelijk en altijd vastgezet in de autostoel of totdat hij of zij de
door de fabrikant aanbevolen bovengrens heeft bereikt. Benadruk het gevaar van
het plaatsen van een autostoeltje op een bijrijdersstoel met een passagiersairbag.
Geef informatie over waar een autostoelinstallatie gecontroleerd kan worden op
veiligheid. Vertel dat kinderen moeten worden verwijderd uit het autozitje
wanneer ze thuis komen en laat ze er niet in slapen.
 Waarschuw verzorgers over het onbeheerd achterlaten van de baby in een auto,
ook al is het voor een korte periode en vooral nooit tijdens de zomermaanden.
 Bespreek de slaaphouding van de baby met verzorgers. Een baby moet ALTIJD op
de rug worden gelegd, geen zijligging en niet op zijn of haar buik. Al het
speelgoed, losliggende dekens en kussens en knuffels moet worden verwijderd
uit de wieg tijdens het slapen. Houd de kamertemperatuur comfortabel, niet
warm of koud.
 Zorg ervoor dat de spijlen in de wieg niet meer dan 6 centimeter uit elkaar staan
en zorg voor een met een nauwsluitende matras. Houd de zijkanten van een wieg
en kinderbox altijd verhoogd tot hun hoogste punt.
 Overweeg de zuigeling toe te staan om een fopspeen te gebruiken om in slaap te
vallen, omdat dit het risico op wiegendood kan verminderen.
 Leg de baby nooit te slapen op een zachte ondergrond, zoals een waterbed,
zitzak, bank of kussen. Zuigelingen moeten alleen slapen in hun bedje of
draagwieg.
 Bespreek de situatie waarbij ouders en kinderen in hetzelfde bed slapen. Hoewel
dit een gangbare praktijk in sommige culturen, hebben recente studies
aangetoond dat dit wordt geassocieerd met een verhoogde incidentie van slaapgerelateerde sterfgevallen, waarschijnlijk door verstikking.
 Zet de warmwaterkraanthermostaat lager dan 49.2°C (120°F).
 Zorg voor rookmelders in elke kamer in het huis en zorg ervoor dat ze werken.
Installeer rookmelders indien deze nog niet aanwezig zijn.
 Controleer altijd de temperatuur van het water met een badthermometer of door
het op je pols te gieten om ervoor te zorgen dat het niet te warm is voordat je de
baby gaat baden. Een veilige temperatuur is ongeveer 37,8°C (100°F) (in het boek
staat 67,4°C dat is niet correct!!). Laat de baby nooit alleen in een bad met water.
Gebruik een klein bassin gevuld met ongeveer vijf centimeter warm water,
genoeg om de baby's schouders te bedekken.
 Houd altijd toezicht op uw baby in de buurt van water. Leeg onmiddellijk het bad,
emmers en kleine zwembaden na gebruik.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
206





Laat het kind niet onbeheerd achter op hoge plaatsen, zoals commodes, bedden,
banken of stoelen. Houd altijd een hand op de zuigeling.
Laat de baby nooit alleen of met een jonge broer, zus of huisdier.
Til of drink geen hete vloeistoffen terwijl u de baby vasthoudt en schenk geen
hete vloeistoffen in terwijl u over de baby moet reiken. Als je baby is verbrand,
dompel dan de brandwond onder in koud water, dek het daarna losjes af met een
droog verband of een schone doek, bel dan uw huisarts.
Schud nooit, nooit, nooit een kind. Dit kan onherstelbare hersenschade of de
dood veroorzaken.
Geef informatie over de preventie van het inslikken van vreemde voorwerpen,
zowel van onjuist bereide voedingsmiddelen als voorwerpen uit de omgeving.
Samenvatting
Neonaten zijn onze kleinste en meest kwetsbare patiënten. Hun tekenen en symptomen
van ziekte zijn vaak subtiel. Onze kennis van hun unieke fysiologie, het vermogen om
een gedegen medische voorgeschiedenis verkrijgen, en de mogelijkheid om een
adequaat lichamelijk onderzoek uit te voeren zal de mogelijkheid tot het herkennen van
hun ziekten vergroten. Neonaten zijn voor hun zorg afhankelijk van ons en hun
verzorgers, omdat ze niet voor zichzelf kunnen spreken. We worden uitgedaagd om hun
families te onderwijzen, te ondersteunen, te stimuleren en te sterken in het maken van
hun keuzes, om daarmee uiteindelijk een verschil te maken in het leven van kinderen.
Referenties pagina’s 200 en 201
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
207
HOOFDSTUK 13 | De adolescent
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk, moet de cursist in staat zijn om het volgende te doen:
 Bepalen van anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken van
adolescente patiënten als basis voor het onderzoek.
 Beschrijven van veelvoorkomende aandoeningen bij jongeren.
 Plannen van passende interventies voor adolescenten met spoedeisende
aandoeningen.
 Geven van gezondheidsvoorlichting over zorg voor adolescenten en
ziektepreventie.
Introductie
Uitdagingen bij de behandeling van adolescenten
Adolescenten presenteren unieke uitdagingen voor zorgverleners als gevolg van de
ontwikkeling, ethische en juridische kwesties die zich voordoen in de
jeugdgezondheidszorg. Zij kunnen de SEH gebruiken als een middel om toegang te
krijgen tot de gezondheidszorg zonder de kennis of de aanwezigheid van een ouder. Een
puber kan bijvoorbeeld naar de SEH komen met een eenvoudige klacht, zoals buikpijn,
terwijl hij/zij eigenlijk bezorgd is over een seksueel overdraagbare aandoening (soa),
zwangerschap of een andere klacht die hij/zij te pijnlijk en beangstigend vindt en niet
wil bespreken met zijn/haar verzorgers.1 Een veelvoorkomend probleem is het
balanceren van de behoefte en het recht op privacy van de adolescent met de behoefte
van de zorgverleners aan informatie om voortdurende zorg te kunnen bieden voor de
aandoening/klacht van de adolescent. Wanneer verzorgers aanwezig zijn, kunnen
adolescenten afzien van het stellen of het eerlijk beantwoorden van vragen uit angst
voor het prijsgegeven van persoonlijke gegevens of omdat zij zich beschaamd voelen.
Alle jongeren moet een kans worden geboden om geïnterviewd en onderzocht te
worden zonder de aanwezigheid van verzorgers om hen vrijuit en vertrouwelijk te
kunnen laten praten.1
Elke adolescent is uniek in termen van zijn of haar niveau van cognitieve ontwikkeling,
waarden en overtuigingen over gezondheidszorg, culturele overtuigingen en eerdere
gezondheidszorg ervaringen. Alle jongeren verdienen eerlijke, recht-door-zee en
duidelijke informatie over behandelingen en procedures. De meeste jongeren zijn in
staat om mondelinge toelichting te begrijpen, maar sommigen zullen het gebruik van
foto's, schema's en anatomische modellen nodig hebben om te kunnen begrijpen wat de
betekenis van een procedure met zich meebrengt. Jongeren leren veel van wat zij weten
van hun leeftijdsgenoten, dus sommige kunnen misvattingen over medische zorg of
lichaamsfuncties hebben. Tijd moet worden genomen om te bepalen wat de adolescent
gelooft en om eventuele misverstanden te verduidelijken zonder de adolescent een
minderwaardig gevoel te geven.1 Omdat jongeren zich op een verschillende momenten
ontwikkelen, moet de benadering van elke adolescent gebaseerd worden op zijn of haar
individuele ontwikkelingsniveau, en niet per se op chronologische leeftijd. De HEEADSSS
geheugensteun (Box 13-1) kan worden gebruikt om vragen over de psychosociale
voorgeschiedenis van de adolescent op te stellen en te begeleiden. Sommige technieken
die nuttig kunnen zijn bij het interviewen van jongeren kunnen worden gevonden in
Box 13-2.2
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
204
Voor een succesvolle behandeling moeten zorgverleners het vertrouwen van hun
adolescente patiënten weten te krijgen en samenwerken met gezinnen en verzorgers om
vrije communicatie te vergemakkelijken m.b.t. de specifieke behoeften van de
adolescent, terwijl men de rechten van de verzorgers en de belangen van de familie
respecteert. Ouders en zorgverleners kunnen het oneens zijn over wat er aan de
adolescent verteld wordt en wie toestemming moet geven over onderzoek en
behandelingen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
205
Box 13-1 HEEADSSS geheugensteun
Letter (omschrijving)
Voorbeeldvragen (dit is geen uitputtende lijst)
H (home environmentthuis situatie)
Met wie woon je in huis? Waar woon je? Hoe zijn de
verhoudingen thuis? Met wie kun je thuis praten? Ben je
ooit weglopen? Wat was je reden om weg te lopen? Vindt
er thuis fysiek geweld plaats?
E (education/employmentonderwijs/werk)
Wat zijn je favoriete vakken op school? Hoe zijn je cijfers?
Ben je van school veranderd in de afgelopen jaren? Wat
zijn je toekomstplannen/doelen m.b.t. onderwijs/werk?
Vertel eens over je vrienden op school. Voel jij je veilig op
jouw school?
E (eating-voeding)
Wat vind je mooi en niet mooi aan je lichaam? Zijn er
recente veranderingen in je gewicht geweest? Ben je het
afgelopen jaar op dieet geweest? Hoe vaak? Hoeveel
beweging krijg je op een gemiddelde dag? Week? Eet je
voor de TV?
A (activities-activiteiten)
Wat doen jij en je vrienden voor de lol? Doe je aan sport
of andere activiteiten? Heb je hobby's?
D (drugs)
Rookt een van je vrienden? Gebruikt een van je vrienden
alcohol? Andere drugs? Rookt iemand in je familie?
Gebruikt iemand in je familie alcohol? Andere drugs?
Rook je? Gebruik je alcohol? Andere drugs? Drink je of
gebruik je weleens drugs als je alleen bent?
S (sexuality-seksualiteit)
Heb je ooit een romantische relatie gehad? Heb je seks
gehad? Weet je wat de term veilig vrijen betekent? Vertel
me eens over de personen met wie je bent uit
geweest/met wie je een relatie had.
S (suicide/depressionzelfmoord/depressie)
Voel jij je verdrietiger of neerslachtiger dan normaal?
Verveel jij je de hele tijd? Heb je problemen om te slapen?
Heb wel eens ideeën om jezelf of iemand anders te
kwetsen? Lijkt het of je interesse bent verloren in dingen
waar je voorheen echt van kon genieten?
S (safety-veligheid)
Ben je ooit ernstig gewond geraakt? Draag je altijd een
gordel in de auto? Vindt er geweld plaats bij jou thuis?
Ben je ooit meegereden met een chauffeur die dronken of
high was? Gebruik je veiligheidsbeschermers voor sport
en/of andere fysieke activiteiten? Ben je wel eens gepest?
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
206
Elk geval moet afzonderlijk worden benaderd. De besluitvorming van verzorgers kan
worden ingegeven door angst, onzekerheid, eerdere ervaringen en intuïtie. Een puber
kan het oneens zijn met zijn ouders over het behandelplan en wie de diagnose mag
komen te weten. De communicatie tussen familieleden is cruciaal en beslissingen
moeten worden genomen op basis van het belang van de patient.1 De inmenging van de
zorgverlener kan nodig zijn om te helpen zoeken naar een aanvaardbaar compromis
wanneer er conflicten bestaan over de verwachtingen van de ouders en de voorkeuren
van de adolescent.3
Juridische kwesties bij adolescenten
Toestemming/vertrouwelijkheid
Naast de kennis van de fysieke en psychosociale ontwikkeling van tieners, moet een arts
vertrouwd zijn met de complexe juridische en ethische overwegingen wanneer
adolescenten medische zorg ontvangen. Adolescenten worden als minderjarigen (<18
jaar) beschouwd en zijn niet in staat om in te stemmen of hebben geen
beslissingsbevoegdheid m.b.t. hun gezondheidszorg.4 Het kennen en begrijpen van
relevante wetten inzake instemming en vertrouwelijkheid is strikt noodzakelijk.4
In de meeste gevallen zullen de ouders/verzorgers wettelijke toestemming geven voor
de medische zorg voor hun minderjarige kinderen. Een minderjarige patiënt is staat om
toestemming te geven voor zijn of haar eigen gezondheidszorg onder specifieke
omstandigheden, waaronder de volgende:
 Geëmancipeerde minderjarige: gedefinieerd als een persoon die gehuwd is,
ingelijfd is in het leger, financieel onafhankelijk van de ouders is, zelfstandig
woont van ouders, ouder van een eigen kind of zwanger is, of anderszins
geëmancipeerd is verklaard door een rechtbank.5 Elke staat identificeert de
criteria voor een geëmancipeerde minderjarige in haar jurisdictie (niet in
Nederland).5
 Oudere/volwassen minderjarige: een rechter stelt vast dat de minderjarige die
onder toezicht van een ouder of voogd woont de volwassenheid heeft om
zelfstandig beslissingen te nemen; zorgverleners kunnen bepalen of de
minderjarige de risico's en voordelen van de behandeling begrijpt of de
betrokkenheid van de ouders problematisch is of de adolescent ontmoedigen
naar het zoeken naar de nodige medische zorg.5 (Deze beslissing wordt bij elk
individuele situatie apart genomen.)
 Wanneer bepaalde diensten worden gevraagd, inclusief de volgende6,7:
o Reproductieve gezondheidszorg, met inbegrip van gezinsplanning en
contraceptie
Box 13-2 Interviewtechnieken bij adolescenten
Richt je aandacht op de adolescente patiënt in plaats van op de verzorger of voogd
Moedig het stellen van vragen aan
Wees sympathiek, ondersteunend en geruststellend
Wees jezelf: jongeren voelen het aan wanneer een volwassene zich anders voordoet
Stel directe vragen over psychosociale problemen
Probeer een neutrale gezichtsuitdrukking te behouden
Begin met neutrale onderwerpen
Geef geen preken en wees niet veroordelend
Raffel een onderzoek niet af
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
207
Praat niet over de adolescent met anderen alsof de adolescent niet aanwezig is
Wees bewust van, en ga op zoek naar, non-verbale signalen en erken deze (bijv.
gezichtsuitdrukkingen, lichaamstaal en de intonatie)
Gebruik actief luisteren: stimuleer jongeren aan door te vragen "En wat gebeurde er
toen?
Geef voorlichting als een actief onderdeel van de zorg, gedurende de gehele
aanwezigheid op de SEH, niet alleen bij ontslag
o Zwangerschap-gerelateerde zorg, met inbegrip van prenatale zorg en de zorg
tijdens de bevalling
o Screening en behandeling van seksueel overdraagbare infecties
o behandeling bij problemen met drugs/alcohol
o Geestelijke gezondheidszorg
Adolescenten hebben het recht op een vertrouwelijke behandeling bij diensten voor
gezinsplanning zonder dat verzorgers daarvan op de hoogte worden gebracht vanwege
het medisch beroepsgeheim (wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst).8
Een aantal grote medische organisaties hebben in het verleden de noodzaak van
vertrouwelijke zorg gesteund op basis van de bezorgdheid dat jongeren niet om de
noodzakelijke hulp zullen vragen als de vertrouwelijkheid niet gewaarborgd is. Dit
gebrek aan zorg kan potentieel schadelijk zijn en zowel persoonlijke als
volksgezondheid implicaties hebben. Jongeren moeten worden aangemoedigd om met
hun verzorgers/voogden of een andere vertrouwde volwassene te praten over hun
zorgbehoeften. Zorgverleners moeten patiënten informeren over het feit dat resultaten
kunnen worden bekendgemaakt aan verzorgers/voogden als de zorgverlener/arts
beslist dat het medisch noodzakelijk is, zoals in gevallen van
kindermishandeling/verwaarlozing, verkrachting, een zelfmoordpoging, moorddadige
gedachten en gewelddadige letsel.7
Niet-naleven
De zorg voor adolescenten omvat onderzoek naar patronen van niet-naleving, zoals het
niet innemen van medicijnen, het onvermogen om een dieet te volgen, het niet kunnen
toepassen van een levensstijl, en risicovol gedrag. Het hechten aan de goedkeuring van
leeftijdsgenoten halverwege de pubertijd kan een adolescent een onwillige houding
doen aan nemen om niet anders te lijken van zijn of haar leeftijdsgenoten. Zelfbeeld is
zeer belangrijk in de pubertijd; medicijnen die gewichtstoename veroorzaken, zoals
steroïden, worden wellicht niet zo ingenomen als voorgeschreven en ziekten, zoals
astma, kunnen slecht worden behandeld. Andere chronische aandoeningen (bijv. type I
diabetes) hebben meer kans om slecht behandeld te worden tijdens de adolescentie.
Onregelmatige eetpatronen en consumptie van fastfood komen vaak voor, en de
noodzaak om een vrij rigide voedingspatroon te volgen kan de tiener met diabetes het
gevoel geven om zich anders en geïsoleerd te voelen.9
Het cognitieve- en ontwikkelingsniveau van de adolescent bepaalt het
voorlichtingsniveau voor ontslag. Een oudere adolescent kan de gevolgen van nietnaleving en de uitleg over mogelijke lange termijn gevolgen voor de gezondheid
begrijpen, maar een puber die nog steeds beheerst wordt door egocentrische en
concrete denkprocessen leeft in het hier en nu en is niet in staat om dit concept te
begrijpen.9
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
208
Risicovol gedrag
Adolescenten hebben meer kans om deel te nemen aan activiteiten die een hoog risico
dragen op letsel en het verlies van het leven dan elke andere leeftijdsgroep. Voor de
adolescent zijn leeftijdsgenoten belangrijker dan ouders en om erbij te horen, vertonen
adolescenten eerder risicovol gedrag.1 Een zekere mate van risico's nemen in de
pubertijd is normaal. De meeste jongeren zijn in staat om de stress van de adolescentie
te hanteren en zijn in staat om situaties die hun welzijn kunnen bedreigen te vermijden
en op te lossen. Indicatoren van meer ernstige psychische problemen omvatten
herhaaldelijke betrokkenheid bij risicovolle activiteiten, waaruit aanhoudende
veronachtzaming blijkt voor de begrenzende pogingen door gezagsdragers, en agressief
gedrag.
Onopzettelijke verwondingen en geweld
Verwondingen kunnen onbedoeld zijn, zoals die veroorzaakt worden door autoongelukken, of opzettelijk, zoals die veroorzaakt door geweld en zelfmoord. Het
sterftecijfer is afgenomen in de afgelopen 25 jaar, van 97,9 tot 64,4 doden per 100.000
adolescenten.10 Echter, verwondingen blijven de belangrijkste oorzaak van overlijden en
invaliditeit voor personen in de leeftijd van 1 tot 34 jaar in de Verenigde States. 11
Verwondingen die medische aandacht nodig hebben, treffen meer dan 20 miljoen
kinderen en adolescenten (250 per 1000 personen) en kost jaarlijks aan medische
behandeling 17 miljard dollar.11 Figuur 13-1 en Figuur 13-2 illustreren de vijf
belangrijkste oorzaken van dood en letsel, respectievelijk, voor degenen in de leeftijd
van 11 tot 18 jaar.
Rijdende tieners
Motorvoertuigongelukken zijn de belangrijkste doodsoorzaak voor Amerikaanse tieners,
goed voor een op de drie sterfgevallen in deze leeftijdsgroep. Verwondingen die zijn
opgelopen bij auto-ongelukken variëren van licht tot zwaar. Het risico op een autoongeluk is hoger in de leeftijdsgroep 16 tot 19 jaar dan elke andere leeftijdsgroep, en
tienerchauffeurs hebben vier keer meer kans om te verongelukken dan oudere, meer
ervaren bestuurders. Mannelijke adolescenten hebben 1 tot 1,5 keer meer kans om te
verongelukken dan vrouwelijke adolescenten, met te hoge snelheid en alcoholgebruik
als bijdragende factoren.12 Het risico op een ongeluk is vooral hoog tijdens het eerste
jaar na het behalen van het rijbewijs ongeacht de leeftijd waarop de tiener begint met
autorijden.12
In een studie uit 2007, uitgevoerd door Students Against Destructive Decisions onder 900
tieners met een rijbewijs werden de gedragingen in Box 13-3 beoordeeld door tieners
als uiterst storend.13 Hoewel tieners zich ervan bewust zijn dat sms'en afleidt tijdens het
rijden, gaan ze door met dit gedrag omdat "het verlangen om verbonden te blijven zo
sterk voor adolescenten en hun ouders is, dat de veiligheid even wordt genegeerd om in
contact te blijven met vrienden en familie."14 Daarnaast heeft deze groep het laagste
percentage als het gaat om het dragen van de veiligheidsgordel. Met 9,7% van de
middelbare scholieren die zelden of nooit een veiligheidsgordel draagt, wordt het
duidelijk waarom de auto-ongelukken de belangrijkste doodsoorzaak van kinderen in
deze leeftijdsgroep zijn.15 Veel letselpreventiemaatregelen zijn in de Verenigde Staten
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
209
genomen als reactie op de vele verkeersdoden en het ernstige letsel als gevolg van autoongelukken. Deze omvatten de volgende:
 Het beperken van het aantal passagiers in het voertuig met een tiener als
bestuurder om afleiding te voorkomen.
 Wet- en regelgeving over het gebruik van mobiele telefoons voor praten of
sms'en tijdens het rijden.
 Het beperken van de uren van de dag en de nacht waarin het een tiener is
toegestaan om te rijden.
 Het behalen van rijbewijzen.
 Gedocumenteerde gereden uren met een ouder of onder toezicht van een
volwassene.
 Gedocumenteerde uren van ‘s nachts rijden.
 Gedocumenteerde rijlessen.
 Verhoging van de sancties voor verkeersovertredingen, waaronder het verlies
van het rijbewijs.
Figuur 13-1 De 5 belangrijkste doodsoorzaken (1999-2007) bij kinderen van 11
tot 18 jaar (zie cursusboek)
Figuur 13-2 De 5 belangrijkste letsel gerelateerde doodsoorzaken (1999-2007) bij
kinderen van 11 tot 18 jaar
(zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
210
Box 13-3 Onverantwoordelijk rijgedrag
gedrag
Sociale media of sms tijdens het rijden
% van afgeleide bestuurders
20
De emotionele toestand van de tiener-bestuurder
19
Met een aantal vrienden in je auto zitten
14
Het gebruik van een mobiele telefoon
7
Eten of drinken
5
Met een vriend in de auto zitten
4
Luisteren naar muziek
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
211
Autosurfen
Autosurfen is een uiterst gevaarlijke sensatie zoekende activiteit waarbij een persoon
zich bevindt op de buitenkant van een bewegend voertuig, zoals op het dak of de
motorkap, terwijl iemand anders rijdt.16 Sinds 1990 zijn minstens 99 mensen overleden
als gevolg van autosurfen, meestal vanwege hoofdletsel van de val van het bewegende
voertuig. Dit kan bij elke snelheid gebeuren en gebeurt wanneer het voertuig een
onverwachte manoeuvre moet maken, zoals uitwijken of remmen. De gemiddelde
leeftijd van personen die autosurfen is tussen 15 en 19 jaar, en de gemiddelde leeftijd
van de gewonden is 17,6 jaar. Maar er zijn kinderen in de leeftijd van 10 jaar zijn
gewond geraakt bij deelname aan deze activiteit. Het zijn over het algemeen jongens die
autosurfen.16
Het verstikkingsspel
Het verstikkingsspel is een activiteit die voornamelijk gezien wordt bij kinderen van 9
tot en met 16 jaar oud, maar er zijn sterfgevallen gemeld die variëren tussen zes tot 30
jaar oud. Bij deze activiteit drukt iemand op de borst of nek van een ander om zuurstof
en circulatie af te snijden van de hersenen, wat resulteert in een bijna of volledig verlies
van bewustzijn als de hersenen ernstig zuurstoftekort krijgen. Wanneer de bloedstroom
bij de verstikte persoon begint terug te keren naar de hersenen, ervaart deze een
sensationeel gevoel dat vergelijkbaar is met het gebruik van illegale drugs. Dit gevoel is
zo verslavend als een illegale drug.17 Deelnemers zeggen dat het voelt als een levendige
droom die ongeveer 30 minuten duurt. Adolescenten hebben de neiging om deel te
nemen in dit spel om stress te verlichten, waarbij de perceptie van stressverlichting
voortkomt uit het gebrek aan zuurstof in de stressgebieden van de hersenen.
Sterfgevallen treden meestal op wanneer een persoon alleen probeert dit gevoel te
bereiken door een touw of riem om zijn of haar nek te binden om zuurstof en
bloedtoevoer af te snijden, met de intentie om het bindsel los te laten voordat
daadwerkelijk het bewustzijn wordt verloren. Echter, het moment van bewusteloosheid
kan niet worden voorspeld, en als de persoon het bewustzijn verliest met het bindsel
rond de hals, kan de knoop verder aanscherpen en stikt de persoon.17 Sterfgevallen
kunnen ten onrechte worden toegeschreven aan zelfmoord door opknoping of
verstikking, maar zijn dan eigenlijk het onbedoelde gevolg van het verstikkingsspel.
Duizenden video-opnamen, geplaatst op het internet (bijv. YouTube), tonen jonge
mensen die betrokken zijn bij deze activiteit. Er zijn meer vrouwen die deelnemen aan
deze activiteit, maar mannen hebben meer kans om te sterven. Het treft alle
economische of sociologische groepen. Het bereiken van deze rush kost niets, is niet
illegaal, en verzorgers weten meestal niet eens dat deze activiteit bestaat, zodat
jongeren niet verteld wordt dat ze het niet moeten doen. Fysieke tekenen en symptomen
zijn onder meer het volgende:
 Hoofdpijn
 Bloeddoorlopen ogen of visuele veranderingen
 Blauwe plekken/letsel op de hals
 Gedrag verandert
 Desoriëntatie na het alleen zijn
Omgevingstekenen zijn onder meer knopen die gebonden zitten in items in de
slaapkamer van de adolescent, slijtagetekenen op bedspijlen of deurknoppen, en
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
207
vergrendelde deuren.17 Er is ook een kans op insulten, een cerebrovasculair ongeval, en
de cumulatieve schade aan de hersenen van elke keer dat iemand deze activiteit
uitvoert.17
Jeugd geweld
Geweld komt steeds meer voor in het leven van kinderen in de Verenigde Staten. Het
aantal vermoorde kinderen van 2,6 per 100.000 bij kinderen jonger dan 15 jaar is vijf
keer hoger dan het gecombineerde aantal van 25 andere geïndustrialiseerde landen bij
elkaar.18 Kinderen en adolescenten ervaren ernstige langdurige fysieke en emotionele
gevolgen als slachtoffers, daders en getuigen van geweld en moord.18 Er wordt geschat
dat voor elke moord in de adolescente leeftijdsgroep, maar liefst 100 SEH bezoeken
plaatsvinden voor andere verwondingen in verband met mishandeling en geweld.18
Voor de meeste jongeren is het samenzijn met vrienden is een belangrijk onderdeel van
het opgroeien en het vormen van relaties buiten het gezin. Jeugdstraatbendes zijn
ongecontroleerde jongerengroepen die elkaar ontmoeten met enige regelmaat en eigen
regels opstellen m.b.t. de criteria voor lidmaatschap, organisatiestructuur en de vormen
van gedrag die aanvaardbaar en noodzakelijk zijn om er bij te horen. Deze groepen
ontwikkelen zich op hun eigen voorwaarden door interacties en beslissingen tussen
adolescenten onderling.19 Bendes worden problematisch wanneer zij zich bezighouden
met criminaliteit, conflict hebben met elkaar, of op andere wijze gezinnen, scholen,
gemeenschappen en instellingen verstoren.19 Veel bendes hanteren een lidmaatschapinitiatieritueel dat moord, groepsverkrachting, diefstal of mishandeling kan omvatten.
Voortzetting van het lidmaatschap kan onder meer diefstal, verkoop van illegale drugs of
een verscheidenheid van andere onwettige handelingen omvatten. Adolescenten kunnen
zich aansluiten bij bendes om zich veilig te voelen in hun buurt, waar de criminaliteit
overheersend kan zijn.19
Screening van risicojongeren moet deel uitmaken van het onderzoek en de zorg van
jongeren op de SEH.
Verwijzing voor ondersteunende hulp van kinderbescherming/jeugdzorg kan nodig zijn
voor patiënten die de volgende tekenen vertonen19:
 Tekenen van opzettelijke verwondingen
 Blootstelling aan huiselijk geweld
 Ontoereikend toezicht
 Betrokkenheid of blootstelling aan bendes
 Middelengebruik bij de patiënt of verzorger
 Regelmatig woede uitbarstingen
 Regelmatig fysiek vechten
 Genieten van het pijn doen van dieren en mensen
 Geschiedenis van agressief gedrag
 Fascinatie voor wapens
 Geschiedenis van disciplineproblemen
Legale en illegale middelen
Gebruik en misbruik
De pubertijd is een zorgwekkende tijd in het leven omdat, wanneer het lichaam en de
hersenen nog in ontwikkeling zijn, het gebruik van alcohol, tabak of drugs diepgaande
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
208
fysieke, mentale en sociale effecten kan hebben. Hoewel rapporten dalingen van
alcoholgebruik en gebruik van sigaretten onder jongeren hebben aangetoond, is het
gebruik van marihuana en ecstasy toegenomen in de afgelopen jaren.15 Het aantal
nieuwe vrouwelijke gebruikers van alcohol, sigaretten en marihuana is blijven stijgen
sinds 2004.20 Pubermeisjes tonen weer een unieke set van kwetsbaarheden die hen een
hoger risico geeft op alcoholen drugsmisbruik. Deze risicofactoren zijn de volgende:
 Depressie/angst
 Zorgen over gewicht en uiterlijk
 Risicovol seksueel gedrag
 Vroege puberteit
 Gedragsstoornissen
 Fysiek/seksueel misbruik
Druk opgelegd door leeftijdsgenoten, een laag zelfbeeld, of lage eigenwaarde zorgen
voor een hoger risico bij pubermeisjes, meer dan bij puberjongens, om zich te wenden
tot alcohol of andere drugs als coping-mechanismen voor het omgaan met de stressoren
van de adolescentie. Vrouwelijke adolescenten hebben de neiging om alcohol te drinken
om er bij te horen, terwijl mannelijke adolescenten vaak al drinken en zich dan pas
aansluiten bij een groep die ook drinkt.20
Alcoholmisbruik
Alcohol is het meest misbruikte middel door tieners in de Verenigde Staten. 72,5% van
de middelbare scholieren zegt ooit alcohol te hebben gedronken, waarvan 41,8% nog
steeds drinkt en 24,2% doet aan comazuipen (d.w.z. het nuttigen van meer dan vijf
alcoholische dranken in een korte periode). Studenten melden dat ze drinken voor de
fysieke effecten die ze ondervinden van alcoholgebruik (Tabel 13-1). Ze zijn zich niet
bewust dat het blootstellen van jeugdige hersenen aan alcohol belangrijke cognitieve
ontwikkelingen kan verstoren, zoals het korte-termijn geheugen, wat kan resulteren in
moeilijkheden met studieprestaties.
In 2005 zijn meer dan 1.800 studenten gestorven aan alcoholvergiftiging als gevolg van
drankmisbruik21, waarbij 20% van de mannelijke eerstejaarsstudenten melden dat zij
deelnemen aan comazuipen. Hetzelfde rapport merkt op dat het niet ongewoon is dat
studenten 10 tot 20 alcoholische dranken in een korte periode drinken. Ook wordt
geschat dat meisjes die comazuipen tot 63% meer kans hebben om tienermoeders te
worden.20
Gebruik van de tabak
Verhoogde stress in het leven van een adolescent en het proberen er bij te horen zijn
slechts twee redenen waarom jongeren gaan roken. In de Verenigde Staten zegt 46,3%
van de tieners te hebben geprobeerd sigaretten te roken, 19,5% rookt momenteel
sigaretten, en 11,2% rookt elke dag. Van de tieners die elke dag roken zegt 50,8% te
hebben geprobeerd te stoppen met roken in de afgelopen 12 maanden.15 Hoewel het
aantal jongeren dat rookt hoog is, is het aantal afgenomen sinds 1990, waarbij in 2008
een absoluut laagtepunt bereikt werd.22
Pubers die roken zeggen dat zij begonnen tussen de leeftijden van 11 en 14 jaar. Dit is
een tijd waarin hun denkprocessen egocentrisch en concreet zijn: jongeren denken dan
dat ze onoverwinnelijk zijn en dat hen niets kan gebeuren. Velen hebben niet het inzicht
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
209
om de lange termijn gevolgen voor hun gezondheid te begrijpen of ontberen het besef
dat hun acties een significante impact op hun latere leven kan hebben. De combinatie
met onvolwassen en fysiek nog in-ontwikkeling-zijnde hersenen maakt de kans op
verslaving groot.22
Inhaleren
Een verscheidenheid aan chemische stoffen kan worden ingeademd om euforische
effecten te bereiken, waardoor stemmingen, gevoelens en percepties kunnen
veranderen. Inhaleermiddelen zijn gemakkelijk verkrijgbare, legale en alledaagse
producten waardoor ze aantrekkelijk zijn voor jongeren. Inhaleermiddelen zijn
verslavend en worden beschouwd als instapdrugs. Vaak stapt de adolescent over van
inhaleren naar illegale drugs en alcohol misbruik.23 De producten die voor inhaleren
gebruikt worden zijn niet bestemd voor menselijke consumptie en omvatten
kleefstoffen (lijmen en cement), gassen (verf en haarlak) of oplosmiddelen (nagellak).
De symptomen van inhaleren worden vermeld in Tabel 13-2.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
210
Tabel 13-1 Voortschrijdende effecten van alcohol
Alcoholconcentratie Verandering in gevoel en
in bloed(%)
persoonlijkheid
0.01-0.06
Ontspanning
Gevoel van welzijn
Verlies van inhibitie/remmingen
Verlaagde waakzaamheid
Vreugdevol
Fysieke en mentale
stoornissen
Denken
Beoordeling
Coördinatie
Concentratie
0.07-0.10
Uitbundig
Verminderd seksueel genot
Verminderde reflexen
Redenering
Diepte inzicht
Inschatten van afstand
Perifeer zicht
Blijven staren
0.11-0.20
Overdreven reacties
Emotionele schommelingen
Boos of verdrietig
Onstuimig
Reactietijd
Grote motoriek
Wankelen
Dikke tongval
0.21-0.29
Verdoving
Verlies van begrip
Verminderde gewaarwording
Ernstige motorische
beperking
Bewustzijnsverlies
Blackout/geheugenverlies
0.30-0.39
Ernstige depressie
Bewusteloosheid
Mogelijke dood
Functie van de blaas
Ademhaling
Hartfrequentie
≥ 0.40
Bewusteloosheid
Dood
Ademhaling
Hartfrequentie
Afgestompte gevoelens
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
211
Tabel 13-2 Tekenen en symptomen van inhaleren
Herkenningstekens
Verven van nagels met
markeerstiften en
correctievloeistof
Een markeer/stift
dicht bij de neus
houden
Continue ruiken aan
mouwen
Aanwezigheid van
verf of stift op gezicht,
vingers of kleding
Tekenen
veelgebruiker
Hallucinaties
Angst
Opgewonden/geïrrite
erd
Onrust/woede
Korte termijn
effecten
Snelle hartfrequentie
Hoofdpijn
Spierzwakte
Emotionele
schommelingen/gewe
lddadig gedrag/verlies
van remmingen
Buikpijn
Dikke tongval
Tintelingen in handen
en voeten
Lange termijn
effecten
Letsel aan het centrale
zenuwstelsel
Hersenletsel
Hartletsel
Nierletsel
Desaturatie/dood
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
204
Drugsmisbruik
Risicovol gedrag in combinatie met alcoholen drugsmisbruik, is wat in het algemeen
jongeren naar de SEH brengt voor behandeling. Veelvoorkomende redenen voor deze
bezoeken zijn de volgende24:
 Trauma (auto/motorongevallen, valpartijen en bijna-verdrinking)
 Overdosis
 Intoxicatie
 Drug-zoekend gedrag
 Ongepast gedrag
 Verzorgers willen hun kind laten testen op drugsgebruik
Illegale drugs zijn bekend onder vele verschillende namen of populaire termen. Het kan
zijn dat een puber de juiste benaming van de illegale drug niet kent, daarom moeten
zorgverleners zowel de straatnamen als de juiste benaming van illegale drugs kennen.
Tabel 13-3 geeft een overzicht van verschillende namen die jongeren in het algemeen
voor straatdrugs kunnen geven, en Tabel 13-4 geeft een overzicht van
veelvoorkomende termen voor het gebruik van illegale/legale drugs. Hoofdstuk 17
"Toxicologie noodgevallen" geeft aanvullende informatie.
Marihuana/cocaïne
Marihuana is de meest gebruikte illegale drug door jongeren in de Verenigde Staten.
36,8% van de Amerikaanse tieners hebben ooit marihuana geprobeerd en 20,8%
gebruikt het nog steeds. Marihuanagebruik wordt gevolgd door cocaïnemisbruik,
waarbij 6,4% van de Amerikaanse tieners zegt ooit cocaïne in een bepaalde vorm te
hebben geprobeerd en 2,8% huidige gebruikers zijn.15
Tabel 13-3 Gebruikelijk termen voor illegale/legale druggebruik: Straatnamen
(zie cursusboek)
Tabel 13-4 Gebruikstermen (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
210
Marihuana is een mengsel van gedroogde en gemalen bladeren/bloemen van de
Cannabis sativa planten en wordt het meest gerookt, maar het kan ook worden
ingenomen met voedsel of drank.25 Het roken van marihuana heeft het aantal jongeren
dat zich presenteert op de SEH met als belangrijkste klacht een piepende ademhaling,
zonder onderliggende voorgeschiedenis van astma doen toenemen. Marihuanarokers
worden steeds gevoeliger voor het ontwikkelen van astma, waarbij veranderingen in
vroege chronische obstructieve longziekte worden gezien op een thoraxfoto.
Marihuana kan ook worden gedoopt in fencyclidine (PCP), formaldehyde of formaline.
Af en toe klagen, na het roken van marihuana met een laagje formaldehyde, mannelijke
adolescenten over urogenitale symptomen die lijken op die van seksueel overdraagbare
aandoeningen, zoals een branderig gevoel bij het plassen of bulten op de eikel van de
penis. Als ze worden getest op een SOA zijn de resultaten meestal negatief. Behandeling
bestaat uit stoppen met roken voor een paar dagen, waardoor alle symptomen
verminderen.
Cocaïne is een aftreksel van de cocaplant en kan worden ingeademd (gesnoven),
ingeslikt, geïnjecteerd of gerookt. Cocaïne is een sterke stimulant van het centrale
zenuwstelsel dat de niveaus van dopamine in het beloningsgebied van de hersenen doet
stijgen; het wordt vaak geassocieerd met plezier en beweging. Echter, het kan zijn dat
cocaïne niet de enige stof die is die wordt gebruikt. Gewoonlijk zullen drugverslaafden
zich overgeven aan meerdere genotsmiddelen (polysubstances), waarbij alcohol het
genotsmiddel is die het drugsmisbruik doet verbergen. Als een zorgverlener vermoedt
dat cocaïne is gebruikt, moet een alomvattend drugscreening worden besteld. Als het
resultaat positief is op benzoylecgonine, heeft de persoon echt cocaïne in zijn of haar
systeem.
Heroïne
Heroïne is een opiaat dat wordt gesynthetiseerd uit morfine. Landelijk zegt 2,5% van de
Amerikaanse tieners heroïne te hebben gebruikt.15 Heroïne wordt meestal weergegeven
als een wit of bruin poeder of een zwarte en kleverige substantie die ‘zwarte teer’
heroïne wordt genoemd; normaal gesproken wordt dit geïnjecteerd, gesnoven of
gerookt.
Heroïnemisbruik wordt geassocieerd met veel ernstige gezondheidsaandoeningen,
vooral onder spuitende gebruikers, waarvan de ernstigste hiv/aids en hepatitis zijn die
worden verworden door het delen van naalden. Longontsteking is vaak gerelateerd aan
het onderdrukkende resultaat dat deze stof heeft op de luchtwegen in de hersenen.
Naast de effecten van het geneesmiddel zelf, bevat straatheroïne veel verontreinigingen
of toevoegingen die schade aan de bloedvaten veroorzaken als het wordt geïnjecteerd en
schade aan het hart en andere organen tijdens de circulatie.26
Methamfetamine
Methamfetamine is een stimulant van het centrale zenuwstelsel die vergelijkbaar is met
amfetamine. Landelijk meldt 4,1% van de Amerikaanse jongeren methamfetamine te
hebben gebruikt.15 Hoewel deze aantallen klein lijken is metamfetamine een epidemie.
Methamfetamine is een bitter wit kristallijn poeder dat gemakkelijk oplost en kan
worden ingenomen, gesnoven, gerookt of injecteeerd.27
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
211
Tekenen van langdurig gebruik van metamfetamine zijn onder meer de volgende:
 Methamfetamine mond (bijv. slechte mondhygiëne of slecht gebit)
 Onrust
 Continu plukken van denkbeeldige beestjes met tal van "beten" op het gezicht en
de armen
 Verminderde eetlust
Behandeling voor het gebruik van metamfetamine omvat het volgende:
 Er is geen omkeringsmiddel of middel tegen de gevolgen van methamphetamine.
Behandeling van de symptomen is alles wat gedaan kan worden.
 Benzodiazepines kunnen helpen tegen het soort onrust van de waargenomen
symptomen.
Ecstasy
3,4-Methyleendioxymethamfetamine of ecstasy is een synthetische psychoactieve drug
die chemisch verwant is aan het stimulerende methamphetamine en het hallucinogeen
mescaline. In de Verenigde Staten zegt 6,7% van de tieners ecstasy te hebben gebruikt.15
Ecstasy is beschikbaar als tablet of capsule en wordt het meest gezien in dansclubs of bij
raves (dansfeesten). 3,4-Methylenedioxymethamfetamine kan worden gebruikt in
combinatie met marihuana, cocaïne, metamfetamine, ketamine en alcohol.28
Misbruik van op recept en vrij verkrijgbare medicatie
Misbruik van hoesten verkoudheidsmedicatie, vrij verkrijgbaar en op recept, wordt
steeds meer een nationale gezondheidszorg voor jongeren. Pharming, de Engelse term
voor deze praktijk, is een groeiend fenomeen onder jongeren en is voor hen een schone
manier om high te worden. Het vermijdt de zorg van additieven en toxinen die kunnen
worden toegevoegd aan drugs. Het kan individueel of met andere tieners op feestjes
worden gedaan en is een alternatief voor het gebruik van illegale drugs geworden omdat
geneesmiddelen op recept goedkoop en gemakkelijk toegankelijk zijn. Daarnaast is het
voor verzorgers vaak geen reden voor bezorgdheid.
Volgens het National Institute for Drug Abuse zijn de meest gebruikte medicijnen onder
jongeren de volgende:
 Opioïden
o Oxycodon (OxyContin), hydrocodone (Vicodin), propoxyfeen (Darvon) en
hydromorfon (Dilaudid)
 Onderdrukkers van het centrale zenuwstelsel
o Diazepam (Valium) en alprazolam (Xanax)
 Stimulanten
o Dextroamphetamine sulfaat (Adderall), methylphe-nidate (Ritalin), en
dextroamphetamine sulfaat (Dexedrine)29
Dextromethorfan (Coricidan HBP) is ook een veel misbruikte vrij verkrijgbare medicatie
die wordt gevonden in een breed scala van hoesten verkoudheidpreparaten.30
Jongeren kunnen vijf tot 10 dextromethorfan tabletten in een fles water oplossen en het
de hele dag drinken om high te blijven terwijl ze op school zijn.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
212
Energie dranken
Tegenwoordig is er in de Verenigde Staten sprake van toenemend gebruik van
verschillende energie dranken bij kinderen zo jong als 12 jaar oud, met ongeveer een
derde van de 12- tot 24-jarige personen die zeggen dat ze geregeld energie dranken
drinken. Deze dranken zijn het snelst groeiende segment van de drankenindustrie
geworden, waardoor ze synoniem zijn geworden met lichaamsbeweging en verbeterde
cognitieve vaardigheden. In 2010 werden wereldwijd meer dan 4,2 miljard blikjes Red
Bull verkocht.31 Deze overmatige consumptie van de met cafeïne-en-suiker-beladen
energie dranken kan zijn tol eisen op het lichaam.
Studies hebben verbeterde cognitieve vaardigheden met het gebruik van energie
dranken aangetoond vanwege de hoge hoeveelheden cafeïne in deze dranken, maar deze
hoge hoeveelheden zijn helemaal niet goed voor het menselijk lichaam. Het nuttigen van
hoge hoeveelheden cafeïne kan abnormale hartritmes en zelfs de dood veroorzaken. Als
een adolescent, die zich niet bewust is van de aanwezigheid van een onbeduidende
cardiovasculaire aandoening, begint met het consumeren van talrijke energie dranken
en daarna gaat sporten, kan hij of zij al bij slechts milde lichaamsbeweging in gevaar zijn
voor dodelijke hartritmestoornissen en de dood. Het cafeïnegehalte van deze dranken
varieert en overtreft veelvoorkomende dranken. Overweeg het volgende:
o Een gemiddeld 33 ml blikje Coca-Cola of Pepsi heeft tussen 29,5 en 31,7 mg
caffeine.32
o Een gemiddeld 25 ml blikje Red Bull bevat tussen de 64,7 en 66,7 mg caffeine.32
o Een gemiddeld 25 ml blikje Amp bevat 69,6 mg caffeine.32
o Een 30 ml kop Starbucks Frappuccino Mocha bevat 71,8 mg caffeine.32
In aanvulling op die aanwezige cafeïne bevatten deze dranken veel suiker (vele bevatten
tot 18 theelepels), die het risico van snelle atriale fibrillatie en type II diabetes bij een
jong persoon kan verhogen.
Tijdens een gesprek met een adolescent die klaagt over klachten van hartkloppingen,
hyperglycemie, licht-in-het-hoofd-zijn, slapeloosheid, hoge bloeddruk, gastrooesofageale reflux, of zelfs problemen met de menstruatie, moet de verpleegkundige de
inname van energie dranken met de adolescent bespreken. Ook moeten jongeren
worden gevraagd of ze alcohol toe voegen aan deze dranken. Veel consumenten mixen
energie dranken, zoals Red Bull, met wodka of andere sterke drank om het feest op gang
te houden.
Opzettelijk letsel en geweld
Gedragingen van zelfbeschadiging/zelfverwonding
Zelfverwonding kan worden gedefinieerd als "opzettelijke pogingen om zichzelf te
schaden of beschadigen zonder suïcidale intentie."33 Zelfverwonding is ook bekend als
zelfverminking, zelfmisbruik en opzettelijke zelfbeschadiging. Enkele veelvoorkomende
gedragingen geassocieerd met zelfverwonding zijn het snijden en verbranden van de
huid, het inslikken van scherpe voorwerpen, en het inbrengen van scherpe voorwerpen
in/onder de huid.33 Zelfverwonding kan voorkomen bij veel verschillende
bevolkingsgroepen en leeftijdsgroepen, maar wordt een steeds groter probleem voor
jongeren die het gebruiken als een middel om om te gaan met extreme psychische nood.
Deze tieners kunnen moeite hebben om hun gevoelens te verwoorden, en de fysieke pijn
zorgt voor een kalmerend effect op de nood, frustraties, woede of angst die worden
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
213
ervaren.33 De redenen voor tieners om over te gaan op zelfverwonding zijn complex, en
het onderzoek is net begonnen met het identificeren van kenmerken van mensen die
zichzelf verwonden en de oorzaken voor hun gedrag. Zelfverwonding kan beginnen met
experimenteren, maar kan een gewone manier worden van omgaan met stress. De
bedoeling van de zelfverwonding kan zijn om spanning te ontladen, controle te krijgen,
woede te ventileren of het krijgen van een gevoel van veiligheid en uniciteit.
Het snijden van de huid is het meest voorkomende soort gedrag, maar de meeste
jongeren gebruiken meerdere methoden van zelfverwonding. Deze stressverlichtende
maatregelen zijn zelden levensbedreigend, maar kunnen leiden tot gevaarlijke infecties
of littekens. De adolescent voelt vaak opluchting, schaamte, schuld en teleurstelling en
kan het gedrag voor anderen verbergen. Ongeveer 2 miljoen Amerikanen doen jaarlijks
aan oppervlakkige of matig zelfverwonding, en meisjes hebben meer kans om
zelfbeschadigend gedrag te vertonen dan jongens.33
Adolescenten die zichzelf verwonden voelen zich vaak machteloos, hebben moeite hun
emoties aan anderen toe te vertrouwen, voelen zich geïsoleerd of vervreemd en bang, en
hebben een laag zelfbeeld. Ze kunnen gezinssituaties meemaken die tot dit gedrag
aanzetten, zoals een familieconflict, verwaarlozing, ouderlijke scheiding, ouderlijk
alcoholisme en depressie, en verlies of verstoring van een belangrijke interpersoonlijke
relatie. Zelfverwonding kan ook worden geassocieerd met depressie, drugs- en
alcoholgebruik, een negatief zelfbeeld, fysiek en seksueel misbruik, eetstoornissen en
obsessief-compulsieve stoornis. Bewijs suggereert ook dat adolescenten met een
kinderziekte zoals diabetes, astma, epilepsie, en hart- en vaatziekten, meer geneigd zijn
om zichzelf te verwonden.33
Jongeren die zichzelf verwonden hoeven niet per se suïcidale intenties te hebben, maar
het geeft ze wel een verhoogd risico. Degenen die suïcidaal zijn kunnen zelfverwonding
gebruiken als middel voor zelfdoding. Zelfverwonding en zelfmoord zijn verschillend in
belangrijke opzichten, zoals de opzet, methode, dodelijkheid, nasleep, demografie en het
aantal pogingen. Zelfverwonding wordt gebruikt om tijdelijke verlichting te brengen,
terwijl zelfmoord permanente verlichting brengt door de dood.34 De methodes zijn
overeenkomstig omdat ze leiden tot fysieke schade, die vaak het gevolg zijn van
psychologische behoeften en slechte coping-mechanismen, en betrekking hebben op
vrienden, ouders, leraren en geestelijke zorgverleners; echter, ze beogen een
verschillende uitkomst.33
Behandelingen zijn zo gevarieerd en complex als de methoden van zelfverwonding. De
meeste therapieën richten zich op het aanleren van specifieke vaardigheden en
gedragsmatige interventies, zoals het oplossen van problemen, het ontwikkelen van een
zelfbeeld en eigenwaarde, en de opbouw van persoonlijke sterktes. Voorgeschreven
medicatie tegen depressie en angst kunnen helpen om de symptomen van psychische
stoornissen te verminderen, waaronder mogelijk de zelfbeschadigende gedragingen.35
Zelfmoord
Zelfmoord is een complex probleem die alle culturele, sociale, religieuze en economische
dimensies omvat.36 In de Verenigde Staten en wereldwijd, zijn zelfdoding en
zelfverwonding de derde doodsoorzaak bij adolescenten van 11 tot 18 jaar.36,37 Bij
vrouwelijke adolescenten van 15 tot 18 jaar in de Verenigde Staten is zelfmoord de
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
214
tweede doodsoorzaak, na onbedoelde verwonding. Mannelijke adolescenten in deze
zelfde leeftijdscategorie hebben 3,5 keer meer kans op een geslaagde zelfmoord dan
vrouwelijke adolescenten in dezelfde leeftijdsgroep.
Opknoping is de meest voorkomende methode van zelfmoord onder kinderen en jonge
mannelijke adolescenten. Vrouwelijke jongeren kiezen vergiftiging als middel om
zelfmoord te plegen. Bij mannen in de late adolescentie is schieten het belangrijkste
middel van zelfmoord. Jezelf neersteken is de tweede meest gemeenschappelijk
methode bij beide geslachten.37 Blanke mannen en vrouwen omvatten samen meer dan
90% van alle zelfmoorden.38 Het in 2007 uitgevoerde National Youth Risk Behavior
onderzoek stelt dat 14,5% van de middelbare scholieren een serieuze zelfmoordpoging
heeft overwogen en dat 6,9% van de leerlingen een of meerdere keren zelfmoord heeft
geprobeerd te plegen in de 12 maanden vóór het onderzoek.15
Er zijn verschillende risicofactoren waar te nemen bij een jongere, wat een indicator van
mogelijk zelfmoordrisico kan zijn. Deze risicofactoren omvatten de volgende38:
 Eerdere zelfmoordpoging
 Voorgeschiedenis van mishandeling
 Co-voorkomende psychische- en middelenmisbruikstoornissen
 Voorgeschiedenis van zelfmoord of psychische stoornissen en middelenmisbruik
in de familie
 Stressvolle gebeurtenis of verlies
 Voorgeschiedenis van een gebroken gezin of familie-onenigheid
 Homo-of biseksualiteit bij jongeren
 Slechte prestaties op school en leerstoornissen
Clinici moeten zich gemakkelijk voelen bij het screenen voor zelfmoord en
stemmingsstoornissen. Het beoordelen van emotionele problemen, het identificeren van
gebrek aan vooruitgang in de ontwikkeling en het inschatten van de mate van het
ellendige gevoel, het niet adequaat kunnen functioneren, en de mate van gevaar voor
zichzelf en anderen zijn belangrijke onderdelen van die screening. De beste manier om
te onderzoeken op zelfmoordgedachten is door het direct aan de persoon te vragen. Ook
moeten artsen, familie en vrienden worden gewaarschuwd voor bepaalde
gedragspatronen en tekenen van suïcidale gedachten/gedrag. Deze gedragingen en
verschijnselen zijn onder meer de volgende38:





Verdriet, wanhoop en leegte
Gebrek aan energie en slapeloosheid
Verlies van interesse in het sociale leven en school of verveling
Middelenmisbruik of verandering in sociaal gedrag
Het weggeven van kostbare bezittingen
Zelfmoordpreventie is de sleutel. Preventiemaatregelen omvatten de volgende38:
 Algemene voorlichting over zelfmoord
 Screening programma’s om jongeren met een hoog risico te identificeren
 Trainen van poortwachters op school om studenten te identificeren en verwijzen
 Poortwachters in de gemeenschap trainen door medewerkers en zorgverleners
op te leiden om tieners met een hoog risico te identificeren
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
215




Steunprogramma’s met leeftijdsgenoten
Crisiscentra en meldpunten
Beperking van de toegang tot pistolen, drugs en andere gangbare manieren om
zelfmoord te plegen
Interventie na een suïcidepoging
Cybersuïcide
Er bestaat een groeiende zelfmoordtrend die aangeduid wordt als internet zelfmoord of
cybersuïcide. Het verspreidt zich snel over alle generaties, culturen en rassen ter wereld.
Het internet biedt een mediakanaal voor kwetsbare jongeren die mogelijk een hoog
risico hebben op zelfmoord door andere factoren. Met de toenemende technologische
kennis, hebben jongeren toegang tot nieuwe en creatieve methoden om dood te gaan. Er
zijn drie hoofdtypen van internet zelfmoord: zelfmoordpact, online-zelfmoord en
nepzelfmoord. Online-zelfmoord verwijst naar de live-uitzending van iemands dood op
internet. Nepzelfmoord verwijst naar de valse simulatie van zelfmoord op internet. 36
Zelfmoordpacten zijn de meest voorkomende vorm van cybersuïcide. Het eerste
gerapporteerde geval deed zich voor in Japan in 2000, en sindsdien hebben zich meer
dan 400 overeenkomstige sterfgevallen wereldwijd voorgedaan. Personen met
zelfmoordneigingen vinden ondersteuning en aanmoediging bij anderen die zich net
zoals zij voelen. De deelnemers aan het pact ondersteunen het suïcidale gedrag, en de
angst om alleen te sterven is niet langer aanzwezig.39 Cyberzelfmoord is een ernstige
wereldwijde bezorgdheid voor de volksgezondheid en een grote uitdaging voor de
toekomst. Onderwijs, screening en interventietechnieken voor dit wijdverbreide
fenomeen moet worden ontwikkeld en onderzocht.39
Pesten en zelfmoord
Pesten is een ernstig probleem voor de volksgezondheid geworden, waarbij het
slachtoffer aangeeft ongelukkig te zijn op school, samen met tekenen van een laag
zelfbeeld, eenzaamheid, isolement en somatische klachten. Studies tonen aan dat
kinderen die gepest werden en degenen die pesten een groter risico hebben op suïcidale
gedachten en suïcidale handelingen vanwege de sterke associatie met een ernstige
depressie, middelengebruik en emotionele/psychologische nood.40 Statistieken tonen
aan dat jongeren die pesten, meer tekenen van depressie vertonen, meer kans hebben
om betrokken te raken bij antisociaal gedrag, en hebben juridische problemen als
volwassenen.41
Verschillende studies concluderen dat het bedrag van pesten een belangrijke rol in de
mate van het suïcidale risico bij adolescenten speelt. De slachtoffers worden vaak
geassocieerd met een hoger risico op zelfmoordneigingen of pogingen. Sommige studies
tonen aan dat vrouwen die betrokken zijn bij pesten (zowel degenen die gepest worden
en degenen die pesten) een groter risico op hebben suïcidale ideëen.40
Jongeren seksualiteit
Verkering
Verkering hebben is een positieve ervaring voor de meeste tieners. Het wordt
beschouwd als een gezond platform voor de ontwikkeling en verfijning van
communicatieve vaardigheden, interpersoonlijke relaties en
conflictbeheersingscapaciteiten. Verkering hebben wordt beschouwd als een
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
216
oefenterrein voor de ontwikkeling van psychologische en seksuele intimiteit en delen,
wat de belangrijkste bouwstenen zijn voor de vorming van volwassen, bevredigende en
duurzame liefhebbende relaties in de volwassenheidsfase.42 Als onderdeel van dit
proces bewegen tieners geleidelijk naar monogame relaties toe die worden gekenmerkt
door een intense positieve emotie, spanning, bezorgdheid en fantaseren, overtuigingen
die de relatie elke uitdaging kan laten doorstaan, en liefde. Verkering hebben is
onderdeel van het grotere proces waarbij tieners onderhandelen over toenemende
autonomie en onafhankelijkheid van de familie terwijl zij nauwere banden met
leeftijdsgenoten en liefdespartners ontwikkelen.42
Geweld tijdens de verkering
Geweld tijdens de verkering is een probleem dat bestaat in alle klassen,
gemeenschappen en etnische groepen, waarbij vrouwen de slachtoffers zijn van dat
geweld. Verkering hebben is een repetitie voor een eventuele huwelijk; vaak gedragen
jongeren zich op de manier waarvan zij denken dat ze zich zo behoren te gedragen in
een vaste relatie. Ze beginnen in deze fase van hun ontwikkeling hun rol in relaties te
ontdekken, en vaak zijn deze rollen gebaseerd op grond van stereotypes per geslacht: de
dominante man en de onderdanige vrouw.42 Jongeren die thuis zijn blootgesteld aan
huiselijk geweld nemen aan dat dit de normale gedragingen zijn in een man-vrouw
relatie.
Geweld tijdens de verkering in de pubertijd komt niet zoveel naar buiten als geweld in
volwassen relaties. Verschillende redenen worden geassocieerd met het niet aangeven
van voorvallen van geweld tijdens de verkering40,41:
 Isolement: de tiener heeft vrienden en sociale activiteiten op aandringen van zijn
of haar partner opgegeven en heeft het gevoel dat er niemand is om mee te
praten over het probleem.
 Schaamte: het kan moeilijk zijn voor de tiener om toe te geven dat er een fout is
gemaakt in zijn of haar keuze van een partner.
 Angst: de tiener kan proberen om het probleem voor de ouders te verbergen uit
angst dat ze sociale activiteiten zullen beperken of de kwestie openlijk zullen
bespreken op een manier die pijnlijk kan zijn.
o Angst voor vergelding of wraak en escalatie van het geweld.
 aanhoudende emotionele band met de dader.
 Hoop dat de situatie zal verbeteren op eigen kracht.
 Gevoelens van hulpeloosheid.
 Verwarring: geweld kan een nieuwe ervaring zijn voor een jong persoon die niet
weet waar je daarmee terecht kan.
Ruzies en gebrek aan communicatie binnen relaties lijken veel voorvallen aan te
wakkeren. Het patroon van misbruik is vergelijkbaar met volwassenmisbruik: de
controle wordt afgedwongen door verbale of fysieke mishandeling. Iemands houding en
emoties worden het vaakst genoemd als de oorzaak van mishandelingsincidenten zoals:
jaloersheid, schuldgevoel, angst, onzekerheid en verwarring. Zoals bij volwassen
huiselijk geweld, gaan drugsmisbruik en verkeringsgeweld vaak samen. Alcohol of
andere drugs kan de kans op gewelddadige uitbarstingen en woede verhogen als een
persoon al gevoelig is voor deze gedragingen. Het gebruik van alcohol of drugs schaadt
ook de mogelijkheid om zichzelf te beschermen tegen een aanval.43
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
217
Primaire preventieve voorlichting moet plaatsvinden in de vroege adolescentie, voordat
men meestal met verkering begint.
Secundaire preventie begint met het identificeren van risicojongeren en ervoor te
zorgen dat ze worden gekoppeld met de middelen die ze nodig hebben om veilig te
blijven. Volgens het in 2007 uitgevoerde Youth Risk Behavior onderzoek, heeft 9,9% van
de tieners in de Verenigde Staten gemeld slachtoffer te zijn geweest van geweld tijdens
de verkering.15 Tieners die hoog-risico gedrag vertonen, in armoede leven of afkomstig
zijn uit een kansarme thuissituatie hebben een verhoogd risico op verkeringsgeweld.
Er wordt aangenomen dat 33% van de mannen en 68% van de vrouwen in deze groep
het slachtoffer zijn van verkeringsgeweld.44 Verdachte tekenen om te onderzoeken
omvatten de volgende:
 Onverklaarde verwondingen
 Verwondingen die lijken voor te komen uit twijfelachtige situaties
 Letsel in verschillende stadia van genezing
 Vertragingen bij het zoeken naar de gezondheidszorg
 Gespannen partnerrelaties
 Tegenstrijdige verklaringen van patiënten
Jongeren geven waarschijnlijk voorvallen van huiselijk geweld niet prijs, tenzij er
uitdrukkelijk naar gevraagd wordt. Het is belangrijk voor zorgverleners om een goede
verstandhouding met de persoon te krijgen, luister aandachtig, en geef de persoon het
gevoel dat je het voorval serieus neemt. Een combinatie van directieve en
onderzoekende vragen (Box 13-4) kan worden ingezet om geweld te kunnen ontdekken
tijdens de verkering.44 jongeren kunnen een onjuist gevoel hebben van wat er wordt
verwacht in een relatie met het andere geslacht en kunnen algemene fabels over
verkering geloven die eventueel kunnen leiden tot verkeringsgeweld (Box 13-5).44
Verkrachting tijdens een afspraak
Verkrachting of gedwongen geslachtsgemeenschap, kan plaatsvinden in verschillende
situaties, waaronder tijdens een afspraak, incest, verkrachting binnen het huwelijk, en
verkrachting door een vreemde. De meest voorkomende vorm van verkrachting is
verkrachting tijdens een afspraak of door een of kennis. Het onderwerp van
verkrachting is voor jongeren relevant omdat ze een hoog-risicogroep zijn. Volgens het
Amerikaanse ministerie van Justitie is een op de twee slachtoffers van verkrachting
jonger dan 18 jaar en een op de zes is jonger dan 12 jaar.45
Box 13-4 Interviewvragen na geweld tijdens een afspraak
Directieve Vragen
Gedurende het afgelopen jaar, heeft je vriend of vriendin ooit iets fysieks gedaan wat jou
ongemakkelijk deed voelen?
Voel jij je veilig thuis?
Voel jij je veilig in je relatie?
Zijn er ooit dreigingen van geweld gemaakt?
Lijkt je partner jaloers, overheersend, of bezitterig?
Ben je ooit tot seks gedwongen?
Zijn er ooit wapens tegen je gebruikt?
Onderzoekende vragen
Vertel me over een voorval wanneer jij je in je huis onveilig hebt gevoeld.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
218
Vertel me over een moment waarin jij je in je relatie onveilig hebt gevoeld.
Van wat soort gewelddadig gedrag ben jij slachtoffer geweest?
Vertel me over het gedrag van je partner met betrekking tot jaloezie, controle of
bezitterigheid.
Vertel me over je ervaringen met betrekking tot gedwongen seks.
Vertel me over je ervaringen toen wapens tegen je werden gebruikt.
Box 13-5 Fabels/verkeerde veronderstellingen over geweld tijdens een afspraak
"Ik heb het verdiend."
Soms is slaan, "iemand terug pakken," of woede gerechtvaardigd nadat de ander is
vreemd gegaan.
Partner valt op personen die sterk zijn en “de leiding nemen."
"Als ik het iemand vertel, zal hij of zij denken dat het mijn schuld was."
"Ik heb het eten betaald, dus mijn afspraakje is me seks verschuldigd."
"Wanneer een afspraakje nee zegt, bedoelt hij of zij eigenlijk ja."
"Als ik beter mijn best doe, zal mijn partner me beter behandelen."
"Zelfs als ik geslagen word, ben ik niets zonder mijn partner."
Hoewel er geen garanties zijn tegen verkrachting zijn er stappen die een persoon kan
nemen om zijn of haar risico als slachtoffer te verminderen. Jongeren hebben informatie
nodig over zelfbescherming, zelfverdediging en de beste manieren om om te gaan met
de nasleep van een verkrachting. Eenvoudige preventieve vaardigheden waarvoor
jongeren moeten worden opgeleid omvatten onder meer het volgende45,46:
 Zich onthouden van alcohol of andere drugs: drinken of het nemen van drugs
verhoogt de kans aanzienlijk dat je wordt verkracht als gevolg van de
achteruitgang van het mentale en fysieke functioneren en verminderde
remmingen.
 Leren om je eigen instincten te vertrouwen (bijv. er vandoor gaan als een
omgeving ongemakkelijk voelt).
 Nemen van zelfverdedigingscursussen om te leren hoe een aanvaller af te weren.
 Nooit een drankje onbeheerd achterlaten.
 Nooit van een drankje van iemand aannemen.
Date rape drugs worden gebruikt bij de uitvoering van een seksuele aanval.46 Gewoonlijk
worden deze drugs in een drankje gedaan zonder medeweten van het slachtoffer. De
drie meest voorkomende date rape drugs zijn γ-hydroxyboterzuur acid (GHB),
flunitrazepam (Rohypnol) en ketamine (Ketalar). Alle drie de drugs zijn geurloos en
smaakloos wanneer ze worden toegevoegd aan een gearomatiseerde drank. Ze worden
snel gemetaboliseerd (met een halfwaardetijd van ongeveer vier uur), waardoor er
weinig fysiek bewijs achterblijft. De effecten van date rape drugs zijn geheugenverlies
(≤48 uur), verwardheid, duizeligheid, slaperigheid, gezichtsstoornissen, en verlies van
controle over de spieren.46 Geheugenverlies veroorzaakt door deze medicijnen kan
duren tot 48 uur na inname, waardoor het slachtoffer zich niet bewust is van de aanval,
zelfs nadat de 48 uur verstreken zijn; dit maakt het verzamelen van voldoende bewijs
voor vervolging van het delict zeer moeilijk.46 Op de SEH is het essentieel dat elke
persoon die zich met amnesie symptomen meldt over hoe ze daar zijn aangekomen zelfs als men volledig gekleed is-of met herinneringen van het verliezen en bijkomen van
bewustzijn, moet worden gescreend op seksueel misbruik. Jongeren moeten worden
voorgelicht over het belang van het zoeken naar medische zorg in geval van aanranding
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
219
of bij elke verdenking van het gebruik van een date rape drug in zijn of haar
aanwezigheid.
Het verzamelen van fysiek bewijs voor het criminele onderzoek moet worden
uitgevoerd binnen 72 uur na het incident. Baseline diagnostische procedures voor
zwangerschap en soa's worden meestal uitgevoerd samen met het afgeven van
profylactische antibiotica. De patiënt kan ook zwangerschap profylaxe worden
aangeboden.47 Echter, naar de SEH gaan is moeilijk voor adolescenten vanwege vele
redenen, zoals de onderstaande45:
 Slachtoffers ervaren vaak schaamte, en dit maakt het melden van verkrachting
moeilijk.
 Het lichamelijk onderzoek kan voelen als een tweede verkrachting en een
inbreuk op de privacy.
 Een vrouwelijke slachtoffer kan bang zijn om een mannelijke zorgverlener te
krijgen.
Het verzorgen van de fysieke verwondingen van verkrachting is slechts de eerste stap
naar het herstel. Slachtoffers van verkrachting kunnen symptomen van
posttraumatische stress stoornis en een spectrum van negatieve emoties ontwikkelen.
Professionele psychologische begeleiding wordt aanbevolen om de overlevenden van
verkrachting helpen bij het omgaan met de emotionele schade die ontstaat.
Seksueel gedrag
Seksueel actief worden is een normaal onderdeel van de menselijke ontwikkeling tijdens
de overgang naar volwassenheid. Ongeacht persoonlijke overtuigingen en standpunten,
moeten medische professionals reproductieve diensten aanbieden aan alle patiënten in
de vruchtbare leeftijd. Adolescenten hebben voorlichting en begeleiding nodig bij het
maken van beslissingen m.b.t. seksualiteit, waarbij onthouding of het gebruik van
voorbehoedsmiddelen twee van de meest voorkomende vormen van voorlichting zijn.
Veel jongeren wenden zich tot vrienden voor informatie en advies, omdat ouders zich
ongemakkelijk en onzeker kunnen voelen bij het bespreken van seksualiteit en
anticonceptie met hun kinderen. Misvattingen over de oorzaken van de zwangerschap,
wat wordt beschouwd als een seksuele activiteit, soa’s en anticonceptie komen vaak
voor en moet worden verduidelijkt voor de veiligheid van de adolescent. In 2007
meldde 48% van alle middelbare scholieren dat zij geslachtsgemeenschap hebben
gehad,48 waarvan 7,1% aangaf dat hun eerste seksuele ontmoeting heeft
plaatsgevonden vóór de leeftijd van 13 jaar.15
Sexting
Het gebruik van een mobiele telefoon door jongeren is dramatisch toegenomen in de
afgelopen jaren. In 2009 had 58% van de 12-jarigen en 83% van de 17-jarigen een
mobiele telefoon. Van deze mensen gebruikt 66% sms voor communicatie. Sexting
(d.w.z. het creëren, verzenden of doorsturen van seksueel suggestieve, naakte, of seminaakte afbeeldingen) is een praktijk die veel tieners gebruiken als een onderdeel van
hun seksuele interacties en onwikkeling.49 In verschillende onderzoeken uit 2009,49 zegt
19% van de tieners zegt dat ze een seksueel suggestieve, naakte, of semi-naakte foto van
zichzelf hebben verstuurd naar iemand anders, en 31% van de tieners zegt dat ze een
dergelijke foto hebben ontvangen. Deze studies toonden geen verschil tussen mannen en
vrouwen bij het verzenden of ontvangen van afbeeldingen. Het kan zijn dat tieners niet
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
220
beseffen dat wat ze doen eigenlijk illegaal is en dat de juridische gevolgen zeer ernstig
kunnen zijn. In veel staten, wordt sexting beschouwd als pornografie en adolescenten
die deze beelden bezitten of bekennen deze te hebben genomen, verzonden of
doorgestuurd kunnen worden aangeklaagd voor de productie en verspreiding van
kinderporno.
Er zijn tieners aangeklaagd met ‘wanordelijk gedrag', 'illegaal misbruik van een
minderjarige in naakt georiënteerd materiaal,’ en het misdrijf 'seksueel misbruik van
kinderen ... door crimineel [gebruik] van een communicatiemiddel, of openlijk
onbetamelijke gedragingen.’49 Een veroordeling kan de verplichte registratie bevatten
als een seksuele delinquent.49
Volgens het National Center for Missing and Exploited Children, zijn 2.100 jongeren
geïdentificeerd als slachtoffers van internet pornografie. Van deze jongeren verstuurde
een kwart in eerste instantie zelf de afbeelding.50 Echter, omdat ze geen invloed hebben
op waar deze foto's vervolgens naartoe worden gestuurd, lopen zij risico op contact met
een seksueel roofdier of met iemand anders die potentieel schadelijk voor hen kan
zijn.51
De emotionele schade na een sexting incident kan heel ernstig zijn. Helaas denken
adolescenten vaak niet na over de soort boodschap die zij kunnen sturen aan anderen
bij het verzenden van expliciete foto's. Omdat mobiele telefoons het gemakkelijk maken
voor jongeren om impulsief te handelen, kan een moment van twijfelachtig gedrag en
slecht beoordeling van de situatie resulteren in dat meerdere leeftijdsgenoten deze
beelden krijgen te zien. In de tienercultuur, kan een enkel incident iemands reputatie
verpesten voor wat voelt als een eeuwigheid voor de puber.51 Adolescenten moeten
worden voorgelicht over deze risico's in een poging om deze potentieel gevaarlijke en
pijnlijke gedragingen te verminderen.51
Anticonceptiemiddel
Het gebruik van voorbehoedsmiddelen is sterk toegenomen sinds het midden van de
jaren 1980. Het percentage anticonceptie dat faalt kunnen aanzienlijk variëren,
afhankelijk van correct en consistent gebruik van de gekozen methode.52 Voor jongeren
zijn er verschillende belemmeringen voor het verkrijgen van anticonceptie: financiële
middelen, onwil om het te bespreken met artsen, toegang tot vertrouwelijke diensten,
toegang naar leeftijd passende diensten en toegang tot gemeenschapsprogramma’s.53 In
Box 13-6 worden diverse methoden van anticonceptie weergegeven. In het geval van
falen van de anticonceptie of bij onbeschermde geslachtsgemeenschap in de
voorafgaande 12 uur, heeft een adolescent de optie om noodanticonceptie te vragen
(d.w.z. morning-after-pil). Deze medicatie geeft het lichaam een korte en hoge
concentratie van synthetische hormonen, die de hormoonpatronen die nodig zijn voor
een zwangerschap verstoren. Nood-anticonceptiepillen met alleen progestageen (bijv.
Plan B en Next Choice) hebben minder bijwerkingen dan de gecombineerde
noodanticonceptie. Een omvangrijke studie van de World Health Organization heeft
gekeken naar de negatieve effecten van de twee typen van nood-anticonceptiepillen.
Ongeveer een op de vier (23%) vrouwen die gebruik maken van noodanticonceptie met
alleen progestageen voelt pijn in haar maag. Misselijkheid en braken komen vaker na het
nemen van gecombineerde nood-anticonceptiepillen. Om misselijkheid en braken te
voorkomen, wordt meclizine (bijv. Dramamine of Bonine) aanbevolen. Het innemen van
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
221
twee (25 mg) tabletten een uur voor het innemen van noodsituatiecontraceptie
vermindert het risico op misselijkheid en braken. Deze medicatie veroorzaakt sufheid,
daarom moet het individu worden verteld om niet te rijden tijdens het gebruik van deze
medicatie.
Zwangerschap
In de Verenigde Staten werden in 2009 ongeveer 410.000 kinderen geboren bij moeders
tussen de leeftijd van 15 en 19 jaar. Dit geboortecijfer bij jongeren is hoger dan in
andere ontwikkelde landen, maar lager dan vorige jaren.54 Van deze tienermoeders
gebruikte slechts de helft anticonceptie.55 Deze tieners kunnen zich op de SEH melden
zonder dat zij zich ervan bewust zijn dat ze zwanger zijn en kunnen verschillende
klachten hebben, waaronder de volgende:
 Een gemiste of abnormale menstruatie
 Buikpijn/krampen
 Vermoeidheid
 Gevoelige borsten/volle borsten
 Vaak moeten plassen
 Veranderingen in eetlust
 Vaginale bloeden/spotting
 Vermoedelijke symptomen van de zwangerschap
 Verzoek om een zwangerschapstest
 Weeën hebben zonder prenatale zorg, niet wetende dat ze zwanger is
Elk vrouw in de potentieel vruchtbare leeftijd met deze klachten moet worden
onderzocht op de mogelijkheid van zwangerschap in een private omgeving, weg van hun
verzorgers. Gebruik de datum van de laatste menstruatie om de lengte van de
tienerzwangerschap te bepalen. Resultaten van de zwangerschapstest moet worden
gegeven op een private en vertrouwelijke manier, en de vrouwelijke adolescent moeten
worden aangemoedigd om haar verzorgers, partner of een andere vertrouwde
volwassene in haar besluitvorming en planning voor de zorg te betrekken. Het
verstrekken van niet-beoordelende ondersteuning en begeleiding, met verwijzing voor
nazorg, of dit nu een voortzetting of een beëindiging van de zwangerschap is, is uiterst
belangrijk.2
Box 13-6 Diverse voorbehoedsmiddelen
Condooms
Vaginale ringen
Orale anticonceptiva
Membranen
Hormonale injecties
Cervicale caps
Spermicide/sponzen
Implantatiesstaafje
Spiraaltjes
Transdermale pleisters
Noodanticonceptie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
222
Een van de meest uitdagende problemen is het onderzoeken van is bloedingen/spotting.
Bij vaginale bloedingen/spotting moet men bedacht zijn op een buitenbaarmoederlijke
zwangerschap, dreigende abortus of spontane abortus. Een onderzoek van het bekken
moet worden voltooid in combinatie met de volgende:
 Compleet gedifferentieerd bloedbeeld
 Bloedgroep met Rh-factor
 β-Humaan choriongonadotrofine
 Screening op soa en menselijke papillomavirus
 Bekken echografie
De adolescent kan zelfs kiezen om haar zwangerschap te beëindigen en kan zich op de
SEH melden met complicaties van de abortus, zoals beschreven in Box 13-7. Ongeacht
de persoonlijke overtuigingen van de behandelaar over de beëindiging van de
zwangerschap, zal de adolescent fysieke en emotionele ondersteuning op een nietveroordelende manier nodig hebben. Zorgverleners moeten zich ook bewust zijn van
'Newborn Safe Haven’ of andere beschermende wetten van hun provincie/land voor de
vrijwillige afstand van pasgeborenen.
Seksueel overdraagbare aandoeningen
Seksueel actieve adolescenten van 15 tot 19 jaar hebben een hoger risico op het
verwerven van soa's als gevolg van risicovol seksueel gedrag, biologische vatbaarheid,
gebrek aan kennis over de seksuele gezondheid, de zorg over geheimhouding bij het
verkrijgen van de gezondheidszorg, en de beperkte toegang tot gezondheidszorg.56
Tabel 13-5 somt de meest voorkomende soa’s, tekenen en symptomen, complicaties en
risico's en behandelingen op. Volgens het in 2007 uitgevoerde National Youth Risk
Behavior onderzoek heeft 14,9% van de ondervraagde scholieren geslachtsgemeenschap
gehad met vier of meer personen tot die tijd, is 35% seksueel actief waarvan 61,5% een
condoom gebruikte tijdens de laatste seksuele gemeenschap.15 Veel gevallen van soa en
sommige virale infecties, zoals het humaan papillomavirus en herpes, worden niet
ontdekt. Sociaaleconomische belemmeringen voor de kwaliteit van de gezondheidszorg
en soa-preventie, screening en behandelingsdiensten hebben waarschijnlijk bijgedragen
aan de hogere soa aantallen onder raciale en etnische minderheden, waarbij AfroAmerikanen een aanzienlijk hoger aantal soa’s hebben.56
Een onderzoek naar het begrip van de adolescent van hoe soa’s worden overgedragen
(oraal, vaginaal of via anale seks), samen met de vatbaarheid voor verder soa’s door de
aanwezigheid van andere soa’s moet afgeromd.56 Adolescenten vertegenwoordigen
bijna de helft van de seksueel actieve bevolking waarbij soa aantallen gestaag
toenemen.56 De voorgeschiedenis van de seksuele gezondheid is een belangrijk
onderzoekinstrument. Deze voorgeschiedenis moet het volgende omvatten:
 Seksuele ontwikkeling
 Seksuele activiteit
 Anticonceptie
 Zwangerschap
 Soa voorgeschiedenis
Behandeling van soa's moet voldoen aan de meest recentelijke informatie uit de
richtlijnen van het Center for Disease Control and Prevention STI. Een brede aanpak van
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
218
soa-preventie moet verhoogd bewustzijn, screening, behandeling, behandeling van
geïnfecteerde partners en gedragsinterventies omvatten.
Box 13-7 Complicaties bij geplande abortus
Zware vaginale bloedingen
Ernstige buik- of bekkenpijn
Passage van grote stolsels
Aanhoudende symptomen van de zwangerschap
Rillingen
Koorts
Sterk ruikende vaginale afscheiding
Adolescent en voeding
Eetstoornissen
De term eetstoornis verwijst naar een patroon van abnormale houdingen en
gedragingen gerelateerd aan voeding. Eetstoornissen bestaan in verschillende gradaties
van ernst, die vaak beginnen met een dieet als een middel om het gewicht te
controleren, en vervolgens verder ontwikkelen naar een van de drie belangrijkste
eetstoornissen: anorexia nervosa, boulimia nervosa of binge eating. Vrouwen worden
gebombardeerd door mediabeelden van onrealistisch dunne vrouwen met de
achterliggende boodschap dat succes en dun hand in hand gaan. Deze obsessie met
fitness en een slank postuur in westerse culturen is de belangrijkste reden dat
tienermeisjes en jonge vrouwen eetstoornissen ontwikkelen.
In de Verenigde Staten heeft naar schatting 3% van de jonge vrouwen een van de drie
belangrijkste eetstoornissen.57 Tienermeisjes vormen een buitenproportionele
meerderheid van de personen die getroffen worden door eetstoornissen, hoewel
mannen/jongens ook kunnen worden getroffen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
219
Tabel 13-5 Seksueel overdraagbare aandoening
SOA
Chlamydia
Verwekker:
Chlamydia
trachomatis
Tekenen en symptomen
Kunnen asymptomatisch
zijn
Vrouwen: abnormale
vaginale afscheiding,
branderig gevoel bij
plassen, pijn onderbuik, lage
rugpijn, misselijkheid,
koorts/pijn bij
geslachtsgemeenschap
Mannen: afscheiding uit de
penis
Complicaties/risico’s
Onherstelbare schade
voortplantingsorganen,
onvruchtbaarheid;
overdracht van besmette
moeder naar baby bij
bevalling, hogere kans
vroeggeboorte;
bloedverlies tussen
menstruaties, PID, en
epididymitis of urethritis
en mogelijke steriliteit bij
mannen
Behandeling
Azitromycine of
doxycycline
Lymphogranuloma
venereum
Verwekker:
C. trachomatis
Genitale papula en/of
zweren in de urethra,
vagina of rectum, zwelling
lymfeklieren in genitale
gebied en rectaal bloeden,
pijn en afscheiding
Vergroting/ulceraties
van uitwendige
genitaliën en lymfatische
obstructie, kan leiden tot
elephantiasis van
genitaliën, verhoogde
incidentie mannen bij
anale seks met mannen
Doxycycline,
erytromycine of
azitromycine
Gonorroe
Verwekker:
Neisseria
gonorrhoeae
Kunnen asymptomatisch
zijn Vrouwen:
pijn/branderig gevoel bij
plassen; toegenomen
vaginale afscheiding,
vaginale bloedingen tussen
menstruaties
Mannen: branderig bij
plassen, wit, geel of groene
afscheiding; anale
infectie/jeuk, pijn of
bloeden
Overdracht van moeder
naar baby bij bevalling,
PID met schade aan de
eileiders, epididymitis en
mogelijke
onvruchtbaarheid bij
mannen, verspreiden
naar bloed of gewrichten,
kan levensbedreigend
zijn
Cefalosporinen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
220
Tabel 13-5 Seksueel overdraagbare aandoening vervolgd
SOA
Syfilis
Verwekker:
Treponema
pallidum
("De grote
imitator")
Tekenen en symptomen
Primair: enkele zweer
(sjanker) stevig, rond, klein
en pijnloos; meerdere: 3/6
drie weken genezen
met/zonder behandeling,
indien onbehandeld:
progressief
Secundair: huiduitslag en
slijmvliezen, ruwe,
rode/roodbruine vlekken
op handpalmen/voetzolen,
uitslag jeukt niet, mogelijk
koorts, gezwollen
lymfeklieren, keelpijn,
fragmentarisch haaruitval,
hoofdpijn, gewichtsverlies,
spierpijn en vermoeidheid;
verdwijnt met/zonder
behandeling, zonder
behandeling: progressief
Latent (verborgen): infectie
blijft in lichaam zonder
tekenen of symptomen, kan
jaren duren
Verlaat: 15% van mensen
met onbehandelde syfilis
ervaart ontwikkeling ziekte
in verlaat stadia, kan 10-20
jaar ontwikkelen na infectie
is verworven; moeilijk
coördineren v
spierbewegingen,
verlamming,
gevoelloosheid, geleidelijke
blindheid en dementie
Complicaties/risico’s
Overdracht moeder op
baby tijdens
zwangerschap, verhoogd
risico doodgeboorte, niet
behandelen kan
ontwikkeling vertragen,
epileptische aanvallen, of
dood van zuigeling
veroorzaken; in
vergevorderd stadium
kan ziekte inwendige
organen waaronder
hersenen, zenuwen, ogen,
hart, bloedvaten, lever,
botten en gewrichten
beschadigen en leiden tot
de dood
Behandeling
Penicilline: kan ziekte
behandelen, maar kan
letsel van vóór de
behandeling niet
herstellen
Trichomoniasis
Verwekker:
Trichomonas
vaginalis
Verspreidt zich uit
naar de vagina bij
vrouwen en de
plasbuis bij mannen
Vrouwen: schuimend
geelgroene vaginale
afscheiding met sterke geur,
irritatie, jeuk/pijn bij
plassen en
geslachtsgemeenschap, en
zelden, pijn in de onderbuik
Mannen: kan
asymptomatisch zijn,
irritatie in de penis, weinig
afscheiding of licht
brandend na plassen of
ejaculatie
Verhoogd risico op
vroeggeboorte of laaggeboortegewicht
pasgeborene
Metronidazol of
tinidazol
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
221
Tabel 13-5 Seksueel overdraagbare aandoening vervolgd
SOA
PID
Verwekkers: Vele
verschillende
bacteriën, maar
verhoogd risico met
chlamydia of
gonorroe
Tekenen en symptomen
Algemene term voor
baarmoeder infectie,
eileiders en andere
voortplantingsorganen;
klachten variëren van
asymptomatisch tot ernstig;
66% wordt niet herkend,
pijn in de onderbuik, koorts,
ongewone vaginale
afscheiding/nare geur; pijn
bij geslachtsgemeenschap,
onregelmatige menstruatie,
en pijn in de rechter
bovenbuik (zeldzaam)
Complicaties/risico’s
Veroorzaakt schade
voortplantings-organen
zonder behandeling en
verhoogd risico op
onvruchtbaarheid,
buitenbaarmoederlijke
zwangerschap,
abcesvorming en
littekenvorming van de
eileiders en andere
bekken structuren,
waardoor chronische
bekkenpijn
Behandeling
Diverse antibiotica:
meestal twee
antibiotica om breed
scala te dekken, kan
ziekte behandelen,
maar kan letsel vóór de
behandeling niet
herstellen
HPV (40
verschillende
typen)
Sommige typen zijn
asymptomatisch, genitale
wratten
Zelden doorgegeven van
moeder op baby of als
RRP, genitale wratten,
baarmoederhalskanker,
kanker aan vulva, vagina,
penis, anus, tong,
amandelen of keel
HPV-vaccin: tegen 4
stammen HPV (70%
baarmoederhalskanker,
90% genitale wratten;
drie doses meisjes 1112 jaar (90% ontruimt
immuunsysteem virus
<twee jaar)
Herpes simplex
virus
Verwekker:
type 1 of 2
Type 1: vaak mond en
lippen (koortsblaren) kan
verspreiden naar genitaliën
Type 2: vaak genitaal;
blaren op/rond
geslachtsdelen/anus
worden zweren die 2-4
weken aanhouden,
koortsachtige symptomen,
koorts en gezwollen klieren
bij nieuwe uitbraken
Pijnlijke genitale zweren,
psychische stress,
potentieel fataal bij
pasgeborenen en
pasgeboren kind gehaald
via keizersnede tijdens
een actieve herpes
uitbraak
No cure en antivirale
geneesmiddelen te
korten of te voorkomen
uitbraken
Virale Hepatitis
Verwekker:
HAV, HBV en HCV
Vermoeidheid, lichte koorts,
gebrek aan eetlust, malaise,
misselijkheid, braken,
buikpijn en geelzucht,
huiduitslag, gewrichtspijn
en artritis kan ook optreden
bij HBV
Chronische hepatitis,
cirrose, hepatocellulair
carcinoom, leverfalen en
dood door HBV en HCV,
infectieuze langdurige
dragers kunnen volledig
asymptomatisch zijn
Geen genezing
mogelijk, antivirale
geneesmiddelen
verkorten of
voorkomen uitbraken
HIV
Beschreven in
hoofdstuk 11
“kinderzieken”
Zie hfd 11
Zie hfd 11
Zie hfd 11
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
222
Eetstoornissen komen het meest voor bij mannen en jongens die zich bezighouden met
activiteiten waarbij gewichtsbeperkingen een rol spelen, zoals body building, worstelen,
dans, turnen en paardrijden.58
Boulimia nervosa is het gebruik van dwangmatig overeten/eetbuien, vrijwel altijd
gevolgd door braken, verhongering, overmatige lichaamsbeweging en laxeermiddelen.
Anorexia nervosa, de extreme beperking van voedsel, en wordt geassocieerd met een
hoger jaarlijks sterftecijfer dan welke andere psychiatrische stoornis ook. De dood is
meestal het gevolg van honger, chemische onbalans in het lichaam en zelfmoord.55 Binge
eating wordt aangeduid als dwangmatig overeten, zonder de schadelijke compensatoire
gedragingen die men ziet bij boulimia nervosa.57
Tekenen en symptomen van eetstoornissen bestaan uit de volgende:
 Significant gewichtsverlies (25% van het lichaamsgewicht terwijl men niet op
dieet is)
 Onregelmatige menstruatie
 Schuringen/letsel op de knokkels op de handen van jongeren door het steken van
een vinger in hun keel om te spugen
 Symptomen van uitdroging
 Verstoorde elektrolytenbalans
 Depressie
 Hartkloppingen
 Gastro-oesofageale reflux symptomen
Adolescenten met eetstoornissen lopen een hoog risico op medische complicaties en
herhaling van gebeurtenissen, waarbij intensive medische behandeling vanwege een
algemeen falen van het orgaan systemen als het lichaam steeds meer raakt aangetast.
Veranderingen die kunnen optreden die onmiddellijke behandeling vereisen zijn onder
meer de volgende:
 Hypokaliëmie
 Hypotensie
 ECG verandert met een verlengd QTc-interval
 Hyponatriëmie (van waterbelasting)
 Hypomagnesiëmie
 Uitdroging




Sinus bradycardie (met een hartslag zo laag als 20 of 30 slagen per minuut in
rust)
Lever- en/of nieraandoening
Hemodynamische instabiliteit
Hypofosfatemie als met bijvoeding is gestart
Het herstellen van eetstoornissen vereist meestal de ondersteuning met verschillende
behandelvormen. Verstoorde eetpatronen zijn te behandelen, maar de beste prognose is
voor personen die vroeg behandeling zoeken, met inbegrip van therapie, medicatie en
begeleiding.57
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
223
Zwaarlijvigheid
Voorlichting over gezond eten bij kinderen en adolescenten wordt een steeds
belangrijkere prioriteit voor de volksgezondheid en onderzoek, omdat de prevalentie
van obesitas onder kinderen en adolescenten blijft stijgen.59 Het voorkomen of
aanpassen van bepaald voedingsgedrag op jonge leeftijd zal waarschijnlijk bijdragen aan
de preventie van obesitas bij volwassenen. De World Health Organization geeft aan dat
een body mass index (berekend als het gewicht in kilogram gedeeld wordt door de
lengte in het kwadraat) van meer dan 25 geldt als overgewicht. Het aantal Amerikaanse
tieners met overgewicht is 15,8%, met een extra 13% die voldoen aan de criteria voor
obesitas; deze wereldwijde aantallen zijn verdrievoudigd in vergelijking met 25 jaar
geleden. Kinderen met overgewicht en obesitas hebben een verhoogd risico voor de
volgende complicaties60:
 Bot- en gewrichtsproblemen
 Hart- en vaatziekten
 Type II diabetes
 Dyslipidemie
 Astma
 Academische en sociale discriminatie
Kinderen en adolescenten met overgewicht of obesitas hebben meer kans op
overgewicht of obesitas als volwassenen. De preventie en behandeling van obesitas
begint op jonge leeftijd. Kinderen en jongeren moeten worden voorgelicht over goede
eetgewoonten, aangemoedigd worden tot lichaamsbeweging, en worden beperkt in de
hoeveelheid schermtijd, (televisie, videospelletjes, of computer). Ten tijde van de
pubertijd zijn het voedingspatroon en de fysieke activiteit levensstijl waaraan een kind
is blootgesteld goed ingesleten. Als jongeren volwassener worden ze zijn cognitief in
staat om in te zien dat hun keuzes hun toekomstige gezondheid beïnvloeden. De
voorlichting moet informatie bevatten over de lange termijn effecten van obesitas en
realistische doelen en verwachtingen hebben voor het bereiken en handhaven van een
gezond lichaamsgewicht.59
Risicojongeren
Lichaamsmodificatie
Piercings en tatoeages worden al duizenden jaren gebruikt als vormen van
lichaamskunst of als manieren om zichzelf te identificeren als een onderdeel van een
groep en worden steeds populairder bij adolescenten en jong volwassenen. Meestal
wordt lichaamskunst gebruikt als een vorm van decoratie i.p.v. een vorm van
verwoesting en verminking. Adolescenten kunnen ook lichaamskunst gebruiken om de
eigen identiteit te versterken en om acceptatie van leeftijdsgenoten en lidmaatschap bij
een groep te verkrijgen. Lichaamspiercing komen vaker voor dan tatoeages maar er
wordt geschat dat 3% tot 5% van de westerse samenleving en 13% van de bevolking in
de Verenigde Staten een tatoeage heeft.61,62
Lichaamsmodificatie is niet zonder complicaties en clinici moeten zich bewust zijn van
de mogelijke problemen met deze procedures. Infectieuze complicaties met tatoeages
omvatten lokale huidinfecties (bacterieel, schimmel of virus) en een theoretisch risico
op door bloed overgedragen infecties (bijv. hepatitis B of C en hiv), hoewel de naalden
niet hol zijn, wat overdracht minder waarschijnlijk maakt.62 Problemen kunnen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
224
optreden afhankelijk van de specifieke plaats van de piercing. De genezing varieert per
site en volledige genezing kan tot een jaar duren (Tabel 13-6).63
Daklozen tieners
Er wordt geschat dat in de Verenigde Staten tot 1,3 miljoen adolescenten (in de leeftijd
13-17 jaar) er alleen voor staan, zonder steun of middelen van de familie.64 Sommige
zwerfjongeren zijn ‘wegwerp’ tieners, uit huis gegooid door hun ouders, en anderen zijn
weggelopen tieners die uit eigen beweging hun ouderlijk huis hebben verlaten. Beide
groepen van tieners melden dat hun familie en thuissituatie verre van ideaal waren en
beschrijven hen als instabiel, nalatig en misbruikend, vaak met ouderlijk drugsmisbruik
en alcoholisme. Zo’n 40% meldt lichamelijke mishandeling en tot 25% geeft seksueel
misbruik in de thuissituatie aan.64 ‘Wegwerp’ tieners wordt gedwongen om het huis te
verlaten vanwege extreem hoge oplopende ruzies met de ouders, gebrek aan geld of
ruimte bij de familie, zwangerschap, seksualiteit of middelenmisbruik.64
Ongeveer de helft van de dakloze tieners zijn zwerftieners, die geen enkele hulp van
sociale organisaties accepteren, en de andere helft zijn opvangtieners die hulp uit
tehuizen of opvangcentra voor tieners accepteren.64 Zwerftieners accepteren geen hulp
van opvangcentra of sociale diensten, omdat maatschappelijke organisaties vaak van
overheidswege de ouders of burgerlijke autoriteiten moeten melden wanneer zij hulp
bieden voor meer dan een periode van een paar uur. Ondanks de hardheid van de
omstandigheden van het leven op de straat, is bijna geen enkele zwerftiener bereid om
naar huis te gaan of geplaatst te worden in een tehuis. Daar staat tegenover dat
ongeveer de helft van opvangtieners bereid zijn om uiteindelijk naar huis terug te
keren.64
Dakloze tieners worden blootgesteld aan een leven waarop ze niet waren voorbereid en
melden dat hun grootste behoeften het vinden van een plek om te slapen, een baan of
opleiding, voedsel, een plek om te douchen, medische en tandheelkundige zorg, en
begeleiding zijn.64 Het komt veel voor dat deze jongeren worden blootgesteld aan de
dood van vrienden, zelfmoordpogingen en ernstige gezondheidsproblemen hebben,
zoals ondervoeding, soa, bloedarmoede, zweren, hepatitis en schurft.64
Om geld, voedsel, of een verblijfsplek te krijgen, zijn veel dakloze jongeren gedwongen
tot extreme maatregelen om te overleven, inclusief bedelen, verkopen van drugs, diefstal
of prostitutie. De meeste dakloze tieners maken regelmatig gebruik van alcohol en
illegale drugs, en de meeste dakloze jongeren zijn seksueel actief. Ze zijn goed
geïnformeerd over aids en andere soa, maar hebben regelmatig onbeschermde sex.64
Mensenhandel en prostitutie
Miljoenen mensen, vooral vrouwen en jonge kinderen, worden jaarlijks het slachtoffer
van mensenhandel. Vrouwenhandel betreft het werven, herbergen, transporten,
voorbereiden, of het verwerven van een persoon met het oog op een commerciële seks
handeling. Deze handeling wordt opgelegd door geweld, fraude of dwang of waarbij de
handelende persoon jonger is dan 18 jaar. Sekshandel betreft meestal vrouwen,
adolescente vrouwen en jonge kinderen.65 In de Verenigde Staten is prostitutie de meest
voorkomende vorm van mensenhandel, gevolgd door werken in de landbouw. Hoewel
mensenhandel over het algemeen een transnationale criminaliteit is stelt het
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
225
Amerikaanse ministerie van Buitenlandse Zaken dat duizenden kinderen en
adolescenten in de Verenigde Staten worden verhandeld binnen de landsgrenzen.65
Jongeren die dakloos zijn lopen groot risico op binnenlandse vrouwenhandel. Deze
jongeren komen meestal uit thuissituaties waar al misbruik plaatvond(60%).
Slachtoffers worden eerst gemanipuleerd door een pooier, met in het begin een periode
van onechte liefde en geveinsde genegenheid om op lange termijn controle over het
slachtoffer te krijgen. Adolescenten zijn een doelwit vanwege hun naïviteit,
maagdelijkheid, jeugdige uitstraling en kwetsbaarheid.65
Slachtoffers vragen niet vaak uit zichzelf hulp of zichzelf niet als slachtoffer van
binnenlandse vrouwenhandel. Ze worden meestal opgesloten en vergezeld door een
pooier of een ander lid van de sexbende die aan de pooier zal rapporteren; Ze zijn
bedreigd met geweldtegen zichzelf, vrienden, of familie en geloven dat ze zullen worden
gearresteerd voor prostitutie. Potentiële indicatoren voor een slachtoffer van
vrouwenhandel zijn vergelijkbaar met indicatoren die worden vertoont door een
persoon die fysiek, emotioneel of seksueel misbruikt is. Naast deze symptomen, kan een
tienerslachtoffer beweren volwassen te zijn, terwijl het uiterlijk adolescente kenmerken
vertoont.66
Het opbouwen van vertrouwen bij de patiënt is de eerste prioriteit na de verzorging van
de lichamelijke verwondingen en klachten. De meest voorkomende
gezondheidsklachten van deze slachtoffers zijn de volgende:
 Soa’s
 Gynaecologische klachten/pijn
 Stress-gerelateerde klachten (bijv. pijn op de borst, kortademigheid, syncope,
hoofdpijn, angst, of gastro-intestinale klachten)
Het kan zijn dat het slachtoffer zich er niet van bewust is dat wat er met hem of haar
gebeurt is een misdrijf betreft, en een inherent wantrouwen heeft tegenover de politie
en medische instellingen. Het is belangrijk om de patiënt zonder anderen te
onderzoeken en de patiënt gerust te stellen dat hij of zij veilig is. Overleg met de sociale
diensten en de politie is nodig om een slachtoffer te helpen zichzelf uiteindelijk te
bevrijden van dit misdrijf.66
Gezondheidsvoorlichting
 Jaarlijkse uitgebreide medische keuring, zoals een lichamelijk onderzoek, een
psychosociale voorgeschiedenis,
 en inentingen (deze dient het menselijk papillomavirus vaccin te bevatten).
 Continue algemene gezondheidszorg, inclusief tandheelkundige zorg.
 Voeding en lichaamsbeweging, met inbegrip van gezonde voeding, goede
gewichtsbeheersing en lichaamsbeweging.
 Regelmatige screening, waaronder hemoglobinegehalte en urineonderzoek
eenmaal tijdens de pubertijd, scoliose, en de jaarlijkse screening van seksueel
actieve jongeren, met inbegrip van een onderzoek van het bekken, een
Papanicolaou uitstrijkje en soa's.
 Seksuele voorlichting met inbegrip van voorlichting over onthouding, gebruik
van anticonceptie, soa-preventie, regelmatige screening, behandeling van
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
226






geïnfecteerde partners, gedragsmatige interventies en voorlichting over en het
bewust maken van seksuele uitbuiting.
Zorgbemiddeling voor zwangerschap-gerelateerde zorg.
Geestelijke gezondheidszorg als dat nodig is.
Onderzoek naar middelengebruik en begeleiding bij het gebruik van alcohol,
roken en andere drugs.
Preventie van letsels, met inbegrip van veilig rijden, waterveiligheid,
fiets/motorhelmen en beschermingsmiddelen bij sport.
Chronische ziekte zorg die specifiek zijn voor de adolescent.
Voorlichting, onderwijs, interventie en preventie van geweld.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
227
Tabel 13-6 Complicaties bij lichaamsmutilatie
Lokale tekenen/symptomen
• Cellulitis
- Algemene organismen
(Streptococcus aureus en
Staphylococcus aureus)
• Allergie voor metalen
• Ingezette sieraden
Oor
Systemische tekenen/symptomen
• Kleine complicaties
- Koorts, vermoeidheid en verlies van eetlust
• Grote complicaties
- Verandering van mentale status
- Spierkrampen
- Tachycardie
- Endocarditis
- Kortademigheid
- Humaan immunodeficiëntie virus infectie
- Glomerulonefritis
Complicaties van specifieke lichaamsdelen
• Perichondriale auriculaire
• Het scheuren en splijten van de
abcessen
oorlel
- Algemene organismen:
Pseudomonas aeurginosa,
Staphylococcus aureus en groep A
ß-hemolytische streptokokken
Orofaryngeaal
• Verhoogde speekselproductie en
tandvleesletsel
• Verlies van zintuiglijke en orale
functie
• Infecties
- Algemene organismen:
Haemophilus aphrophilus,
Neisseria mucosa, S. aureus en P.
aeruginosa
Genitalia
• Urethrale scheuringen
• Testiculaire scheuringen
• prostatitis
• Priapisme
• Genitale slijmvlies scheuringen
• Infecties
- Algemene organismen:
Escherichia coli, Klebsiella
pneumonia, Proteus mirabilis, P
aeruginosa, S. aureus,
Enterococcus faecium en
Staphylococcus saprophyticus
Tepel
• Mastitis
- Algemeen organisme S. aureus
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
228
Interventies
• Reinig doorboorde huid ten minste 2x
• Behandel contact dermatitis door het
per dag
vervangen van messing en/of nikkel met
- Vermijd gebruik van
chirurgisch roestvrij staal of titanium
waterstofperoxide/alcohol bij reinigen
• Gebruik antihistaminicum om pruritus
• Spoel orale piercings met
te behandelen of 0,1%
antimicrobiële mondspoeling minstens
triamcinolonacetonide ontstekingen te
3x per dag
behandelen
- Vermijd orale seks tijdens
• Tetanus profylaxe
genezingsproces
• Hepatitis B vaccinatie
- Vermijd sigaretten of pruimtabak
• Start met een geschikte antimicrobiële
therapie
Samenvatting
Wanneer een adolescente patiënt zich meldt op de SEH, moet de arts, zoals bij alle
patiënten, een onmiddellijke beoordeling afronden van het primaire en secundaire
onderzoek en voorzien in interventies zoals aangegeven door de bevindingen. Zodra de
adolescent is gestabiliseerd zoals nodig, zal de psychosociale voorgeschiedenis van de
tiener en de informatie rondom de gebeurtenissen nader onderzoek en continue zorg
begeleiden. De pubertijd kan een moeilijke en verwarrende tijd zijn voor veel tieners. Ze
zijn geen kleine kinderen meer, maar het zijn ook nog geen volwassenen. Ze zijn bezig
om hun eigen identiteit te creëren door het samenvoegen van culturele, religieuze,
maatschappelijke en familiale bouwstenen. Clinici moeten worden geïnformeerd over de
fysieke, sociale/emotionele en cognitieve veranderingen van de adolescent. Bij sommige
tieners, kunnen hun psychosociale voorgeschiedenis even belangrijk, of zelfs
belangrijker zijn dan hun fysieke beoordeling. De arts moet niet aarzelen om
confronterende vragen te stellen over het gedrag van jongeren dat significant risico
oplevert op ernstige ziekte, verwondingen, geweld of slechte resultaten. De arts moet
beschikken over sterke communicatie- en beoordelingsvaardigheden om informatie te
kunnen verzamelen, voor te lichten, en de adolescent en familie te begeleiden.
Referenties pagina’s 224, 225, 226
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 13 | De adolescent
204
Hoofdstuk 14 | Shock
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk, is de cursist in staat tot:
 Bepalen van anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken van
pediatrische patiënten als basis voor de beoordeling van shock.
 Beschrijven van veelvoorkomende oorzaken en kenmerken van shock.
 Plannen van adequate interventies voor de pediatrische patiënt in shock.
 Geven van gezondheidsvoorlichting met betrekking tot shock morbiditeit en
mortaliteit.
Introductie
In tegenstelling tot een hartstilstand bij volwassenen, is een hartstilstand bij kinderen
zelden een plotselinge gebeurtenis. Bij de pediatrische patiënt zijn de meest
voorkomende oorzaken van hart- en ademstilstand, terminaal progressieve shock of
respiratoire insufficiëntie. Hoewel een hart- en ademstilstand bij pediatrische patiënten
vrij ongewoon is , zorgen verbeterde therapieën voor, tijdens en na resuscitatie voor
verbeterde overlevingskansen. Meer dan 25% van de kinderen die werden behandeld
voor een hartstilstand die plaatsvond in het ziekenhuis en meer dan 10% van de
kinderen ouder dan een jaar die behandeld werden voor een hartstilstand die gebeurde
buiten het ziekenhuis overleven dit.1 In de wetenschap dat pediatrische patiënten in
shock een verhoogd sterftecijfer hebben vergeleken met pediatrische patiënten zonder
shock, en de resultaten zijn verbeterd door vroege herkenning en behandeling,2 is het
logisch dat onderzoek, herkenning en snelle behandeling van fundamenteel belang zijn
bij de zorg voor pediatrische patiënten.3
Anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken als een basis voor
tekenen en symptomen
Er zijn specifieke kenmerken in het cardiovasculaire systeem van de pediatrische
patiënt met belangrijke klinische betekenis. Deze specifieke kenmerken worden
opgesomd in Tabel 14-1.
Definitie van shock
In 1872, omschreef dr. Samuel David Gross shock als het "ruwe uiteenvallen" van de
levensmachine.4 Shock is de manifestatie van cellulaire metabole insufficiëntie. Er zijn
meerdere oorzaken van shock. Echter, het belangrijkste aspect van shock, ongeacht de
oorzaak ervan, is onvoldoende levering van zuurstof en voedingsstoffen die nodig zijn
voor normaal weefsel en cellulaire functie; of een gebrek aan evenwicht tussen vraag en
aanbod op cellulair niveau.4 De grote overeenkomst bij alle soorten shock is de
verslechtering van de cellulaire stofwisseling, wat leidt tot celdood (Tabel 14-2).
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock228
Tabel 14-1 Anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken
Kenmerken
Het slagvolume is afhankelijk van de
hoeveelheid bloed dat kan worden uitgepompt
door de linker ventrikel (preload),
myocardiale contractiliteit en de weerstand
tegen de bloedstroom in het perifere
vaatsysteem (afterload).
Met minder contractiele massa en kortere
myocardvezels kan het slagvolume niet
worden verhoogd (kind: 1,5 ml/kg per
hartslag/min versus volwassene: 75-90 ml/kg
per hartslag/min).
Klinische betekenis
In plaats van het slagvolume neem de
hartfrequentie toe om cardiale output te
behouden, die plotsklaps afneemt bij
bradycardie ( hartslag <60 slagen/min.) of
tachycardie (hartslag >200 slagen/min.).
Een snelle hartslag kan ervoor zorgen dat de
ventriculaire vullingstijd afneemt wat de
preload en cardiale output vermindert.
Vasoconstrictie, met de daaruit
voortvloeiende verhoogde systemische
vasculaire weerstand kan de afterload
verhogen.
Al deze factoren hebben invloed op de cardiale
output.
Zuigelingen hebben een hogere cardiale
output (200 ml/kg per minuut versus 100
ml/kg per minuut bij een volwassene).
Cardiale output voorziet in een grotere
zuurstofbehoeften, maar output kan
nauwelijks verhoogd worden.
Pediatrische patiënten hebben een hoger
zuurstofverbruik per kg lichaamsgewicht
omdat de stofwisseling van een kind hoog is.
Zuurstofverbruik zuigelingen: 6-8 ml/kg per
min. versus 3-4 ml/kg per min. bij
volwassenen.
Stressoren, zoals hypothermie of sepsis
kunnen leiden tot acute verslechtering.
Apneu, onvoldoende alveolaire ventilatie,
hypoxemie en potentiële weefselhypoxie
kunnen zich sneller ontwikkelen.
Een trage of onregelmatige ademhaling bij een
acuut zieke baby of kind is een onheilspellend
klinisch teken.
Kinderen hebben verhoogd circulerend
bloedvolume om te voldoen aan
weefselperfusie-behoefte als gevolg van het
hoger percentage water per lichaamsgewicht.
Zuigeling 90 ml/kg; kind 80 ml/kg;
volwassene 70 ml/kg.
Er is een grotere kans op uitdroging.
Verhoogd ongemerkt vochtverlies, zelfs bij
kleine bloed- of vochtvolume verliezen
kunnen tot een circulatoire stoornis leiden.
Een kind kan langdurig voldoende cardiale
output handhaven vanwege sterke
compensatiemechanismen.
De bloeddruk zal normaal blijven of zelfs
toenemen.
Snelle verslechtering kan optreden wanneer
de compensatiemechanismen zijn uitgeput.
De systemische vasculaire weerstand
verhoogt om perfusie te handhaven.
Een kleine polsdruk (verschil tussen de
systole en diastole) met een verhoogde
diastole is indicatief voor een verhoogde
systemische vaatweerstand.
Hypotensie is een laat teken van circulatoire
decompensatie. Kinderen kunnen
normotensief blijven tot zij 25% -30% van
hun bloedvolume hebben verloren.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock229
Zelfs bij gecompenseerde shock kunnen
automatische bloeddrukmetingen moeilijk te
verkrijgen zijn.
Geautomatiseerde bloeddrukapparaten zijn
alleen nauwkeurig wanneer er in het hele
vaatsysteem voldoende perfusie is. Verhoogde
perifere vasculaire weerstand kan valse hoge
of lage waarden geven .
Behandel patiënten op basis van de resultaten
van het klinisch onderzoek: Beoordeel de
capillaire refill als indicator van perifere
perfusie (capillaire refill zou minder dan twee
seconden moeten zijn bij een warme
omgevingstemperatuur) en radiale/brachialis
of femorale pulsaties. Voorkeursplaatsen om
capillaire refill te meten bevinden zich op het
niveau van het hart. Bij de kleinere
pediatrische patiënt is een vinger of een teen
vaak niet de meest geschikte plaats.
Een verlengde capillaire refill en een zwakke
of afwezige perifere pols zijn een indicatie van
hypotensie .
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock230
Tabel 14-2 Aandoeningen bijdragend aan shock door toenemende
vraag/afnemende toevoer zuurstof en voedingsstoffen
Pathofysiologie
Verhoogde vraag
Afnemende
toevoer
Mogelijke oorzaak
Hyperthermie/hypothermie,
tachycardie, tachypneu,
ademnood, angst en pijn
Behandelingsprioriteiten
Behandel onderliggende
oorzaken.
Verminderde bloedtoevoer
(bloeding of anemie),
braken/diarree, osmotische
diurese (diabetische
ketoacidose) en
brandwonden
Geef vocht: max 60 ml/kg
fysiologische zoutoplossing of
Ringer's lactaat.
Overweeg het geven van bloed of
colloïden als verlies ervan de
onderliggende oorzaak is (trauma,
bloedarmoede of brandwonden).
10 ml/kg opgewarmde rode
bloedcellen.
Wees alert op coagulopathie
(stollingsstoornissen), acidose en
hypothermie omdat deze de
aandoening kunnen verergeren.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock231
Gecompenseerd shock
De oorzaken van shock kunnen verschillend zijn, maar de reactie van het lichaam is
uniform, waardoor de verzorger de tekenen en symptomen van shock kan herkennen. In
de vroege fase van shock probeert het lichaam te compenseren voor de veranderingen
die in perfusie optreden. Stimulatie van het sympathische zenuwstelsel initieert een
toename van het slagvolume, een verhoogde vasoconstrictie en systemische vasculaire
weerstand. Slagvolume, of het bloed dat wordt uitgestoten door de linker ventrikel, is
afhankelijk van het vulvolume van de ventrikel (preload), myocardiale contractiliteit en
de weerstand veroorzaakt door het pompen van bloed in het perifere systeem
(afterload). Cardiale output is een product van slagvolume en hartslag. Het kleine
formaat van de ventrikel, korte myocardiale vezels en natuurlijke systemische
weerstand bij kinderen leiden tot een beperkte mogelijkheid om hun slagvolume te
wijzigen; de hartslag moet toenemen om de cardiale output te beïnvloeden.5
Tachycardie zal een vroeg teken zijn van gecompenseerde shock bij een pediatrische
patiënt. Bijkomende verschijnselen en symptomen omvatten tachypneu, lichte
prikkelbaarheid of lethargie en een verminderde perifere perfusie. Het lichaam van de
pediatrische patiënt zal proberen te compenseren tijdens vroege shock door het
verhogen van de cardiale output om perfusie naar de hersenen en het hart te
handhaven. Er zijn systemische en cellulaire reacties die worden geïnitieerd om aan de
zuurstofbehoefte van het lichaam te voldoen. De resultaten van de
compensatiemechanismen zijn toenemende inspanning en toegenomen myocard
zuurstofverbruik. Interventies moeten dit proces stoppen voor het compensatie
mechanisme niet meer werkt.
Gedecompenseerde shock
Hoe sneller de hartslag, hoe minder tijd er beschikbaar is om de ventrikel te vullen of het
slagvolume te verhogen. Als het shockproces verder gaat en vroege
compensatiemechanismen falen, wordt de reactie van het lichaam steeds complexer,
wat leidt tot dodelijke gevolgen. De pathofysiologische gevolgen kunnen het resultaat
zijn van de directe effecten van inadequate weefselperfusie of de aanpassingsreacties
van het lichaam.
Gedecompenseerde shock, wat soms hypovolemische shock wordt genoemd, is
aanwezig bij tekenen van shock met systolische hypotensie. De reacties van het lichaam
op gedecompenseerde shock en de fysiologische complicaties zijn samengevat in Tabel
14-3.
De gevolgen van gedecompenseerde shock omvatten de volgende:
 Vochtverschuivingen van plasma naar de interstitiële ruimte wordt veroorzaakt
door schade aan de celmembranen. Gegeneraliseerd oedeem treedt het eerst op
in inwendige organen, dan in zachte weefsels zoals het gezicht, de sclera, vingers
en genitaliën.
 Diffuse intravasale stollingsstoornis wordt veroorzaakt door stimulatie van de
stollingscascade. Petechiën beginnen te verschijnen op plekken waar druk op
staat en komen daarna tot uiting op de romp en ledematen. Petechiën kunnen
samenvloeien tot purpura op de huid, met name op plekken waar beweging is of
druk op staat (gewrichten). Bloedingen zijn waarneembaar op alle
punctieplaatsen van de huid en in de retina, nieren en het spijsverteringskanaal.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock231
Urine en ontlasting testen positief op bloed. Uiteindelijk zullen ernstige
hematurie en bloederige ontlasting aanwezig zijn.
 Het voortdurende vrijkomen van vasoactieve- en ontstekingsmediatoren
genereert een voortdurende ontstekingsreactie. Verhoogde ademarbeid bij
tachypneu is nauwelijks op te heffen met alleen het toedienen van zuurstof.
Zwelling en sluiting van de luchtwegen kunnen ook optreden, waarvoor snelle
intubatie vereist is.
o Intracellulaire acidose, hypoperfusie en hypoxie leiden tot celdood. De
stervende cellen geven mediatoren vrij die de ontstekingsreactie compliceren.
 Pulmonale weefselhypoxie kan leiden tot acuut respiratoir distress syndroom.
Dit niet-cardiaal longoedeem veroorzaakt ernstige hypoxie. Positieve druk
beademing met verhoogd expiratoire druk is nodig om zuurstof, kooldioxide en
pH te handhaven binnen de normale grenzen.
 Multi orgaan dysfunctie syndroom en uiteindelijk multi orgaan falen en de dood
kunnen volgen als de ontwikkeling van de gedecompenseerde shock niet kan
worden gecontroleerd.
o Nier- en leverfunctie worden verstoord als gevolg van verminderde perfusie,
oxygenatie en de vorming van micro-embolien.
o De functies van de dunne darm en alvleesklier verminderen eveneens
hierdoor.
- Spijsverteringsenzymen en Escherichia coli kunnen via diffusie doordringen
vanuit de dunne darm in nabijgelegen weefsels als gevolg van
veranderingen van de weefselpermeabiliteit.
- Darmnecrose en sepsis kunnen volgen. Koorts, pijnlijke en harde buik,
hypotensie, verhoging van de leverfunctie-eiwitten en veranderend
bloedglucosegehalte zijn tekenen van dit proces. De kenmerken bij
septische shock zijn vermeld in Tabel 14-4.
Oorzaken van Shock
Een overzicht van de verschillende oorzaken van shock, gericht onderzoek en gerichte
behandelingen worden beschreven in Tabel 14-5.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock232
Tabel 14-3 De reacties van de lichaamssystemen op shock
Lichaamssysteem
Beschrijving
Cellulair niveau
Vermindering van cellulaire stofwisseling
Verminderde productie van adenosine
trifosfaat
Falen van de natrium-kalium pomp
Ontwikkeling van anaerobe stofwisseling
Vochtverschuiving van het vasculaire naar
het interstitiële compartiment
Vernietiging van cellulaire membranen als
gevolg van cellulair oedeem
Verminderde glucose afgifte en opname
Vrijkomen lysosomaal enzym
Trage capillaire flow
Activering van de stollingscascade
Immuunsysteem
(anafylactische en septische shock)
Activering van het aanvullende
cascadesysteem
Fagocytische cellenFagocyten initiëren
activiteit (macrofagen, monocyten en
neutrofielen)
Primaire mediatorafgifte (cytokines,
tumor necrose factor, interleukine-1 en
anaphylatoxin-c5a)
Heftige cellulaire reactie treedt op bij
afgifte van secundaire mediatoren
(cytokinen, prostaglandinen, tumor
necrose factor, bloedplaatjes activerende
factor en zuurstofvrije radicalen)
Inflammatoire cascade resulteert in
aanhoudende activatie van de eerdere
processen, waardoor cel-destructie
ontstaat
Cardiaal systeem
Afname van de cardiale output en de
systemische vasculaire weerstand
Ontwikkeling van ischemie en
ritmestoornissen
Pulmonair systeem
Verhoogde permeabiliteit (m.b.t.
vochtverschuiving)
Verminderde zuurstof transport/diffusie
Hypoxie en acidose
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock233
Neurologisch systeem
Verminderde hersenperfusie leidt tot
verandering in bewustzijn
Bloed - hersenbarrière en autoregulatie
kunnen falen
Renaal systeem
Afname van de glomerulaire perfusie
Afname in urineproductie
Afname in ontgiften
Activering van het RAAS-systeem voor
hogere perifere vasoconstrictie
Adrenaal systeem
Aldosteron wordt vrijgegeven om natrium
reabsorptie in de nieren te stimuleren
Stresshormonen worden afgegeven, zoals
adrenaline, noradrenaline en cortisol
Gastro-intestinaal systeem
Micro-circulatoir falen
Verlies van darmbarrière met systemische
verspreiding van bacteriën
Hepatisch systeem
Glycogenolyse wordt geactiveerd door
epinefrine, waardoor glycogeen afbreekt
tot glucose
Glycogeenvoorraden kunnen snel worden
verbruikt bij een kind
Levervaten vernauwen om het bloed naar
vitale organen te laten gaan In plaats van
glucose, wordt proteïne gebruikt voor
energie wat resulteert in verhoogde
productie van ammoniak. Ammoniak is
giftig voor cellen.
Integumentair systeem
Bloed trekt weg uit de huid, wat slechte en
vertraagde capillaire refill veroorzaakt
De huid zal gevoelig zijn voor letsels en
beschadiging
Hypothermie
Bloedingen en oedeem kunnen moeilijk te
controleren zijn
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock234
Verpleging van de pediatrische patiënt in shock
Onderzoek
De pediatrische patiënt in shock vereist direct snel onderzoek waarbij men gelijktijdig
begint met kritische interventies. De aandoeningen of medische voorgeschiedenis die
niet levensbedreigend lijken kunnen bijdragen tot de shock reactie door de toenemende
behoefte van het weefsel aan zuurstof en voedingsstoffen. Bijvoorbeeld, een
pediatrische patiënt die zich presenteert met klachten van koorts op de SEH kan
daadwerkelijk in nood zijn gekomen als gevolg van gelijktijdig braken, diarree,
tachypneu/tachycardie en verminderde orale inname. Een zorgvuldige anamnese en
lichamelijk onderzoek zijn noodzakelijk bij de behandeling van pediatrische patiënten.
Extra voorgeschiedenis
Hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek" geeft een lijst van algemeen te stellen vragen tijdens
een anamnese. Aanvullende of specifieke voorgeschiedenisgegevens die van belang zijn
bij het onderzoek van shock zijn de volgende:
 Alle voor de hand liggende bloedingsplaatsen of voorgeschiedenis van
bloedverlies
 Braken of diarree
 Verminderde vochtinname
 Alle voor de hand liggende plaatsen van vochtverlies, zoals een brandwond
 Aangeboren hartziekten
o geschiedenis van een myocardinfarct
 Ernstige longembolie
 Potentiële bron van infectie (bijv. tracheostomie, blaaskatheter, G-tube, asplenie
of meningitis)
 Voorgeschiedenis van recent trauma
 Voorgeschiedenis van recente operatie
Tekenen en symptomen
 Een verandering van het bewustzijnsniveau (LOC) kan het gevolg zijn van
verschillende factoren, zoals letsel aan de hersenen, drugs of hypoxie; elke
wijziging in LOC moet worden beschouwd als het gevolg van een verminderde
doorbloeding van de hersenen tot het tegendeel bewezen is. Bij een pediatrisch
patiënt kan een veranderde LOC als volgt worden beoordeeld:
o Verwarring
o Niet in staat verzorgers te herkennen
o Verminderde interactie met de omgeving
o Angstig, rusteloos, geïrriteerd
 Agitatie afwisselend met lethargie
 Wijziging in de vitale waarden
o Verhoogde of verlaagde temperatuur
o Verhoogde of verlaagde hart- en ademfrequentie
 Hypotensie: in de vroege stadia van shock, kan de pediatrisch patiënt
normotensief zijn of een enigszins verhoogde bloeddruk met een versmalde
polsdruk hebben (verschil tussen de systolische en diastolische waarde).
o De verhoging van de diastolische waarde is indicatief voor de verhoogde
systemische vaatweerstand die nodig is om de perfusie te handhaven. Tijdens
de ontwikkeling van shock en de afname van de systemische vasculaire
weerstand, zal een verbrede polsdruk worden opgemerkt. Hypotensie en
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock235
bradycardie zijn late onheilspellende tekenen bij de pediatrische patiënt in
shock.
 Veranderingen in kleur en huidtemperatuur worden veroorzaakt door de
compenserende mechanismen in het lichaam die bloed weg leiden van de huid
naar de vitale organen om een levensvatbare bloeddruk te handhaven.
o Vasoconstrictie van de huid laat het bleek, grauw, gevlekt of cyanotisch lijken;
ook kan het koud en/of klam aanvoelen.
TEKST LOOPT DOOR OP PAGINA 237
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock236
Tabel 14-4 Vergelijkingen van uitingen van septische shock
Variabelen
Capillaire refill
Warme shock
Flash (<2 seconden)
Koude shock
Vertraagd (>2 seconden)
Pulsaties
Krachtig
Verminderd/Zwak
Huidskleur/
temperatuur
Roodachtig/hoog
Bleek en gevlekt/koud
Urine productie
Normaal of licht
verminderd
Verminderd (<1 ml/kg per uur)
Bloeddruk
Normaal of licht verhoogd
Vroeg, normotensief met kleinere
polsdruk; laat: hypotensief met
vergrootte polsdruk
Pathofysiologie
Poging v/h lichaam om
ziekteverwekkers uit te
roeien door de afgifte van
macrofagen en
neutrofielen, vaso-dilatatie
om de micro-vasculaire
flow van levering van de
afweercellen te vergroten.
Een systemische reactie
veroorzaakt
vaatverwijding.
Poging v/h lichaam om vasculaire
flow en zuurstof toevoer te
handhaven, wordt bereikt door
vaatvernauwing en verhoogde
systemische vasculaire weerstand.
Als bloed wordt weggeleid van de
periferie ontstaat een verminderde
doorbloeding. De vernauwing van
de polsdruk treedt op bij een
verhoogde diastolische druk,
indicatief voor vasoconstrictie.
Hypotensie en verbrede polsdruk
duiden op een verlies van
compensatiemechanismen, zoals
vasoconstrictie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock237
Tabel 14-5 Differentiaal diagnose van oorzaken van shock
Etiologie
Hypovolemische shock
Onvoldoende circulerend intravasculair volume als gevolg van
uitdroging of bloeding
Trauma:
Brandwonden
Bloeding (zowel de zichtbare als de niet-waarneembare)
Mogelijke oorzaken van uitdroging:
Braken
Diarree
Osmotische diurese (bijv. DKA)
Verhoogde ongemerkte vochtverliezen (bijv. tachycardie,
tachypneu, koorts en het onvermogen om urine te
concentreren)
Pathofysiologie
Circulerend bloedvolume is onvoldoende om aan de organische
en cellulaire behoeften te voldoen. Vasoconstrictie en verhoogde
cardiale output zijn noodzakelijk om circulatie te behouden.
Bij brandwonden verschuift vocht uit het vaatbed wegens
verhoogde permeabiliteit van het weefsel, resulterend in
verminderd circulerend bloedvolume. Vochtverlies treedt ook
op door het verlies van de beschermende huidbarrière.
De sensatie van pijn van beschadigd weefsel en baroreceptoren
activeert het autonome zenuwstelsel en het bijniermerg om
catecholamine af te geven.
Frequente fysieke
bevindingen
Algemeen:
Vertraagde capillaire refill
Tachycardie
Tachypneu
Koude, bleke en gevlekte huid
Zwakke pulsaties
Veranderde mentale toestand
Normale of verlaagde bloeddruk
Tekenen van uitdroging: droge slijmvliezen, ingevallen ogen en
ingevallen fontanel
Bloedingen:
Actieve bloeding
Niet-waarneembare bloeding (zwelling/bloeduitstorting)
Trauma/brandwonden
Frequente
bevindingen
voorgeschiedenis
Gastro-enteritis symptomen (braken en diarree)
Koorts
Verminderde eetlust
Verminderde urineproductie
Brandwonden
Trauma (focus op het letselmechanisme)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock237
Tabel 14-5 Differentiaal diagnose van oorzaken van shock vervolgd
Behandeling bij
vroege shock
Bloedverlies:
Oefen druk uit om het bloeden te stoppen en zorg voor
pijnreductie om zuurstofbehoefte te verlagen. Bied vocht aan,
indien getolereerd.
Zorg voor comfort en pijnverlichting en stop bloedverlies.
Vochtverlies: Bied regelmatig kleine hoeveelheden vocht aan,
zoals Pedialyte of verdunde elektrolyt oplossing.
Herbeoordeel of het drinken lukt en of activiteit toeneemt. Het
onvermogen om vocht te tolereren kan een aanwijzing zijn voor
de behoefte aan anti-emetica en/of (intraveneuze) of
vochtvervangingstherapie.
Gerichte
behandeling
(Indien geen
interventies nodig
zijn t.a.v.
luchtwegen en
cardio-pulmonale
functie)
Vochtbolussen van 20 ml/kg:
Normale zoutoplossing of Ringer's lactaat snel toedienen
(normaal in meer dan vijf minuten, bij tekenen van matige tot
ernstige shock).
Geef tot maximaal 60 ml/kg: Indien geen verbetering, overweeg
bij aanhoudend vochtverlies andere oorzaak van shock. In
gevallen van bloeding, herhaal de bolus tot 60 ml/kg, overweeg
daarna een 10 ml/kg transfusie van rode bloedcellen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock238
Tabel 14-5 Differentiaal diagnose van oorzaken van shock vervolgd
Etiologie
Cardiogene shock
Cardiale problematiek, waaronder de volgende:
Ritme afwijking (meest voorkomende is supraventriculaire
tachycardie; asystolie en ventrikelfibrilleren zijn zeldzaam
zonder noemenswaardige voorgeschiedenis)
Toxische bijwerking medicatie
Aangeboren hartafwijking
Myocarditis
Cardiomyopathie
Metabole afwijkingen (bijv. hypoglykemie of
hypokaliëmie/hyperkaliëmie)
Pathofysiologie
Vochtvolume is normaal of lichte decompensatie, maar cardiale
problemen leiden tot een verminderde cardiale output en
daaropvolgende weefselhypoxie.
In het geval van supraventriculaire tachycardie resulteert
verhoogde hartslag in het onvermogen van de linker ventrikel
om zich te vullen, met als gevolg verminderde cardiale output.
Hartslag, tijd in aritmie, leeftijd en de algemene gezondheid van
het kind zijn factoren die leiden tot stabiele versus instabiele
symptomen.
Frequente fysieke
bevindingen
Litteken op de borstkas van een eerdere operatie
Hartruis(of galopritme)
Extreem hoge hartslag
Kan vaak worden onderscheiden van andere vormen van shock
door bijkomende symptomen van congestief hartfalen,
waaronder crepitaties en/of vergrote lever
Frequente
bevindingen
voorgeschiedenis
Eerdere hartchirurgie
Aangeboren hartafwijking
SVT: verminderde voedselinname, snel vermoeid, zweten bij het
eten of huilen, minder huilen en acrocyanose
Viraal infect waarna minder actief
Inname van cardiale medicatie
Hypotensie
Syncope
Gerichte
diagnostiek
Echografie
Echocardiografie
Elektrocardiografie
Behandeling bij
vroege shock
Consult Cardiologie
Ondersteunende zorg gericht op het verminderen van zuurstofen stofwisselingsbehoeften
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock239
Gerichte
behandeling
(Indien geen
interventies nodig
zijn t.a.v.
luchtwegen en
cardio-pulomonale
functie)
Vochtbolus van 5 tot 10 ml/kg fysiologische zoutoplossing of
Ringer’s lactaat, langzaam toegediend (meer dan 10-30
minuten), onderzoek daarna nogmaals op eventuele verbetering
van de perfusiestatus
Onderzoek op tekenen van overvulling
Indien noodzakelijk: defibrillatie of gesynchroniseerde
cardioversie
Overweeg het gebruik van levosimendan (Simdax) of enoximon
(Perfan)
SVT :Overweeg adenosine (Adenocard) of vagale manoeuvres
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock240
Tabel 14-5 Differentiaal diagnose van oorzaken van shock vervolgd
Etiologie
Obstructieve shock
Mechanische obstructie in de circulatie
Mogelijke oorzaken:
Ductus-afhankelijke problematiek , zoals hypoplasie of stenose
Harttamponade
Spanningspneumothorax
Longembolie
Pathofysiologie
Vochtvolume is normaal, maar de obstructie van de circulatie
resulteert in een belemmerde veneuze terugstroom naar het
hart, of problemen in cardiale vulling of pompfunctie.
Bij spanningspneumothorax of harttamponade is er verminderde
cardiale output geassocieerd met een verhoogde centraal
veneuze druk .
Frequente fysieke
bevindingen
Harttamponade:
Gedempte harttonen, grotere polsdruk, gestuwde halsvenen
(zijn niet altijd zichtbaar bij jongere kinderen of bij kinderen in
shock)
Spanningspneumothorax :
Asymmetrische thoraxexcursies, tekenen van letsel op
aangedane zijde, verminderd ademgeruis aan aangedane zijde
(ademgeluiden zijn hyperresonant bij kleinere pediatrische
patiënten en kunnen overal worden gehoord, ondanks de
aanwezigheid van een pneumothorax)
Longembolie
Frequente
bevindingen
voorgeschiedenis
Stomp trauma aan de borst, nek of romp
Recente pijpbeenfractuur
Neonaten met weinig of geen prenatale zorg of thuisbevalling
Longembolie: sikkelcelanemie, centraal veneus katheter of
stollingsstoornis
Behandeling bij
vroege shock
Behandel de onderliggende oorzaak
Ondersteunende zorg gericht op het verminderen van zuurstofen stofwisselingsbehoeften
Gerichte
behandeling
(Indien geen
interventies nodig
zijn t.a.v.
luchtwegen of
cardio-pulomonale
functie)
Medicatie of behandelingen gericht op de oorzaak van obstructie:
Ductus-afhankelijke problematiek: infuus Alprostadil
(Prostaglandine E1)
Harttamponade: mogelijke pericardiocentese
Spanningspneumothorax: naalddecompressie en plaatsing van
een thoraxdrain
Longembolie: mogelijk anticoagulantia
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock241
Tabel 14-5 Differentiaal diagnose van oorzaken van shock vervolgd
Etiologie
Distributieve shock
Onvermogen van de hersenen/centraal zenuwstelsel om te
communiceren met het perifere vaatstelsel, waardoor een
veranderende distributie van het bloed.
Mogelijke oorzaken:
Anafylactisch: blootstelling aan allergenen
Neurogeen: dwarslaesie, spinale anesthesie en letsel aan het
zenuwstelsel
Septisch: besmettelijke organismen
Pathofysiologie
Anafylactisch: overgevoeligheidsreacties veroorzaken
vasodilatatie en capillaire lekkage
Neurogeen: vasodilatatie en verlies van vasculaire tonus vanwege
het onvermogen om impulsen van het centrale zenuwstelsel
voor vasoconstrictie te ontvangen wat resulteert in
verminderde veneuze return en verminderde cardiale output
Septisch: Gevolg van de reactie van het lichaam op het
binnendringen van een besmettelijk organisme. Dit leidt tot
ernstige neuro endocriene, immunologische, inflammatoire en
cellulaire reacties waardoor afgifte van ontstekingsmediatoren.
Hierdoor ontstaat een herverdeling van het intravasculaire
volume samen met depressie van de myocardiale functie
Frequente fysieke
bevindingen
Anafylactisch:
Respiratoire nood
Netelroos, zwelling van de lippen, tong of huig
Hypotensie/syncope
Braken/diarree
Neurogeen:
Bradycardie
Hypotensie
Warme extremiteiten (bij voldoende circulerend volume) of
koude extremiteiten (indien hypovolemisch)
Grotere polsdruk
Spinaal:
Bradycardie
Verminderde diepe peesreflexen, verminderde sensibiliteit en
een zwakke sfinctertonus
Hypotonie
Septisch:
Tachycardie
Veranderde mentale toestand
Bloeddruk normaal (gecompenseerde) of hypotensief
(gedecompenseerd)
Hyperthermie of hypothermie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock242
Tabel 14-5 Differentiaal diagnose van oorzaken van shock vervolgd
Frequente
bevindingen
voorgeschiedenis
Anafylactisch:
Blootstelling aan bekend allergeen
Plotseling begin van de symptomen
Neurogeen: voorgeschiedenis van trauma of neuromusculaire
blokkade
Septisch:
Voorgeschiedenis van koorts, blootstelling aan besmettelijke
ziekten of andere symptomen van een besmettelijke ziekte
Voorgeschiedenis van immunosuppressie
Gerichte
diagnostiek
Anafylactisch: op indicatie, laboratorium en radiologisch
onderzoek
Neurogeen: beeldvormende studies
Septisch:
Laboratorium onderzoek
Kweken
Bloed
Lichaamsvloeistoffen zoals cerebrale spinale vloeistof
Wonden
Verblijfskatheter
Lumbaal punctie (als patiënt stabiel genoeg is)
Behandeling bij
vroege shock
Anafylactisch:
Blijf kalm
Ondersteunende respiratoire zorg
Neurogeen:
Blijf kalm (vooral als veranderingen plaatsvinden bij
neuromusculaire blokkade)
Minimaliseer de bewegingen die het letsel kunnen verergeren
Septisch:
Ondersteunende zorg om de temperatuur en de vitale waarden
te handhaven
Antibiotica
Oraal vocht indien getolereerd
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock243
Tabel 14-5 Differentiaal diagnose van oorzaken van shock vervolgd
Gerichte
Anafylactisch:
behandeling
Intraveneuze toegang en bolus van 20ml/kg fysiologische
(Indien geen
zoutoplossing of Ringer’s lactaat
interventies nodig
Epinefrine en overweeg een tweedelijns behandeling van
t.a.v. luchtwegen en
difenhydramine=anti-histaminicum (Benadryl) en/of
cardio-pulmonale
ranitidine (Zantac) en corticosteroïden
functie)
Neurogeen:
Vochtbolus van 20ml/kg fysiologische zoutoplossing of Ringer's
lactaat om hypovolemie uit te sluiten, daarna
onderhoudsdoses vocht
Bloeddruk verhogende therapie
Onderzoek de noodzaak tot verwarmende/verkoelende
maatregelen
Septisch:
Intraveneuze toegang en bolus van 20ml/kg fysiologische
zoutoplossing, zo nodig tot 60 ml/kg in het eerste uur
Onderzoek opnieuw
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock244

Veranderingen in de kwaliteit van de perifere en centrale pulsaties zijn het
resultaat van verminderd vasculair volume. Bij onderzoek zullen ze zwak,
ongelijk of afwezig zijn.
o Moeilijkheden bij het verkrijgen van een bloeddruk is het gevolg van
vasoconstrictie en verminderde cardiale output.
o Mechanische invasieve bloeddrukmeetapparaten zijn alleen nauwkeurig
wanneer er voldoende perifere perfusie aanwezig is.
- De initiële bloeddruk moet handmatig worden verkregen door auscultatie,
palpatie of ultrasone Doppler technieken. De niet-invasieve
bloeddrukmeting moet overeenkomen met handmatige metingen. Als
pulsaties zwak of afwezig zijn, dient de pediatrisch patiënt als hypotensief
te worden beschouwd.
 Verminderde of afwezige darmgeluiden zijn het resultaat van verhoogde
sympathische tonus en verlaagde vasculaire perfusie.
 Verminderde of afwezige urineproductie treedt op. De pediatrische patiënt moet
een urineproductie hebben die hoger is dan 1 ml/kg per uur. Dalingen treden op
vanwege de ernstige veranderingen in de glomerulaire filtratiesnelheid, die het
gevolg zijn van onvoldoende perfusie.
Diagnostische procedures
Een verscheidenheid van beeldvormende en laboratoriumonderzoek kan geïnitieerd zijn
gebaseerd op de vermoedelijke oorzaak van de aandoening van de pediatrische patiënt.
Definitieve diagnostische procedures worden uitgevoerd als de resuscitatie wordt
uitgevoerd of nadat de pediatrische patiënt is gestabiliseerd. De volgende procedures en
onderzoeken kunnen geïnitieerd zijn voor pediatrische patiënten in shock.
Monitoring
 Ritmebewaking
 Pulse-oximeter. Slechte doorbloeding kan nauwkeurige meting belemmeren. Een
normale meting doet niets af aan de behoefte naar extra zuurstof van de
pediatrische patiënt.
 Capnografie
 12 afleidingen ECG
Beeldvormende studies
Een thoraxfoto wordt genomen om de aanwezigheid van een vergroot hart, een
aangeboren hartafwijking, een pulmonaire infectie, of een hemothorax of pneumothorax
te bepalen. Ander beeldvormende onderzoeken kunnen geïndiceerd zijn in geval van
bekend of vermoed trauma en bij melding van andere verdachte bevindingen.
Andere diagnostische procedures
 Laboratoriumonderzoek
o Compleet gedifferentieerd bloedbeeld en stollingswaarden
o Serum of hele bloedglucosetest
o Elektrolyten, waaronder calcium
o Bloedgroep/Rhesus bepaling
o Lactaat
- Veel onderzoeken stellen dat het lactaat een indicatie van anaerobe
stofwisseling is en een indirect teken van zuurstoftekort na shock. Factoren
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock245
zoals alcohol en drugs, ketoacidose en leverfunctiestoornissen kunnen vals
positieve- of negatieve uitslagen geven.4
o Arterieel bloedgas
- Lagere pH geeft een verslechtering aan van het cellulaire zuurstoftekort als
acidose ontstaat als gevolg van anaerobe metabolisme, melkzuur en/of
respiratoire insufficiëntie.
- Verhoogde partiële kooldioxide, arterieel, kan wijzen op respiratoire
acidose en verminderde ventilatie van de alveoli.
- Een lage partiële zuurstofdruk in de alveoli geeft hypoxie aan.
- Base excess

Evalueert resuscitatie en het herstellen of verergering van acidose.

Er zijn grote verschillen in deze waarden vanwege compensatiemechanismen en respiratoire interventies, maar verhogingen in arteriële
basetekort kan wijzen op een verslechterende toestand.
o Urineonderzoek
Planning/implementatie/algemene interventies
Algemene interventies worden later besproken; oorzaak-specifieke interventies worden
weergegeven in Tabel 14-5.
Het doel van de behandeling is het handhaven of herstel van weefselperfusie.
Vochtsuppletie, herstel van de celfunctie, voorkomen van orgaanletsel door verbeterde
zuurstofafgifte aan het weefsel zorgen voor herstel van homeostase. Onderzoek en
continue beoordeling zorgen voor vroege herkenning van symptomen zodat
behandeling aangepast kan worden.
Algemene interventies
Luchtweg
 Anticipeer op intubatie bij een kind dat niet in staat is om de luchtweg vrij te
houden als gevolg van verminderde mentale toestand, vermoeidheid door
langdurige stress, of bij behoefte aan betere ventilatie en oxygenatie.
 Gelijktijdig cervicale wervelkolom immobilisatie wordt aanbevolen bij de
pediatrische patiënt met een vermoedelijk hoog cervicaal trauma, vooral met
tekenen van neurogene shock.
Ademhaling en oxygenatie
 De onderliggende pathofysiologie van shock omvat onvoldoende zuurstoftoevoer
naar de weefsels; beademing en oxygenatie zijn dringend noodzakelijk. Dien
100% zuurstof toe via Non-rebreathing masker, indien geïndiceerd.
 Hypoxie is de meest voorkomende oorzaak van bradycardie bij zuigelingen en
jonge kinderen, zij reageren over het algemeen op toediening van 100% zuurstof
 Capnografie en saturatie moeten voortdurend gecontroleerd worden.
Circulatie
 Start bij afwezige of ineffectieve pulsaties met cardiopulmonaire resuscitatie.
 Start met hartmassage bij alle pediatrische patiënten met hartfrequenties die te
laag zijn voor adequate orgaan perfusie. Met hartmassage wordt gestart als de
hartslag <60 slagen/minuut is en vergezeld gaat met tekenen van een slechte
systemische perfusie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock246
o Effectieve hartmassage moet een centrale pols opleveren. De optimale
snelheid is 100 compressies per minuut. De techniek voor compressie is
gebaseerd op de leeftijd en de grootte van het kind. Kinderen die jonger zijn
dan een jaar worden beschouwd als zuigelingen, en hartmassage moet worden
uitgevoerd met twee vingers over het borstbeen net onder de tepel of met
behulp van de omringende twee-hand-methode (Thaler techniek). Deze
methode maakt gebruik van het drukken van de beide duimen op het
borstbeen terwijl de vingers geplaatst zijn op de rug/flanken van het kind.
Hartmassage voor kinderen van 1 tot 8 jaar moet worden uitgevoerd met één
hand. Hartmassage voor kinderen ouder dan acht jaar moet worden
uitgevoerd op dezelfde wijze als voor volwassenen.6
 Stop actieve bloeding.
 Zorg voor vasculaire toegang op een doelmatige plek. Perifere veneuze toegang
bij een kind met perifere vasoconstrictie kan moeilijk en tijdrovend zijn. Een
botnaald moet worden geplaatst als toegang spoedeisend is en niet kan worden
verkregen door conventionele middelen. (Hoofdstuk 9 "Vasculaire toegang"
geeft meer informatie.)
 Start met volumesuppletie.
o Dien een 20 ml/kg bolus toe met verwarmde isotone kristalloïdoplossing. Een
vochtbolus wordt in zijn geheel gegeven in een periode van vijf tot 20 minuten
op basis van de klinische toestand van de patiënt en kan worden herhaald op
basis van de respons van de pediatrische patiënt. Herbeoordeel, onmiddellijk
na elke bolus, de luchtwegen, ademhaling en circulatie/perfusie en onderzoek
op eventuele veranderingen. Extra vochtbolussen kunnen noodzakelijk zijn bij
aanhoudende tekenen van shock.
o Omdat ongeveer een vierde van de kristalloïdoplossing achterblijft in het
plasma compartiment kan infusie van 4 tot 5 keer het vochtverlies nodig zijn
om het plasmavolume te herstellen.
o Colloïden vergroten het volume efficiënter dan kristalloïden omdat ze langer
achterblijven in het intravasculaire compartiment dan kristalloïde
oplossingen. Echter, colloïden zijn niet zo gemakkelijk verkrijgbaar als
kristalloïde oplossingen en kunnen overgevoeligheidsreacties veroorzaken.
Bepaalde soorten shock hebben een betere reactie op de toediening van
colloïdale oplossingen, en bloedproducten kunnen worden gegeven
bloedverlies of behandeling van stollingsstoornissen.
Thermoregulatie
 Dien koortswerende middelen toe. Hyperthermie resulteert in een verhoogde
metabole behoefte, wat de reserves verder uitput.
 Of zorg voor extra warmte (bijv. Bair hugger, warme dekens, warm intraveneus
vocht en warme bevochtigde zuurstof).
o Bij kinderen kan de combinatie van een ontkleed lichaam in koele
omgevingslucht, groot lichaamsoppervlak/volume-verhouding en snelle
toediening van onverwarmde bloedproducten, kristalloïden of colloïden
bijdragen aan de ontwikkeling van onderkoeling.
o Hypothermie leidt het bloed weg van de periferie, wat resulteert in een slechte
perifere perfusie wat het onderzoek van de pediatrische patiënt verder
compliceert.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock247
o Onderkoeling kan een nadelige invloed hebben op het myocard en metabole
functies, wat de compenserende reserves verder uitput en resulteert in slechte
reacties op resuscitatie.
Metabolisme en elektrolyten
 Corrigeer hypoglykemie
o Zuigelingen hebben beperkte glycogeen voorraden die snel uitgeput raken
tijdens perioden van stress. Een bloedglucosewaarde (bedside glucose) of
serum glucosewaarde is vereist bij elke pediatrische patiënt die ernstig ziek is.
Glucose controle moet tijdens de resuscitatie en de post-resuscitatie fase
worden uitgevoerd. Hypoglykemie wordt behandeld met intraveneuze
dextrose oplossing.
o Dien 2 tot 4 ml/kg Glucose oplossing langzaam toe, intraveneus of intraossaal.
Als kant en klare D25 oplossing niet beschikbaar is, meng dan gelijke
hoeveelheden van 50% glucose oplossing met steriel water. Als bijvoorbeeld
20 ml D25 wordt aangegeven, meng dan 10 ml 50% glucose oplossing met 10
ml steriel water. De toediening van D25 door kleine perifere venen kan
vasculaire en weefselschade veroorzaken, daarom kan verdere verdunning tot
een oplossing van 12,5% nodig zijn bij kleinere pediatrische patiënten met
alleen perifere toegang.
o Dien bij neonaten 2 ml/kg intraveneus Glucose toe in meer dan een minuut
indien er sprake is van een hypoglykemie.
 Beoordeel opnieuw het serumglucosegehalte 15 tot 20 minuten na het toedienen
van de dextrose-bolus en daarna elk uur tot het glucosegehalte stabiel is.
 Herstel elektrolytbalans
o Buffers (bijv. natriumbicarbonaat) kunnen worden toegediend bij de
pediatrische patiënt met ernstige acidose, maar pas na het verzorgen van
adequate oxygenatie en ventilatie omdat de meeste acidose wordt veroorzaakt
door respiratoir falen bij kinderen.
o Bij zuigelingen die jonger zijn dan drie maanden wordt een 4,2% oplossing
gebruikt.
o De initiële dosering voor kinderen in shock is 1 meq/kg van een 8,4%
oplossing.
o Natriumbicarbonaat wordt aanbevolen bij de behandeling van
symptomatische patiënten met hyperkaliëmie, hypermagnesiëmie en
vergiftigingen.
Behandel de onderliggende oorzaak van shock
 Inotropica, vasopressoren en vaatverwijders zijn medicijnen die kunnen worden
gebruikt om de bloedsomloop te ondersteunen.
o Omdat pediatrische patiënten met primaire hartritmestoornissen zelden
aanwezig zijn op de SEH , is epinefrine het beste medicijn voor de behandeling
van bradydysritmie of asystolie (na het vrijmaken van de luchtwegen,
ventilatie en oxygenatie) vanwege de prominente α- adrenergische effecten in
het vasculaire bed en β-adrenergische effecten op het hart.
o Atropine wordt gebruikt om vagale bradycardie veroorzaakt door intubatie en
atrioventriculaire blokkade te verminderen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock248
o
de onstabiele pediatrische patiënt kunnen continue infusies met vasoactieve
middelen worden gegeven om de cardiale output te verbeteren en
postresuscitatie myocardstoornis te behandelen.
Bij
Vervolg onderzoek
 Bewaak voortdurend, en leg de resultaten vast van het initiële onderzoek, vitale
waarden, diurese en de reactie van de pediatrische patiënt op specifieke
interventies.
 Het beoordelen van de cardiale output is noodzakelijk bij het herkennen van de
reacties op de interventies. Echocardiografie kan worden gemaakt indien
monitoring niet kan.
 Interpreteer waarden en anticipeer op interventies
 Hou er rekening mee dat de eerste reacties op interventies tijdelijk kunnen zijn,
waardoor verdere resuscitatie nodig is.
Familie betrokkenheid
 Bevorder en ondersteun de betrokkenheid van de familie bij de zorg van de
pediatrische patiënt.
o Wijs een zorgverlener aan om de procedures en de behandelingsplannen uit te
leggen aan de verzorgers en die emotionele ondersteuning kan geven op de
SEH.
o Betrek familie zo snel mogelijk in het resuscitatieproces van de pediatrische
patiënt. Een slechte reactie op resuscitatie kan het noodzakelijk maken om
beslissingen te nemen over de beëindiging van resuscitatie en orgaandonatie.
Betrek de zorgverleners in dit besluitvormingsproces.
Evaluatie en lopend onderzoek
De pediatrische patiënt die in shock verkeert vereist nauwkeurig en frequent onderzoek
van de luchtweg, ademhalingseffectiviteit, perfusie en de mentale toestand. De oorzaken
van shock en cardiovasculaire stoornissen omvatten een breed scala van aandoeningen.
Aanvankelijke verbeteringen hoeven niet blijvend te zijn, en aanvullende maatregelen
zijn dan nodig. De reactie van de pediatrische patiënt op interventies en de ontwikkeling
van de toestand van de pediatrische patiënt moet nauwlettend worden gevolgd.
Controleer, om de voortgang van de pediatrische patiënt te kunnen beoordelen, het
volgende:
 Vrije luchtweg, inclusief tube positie en beademing
 Effectiviteit van de ademhaling; ventilatie en oxygenatie
 Perfusie
o Hartfrequentie en kwaliteit (centraal en perifeer)
o Huidskleur en temperatuur
o Capillaire refill
o Bloeddruk
o Hartritme
 Bewustzijnsniveau en pupilreactie
 Urine productie
 Saturatie en capnografie
 Arteriele bloedgas, met pH, O2 en CO2 spanning en Base Exess
 Laboratorium waarden, waaronder lactaat 7
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock249
Ontslaginformatie en gezondheidsvoorlichting
De principes van gezondheidsvoorlichting en ontslaginformatie m.b.t. shockgerelateerde morbiditeit en mortaliteit zijn gericht op preventie en vroegtijdige
herkenning van de verandering in de aandoening. Afhankelijk van de toestand van de
pediatrische patiënt, de bereidheid van de zorgverleners om te leren, en de
onderliggende oorzaak van shock, kunnen onderdelen van Tabel 14-6 worden gebruikt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock250
Tabel 14-6 Principes van gezondheidsvoorlichting en ontslaginformatie
Type strategie
Algemene strategieën
(herken mogelijkheden
om verzorgers,
kinderen en gemeentes
voor te lichten)
Beschrijving
Belang van controles van het consultatiebureau
Belang van vaccinaties om ziekten te voorkomen
Trauma preventie
Belang van training in basic life support
Medisch
Tekenen en symptomen van infectie
Tekenen van uitdroging (waaronder verandering in activiteit
en afname in urineproductie)
Standaard orale rehydratie strategieën (met inbegrip van de
juiste rehydratie vloeistoffen, kleine en frequente voedingen,
en dieetadvies)
Speciale behoeften
Tekenen van supraventriculaire tachycardie (inclusief
prikkelbaarheid of verminderde activiteit, verminderde
eetlust, zweten met prikkelbaarheid, veranderingen in kleur,
gevoel van snelle of "fladderige” hartslag wanneer de hand op
de borst wordt gelegd, of de beschrijving van een snelle
hartslag door een ouder kind)
Behandelplan voor chronisch zieke kinderen om het risico
van infectie te verminderen, koorts en tekenen van infectie te
herkennen bij verblijfshulpmiddelen en immuun
gecompromiteerde kinderen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock251
Samenvatting
Onderzoek van de pediatrische patiënt in shock vereist kritische beoordeling van de
perifere perfusie, vitale waarden, LOC (Level of Consciousness: bewustzijnsniveau) en
urine productie. Shock en ademhalingsproblemen zijn vaak voortekenen van
cardiovasculaire collaps en de daaropvolgende cardiopulmonaire hartstilstand bij de
pediatrische patiënt. Vroege herkenning van de symptomen van shock is van cruciaal
belang voor het in gang zetten van snelle interventie en het voorkomen van slechte
uitkomsten.
Het zwaartepunt van de zorg voor de pediatrische patiënt in shock ligt in herkenning
van de oorzaken (levensbedreigende ziekte of letsel) en snelle interventies te doen
zodat er voldoende zuurstoftoevoer naar de weefsels gaat om afsterving te voorkomen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock241
Casuïstiek van een kind in septische shock
Blok 1:
Herkennen van verminderde mentale status en perfusie. Start met het
geven van high flow zuurstof. Plaats IV/IO.
Blok 2:
Initiële resuscitatie: Geef vloeistof bolussen van 20 ml/kg isotone
zoutoplossing of colloïde tot 60 ml/kg, of tot perfusie verbetert, tenzij tekenen van
decompensatie ontstaan (crepiteren, vergrote lever). Corrigeer hypoglykemie en
hypocalcemie. Start met antibiotica.
Indien nodig: start inotropica.
Is de shock niet opgeheven?
Blok 3:
Vocht refractaire shock: Start met geven van inotropica IV/IO. Gebruik
atropine/ketamine IV/IO/IM om centrale toegang en vrij luchtwegen te krijgen,
indien nodig. Hef koude shock op door titratie centraal van dopamine of, als de
shock aanhoudt, titreer centraal epinefrine. Hef warme schok op door titratie
centraal van noradrenaline.

Is de shock niet opgeheven?
Blok 4:
Catecholamine resistente shock: Start met het geven van hydrocortison
als er een risico bestaat op absolute bijnierschorsinsufficiëntie

Blok 5:
Controleer CVP in PICU, verkrijg een normale MAP - CVP & ScvO2 >70%
Koude shock met een normale bloeddruk:
1. Titreer vocht en epinefrine, ScvO2 >70%, Hgb >10g/dl
2. Als ScvO2 nog steeds <70% is, dien dan vasodilatator met volumevergroter toe
(nitrosovasodilatator, milrinone, imrinone [amrinone] en andere middelen)
Overweeg het geven van levosimendan
OF
Koude shock met lage bloeddruk:
1. Titreer vocht en epinefrine, ScvO2 >70%, Hb >10g/dl
2. Indien nog hyposensitief overweeg dan het geven dan noradrenaline
3. Als ScvO2 nog steeds <70% is, overweeg dan het geven van dobutamine,
milrinone, enoximone of levosimendan
OF
Warme schok met lage bloeddruk:
1. Titreer vocht en noradrenaline, ScvO2 >70%,
2. Indien nog hyposensitief overweeg dan het geven van vasopressine,
terlipressine of angiotensine
3. Als ScvO2 nog <70% is, overweeg dan het geven van een lage dosis epinefrine
Is de shock niet opgeheven?
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock242
Blok 6:
Aanhoudende catecholamine resistente shock: Pericardvocht
verminderen, pneumothorax opheffen en intra-abdominale druk >12 mm/Hg.
Overweeg longslagader, PICCO of FATD katheter en/of doppler echografie om
vocht, intropica, vasopressor, vasodilitator en hormonale therapieën te begeleiden.
Doel C.I. >3.3 en <6.0 l/min/m2
Is de shock niet opgeheven?
Blok 7:
Refractaire shock: ECMO (Extra Corporaal Membraan Oxygenatie).
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock243
Achtergrond
De American College of Critical Care Medicine (ACCM) heeft in 2007 hun "klinische
richtlijnen voor hemodynamische ondersteuning van pasgeborenen en kinderen in
septische shock" uit 2002 geactualiseerd met verdere evaluatie in 2009. De nadruk ligt op
de vroege herkenning van (ernstige) sepsis en snel gegeven leeftijd-specifieke therapieën.
De diagnose van septische shock wordt vermoed wanneer de triade van koorts, tachycardie
en vasodilatatie, die veel voor komt bij kinderen, is gekoppeld aan een verandering in de
mentale toestand en klinische inadequate weefselperfusie.
ACCM richtlijnen benadrukken vroegtijdig en intensief gebruik van resuscitatie vloeistof. Er
is opgemerkt in zowel internationale als Noord-Amerikaanse studies dat sterfte drastisch
toeneemt bij uitgestelde vloeistofresuscitatie en inotrope therapie. Herkenning van de
symptomen van shock en snelle vochttoediening van 40 tot 60 ml/kg, opgevoerd tot 200
ml/kg, worden uitgevoerd in het eerste uur van opname op de SEH, met zorgvuldig
onderzoek om overvulling te voorkomen. Wanneer de symptomen van shock niet worden
opgeheven (vocht refractaire shock); dan moet het geven van inotropica waaronder
dopamine en adrenaline worden overwogen, met als doel om normale perfusie en
bloeddruk te behalen. Antibiotica moet worden gegeven binnen een uur na de identificatie
van ernstige sepsis. Hypoglykemie en hypocalciëmie moeten worden gecorrigeerd.
Normothermie wordt aangeraden. Intensieve controle van de circulatie en de bloeddruk
wordt aangegeven.
Toepassing Casus bespreking
Een vijf jaar oud meisje presenteert zich op de SEH met als belangrijkste klacht: koorts.
Toen haar werd gevraagd naar haar medische voorgeschiedenis, vertelde de moeder dat
het kind was gediagnosticeerd met acute monocytaire leukemie en zij onderging vorige
week chemotherapie. De PAT laat zien dat ze alert maar rustig is, geen verhoogde
ademarbeid heeft en lichtelijk bleek is. Uit verder onderzoek blijkt dat ze een
tachycardie heeft met een iets vertraagde capillaire refill. Haar vitale waarden zijn als
volgt: temperatuur 38,4 °C (101 °F), 132 hartslagen/minuut, 30 ademhalingen/minuut
en bloeddruk, 90/50 mm Hg.
Is dit een noodgeval? Waarom wel of niet? Wat voor soort shock zou hier van toepassing
zijn? Wat zijn onderzoeks- en behandelingsprioriteiten? (Zie tabel 14-4.)
Dertig minuten later is het meisje veel slaperiger dan eerder, en haar handen zijn koud
bij aanraking.
Ondanks de verdenking van septische shock veranderen de prioriteiten van zorg niet:
handhaaf of herstel vrije ademweg, ademhaling en bloedsomloop. Het kind krijgt
zuurstof toegediend, in de wetenschap dat het behandelteam zich moet voorbereiden op
intubatie bij de eerste tekenen van toegenomen of afgenomen respiratoire inspanning.
Vasculaire toegang moet snel worden verkregen om vocht en medicatie toe te dienen.
Vochtbolussen van 20 ml/kg met een isotone kristalloïdoplossing worden voorbereid
terwijl de uitgangswaarden door laboratoriumonderzoek verkregen worden, met
inbegrip van bloedgassen, volledig gedifferentieerd bloedbeeld, bedside glucoseniveau,
elektrolytwaarden (controleer met name vooral het glucose- en calciumgehalte),
lactaatwaarden en kweken waar nodig. Vroegtijdige toediening van antibiotica wordt
ook aanbevolen, gevolgd door kritisch onderzoek naar hypotensie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock244
Ondanks intraveneuze totalen van 60 ml/kg van gewone zoutoplossing blijft het kind
een veranderde mentale toestand, tachypneu, verhoogde ademarbeid, tachycardie,
vertraagde capillaire refill en een lage bloeddruk behouden. Electieve intubatie werd
verricht, en dopamine van 5 mcg/kg per minuut werd toegediend, waarna de vitale
functies verbeterden. Het kind werd overgebracht naar de Pediatrische Intensive Care
Unit.
Referenties pagina 244
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 14 | Shock245
Hoofdstuk 15 | Ritmestoornissen
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk moet de cursist:
 De anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken van pediatrische
patiënten kennen als basis voor de beoordeling van hartritmestoornissen.
 Veelvoorkomende oorzaken en kenmerken bij pediatrische patiënten met
ritmestoornissen kunnen omschrijven.
 Passende interventies voor pediatrische patiënten met ritmestoornissen
benoemen.
 Manieren benoemen om vroegtijdig een hartritmestoornis te herkennen.
Introductie
Ondanks dat hart- en ademstilstand door cardiale oorzaak bij pediatrische patiënten
niet veel voorkomen, is het belangrijk om veelvoorkomende ritmestoornissen bij
pediatrische patiënten te herkennen en de noodzakelijke behandelingen te kennen. Het
doel van dit hoofdstuk is om een aantal belangrijke cardiale anatomische en
fysiologische kenmerken, die uniek zijn voor pediatrische patiënten, te identificeren en
ritmestoornissen bij kinderen, plus de daarbij horende behandeling, te omschrijven.
Voor samengevatte basis elektrocardiografische informatie, zie Bijlage 15-A. Een
overzicht van aangeboren hartafwijkingen is te vinden in Tabel 15-1. Bijkomende
oorzaken van plotselinge hartstilstand bij kinderen, inclusief het 'verlengd QTsyndroom' en het Marfan syndroom, zullen ook kort worden beschreven.
De meeste situaties van een hartstilstand bij kinderen zijn secundair aan respiratoire of
metabole stoornissen die niet worden herkend of gecorrigeerd. Uit documentatie blijkt
dat de kans op overleving van asystolie klein is bij zuigelingen en kinderen. Het is
noodzakelijk om de subtiele tekenen en symptomen van nood bij de patiënt vroegtijdig
te herkennen en behandeling te initiëren om een hartstilstand te voorkomen. Dit moet
worden gedaan met behulp van een georganiseerde, systematische aanpak van
onderzoek, zoals onderwezen in de Emergency Nursing Pediatric Course.
Kenmerken van een hartstilstand
De cardiac output (CO) van een pediatrisch patiënt is twee keer zo hoog als de CO van
een volwassene. Deze verhoogde productie is noodzakelijk om de hogere behoefte aan
zuurstof van de pediatrische patiënt te ondersteunen. Omdat het werkelijke slagvolume
(SV) van kinderen relatief gelijk blijft als gevolg van minder rekbare hartspiervezels, is
de enige manier om hun CO te verhogen het verhogen van de hartslag (HR): CO = HR×SV.
Dit compensatiemechanisme is in staat om de noodzakelijke CO lang vast te houden,
maar wanneer het mechanisme uitgeput raakt, zal er een snelle verslechtering optreden.
Bradycardie bij pediatrische patiënten is een teken dat zij decompenseren en dit kan
snel overgaan in een hart- en ademstilstand. Zelfs bij een tachycardie, neemt de
vullingstijd af, wat resulteert in verminderde cardiac output. Pediatrische patiënten
hebben een hoger metabolisme dat bijdraagt aan hoger zuurstofverbruik en de behoefte
aan meer cardiac output.
Er zijn tal van cardiale veranderingen die optreden bij kinderen gedurende de eerste
weken na de geboorte. Het sympathische zenuwstelsel van het hart is onvolledig,
waardoor de pasgeborene gevoeliger is voor parasympathische stimulatie door
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 15 | Ritmestoornissen 245
activiteiten zoals zuigen en poepen.1 Deze noodzakelijke activiteiten leiden doorgaans
tot voorbijgaande bradycardie bij de pasgeborene.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 15 | Ritmestoornissen 246
Tabel 15-1 Veelvoorkomend cardiaal letsel op de SEH
Letsel
Atriumseptumd
efect
Korte omschrijving
Abnormale opening
tussen de atria
SEH overwegingen
Patiënten zijn meestal asymptomatisch
Graad 2/4 of 3/6 systolisch geruis (linker
bovenhoek sternum)
Hartfalen en pulmonale hypertensie
kunnen optreden
Ventrikelseptum Abnormale opening
defect
tussen de ventrikels
Mogelijk tekenen van hartfalen, zoals
vermoeidheid en kortademigheid
Pulmonale hypertensie kan aanwezig zijn
Mogelijk graad 2/6 tot 5/6 systolisch geruis
(linker onderkant sternum)
Open ductus
arteriosus
Persisterende open
foetale verbinding
tussen pulmonale
arterie en de aorta
Continue "machinaal geruis" hoorbaar
Gewoonlijk hoorbaar in de neonatale
periode en sluit in de eerste levensweek
Mogelijk tekenen en symptomen van
hartfalen ( vermoeid en slecht drinken) als
de ductus open blijft zonder een
onderliggend aangeboren hartafwijking of
als de ductus sluit bij een aanwezige ductus
afhankelijke aangeboren hartafwijking
Behoeft intensief ingrijpen als deze sluit bij
een ductus afhankelijke afwijking, met
intraveneuze toegang en Prostaglandine E1
(PGE1) infuus1
Coarctatie van
de aorta
Vernauwing of
knikken van de aorta
Duidelijk verschillende bloeddrukken
tussen de bovenste en onderste ledematen
Ernstige afwijkingen kunnen plotselinge
tekenen van hartfalen vertonen (vaak nadat
een open ductus arteriosus natuurlijk is
gesloten)
Behoeft intensieve interventie, waaronder
intraveneuze toegang en een PGE1 infuus
Patiënt kan spoedoperatie nodig hebben
Truncus
arteriosus
Falen van het normale
scheiden van de
bulbaire embryonale
stam in de
longslagader en de
aorta, wat resulteert
in een enkel vat dat
beide ventrikels
overspant
Cyanose met tekenen van hartfalen
Systolisch/diastolisch geruis kan hoorbaar
zijn
Kan begrenzende perifere hartslag met
brede polsdruk hebben
Hartfalen begint wanneer pulmonale
vaatweerstand begint te dalen (op de
leeftijd van 4-6 weken)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 15 | Ritmestoornissen 247
Veelvoorkomende verpleegkundige handelingen, zoals uitzuigen en het plaatsen van een
neusmaagsonde, kan ook leiden tot voorbijgaande bradycardie. Echter, als kinderen
groter worden, worden ze minder gevoelig voor deze vagale stimulaties.
Geselecteerde noodgevallen: Ritmestoornissen
Plotselinge hartstilstand bij kinderen
Plotselinge hartstilstand (Sudden cardiac arrest:SCA) treedt op als het elektrisch
systeem van het hart plotselinge verstoringen vertoont en het hart abrupt stopt met
normaal kloppen. Het wordt vaak verward met een hartaanval, welke optreedt wanneer
verstopte kransslagaders voorkomen dat bloed de spieren van het hart bereiken.
Geschat wordt dat ongeveer 2000 patiënten jonger dan 25 jaar jaarlijks zullen sterven
aan een SCA,2 hoewel specifieke gegevens over incidentie moeilijk te bepalen zijn omdat
er geen gecentraliseerde of verplicht SCA-registratie bestaat voor pediatrische
patiënten.3 Oudere rapporten schatten de frequentie van SCA bij kinderen en
adolescenten tussen 0,8 en 6,2 per 100.000 per jaar.4 Hoewel SCA kan optreden in rust
en op jonge leeftijd, verhoogt sporten de kans op SCA bij kinderen en jong volwassenen.5
Er wordt geschat dat jaarlijks één op de 200.000 sporters sterft aan hart- en vaatziekten
op het veld.6,7
Er zijn veel oorzaken van plotselinge hartdood (Sudden cardiac death:SCD) bij
pediatrische patiënten, waaronder een aantal compleet verschillende erfelijke en
aangeboren aandoeningen en sommige minder voorkomende verworven aandoeningen.
Veel oorzaken van SCD bij pediatrische patiënten kunnen worden ingedeeld in twee
hoofdcategorieën.3,8
De eerste categorie bevat aandoeningen die vooral invloed hebben op de structuur van
het hart. Deze categorie omvat het volgende:
 Cardiomyopathieën, met name hypertrofische cardiomyopathie
o Deze aandoening komt het meest voor, ongeveer bij een derde van de gevallen
 Aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie
 Myocarditis
 Aangeboren coronaire afwijkingen
 Syndroom van Marfan met aneurysma van de aorta en aangeboren hart- en
vaatziekten, waaronder reeds behandelde aangeboren hartziekte
De tweede categorie betreft aritmogene aandoeningen, waaronder kanalopathieën zoals
congenitaal lange-QT-syndroom (LQTS), waarvan de incidentie wordt geschat op meer
dan één op 5,000.9 Sommige gevallen van wiegendood (SIDS) en plotselinge dood bij
oudere kinderen en jong volwassenen worden geassocieerd met kanalopathieën, wat
slechtwerkende myocyten ionenkanalen zijn die leiden tot abnormale beweging van
elektrolyten in en/of uit de cel, wat het hart vatbaar maakt voor aritmie.10
Preventiestrategieën
Meerdere primaire en secundaire strategieën kunnen worden gebruikt om het drama
van SCD bij pediatrische patiënten te voorkomen.11 Het doel van primaire
preventiestrategieën is om SCD te voorkomen bij een patiënt, die gevoelig is voor SCD,
voordat een adverse event plaatsvindt Deze strategieën omvatten het volgende:
 Screening programma's
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 15 | Ritmestoornissen 247
Met name de voorgeschiedenis van deelname aan een sport en fysiek
onderzoek is een nuttig en kosteneffectief instrument voor screening (de enige
op brede schaal ingevoerde screening in de Verenigde Staten)
Publieke voorlichting
Bewustzijn creëren bij artsen
o


Indicaties voor verder cardiaal onderzoek zijn de volgende:

Symptomen bij inspanning
 Voorgeschiedenis van hypertensie of hartruis
 Familievoorgeschiedenis van plotselinge dood (meest zorgwekkend indien vóór
de leeftijd van 50 jaar) en hartruis of andere auscultatoire bevindingen (luister
naar ruis terwijl het kind zowel ligt als staat: bij hypertrofische cardiomyopathie
zal het geruis luider zijn bij het staan)
 Abnormale bloeddruk, abnormale pols, tachycardie of de kenmerken van het
syndroom van Marfan
 Variabele resultaten worden gerapporteerd bij elektrocardiografische screening
van sporters
Het syndroom van Marfan
Het Marfan syndroom is een erfelijke genetische mutatie die interfereert met hoe het
lichaam het eiwit fibrilline-1 aanmaakt, een belangrijk onderdeel van het bindweefsel.
De kenmerken van het Marfan syndroom kunnen voorkomen op elke leeftijd, waaronder
bij zuigelingen en jonge kinderen, en kunnen verergeren naarmate het kind ouder
wordt. Het is mogelijk dat de symptomen of kenmerken van deze aandoening niet
kunnen worden herkent als het syndroom van Marfan tot op een latere leeftijd (hoewel
kinderen geboren worden met dit syndroom). Met name zijn het hart en de bloedvaten
onderhevig aan aneurysmae en de ontwikkeling van mitralisklepprolaps.12 Behandeling
van patiënten, nadat de diagnose van het syndroom van Marfan is gesteld, omvat strikt
medisch toezicht en snel handelen bij veranderingen in de symptomen of de toestand
van de patiënt.
Lange-QT-syndroom (LQTS)
Het lange-QT-syndroom is, net zoals het syndroom van Marfan, ook een erfelijke
aandoening. Het lange-QT-syndroom beïnvloedt de elektrische geleiding van het hart en
treft met name kinderen en jong volwassenen. Studies hebben aangetoond dat, hoewel
veel patiënten met dit syndroom geen symptomen vertonen, kinderen met LQTS ten
minste een keer zijn flauwgevallen voor zij 10 jaar oud zijn.13
Deze patiënten kunnen een abnormaal HR/ritme en een verlenging van het QT interval
hebben tijdens het sporten, ernstige emoties ervaren zoals boosheid, angst en pijn, ook
als zij opgeschrikt worden door plotselinge of harde geluiden. Sommige
ritmestoornissen samenhangend met LQTS kunnen plotselinge dood veroorzaken. Bij
een bepaald type van erfelijke LQTS kan de patiënt doof worden. Ondanks de
aanwezigheid van deze aandoening, kunnen de resultaten van het elektrocardiogram
normaal zijn.
De behandeling begint met het herkennen van de aandoening. Medicatie die vaak wordt
gebruikt voor LQTS zijn béta-blokkers, anti-aritmica, calciumantagonisten,
anticoagulantia en, in ernstige gevallen, het inbrengen van een implanteerbare
cardioverter-defibrillator (ICD)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 15 | Ritmestoornissen 248
'Red Flags'
 Pijn op de borst
o Als je denkt dat de oorsprong cardiaal is, onderzoek dan op pathologische Q
golven, ST afwijkingen, hartritmestoornissen of hypertrofie.
 Syncope
o Onderzoek op T golf afwijkingen, QT interval afwijkingen of aritmie.
 Hartkloppingen
o Controleer op geleidingsstoornissen, blokkades of inspanningsproblemen.
Veelvoorkomende ritmestoornissen
Normale variaties in het sinusritme van een gezonde pediatrische patiënt komen vaker
voor dan we weten; indien opgevangen op een elektrocardiogram, kunnen deze
variaties als abnormaal worden beschouwd. Veel van deze ritmeveranderingen komen
relatief veel voor en zijn daarom waarschijnlijk volledig goedaardig. De regelmaat
waarmee deze veranderingen voorkomen, vraagt om extra aandacht als het gaat om te
begrijpen hoe ritme veranderingen zich verhouden tot ongewone gebeurtenissen. Dit
geldt vooral wanneer deze veranderingen plaatsvinden secundair aan respiratoire of
metabole veranderingen of stoornis. Zowel het ritme, als de oorzaak van de aritmie
moeten behandeld worden.
Pediatrische ritmestoornissen zijn onderverdeeld in drie grote categorieën: te snel, te
langzaam en afwezig. Naast het identificeren van het ritme is het belangrijkom op te
merken of de patiënt stabiel of instabiel is. Tabel 15-2 geeft informatie over
ritmestoornissen bij kinderen.
Tabel 15-2 Ritmestoornissen bij kinderen (zie cursusboek)
Een standaard interpretatie van een elektrocardiografie onderzoek is te vinden in
Figuur 15-1. Veelvoorkomende indicaties voor het uitvoeren van een
elektrocardiogram kan worden gevonden in Tabel 15-3.
De belangrijkste bevinding bij elke van deze dysritmieën is het bepalen of de
pediatrische patiënt stabiel of instabiel is. Personen die cardiovasculair instabiel zijn
zullen tekenen van shock vertonen (bijv. veranderd bewustzijnsniveau, ademnood,
slechte perifere en/of perifere perfusie; vertraagde capillaire refill, bleke, koele en
klamme huid en hypotensie). Hypotensie is een laat teken en de andere tekenen en
symptomen zullen ernstiger worden voordat hypotensie duidelijk is. Als een van deze
ritmes instabiel is, moet de oorzaak snel achterhaald en de behandeling gestart worden
voor er een cardiopulmonaire stilstand optreedt.
Opmerking: In de volgende paragrafen over specifieke dysritmieën zijn de meest
actuele aanbevelingen over behandeling overgenomen van de American Heart
Association's Pediatric Advanced Life Support Guidelines ten tijde van publicatie van dit
cursusboek. Vanwege de voortdurende ontwikkeling van de behandelingsrichtlijnen en
medicatietherapieën, kunnen deze aanbevelingen vóór de volgende herziening van de
Emergency Nursing Pediatric Course worden herzien. Het is de verantwoordelijkheid van
de zorgverlener om op eventueel bijgewerkt beleid en de procedures m.b.t. medicijnen
en verpleging van de zorginstelling te controleren.
Zie Bijlage 15-B voor meer informatie over resuscitatiemedicatie en specifieke
elektroshock therapie mogelijkheden.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 15 | Ritmestoornissen 249
Casuïstiek
Te traag (bradydysritmieën)
Een moeder komt op de SEH met haar 6 maanden oude kind. De moeder zegt: "Mijn
baby heeft de laatste twee dagen koorts gehad, en alleen in het laatste uur is ze
begonnen met vreemd gedrag. Het lukt me niet haar te laten eten, ze ademt heel snel, en
haar kleur lijkt gewoon niet goed."
Figuur 15-1 Relatie tussen het ECG, het hart en de geleidingsvorm (zie cursusboek)
Tabel 15-3 Veelvoorkomende indicaties voor pediatrische ECG
Diagnose en behandeling van aangeboren hartziekten
Diagnose en behandeling van hartritmestoornissen
Diagnose en behandeling van reumatische koorts, de ziekte van Kawasaki, pericarditis
en myocarditis
Syncope, insulten en "afwijkende bewegingen/funny turns"
Cyanotische episodes
Pijn op de borst of andere symptomen die verband houden met inspanning
Familievoorgeschiedenis van plotselinge dood of een levensbedreigende gebeurtenis
Elektrolytafwijkingen
Drugs inname
Voer, eenmaal terug in de behandelruimte, een snel gericht onderzoek uit en verkrijg
een korte medische voorgeschiedenis. Het kind wordt geplaatst aan de cardiale monitor
waarvan het ritme is te zien in figuur 15-2.
Bij een pediatrische patiënt is een bradycardie: elke HR kleiner dan de normale HR voor
de leeftijd van het kind. Echter, een HR bij een pediatrische patiënt die lager is dan 60
slagen per minuut, moet als te langzaam worden beschouwd. (Weet wel dat een
adolescent die een topsporter is een HR rond de 50 kan hebben, wat een normale
variatie voor die desbetreffende puber kan zijn.)
Klinisch significante bradycardie treedt op wanneer een patiënt een HR heeft die lager is
dan de gemiddelde HR voor zijn leeftijd, in combinatie met een slechte systemische
perfusie.14 Een HR minder dan 60 slagen per minuut met een slechte perfusie, ondanks
adequate oxygenatie en ventilatie, is een indicatie om te beginnen met
borstcompressies.10 Zodra dysritmie is herkend, moeten snelle interventies, als het
onmiddellijk verstrekken van adequate oxygenatie en ventilatie, plaatsvinden.
Hypoxemie is de meest voorkomende oorzaak van trage of bradydysritmie bij de
pediatrische patiënt. De juiste behandelwijze van de symptomatische patiënt met behulp
van een georganiseerde en systematische aanpak is om te beginnen met het ABC. Ten
eerste, zorg voor een continue vrije luchtweg van de patiënt. Ten tweede, beoordeel de
ademhaling, inclusief de frequentie, diepte, en de kwaliteit van de ademhaling. Ten
derde, beoordeel de circulatie, waaronder het vergelijken van zowel de centrale als de
perifere pulsaties en capillaire refill. Adequate interventies worden ondernomen bij elke
stap (bijv. toediening van zuurstof, ondersteuning van de circulatie), indien uit het
onderzoek blijkt dat de acties noodzakelijk zijn. Vaak zal goede ventilatie en
zuurstoftoediening leiden tot de terugkeer van een normaal sinusritme.
Aanvullende patiëntvoorgeschiedenis
 Overmatig uitzuigen secundair aan verhoogde afscheiding in de mond of neus
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 15 | Ritmestoornissen 250





Onderkoeling
Recente of meerdere intubatiepogingen
Vermoeden van overdosis of inname middelen (vooral calciumantagonisten,
bètablokkers of digoxine)
Aangeboren hartziekten
Recent trauma (bijv. aan het hoofd of de borst)
Tekenen en symptomen van bradycardie
 Hartslag minder dan normaal voor de leeftijd of minder dan 60 slagen per minuut
 Tekenen van een slechte perfusie: hypotensie, verminderde pols, vertraagde
capillaire refill (langer dan twee seconden), koel/bleke huid en verminderde
urineproductie

Verhoogde ademarbeid
 Veranderd bewustheidsniveau en lusteloosheid
 Kan asymptomatisch zijn
 ECG toont zowel atriale en ventriculaire frequenties die traag zijn
Onderzoek op mogelijke oorzaken van deze ritmestoornissen en behandel deze met
inachtneming van de omkeerbare oorzaken (Tabel 15-4).
Interventies bij bradycardie

Als er geen tekenen zijn van verminderde CO, dan is er geen behandeling nodig.
 Dien 100% zuurstof toe door hetzij een non-rebreather masker of een zakmasker, omdat de meest voorkomende oorzaak van bradycardie het gevolg van
hypoxie bij de pediatrische patiënt is. Als deze apparaten niet voorzien in
voldoende ventilatie, dan moet intubatie worden overwogen.

Creëer vasculaire toegang met ofwel een perifeer infuus of een botnaald.
 Als de ventilatie niet verbetert of de HR niet verhoogt, start dan met hartmassage
bij een hartslag onder de 60, ook al zijn er pulsaties. (HR<60 slagen/minuut zijn
te laag om voldoende CO bij zuigelingen en jonge kinderen te ondersteunen.)
Figuur 15-2 Sinus bradycardie (zie cursusboek)
Tabel 15-4 Veelvoorkomende oorzaken voor hart- en ademstilstand
H’s
T’s
Hypovolemie
Toxisch (gifstoffen)
Hypoxie
Tamponade (cardiaal)
Hydrogen ion (acidose)
Tensie pneumothorax
Hypokaliemie/hyperkaliemie
Trombose (coronair of pulmonair)
Hypoglykemie
Trauma (hypovolemie en verhoogd intracraniale
Hypothermie
druk)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 15 | Ritmestoornissen 251
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma261

Overweeg medicatie.14
o Epinefrine
- Deze stof heeft α-adrenergische stimulerende eigenschappen die
vasoconstrictie veroorzaken door het verhogen van de perifere vasculaire
weerstand, wat de bloedstroom naar de vitale organen verhoogt.
- Epinefrine heeft ook positieve chronotroop-eigenschappen (verhoogt de
HR), samen met inotrope eigenschappen (verhoogt de contractiliteit van het
myocard), wat leidt tot verhoogd zuurstofverbruik door het hart.
o Atropine
- Deze stof wordt alleen overwogen bij de pediatrische patiënt wanneer
vagale stimulatie of cholinergische geneesmiddelentoxiciteit wordt
vermoed.
- Onthoud dat de eerste-lijninterventies voor bradycardie met slechte
perfusie bij pediatrische patiënten oxygenatie en ventilatie zijn, gevolgd
door behandeling met epinefrine.
o Pacing
- Deze behandeling kan worden overwogen bij patiënten met
symptomatische bradycardie. Pacing kan levensreddend zijn bij specifieke
gevallen van bradycardie die veroorzaakt worden door een totaal AV-blok
of abnormale functie van de sinusknoop, vooral als het gekoppeld is met
een aangeboren of verworven hartziekte.10
- Transcutane pacing kan pijnlijk zijn als de patiënt bij bewustzijn is; deze
procedure mag alleen worden toegepast bij pediatrische patiënten met
levensbedreigende bradycardie.
- Als transcutane pacing wordt overwogen, moet met sedatie worden gestart
voorafgaand aan het pacen.
- Gebruik elektroden van kinderformaat op basis van de aanbeveling van de
fabrikant.
- Gebruik elektroden van volwassenformaat voor kinderen die zwaarder zijn
dan 10 kg. Het opvolgen van de richtlijnen van de fabrikant voor alle
specifieke apparatuur en benodigdheden wordt altijd aanbevolen.14
- Pacing elektroden kunnen worden geplaatst met behulp van de anterioranterior of posterior-anterior positie, waarbij de laatste de aanbevolen
positie is (Figuur 15-3).
- Het gebruik van transcutane pacing bij pediatrische patiënten met
symptomatische bradycardie omvat het instellen van de frequentie tot 100
slagen per minuut om vervolgens de output aan te passen (in milliampère)
tot het maximale vermogen waarbij dat nog aanslaat. Deze instelling kan
worden aangepast als dat nodig is om de juiste frequentie te behouden.
Te snel (tachycardieën)
Tachycardieën worden gedefinieerd als een HR die sneller is dan de normale HR voor de
leeftijd van het kind. Deze snelle ritmes dienen onmiddellijk behandeld te worden om te
voorkomen dat de patiënt decompenseert naar een shocktoestand wat resulteert in
levensbedreigende ritmestoornissen. Er zijn twee categorieën tachycardieën: atriale en
ventriculaire. Deze ritmestoornissen zullen afzonderlijk worden behandeld, maar alle
ritmestoornissen vereisen georganiseerd en systematisch onderzoek en interventies die
beginnen met het ABC, zoals eerder besproken.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma262
Figuur 15-3 Locaties voor de bevestiging van pacing electroden t.b.v. transcutane
pacing (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma263
Sinustachycardie
Figuur 15-4 geeft een voorbeeld van sinustachycardie.
Aanvullende patiëntvoorgeschiedenis
 Koorts
 Pijn
 Vocht verlies (trauma of ziekte)
 Inname van cafeïne-houdende/energie dranken
Tekenen en symptomen van sinustachycardie

Snelle en mogelijke zwakke perifere pulsaties
 Mogelijke verhoogde ademarbeid/huilen
 Vertraagde capillaire refill, bleke/koude extremiteiten, gevlekte huid en
verlaagde bloeddruk
 Droge slijmvliezen
 Minder aantal natte luiers
 Diarree of braken
 Versnelde hartfrequentie (met continue veranderingen van frequentie)
o Heeft geen plotseling begin.
o De frequentie is normaal gesproken minder dan 220 slagen per minuut bij
zuigelingen en minder dan 180 slagen per minuut bij kinderen.
o Als de snelheid deze waarden overschrijdt, overweeg dan supraventriculaire
tachycardie (SVT), vooral als er geen verandering in frequentie aanwezig is.
o Het QRS complex is smal met de aanwezigheid van P golven.
Interventies voor sinustachycardie
 Ondersteuning van het ABC indien nodig. Als er tekenen zijn van slechte perfusie
en de pols is niet voelbaar, vervolg dan met het reanimatieprotocol.10
 Onderzoek op en behandel omkeerbare oorzaken (bijv. koortswerende
geneesmiddelen, pijn verlichtende maatregelen, vocht tegen shock).10 Zie
Hoofdstuk 14 "Shock" voor verdere begeleiding.
 Neem bloed af voor laboratoriumonderzoek, zoals aangegeven door de medische
voorgeschiedenis en de conditie van de patiënt.
 Neem een urinemonster af; overweeg, indien infectie wordt vermoed, om een
monster via de katheter af te nemen voor urinekweek en gevoeligheidsanalyse.

Bied vocht aan via de mond ALLEEN indien nodig en het kind geen verminderde
bewustzijn heeft.
 Controleer op en handhaaf een normale lichaamstemperatuur.
Supraventriculaire tachycardieën
Figuur 15-5 geeft een voorbeeld van supraventriculaire tachycardie.
Supraventriculaire tachycardie is een van de meest voorkomende tachycardieën dat een
cardiovasculaire stoornis veroorzaakt tijdens de kindertijd.14 Supraventriculaire
tachycardie wordt gekenmerkt door de volgende eigenschappen:
 Een frequentie hoger dan 220 slagen per minuut bij zuigelingen en hoger dan 180
slagen per minuut bij kinderen.
 Regelmaat (dat wil zeggen, wijkt niet af bij agitatie of huilen van het kind).

P golven, die moeilijk te onderscheiden zijn, omdat ze gemaskeerd kunnen zitten
in het QRS complex.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma264
Figuur 15-4 Sinustachycardie (zie cursusboek)
Figuur 15-5 Supraventriculaire tachycardie (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma265


QRS complexen, die smal en regelmatig zijn, zonder verandering in frequentie.
Het komt veel voor dat dit ritme zo snel gaat dat de patiënt symptomatisch
wordt. Deze symptomen zijn het gevolg van de afname van de diastolische
vullingstijd, wat resulteert in een duidelijke afname van de cardiac output.
Aanvullende patiëntvoorgeschiedenis
 Voorgeschiedenis van eerdere episoden van SVT of Wolff-ParkinsonWhitesyndroom
 Voorgeschiedenis van aangeboren hartziekte

Niet willen eten
 Voorgeschiedenis is belangrijk om SVT van sinustachycardie te kunnen
onderscheiden (de oorsprong van SVT is meestal vaag)
Tekenen en symptomen van SVT
 Bleek (kan cyanotisch zijn of gevlekte huid hebben)
 Hypotensie
 Tekenen van slechte perfusie (zwakke of afwezige perifere pulsaties of
vertraagde capillaire refill)

Veranderd bewustzijnsniveau
 Prikkelbaarheid
 Hartslag is te snel om te tellen (meestal >220 slagen per minuut bij zuigelingen
en >180 slagen per minuut bij oudere kinderen)

Kan tekenen hebben van hartfalen (knisperend geluid of vergrote lever)
Interventies bij SVT
De keuze van de behandeling wordt bepaald door de mate van hemodynamische
instabiliteit.10
 Probeer vagale stimulatie:
o Houd bij zuigelingen en kleine kinderen ijs op het gezicht gedurende 10 tot 15
seconden. Zorg voor behoud van vrije ademweg.10
- Ook het inbrengen van een rectale thermometer kan vagale respons
stimuleren.
o Overweeg bij oudere pediatrische patiënten vagale oefeningen zoals:
- Hoesten
- Voorover buigen alsof je moet persen op het toilet
- Proberen te blazen door een belemmerd rietje
- Sinuscarotis-massage10
 Het ABC: Zorg voor voldoende oxygenatie en ventilatie en het verkrijgen van
intraveneuze toegang (de elleboogsplooi heeft de voorkeur vanwege de nabijheid
van het hart).
 indien asymptomatisch, observeer de patiënt nauwlettend en raadpleeg een
pediatrische cardioloog.

Als de pediatrische patiënt tekenen vertoont van slechte perfusie, moet het ritme
onmiddellijk behandeld worden met adenosine als intraveneuze toegang direct
beschikbaar is.
 Adenosine is de 1e keus medicatie tegen SVT bij stabiele patiënten.
o Zorg ervoor dat voor de toediening een continue elektrocardiogram wordt
uitgevoerd om veranderingen van het ritme van de patiënt te documenteren.
o Adenosine moet snel worden gegeven in de toegang die het dichtst bij de
plaats van infusie ligt en onmiddellijk gevolgd worden door een flush met
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma266
fysiologische zoutoplossing van ten minste 5 ml. (Gebruik de twee-spuitentechniek). Adenosine kan ook worden gegeven IO, als dat de enige
toegankelijke route is.10
o Adenosine MOET met voorzichtigheid worden gebruikt bij kinderen met
harttransplantaties.
o Hogere doses van adenosine kunnen nodig zijn bij patiënten die theofylline of
cafeïne ontvangen omdat deze beide medicijnen de effecten van adenosine
kunnen verminderen.

Verapamil kan worden gebruikt bij oudere pediatrische patiënten, maar mag
NIET bij zuigelingen worden gebruikt zonder overleg met een expert omdat het
myocard depressie, hypotensie en hartstilstand kan veroorzaken.10
 Als de pediatrisch patiënt instabiel is, met slechte perfusie en hypotensie, of als
adenosine ineffectief is, moet met gesynchroniseerde cardioversie worden
gestart. De procedure voor gesynchroniseerde cardioversie is vergelijkbaar met
die van defibrillatie met de volgende belangrijke verschillen:
o De defibrillator/hartmonitor moet worden ingesteld op de gesynchroniseerde
modus. Dit is om de levering van energie tijdens het relatieve refractaire
periode van de cardiale elektrische cyclus te voorkomen(Shock op de T-golf).
o De aanvangsdosis bevat 0,5 tot 1 Joule/kg en herhalingsdoses bevatten 2
Joules/kg.10
o Defibrilator-ontladingsknoppen moeten worden ingedrukt totdat de
elektrische stroom is geleverd.
o Overweeg sedatie alvorens gesynchroniseerde cardioversie.
o Als de tweede schok niet succesvol is of als tachycardie snel terugkeert,
kunnen amiodarone of procaïnamide overwogen worden vóór de derde schok.
Het raadplegen van een deskundige wordt sterk aanbevolen in deze situatie.10
Ventriculaire tachycardie
Ventriculaire tachycardie (VT) is ongebruikelijk bij pediatrische patiënten en, in deze
populatie, mogelijk secundair aan onderliggende aangeboren hartziekten, verlengd QT
syndroom, of myocarditis/cardiomyopathie. Een ventriculaire tachycardie heeft een
regelmatige frequentie van meer dan 120 slagen per minuut, met een breed QRS
complex, grafsteen-achtige uitslagen, en geen P toppen.
Figuur 15-6 verschaft een voorbeeld van ventriculaire tachycardie.
Aanvullende patiëntvoorgeschiedenis
 Structurele/aangeboren hartziekte
 Myocarditis/cardiomyopathie
 Verlengd QT syndroom
 Vermoedelijke overdosis (bijv. tricyclische antidepressiva en cocaïne)
 Verstoring van de elektrolytenbalans (bijv. hyperkaliëmie, hypocalciëmie en
hypomagnesiëmie)
Tekenen en symptomen van ventriculaire tachycardie
 Symptomen van slechte perfusie (vertraagde capillaire refill, koele/klamme huid,
verminderde of afwezige perifere pulsaties en veranderd bewustzijnsniveau)
 Ventriculaire frequentie van ten minste 120 slagen per minuut en regelmatig14
 Breed QRS complex (>0,09 seconden), grafsteen-achtige uitslagen en geen atriale
activiteit
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma267





Kan wel of geen palpabele pulsaties hebben
Hartkloppingen
Verhoogde ademarbeid
Hypotensie secundair aan de ventrikels die niet adequaat vullen en bloed
normaal pompen
Aanhoudende VT kan verergeren totdat het verslechtert in ventrikelfibrilleren
Behandeling van VT met aanwezigheid van een hartslag
 Als een VT aanwezig is bij een wakkere pediatrische patiënt met een palpabele
hartslag en adequate perfusie, wordt direct overleg met een deskundige in
pediatrische hartritmestoornissen sterk aanbevolen, voor een behandeling van
kinderen die hemodynamisch stabiel zijn.10
 Zeker de luchtweg en zorg voor voldoende oxygenatie en ventilatie; de gekozen
methode, ofwel een nasale canule of non-rebreather masker, kan worden bepaald
door de conditie van de patiënt.
 Maak een elektrocardiogram.
 Voorzie in veneuze toegang.
 Overweeg gesynchroniseerde cardioversie met een bifasische (bij voorkeur) of
monofasische defibrillator met 0,5 tot 1 Joule/kg. Sedeer de patiënt voorafgaand
aan de cardioversie.
 Overweeg het gebruik van de volgende middelen:
o Adenosine IV als het ritme regelmatig en de QRS monomorf is
o Amiodaron (Cordarone) intraveneus
o Procaïnamide (Pronestyl) intraveneus
Behandeling van VT zonder de aanwezigheid van een hartslag
Behandel de patiënt op dezelfde manier als voor een diagnose van ventrikelfibrillatie. De
behandeling kan worden gevonden in de volgende paragraaf over ventrikelfibrillatie. Als
Torsades-de-Pointes is geïdentificeerd, behandel het dan met een snelle (over meerdere
minuten) IV infusie van magnesiumsulfaat.10
Ventrikelfibrillatie
Ventrikelfibrillatie (Figuur 15-7) en VT zonder pulsaties zijn geen gebruikelijke
ritmestoornissen in de pediatrische populatie, maar ze komen voor. De behandeling
verschilt van de volwassen patiënt in de zin dat defibrillatie wordt toegediend met een
lager aantal joules met geschikte afmetingen paddles/pads. Zoals eerder vermeld, is het
belangrijk om alle richtlijnen van de fabrikanten te volgen bij het gebruik van
apparatuur en benodigdheden.
Aanvullende patiëntvoorgeschiedenis
 Elektrocutie
 Recente virale ziekte
Figuur 15-6 Ventriculaire tachycardie (zie cursusboek)
Figuur 15-7 Ventriculaire fibrillatie (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma268



Voorgeschiedenis van hartchirurgie of harttransplantatie
Inname van een giftige stof
Stomp trauma op de borst, vooral bij sport
Tekenen en symptomen van ventrikelfibrillatie
 Niet reagerend, grauw kind met een verlengde capillaire refill
 Geen pulsaties, door de afwezige pompfunctie van de ventrikels
 Chaotische en golvende lijnen, zonder waarneembare P of T toppen of QRS.
Interventies voor ventrikelfibrillatie/Ventriculaire Tachycardia zonder
pulsaties14
Als ventrikelfibrillatie of VT zonder pulsaties bij een pediatrische patiënt aanwezig is,
moet onmiddellijk met de volgende interventies worden gestart, samen met
onmiddellijke defibrillatie:

Wanneer men merkt dat een pediatrische patiënt nergens op reageert en niet
ademt, start dan met borstcompressies. Kleinman et al., geven aan dat
"Gedurende de resuscitatie, de nadruk moet liggen op het leveren van een hoge
kwaliteit van CPR (hartmassage verstrekken door voldoende frequentie en
diepte, de borst volledig op laten komen na elke compressie, het minimaliseren
van onderbrekingen van borstcompressies en het vermijden van overmatige
ventilatie)."10
 Start met hartmassage: hoogwaardige CPR is van cruciaal belang. Volg de huidige
richtlijnen van de American Heart Association
 Zorg voor voldoende oxygenatie/ventilatie.
 Defibrilleer met een bifasische of monofasische defibrillator met 2 tot 4
Joules/kg.
 Hervat onmiddellijk de hartmassage.
o Zorg voor een hoogwaardige CPR gedurende twee minuten.
 Controleer opnieuw het ritme: indien continue VF of VT zonder pulsaties,
defibrilleer dan met 4 Joule/kg.
 Hervat onmiddellijk de hartmassage.
o Zorg voor een hoogwaardige CPR gedurende twee minuten.
 Geef epinefrine intraveneus 1:10.000 of dien epinefrine toe 1:1000 via de
endotracheale tube maar alleen als de intraveneuze of IO route niet beschikbaar
zijn. Herhaal het toedienen van epinefrine elke drie tot vijf minuten.

Als er geen verandering plaatst vindt, defibrilleer dan met 4 Joule/kg.
o Hervat onmiddellijk de hartmassage.
o Zorg voor een hoogwaardige CPR gedurende twee minuten.
o Overweeg intubatie. Stop niet met het geven van hartmassage tijdens de
intubatie.

Als er nog steeds geen verandering plaats vindt, overweeg dan een intraveneuze
amiodaron (Cordarone) injectie, intraveneus, IO of endotracheaal. Dit kan tot
twee keer herhaald worden.
 Opvolgende defibrillatie moeten worden toegediend met minimaal 4 Joule/kg.
Een maximum van 10 Joule/kg of de dosis voor volwassenen kan worden
toegediend.10

Overweeg de aanwezigheid van de familie tijdens de reanimatie, met een
toegewezen medewerker die te allen tijde bij de familie blijft.

Overweeg het beëindiging na langdurig reanimeren waar geen reactie op volgt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma269
Polsloze elektrische activiteit (PEA)
Elektrische activiteit zonder pulsaties is een teken van de georganiseerde elektrische
activiteit op de hartmonitor (meestal trage, brede QRS complexen) die geen voelbare
hartslag produceert. De elektrische activiteit die kan worden gezien op het scherm is te
zwak om een arteriële druk te veroorzaken die kan worden gedetecteerd door
handmatig palperen op perifere of centrale pulsaties. Het is cruciaal dat deze
ritmestoornissen vroeg herkend en behandeld worden voordat het verergert tot
asystolie.
Tekenen en symptomen van elektrische activiteit zonder pulsaties

Elektrische activiteit op de hartmonitor (meestal bradycardie) zonder voelbare
centrale of perifere pulsaties
 Verandering in het bewustzijnsniveau van de pediatrische patiënt

Respiratoire nood verergert naar respiratoir falen
 Ernstige tekenen van shock: bleke/koele huid, vertraagde capillaire refill en
verminderde/afwezige bloeddruk
Interventies voor elektrische activiteit zonder pulsaties10
 Start met hartmassage, ondersteun de luchtwegen en zorg voor voldoende
ventilatie.
o Hoogwaardig CPR is van cruciaal belang.
 Controleer continu met defibrillatie of pacer electroden.
 Voorzie in intraveneuze of IO toegang.
 Geef epinefrine 1:10.000 intraveneus of IO (voorkeursroute) of epinefrine 1:1000
via een endotracheale tube. Herhaal dit elke drie tot vijf minuten.
 Overweeg intubatie. Als de patiënt geïntubeerd, blijf dan hartmassage geven met
een frequentie van ten minste 100 per minuut en geef beadem in een tempo van
iedere de zes tot acht seconden.
 Wees bewust van de omkeerbare oorzaken en behandelingen (Hs en Ts) (Tabel
15-4, pagina 242).
o Hypoxie: zorg voor voldoende ventilatie.
o Onderkoeling: overweeg opgewarmd vocht, verwarmde bevochtigd zuurstof,
dekens, een Bair Hugger of een warmte lamp.
o Hypovolemie: dien een 20 ml/kg bolus toe van kristalloïdoplossing, zoals
normale zoutoplossing of Ringer's lactaat.
o Hypoglykemie: vervang met D10W of D25W (datgene wat het beste past bij de
leeftijd/gewicht van de patiënt).
o Elektrolytstoornissen (vooral hypercalciemie/hypocalciemie,
hyperkaliëmie/hypokaliëmie en hypermagnesiëmie/hypomagnesiëmie).
o Harttamponade secundair aan trauma: ondersteun met pericardiocentese.
(Hoofdstuk 16 "Trauma" heeft meer informatie.)
o Spanningspneumothorax: ondersteun met thoracocentese.
o Toxines/Gifstoffen: behandel de patiënt, daarna de toxine, indien bekend.
o Trombo-embolie.
Asystolie
Pediatrische hartstilstand komt weinig voor. Echter, wanneer dit toch gebeurt, is de
uitkomst over het algemeen slecht. Asystolie is vaak het resultaat van langdurige
hypoxie en acidose. Daarom is het belangrijk om de medische problemen van een
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma270
pediatrische patiënt te herkennen en te proberen deze op te lossen voordat de patiënt
deze toestand bereikt. Snelle behandeling van bradycardie is essentieel.
Aanvullende patiëntvoorgeschiedenis

Tijdstip waarop de patiënt werd gevonden zonder hartslag.
 Beschrijving van de activiteit voordat de pols wegviel. Tijdstip waarop de patiënt
voor het laatst gezien werd door de verzorger, laatste voeding, positie in de wieg
en eventuele objecten in de wieg (bijv. dekens, kussens of knuffels).
 Naam van de primaire verzorger op het moment van de gebeurtenis.
 Tijdstip waarop met reanimatie werd begonnen en door wie (d.w.z. omstanders,
politie, brandweer of medische hulpdiensten).

Tijdstip waarop met advanced life support werd begonnen.
Tekenen en symptomen van asystolie
 Afwezig elektrische activiteit op de hartmonitor (vlakke lijn) (Figuur 15-8)

Apneu

Tekenen van ernstige shock/slechte perifere doorbloeding
 Afwezigheid van harttonen
 Geen voelbaar pulsaties (centraal en perifeer)
Behandeling van asystolie
 De volgorde van behandeling is dezelfde als die hierboven bij elektrische
activiteit zonder pulsaties.10
 De beste interventie is preventie!

Bevestig asystolie op een hartmonitor in twee afleidingen.
 Overweeg de aanwezigheid van de familie begeleid door een toegewezen
personeelslid.

Onderzoek op oorzaken en start de behandeling (Hs en Ts) zoals besproken bij
elektrische activiteit zonder pulsaties.
 Het hele team moet de duur van de resuscitatie bepalen. De totale tijd zonder
pols en resuscitatie die heeft plaatsgevonden moet worden bepaald.
Figuur 15-8 Agonaal ritme overgaand in asystolie (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma271
Na de hartstilstand
De 2010 richtlijnen van de American Heart Association vermelden dat "De doelstellingen
van de post-reanimatie zorg gericht zijn op het behouden van de neurologische functie,
het voorkomen van secundaire orgaanschade, diagnose en de behandeling van de
oorzaak van de ziekte en het mogelijk maken voor de patiënt een (pediatrisch)
ziekenhuis te bereiken in een optimale fysiologische toestand."10 Kernpunten omvatten
het vermijden van hyperoxemie, evenals het monitoren van uitgeademde CO2. De lezer
wordt verwezen naar deze richtlijnen voor een diepgaande discussie over postreanimatie zorg.
Therapeutische hypothermie van 32°C tot 34°C kan in het voordeel werken voor
comateuze patiënten na een hartstilstand.10 Europese en Australische klinische studies
hebben kinderen en cardiopulmonale hartstilstand van niet-cardiale oorsprong (bijv.
ademhalingsproblemen of shock), die typisch zijn voor pediatrische patiënten,
uitgesloten. Hoewel er geen gerandomiseerd onderzoek is gedaan onder de pediatrische
populatie over het effect van hypothermie, zijn de voordelen bij volwassenen hiervan
bekend na getuigenissen bij een hartstilstand door VF en gestikte zuigelingen (situaties
die buiten het ziekenhuis plaatsvonden).10
Het National Heart and Lung Institute financiert een groot multicenterstudie getiteld
"Therapeutische hypothermie na hartstilstand bij kinderen." Deze studie zal
onderzoeken of het regelen van de lichaamstemperatuur de resultaat voor kinderen na
hart- en ademstilstand zal verbeteren. Tevens is er een studie die hartstilstand bij
pediatrische patiënten in en buiten het ziekenhuis onderzoekt. Het doel van deze studie
is "om te bepalen of therapeutische hypothermie de overlevingskans met goed
neurologische resultaat verbetert bij kinderen die een hartstilstand hebben gehad."15
Kinderen met speciale zorgbehoeften
Een pediatrische patiënt met speciale zorgbehoeften kan spoedeisende hulp nodig
hebben voor zaken als obstructie van een tracheostomie, falen van de ventilator of
progressie van de ziekte, en tevens voor de gebeurtenissen en ziekten die zich kunnen
voordoen in het leven van elk kinderen. Iedereen die zorgt voor een kind met speciale
behoeften behoort te weten op welke manier de doorgang van de luchtwegen
onderzocht moet worden, hoe luchtwegen vrij te maken en hoe een
tracheostomiecanule te vervangen. Bovendien moeten ze in staat zijn om te reanimeren
met behulp van de tracheostomie. Als de borst niet stijgt tijdens ventilatie, dan moet de
tracheostomiecanule worden uitgezogen en mogelijk worden vervangen. Als een schone
buis niet beschikbaar is, kan mond-op-hals-stoma ventilatie of masker–op-hals-stoma
ventilatie noodzakelijk zijn. Bij kinderen met vrije bovenste luchtwegen, kan de trachea
stoma worden afgesloten en ventilatie via de normale route aangeboden worden.10
Samenvatting
Het onderzoek en de behandeling van pediatrische patiënten met hartritmestoornissen
vereisen dat zorgverleners worden geschoold in het complete basis onderzoek (ABCDE).
Pediatrische patiënten zijn in staat om te compenseren voor verminderde CO terwijl zij
weinig tekenen en symptomen laten zien. Shock en ademhalingsproblemen zijn de
meest voorkomende oorzaken van cardiovasculaire collaps en de daaropvolgende
hartstilstand bij de pediatrische populatie. De uitkomst van een hartstilstand bij de
pediatrische patiënt is meestal de dood of herstel met slecht neurologisch functioneren.
Vroege herkenning van de subtiele tekenen en symptomen van hartritmestoornissen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma272
zijn essentieel, samen met onmiddellijke uitvoering van adequate interventies om
negatieve resultaten te minimaliseren.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma273
Bijlage 15-A
Het elektrocardiogram
Beoordeling de grondbeginselen van elektrocardiogram
Voordat een aritmie kan worden geïdentificeerd, moet de cursist eerst inzicht hebben in
de basisprincipes van de elektrocardiogram (ECG's). Deze technologie demonstreert op
papier de elektrische geleiding van het hart. Hoewel het gebruik van de technologie een
belangrijk aspect van de patiëntenzorg is, moet men niet vergeten dat niets het
werkelijke fysieke onderzoek/beoordeling van de patiënt kan vervangen met betrekking
tot het gebruik van enige vorm van technische ondersteuning.
De drie basis complexen van het ECG zijn de P top, een QRS complex en de T top. De P
top vertegenwoordigt de werkelijke atriale depolarisatie, het QRS complex de
depolarisatie van de ventrikels en de T top de repolarisatie van de ventrikels (Figuur
15-1).
Het analyseren van de ritmestrook
De eerste stap is om de frequentie te bepalen: Is het normaal voor de leeftijd van het
kind, te snel of te langzaam? Beoordeling van de afstand tussen de R toppen zal helpen
bij het bepalen of het regelmatig of onregelmatig is. De volgende stap is te kijken naar de
P toppen: zijn ze regelmatig en is er een voor elk QRS complex? Bereken de PR en QRS
intervallen: Is dit ritme levensvatbaar? Is er voldoende perfusie voor de patiënt? Bepaal
op basis van deze informatie en de patiëntonderzoeksgegevens of de patiënt stabiel is of
onmiddellijke resuscitatie interventies nodig heeft.
Ontwikkelingsverschillen in het ECG
Veranderingen die zich voordoen in de kindertijd zijn verantwoordelijk voor de
verschillen in interpretatie van het ECG bij de pediatrische patiënt. De volgende
ontwikkelingsverschillen zijn te zien: geleidelijke verlaging van de hartfrequentie,
geleidelijke verlenging van het PR interval, geleidelijke verlenging van de QRS interval
en verschuiving van rechter naar linker ventrikeldominantie. Zie tabel voor de normale
pediatrische ECG intervallen.
Normale pediatrische electrocardiogram waarden (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma274
Bijlage 15-B Medicatie en electrotherapie gebruikt bij PALS voor ritmestoornissen
Medicatie
Adenosine
Indicaties
1e keus medicatie bij de behandeling
van symptomatische SVT bij stabiele
patiënten.
Voorzorgsmaatregelen
Korte halfwaardetijd (gebruik snelle
injectie technieken).
Amiodaron
(Cordarone)
Brede variëteit van atriale en
ventriculaire aritmie en shock refractaire VF/VT.
Kan bradycardie en hypotensie
veroorzaken, kan het QT interval
verlengen en verhoogt het risico op
polymorfe VT, pas op: niet
routinematig combineren met andere
medicijnen die het QT interval
verlengen (bijv. procaïnamide).
Atropinesulfaat
Vagaal geïnduceerde symptomatische
bradycardie en symptomatische
bradycardie, die ongevoelig is voor
oxygenatie, ventilatie en epinefrine.
Lage dosis kan paradoxaal
bradycardie veroorzaken, en
tracheale absorptie kan
onbetrouwbaar zijn.
Calciumchloride
(10% oplossing=
27.2mg/ml elementair
calcium)
Symptomatische hypocalciëmie,
hyperkaliëmie en calciumantagonist
overdosis.
Snelle intraveneuze push kan leiden
tot bradycardie of asystolie; Niet
verdunnen, extravasatie geeft necrose
van de huid.
Calcium gluconaat
(10% oplossing= 9
mg/ml elementair
calcium)
Symptomatische hypocalciëmie,
hyperkaliëmie en calciumantagonist
overdosis.
Snelle intraveneuze push kan leiden
tot bradycardie of asystolie; Niet
verdunnen, extravasatie geeft necrose
van de huid.
Gesynchroniseerde
cardioversie
Tachycardie (SVT, VT, atriale
fibrillatie en atriale flutter) met
symptomen van een
hartritmestoornis.
Activeer de syncmodus en voorzie in
sedatie met analgesie wanneer dat
mogelijk is .
Defibrillatiepoging
VF/VT zonder pols.
Aarzel niet en gebruik de grootste
paddle die goed contact met de huid
heeft en geen overbrugging geeft.
Epinefrine bij
bradycardie
Symptomatische bradycardie
ongevoelig voor zuurstof en
ventilatie.
Kan ernstige vasoconstrictie,
tachycardie en hypertensie
veroorzaken, niet verdunnen.
Epinefrine bij
asystolie of
hartstilstand zonder
pulsaties
Hartstilstand zonder pulsaties
(asystolie, PEA, shock - refractaire
VF/VT).
Kan ernstige vasoconstrictie,
tachycardie en hypertensie
veroorzaken, niet verdunnen;
voorkom gebruik bij cocaïnegerelateerde VT.
Epinefrine infuus
Aanhoudende hypotensie of
aanhoudende bradycardie.
Kan ernstige vasoconstrictie,
tachycardie en hypertensie
veroorzaken, niet verdunnen;
voorkom gebruik bij cocaïnegerelateerde VT.
Lidocaïne bolus
Alternatieve behandeling bij breed
complex tachycardie of VF/VT zonder
pols.
Hoge dosis kan myocarddepressie en
insulten veroorzaken, niet gebruiken
bij breed complex bradycardie ritme
(ventricular escape beats).
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma275
Lidocaïne infuus
Alternatief bij recidiverende VT/VF of
ventriculaire ectopie, vooral bij
samenhang met ischemische
hartziekte.
Hoge dosis kan myocarddepressie en
insulten veroorzaken, niet gebruiken
bij breed complex bradycardie ritme
(ventricular escape beats).
Magnesiumsulfaat
Torsades de pointes VT of
symptomatische hypomagnesiëmie.
Kan hypotensie veroorzaken bij een
snelle bolus.
Procaïnamide
Alternatieve behandeling bij
terugkerende of aanhoudende VT en
SVT.
Hypotensie, bradycardie en ST
verlenging, niet routinematig
toedienen met amiodaron.
Natriumbicarbonaat
Hyperkaliëmie, Intoxicatie met
natriumkanaalblokker, en ernstige
metabole acidose (gedocumenteerd of
vermoed na langdurige aanhouding)
met voldoende ventilatie.
Langzaam toedienen; kan CO2
produceren, daarom moet ventilatie
voldoende zijn, niet met
catecholaminen of calcium mengen
Referenties pagina 260
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma276
Hoofdstuk 16 | Trauma
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk, moet de cursist in staat zijn om het volgende te doen:
 Bepalen van anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken van
pediatrische patiënten als basis voor de beoordeling van trauma.
 Beschrijven van veel voorkomende letselmechanismen die gezien worden bij
pediatrische traumapatiënten.
 Plannen van adequate interventies voor pediatrische traumapatiënten.
 Geven van gezondheidsvoorlichting met betrekking tot traumazorg en
letselpreventie.
Introductie
Trauma heeft een grotere impact op de morbiditeit en mortaliteit dan alle andere
ziekten in de pediatrische populatie. Dood door onopzettelijk letsel zorgt voor 65% van
alle letselgerelateerde sterfgevallen bij kinderen jonger dan 19 jaar en is de nummer 1
doodsoorzaak van iedereen van 1 tot 24 jaar. Ongeveer 20.000 doden van deze
kinderen die jaarlijks overlijden zijn het gevolg van vermijdbaar letsel. Er zijn
verschillende factoren die van invloed zijn op het kind dat gewond raakt, waarvan de
leeftijd, het tijdstip van dag en het geslacht de belangrijkste factoren zijn voor de
letselpatronen. De CDC stelt dat: "In 2008 in de Verenigde Staten, 968 kinderen van 14
jaar en jonger stierven als inzittenden bij auto-ongelukken, en ongeveer 168.000
gewond raakten... In 2008 verongelukten ongeveer 3.500 tieners van 15 tot 19 jaar in de
Verenigde Staten en meer dan 350.000 werden op SEH’s voor verwondingen door
motorvoertuigenongelukken behandeld." In Europa is onopzettelijk letsel de
belangrijkste doodsoorzaak onder kinderen en jongeren van 5 tot 19 jaar. In Europa zijn
verkeersincidenten de belangrijkste oorzaak van dodelijke ongevallen (ongeveer 47%),
terwijl val van hoogte de belangrijkste oorzaak voor de meerderheid van de letsels is bij
kinderen jonger dan 15 jaar en de meest voorkomende oorzaak van mortaliteit en
morbiditeit onder jonge kinderen.
Branden en brandwonden zijn de vijfde belangrijkste oorzaak van sterfgevallen
gerelateerd aan onopzettelijk letsel onder kinderen van 14 jaar en jonger. De meeste
brand gerelateerde letsels ontstaan thuis en hadden kunnen worden voorkomen. Jonge
kinderen hebben minder perceptie van gevaar en minder vermogen om zelf aan een
brandende situatie te ontsnappen. Ook al is het aantal sterfgevallen als gevolg van brand
en brandwonden in het afgelopen decennium gedaald, veel van deze sterfgevallen zijn te
voorkomen. Ongeveer 4 van de 10 huisbrand gerelateerde sterfgevallen vindt plaats in
huizen zonder brandalarm. Kinderen met speciale zorgbehoeften en
mobiliteitsstoornissen, langzame of onhandige bewegingen, spierzwakte of
vermoeidheid of langzame reflexen lopen een groter risico op brandwonden door zowel
het morsen tijdens het verplaatsen van hete vloeistoffen als door hun beperkte
mogelijkheid om te ontsnappen uit een brand.
Snelle toegang tot een pediatrische traumacentrum is essentieel om de anatomische en
fysiologische cascade van gebeurtenissen geassocieerd met ernstig trauma te stoppen.
In een studie uitgevoerd door Nance et al. in 2009,7 werden in totaal 170 specifieke
pediatrische traumacentra gevonden in de Verenigde Staten. De snelheid tot de toegang
tot deze zorg nam toe wanneer het kind, dat betrokken was bij trauma, per helikopter
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma277
werd vervoerd. Maar naar schatting waren er nog 17,4 miljoen kinderen die een
pediatrisch traumacentrum niet bereikten binnen 60 minuten. Het Institute of Medicine
heeft gepleit voor coördinatie, regionalisering en verantwoording in zijn visie op de
pediatrische spoedeisende hulp en trauma zorg.
Anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken als een basis voor
tekenen en symptomen
De letselmechanismen worden beïnvloed door mijlpalen in de ontwikkeling van een
pediatrische patiënt, wat betekent dat praktische kennis van de pediatrische anatomie,
fysiologie en de patiëntrespons op letsel van het grootste belang is bij de behandeling
van het kind met trauma. Inherent aan dit proces is de erkenning van de verschillende
anatomische en fysiologische kenmerken van de pediatrische patiënt.9
Cardiovasculaire kenmerken
 Pediatrische patiënten hebben een gezond cardiovasculair systeem en het
fysiologische vermogen om in eerste instantie te compenseren voor hypovolemie
door vasoconstrictie en tachycardie. Door het verhogen van hun hartslag kunnen
pediatrische patiënten hun cardiale output verhogen. Ze hebben weinig
mogelijkheid om hun slagvolume te verhogen.
 Hypotensie gerelateerd aan hypovolemie bij pediatrische traumapatiënten is een
laat teken en indiceert een verlies van tenminste 20% tot 25% van het
circulerende bloedvolume.
 Pediatrische patiënten hebben een groter lichaamsoppervlak in verhouding tot
hun lichaamsgewicht en een hogere extracellulaire tot intracellulaire
vloeistofvolume verhouding: ze zullen naar verhouding meer vocht tijdens
resuscitatie nodig hebben.
 Jonge kinderen hebben ook onderhoudsdosis vocht nodig, die meestal niet zijn
opgenomen in de meeste brandwonden resuscitatieformules.
Respiratoire kenmerken
 Snellere ademhaling bij kinderen draagt bij tot een groter ongemerkt pulmonaal
vochtverlies.
o Bij branden in gesloten ruimten, kan deze verhoogde ademhalingsfrequentie
leiden tot een verhoogde opname van giftige gassen. De meeste (70%)
pediatrische slachtoffers van branden in gesloten ruimten sterven eerder als
gevolg van inademing van giftige gassen, zoals koolmonoxide en cyanide, dan
door brandwonden.
 Pediatrische patiënten hebben kleinere luchtwegen. Het inademen van
irriterende stoffen en verwarmde lucht kan oedeem veroorzaken, wat resulteert
in een verminderde luchtwegdiameter. Dit leidt tot een grotere luchtweerstand
en meer uitgesproken tekenen van respiratoire nood. Interstitiële
vloeistofverschuivingen die zich bij grote brandwonden voordoen kunnen ook
resulteren in luchtwegoedeem zonder inhalatieletsel.
Temperatuurregulatie
 Pediatrische patiënten hebben een onvolgroeid thermoregulerend mechanisme.
 Pediatrische patiënten zijn gevoelig voor warmteverlies als gevolg van een hoge
ratio lichaamsoppervlak/lichaamsgewicht, een groot hoofd in verhouding tot de
rest van het lichaam, en een kleine hoeveelheid onderhuids vetweefsel.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma278

Onderkoeling kan de reactie van het kind op resuscitatie maatregelen
verminderen.
 Factoren die kunnen leiden tot onderkoeling bij de pediatrische trauma patiënt
omvatten het volgende:
o Prehospitale blootstellingen aan de omgeving
o Het ontkleden van de patiënt, zelfs voor een korte periode
o Koele omgevingstemperatuur van voertuigen van hulpdiensten en
traumakamers
o Natte of vochtige kleding
o Kleding doordrenkt met bloed, afscheiding, braaksel, zweet of andere
oorzaken
 Jonge kinderen hebben een dunnere huid, waardoor zij diepere brandwonden
krijgen dan volwassenen bij dezelfde temperatuur en blootstellingstijd aan een
kokende/brandende substantie.
o Jonge kinderen kunnen ernstige brandwonden oplopen door blootstelling aan
relatief matige warmte.
Andere anatomische en fysiologische kenmerken
 Het hoofd is groot en zwaar, en de nekspieren zijn zwak, wat de pediatrische
patiënt vatbaar maakt voor hoofden nektrauma. (Vergeet niet dat het hoofd
verhoudingsgewijs groter is dan de rest van het lichaam tot de leeftijd van zes tot
acht jaar).
 De schedel is dunner en soepeler bij jonge kinderen, waarbij de hoofdhuid zeer
goed doorbloed is.
 Bij een kind bieden de ronde uitpuilende buik, de onvolgroeide abdominale
spieren, een hoger zittende ribbenkast in de abdominale holte en het kleine
bekken weinig bescherming aan de onderliggende vaste en holle buikorganen. De
vaste organen en nieren zijn ook groter en minder beschermd. Daarom zijn de
buikorganen gevoelig voor letsel.
 Het sigmoïd en het colon ascendens zijn nog niet volledig bevestigd in de
peritoneale holte en hebben dus meer kans op deceleratie letsels.
 De ribbenkast is flexibel, met een zachtere en dunnere borstwand waardoor er
een verhoogde compliantie is, dit maakt kinderen minder effectief in hun
energieafgifte en daardoor minder effectief in de bescherming van de structuren
van de bovenbuik en longen.
 Beschadiging van de huid als een beschermende barrière maakt het kind vatbaar
voor infectie of sepsis.
 Hypoglycemie komt veel voor bij kinderen, daarom is het belangrijk om de
bloedglucose regelmatig te controleren, vooral bij de patiënt met trauma en
brandwonden.
Ontwikkelingskenmerken
 Pediatrische patiënten zijn snel afgeleid en impulsief, hebben weinig begrip van
oorzaak en gevolg, en gebrek aan ervaring met soortgelijke situaties.
 Pediatrische patiënten hebben moeite met het bepalen van de snelheid of afstand
van een tegenligger.
 Het is vaak moeilijk voor pediatrische patiënten te bepalen waar geluid vandaan
komt en zij neigen hun gezichtsveld te richten op een object dat zich op hun
ooghoogte bevind.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma279

Kinderen denken vaak dat, omdat zij de auto zien, de bestuurder van de auto hen
ook kan zien.
Oorzaken, soorten, mechanismen en patronen van letsel bij kinderen
Stomp letsel
De meeste pediatrische trauma treedt op als gevolg van stomp trauma. Letsel ontstaat
door stomp trauma allereerst aan de huid en zacht weefsel en daarna aan de
onderliggende structuren. Nauwkeurig onderzoek met een hoge mate van verdenking
van intra-abdominaal letsel is vereist voor alle kinderen met stomp trauma. Er is 1%
vertraging in het stellen van de diagnose als gevolg van stomp trauma en hoe zwaarder
gewond de patiënt is, des te groter het risico op gemist letsel.
Botsingen bij gemotoriseerde voertuigen
De meeste trauma gerelateerde sterfgevallen bij pediatrische patiënten zijn het gevolg
van auto ongelukken. Tijdens een auto ongeluk kunnen zich drie afzonderlijke botsingen
voordoen:
(1) een botsing met een ander object,
(2) het lichaam botst met iets in de auto, en
(3) de organen botsen tegen andere organen, spieren, botten, of ondersteunende
structuren.
Een vierde botsing kan optreden als losse objecten in het voertuig door de kracht van de
botsing projectielen worden.
Hoofdletsel is een veel voorkomend letsel bij kinderen, die zonder vastgemaakte
autogordels, betrokken raken bij een auto ongeluk. Tot de leeftijd van zes of acht jaar, is
het hoofd aanzienlijk groter in verhouding tot de rest van het lichaam van het kind.
Wanneer een kind, zonder vastgemaakte autogordels, betrokken raakt bij een autoongeluk, wordt het grote hoofd een ongeleid projectiel dat de romp door het voertuig
trekt. Bij een kop-staart botsing met een snelheid van 50 km/uur zal een niet vastgezet
kind het dashboard met dezelfde kracht raken als bij het raken van de grond na het
vallen van drie verdiepingen op een harde ondergrond. Hoewel de mechanismen van
pediatrische verwondingen variëren, is het hoofd van het kind dat deel van het lichaam
dat het meest in contact komt met een vaststaand object.
Alle staten in de Verenigde Staten hebben het gebruik van autostoeltjes voor jonge
kinderen verplicht gesteld. Ongeacht de geografische regio blijft het naleven van de
voorschriften en het juiste gebruik van kinderzitjes een probleem. Deelname aan
voorlichtingscursussen over kinderzitjes en veiligheidsriemen is belangrijk voor alle
werknemers in de gezondheidszorg die de zorg hebben voor kinderen. Oneigenlijk
gebruik van kinderzitjes kan ook leiden tot letsel. Deze letselpatronen variëren met de
grootte van het kind, de plaats in het voertuig en type en methode van toepassing. Een
baby heeft een hoger zwaartepunt. Bij een auto ongeluk hebben zuigelingen een groter
risico op cervicale fracturen ter hoogte van C-1 tot C-3 als een autostoeltje met het zicht
naar de voorkant van het voertuig is gepositioneerd. Het kind plaatsen in een
achterstevoren gemonteerd zitje op de achterbank van het voertuig kan mogelijk dit
soort letsel voorkomen door het projectiel effect van het babyhoofdje te minimaliseren.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma280
Het gebruik van een heupgordel bij kinderen wordt geassocieerd met een drietal letsels
die ernstige flexie-distractieletsel van de lumbale wervelkolom, blauwe plekken op de
buikwand en hol orgaanletsel omvatten. Kinderen zijn vatbaar voor letsel door
heupgordels omdat zij vaak in de stoel hangen met de riem loshangend om de buik (i.p.v.
om de heupen). De meeste buikorgaanletsels door heupgordels bij kinderen worden
veroorzaakt door directe compressie van het orgaan onder de gordel. De aanwezigheid
van een “seat belt sign” is eerder een aanwijzing van intra-abdominaal letsel dan dat het
dit uitsluit. Een stoelverhoger corrigeert een onjuiste en onveilige houding door het kind
omhoog en naar voren te plaatsen, waardoor zowel de heup- als de schoudergordels
beter aansluiten. Aanbevelingen voor het gebruik van stoelverhogers gaan tot 36 kg of
acht jaar in Canada en tot 36 kg of 12 jaar in de Verenigde Staten en het Verenigde
Koninkrijk. Echter, het daadwerkelijke gebruik is laag in de meeste landen, en te
voorkomen heupgordel verwondingen blijven zich voordoen.
Verwondingen door Airbags
Airbags zitten standaard in alle nieuwe auto's en zijn bedoeld als aanvulling op de
beschermende werking van de veiligheidsgordels bij frontale botsingen. Hoewel airbags
een goed algemeen veiligheidsniveau hebben en naar schatting 1200 levens hebben
gered vanaf het einde van 1995, vormen zij een aantal risico's voor kinderen. In 2001
heeft de National Highway Traffic Safety Association aangetoond dat airbags bij de
passagiersstoel kunnen leiden tot ernstige verwondingen en sterfgevallen bij kinderen
die in de passagiersstoel zitten. De lengte van het kind en/of het gewicht had geen
invloed op zijn of haar risico op ernstig letsel of de dood bij het zitten tegenover een
airbag.
Kinderen, vanaf de geboorte tot de leeftijd van 14 jaar, die in de passagiersstoel zaten als
de airbags niet in werking traden tijdens een botsing hadden zes keer zoveel kans op
ernstig letsel of overlijden dan wanneer de airbags het wel deden. Daarom is het
verstandig om ouders aan te raden hun kinderen op de achterbank te houden tot zij
tenminste 12 jaar zijn. We moeten ook niet vergeten dat kinderen in de zone van een
opgeblazen airbag het volgende kunnen oplopen: gezichtstrauma, breuken van de
bovenste extremiteiten, intra-abdominaal letsel, schaafwonden en chemische irritatie
van de huid, cervicale wervelkolomletsel en gedeeltelijk tot volledige onthoofding.
Zij-airbags bij de achterbank zijn verkrijgbaar bij diverse voertuigen; adviseer
verzorgers om het instructieboekje van hun voertuig te controleren op specifieke
informatie met betrekking tot kinderen en airbags. Er is weinig ervaring van hun effect
op kinderen aan boord. Transport Canada vond dat achterbank-airbags (soms ernstig)
letsel kunnen veroorzaken bij drie en zes jaar oude kind dummies die in een afwijkende
positie zaten. Omdat de meeste kinderen een afwijkende positie aannemen voor het
grootste gedeelte van een rit, is het verstandig om achterbank airbags in auto's, waarin
kinderen de beoogde passagiers zijn, te vermijden. Het is Amerikaanse beleid om auto's
met airbags bij de achterbank gedeactiveerd te verkopen, om letsel bij kinderen te
voorkomen.14 Raadpleeg de aanbevelingen over autostoeltjes van de National Highway
Traffic Safety Administration (Figuur 16-1).
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma281
Figuur 16-1 Aanbevelingen voor autozitjes
Aanbevelingen voor autozitjes voor kinderen
o Selecteer een autostoeltje op basis van de leeftijd en grootte van uw kind, en kies
een stoel die past in uw auto en gebruik het elke keer.
o Raadpleeg altijd de instructies van de fabrikant van uw eigen autozitje, lees de
handleiding van de eigenaar van het voertuig over de wijze waarop de autostoel
geïnstalleerd moet worden; met de autogordel of met een ISOFIX systeem en
controleer de lengte en gewichtslimieten.
o Voor maximale veiligheid plaatst u het kind zo lang mogelijk in het autostoeltje,
tenminste zolang het kind binnen de lengte- en gewichtsvoorwaarden van de
fabrikant past.
o Houd uw kind op de achterbank tot tenminste de leeftijd van 12 jaar.
Geboorte – 12 maanden
Als uw kind jonger is dan 1 jaar moet het altijd in een achterwaarts gericht autozitje
geplaatst worden. Er zijn verschillende types van achterwaarts gerichte autostoelen;
baby-autostoelen kunnen alleen achterwaarts gericht worden geplaatst. Verstelbare en
3-in-1 autostoelen hebben meestal hogere lengte- en gewichtslimieten voor de
achterwaarts gerichte plaatsing, zodat uw kind een langere periode achterwaarts gericht
kan rijden.
1 – 3 jaar
Houd uw kind zo lang mogelijk naar achteren gericht. Het is de beste manier om hem of
haar veilig te houden. Uw kind moet in een achterwaarts gericht autozitje geplaatst
worden totdat hij of zij de maximale toegestane lengte of gewicht heeft bereikt zoals
aangegeven door de fabrikant van uw autostoel. Zodra uw kind de naar achteren
gerichte autostoel ontgroeit, is uw kind klaar om in een voorwaarts gericht autozitje met
gordels te reizen.
4 – 7 jaar
Houd uw kind in een voorwaarts gerichte autostoel met gordels, totdat hij of zij de
maximale lengte of gewichtslimiet heeft bereikt die is toegestaan door de fabrikant van
uw autostoel. Zodra uw kind de naar voren gerichte autostoel met gordels is ontgroeid,
is het groot genoeg om te reizen in een stoelverhoger, maar nog steeds op de
achterbank.
8 – 12 jaar
Houd uw kind in een stoelverhoger totdat hij of zij groot genoeg is om goed in een
autogordel te passen. Een veiligheidsgordel zit goed als de heupgordel strak ligt over de
bovenste dijen loopt en niet over de maag. Een gordel moet strak over de schouders en
de borst liggen en niet voor de nek of het gezicht hangen. Vergeet niet: uw kind hoort
nog steeds op de achterbank, want daar is het veiliger.
Omschrijving (type beveiliging)
Een achterwaarts gericht autozitje is het beste zitje om voor uw jonge kind te
gebruiken. Het heeft een gordel en bij een botsing wiegt en beweegt het met je kind mee
om de stress bij diens fragiele nek en het ruggenmerg te verminderen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma282
Een naar voren gerichte autostoel heeft een gordel die de voorwaartse beweging van
uw kind beperkt tijdens een botsing.
Een stoelverhoger positioneert de gordel zo dat het goed past over de sterkere delen
van het lichaam van uw kind.
Een autogordel moet over de bovenbenen liggen en goed aansluiten over de schouder
en de borst om het kind op zijn plaats te houden tijdens een botsing. Het mag niet los
over de buik of in de nek hangen.
Voetgangers letsels.
In de Verenigde staten, zul je bij een voetganger die wordt aangereden door een auto
vooral letsel zien aan de linker zijde van het lichaam omdat het verkeer daar rechts rijdt.
De structuren die het meest geraakt worden zijn in volgorde van voorkomen, de milt,
het urogenitale systeem, het gastro-intestinale systeem, de lever, de pancreas, het
bekken en de grote vaten.
Kinderen in de voorschoolse leeftijd kunnen gewond raken wanneer ze spelen rond
geparkeerde auto en de straat oversteken. Voetgangers die worden aangereden door
auto's hebben vaak een of meer verwondingen. De biomechanica van de jonge
voetganger die wordt aangereden door een voertuig omvat het volgende:
 Normaliter treedt er letsel op als het kind door de auto wordt geraakt en van het
voertuig wordt weggeslingerd.
 De lengte van het kind en het type voertuig zijn de twee factoren die de meeste
invloed hebben op de opgelopen letselpatronen.
 Waddell's triade, een veelvuldig onderwezen letselpatroon, werd onderzocht en
men vond dat bij botsingen tussen pediatrische voetgangers en auto’s dit
letselpatroon waaronder het hoofd, borst of buik en lagere extremiteiten geraakt
worden niet gebruikelijk is bij pediatrische patiënten.
 Peuters en kleuters kunnen omgegooid en meegesleept worden onder het
voertuig. De voorbumper van het voertuig kan letsel aan de borst, buik, bekken,
of dijbeen veroorzaken.
 Oudere kleuters en schoolgaande kinderen kunnen femur fracturen oplopen door
de bumper en borstverwondingen door de motorkap.
 Als het kind op de motorkap van de auto is geworpen en tegen de voorruit slaat,
kunnen hoofden gezichtsverwondingen optreden. Wanneer de auto remt of
stopt, glijdt of rolt het kind de straat op en slaat meestal met zijn of haar hoofd op
de grond.
Kinderen die getroffen worden door motorvoertuigen lopen een hoog risico op
multisysteem letsels. Het letselpatroon is afhankelijk van de relatie tussen variabelen,
zoals de snelheid van het voertuig, het punt van de eerste impact, aanvullende plaatsen
van impact, de grootte en het gewicht van het kind en de ondergrond waarop het kind
valt. Een grondig trauma onderzoek is essentieel voor de identificatie van alle letsels.
Valpartijen
Valpartijen zijn verantwoordelijk voor meer dan een derde van de verwondingen bij
kinderen die medisch onderzoek nodig hebben. De factoren die bijdragen aan
verwondingen die worden opgelopen door een val zijn de volgende:
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma283
(1) de snelheid van de val,
(2) de lichaamsoriëntatie van het kind tijdens de impact,
(3) het soort ondergrond waarop het valt, en
(4) de duur van de kracht op het lichaam bij impact. In de vroege jeugd zijn kinderen
vatbaar voor valpartijen vanwege hun hogere zwaartepunt, toegenomen mobiliteit en
hun beperkte perceptie van gevaar.



Zuigelingen vallen over het algemeen van lage voorwerpen zoals kinderstoelen,
loopstoeltjes, winkelwagentjes, werkbladen, commodes, bedden en tafels.
Peuters en kleuters vallen van lage voorwerpen en van hoogtes zoals ramen,
balkons en trappen.
Het schoolgaande kind is vaak betrokken bij een val m.b.t. sportieve of
recreatieve activiteiten, zoals boom klimmen, fietsen, speeltoestellen, schaatsen
en georganiseerde sportactiviteiten.
Recreatieve verwondingen
Verwondingen m.b.t. sport zijn verantwoordelijk voor een belangrijk aantal SEH
bezoeken. De sporten die verantwoordelijk zijn voor het hoogste aantal SEH bezoeken
zijn basketbal, fietsen, rugby, honkbal, schaatsen (ijsschaatsen, rolschaatsen en
skateboarden), softbal en voetbal. De letsels die worden opgelopen bij deze sporten zijn
verwondingen aan de extremiteiten, hoofdtrauma, abdominaal letsel als gevolg van
botsingen (vooral bij rugby en voetbal) en ruggenmerg of wervelkolom letsel; ze
vereisen een hoge mate van verdenking door de arts.
Fietsen is uitgegroeid tot een populaire sport onder kinderen en volwassenen. Het
meest voorkomende letsel m.b.t. fiets incidenten is hoofdletsel. Naar schatting worden
jaarlijks 140.000 kinderen behandeld op de SEH voor hoofdletsel dat werd opgelopen
tijdens het fietsen. Dit omvat schedelbreuken, hersenschudding en subdurale
hematomen. Het gebruik van een fietshelm heeft het sterftecijfer als gevolg van
fietsincidenten verminderd, maar de naleving van het dragen van een helm wordt bij
slechts 5% gemeld. Niet alleen is de naleving van instructies van belang bij het
helmgebruik, maar de kwaliteit en de pasvorm van de helm zijn net zo belangrijk .
Hoewel het gebruik van een helm tijdens consultatiebezoeken hoog was, hadden de
meeste patiënten geen helmen die in redelijke staat verkeerden of goed pasten. Stuur-inbuik trauma wordt geassocieerd met pancreas letsel, dunne darm letsel en letsel aan de
vaste organen. Hoewel ze schijnbaar onschuldige incidenten lijken, kan direct impact op
het stuur leiden tot ernstiger letsel dan slechts er overheen vallen. Skateboard
verwondingen zijn jaarlijks goed voor ongeveer 50.000 SEH bezoeken, en ze zijn
gekoppeld aan een toename in letsels aan de ledematen en het hoofd. Van deze letsels,
betrof 74% van de verwondingen een ledemaat (enkel of pols) en 21% waren
verwondingen aan het hoofd (gezicht) of nek. Jongere kinderen hebben over het
algemeen meer hoofdtrauma vanwege hun hogere zwaartepunt en de beperkte
mogelijkheid om de val te breken. Oudere kinderen hebben meestal trauma aan de
ledematen als ze proberen hun val te breken. Sterfgevallen door
skateboardverwondingen zijn zeldzaam, maar zijn meestal het gevolg van het kind dat in
botsing komt met een motorvoertuig of "skitching a ride" (vasthouden aan de zij-of
achterkant van een bewegend voertuig tijdens het rijden op een skateboard).
Lichtgewicht scootersteps zijn populair en resulteren in gelijksoortige verwondingen als
die worden opgelopen door skateboards.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma284
Snowboarden en skiën zijn populaire sporten in veel delen van de wereld. De letsels die
in verband worden gebracht met deze sporten zijn hersenletsel (meest voorkomend) en
letsels aan de borst, rug en ledematen. De meeste van deze letsels werden opgelopen als
gevolg van valpartijen en botsingen met natuurlijke voorwerpen.
Trampolines zijn populair geworden en een bron van traumatische verwondingen bij
kinderen. Het letselpercentage was continu groeiende tussen 2005 en 2007 (van 10,6%
tot 58,1%).25 De meeste trampoline gerelateerde letsels ontstaan op thuistrampolines
wanneer kinderen verkeerd landen tijdens het springen of stunts uitvoeren. Andere
letsels ontstaan wanneer kinderen van de trampoline op de grond eronder vallen of in
botsing komen met een andere persoon op de trampoline.
Het gebruik van all-terrain voertuigen (en bedrijfsvoertuigen) en golfkarretjes zijn
andere recreatieve activiteiten met een groeiend aantal gewonden per jaar. Dit komt
meestal omdat gebruikers aanbevelingen (bijv. minimale leeftijd 16 jaar voor berijden)
van de fabrikant niet naleven en het ontbreken wetten over helmen.
Sport en mild traumatisch hersenletsel
De toenemende bezorgdheid over hersenschudding die door jeugdige sporters wordt
opgelopen en hoe het wordt onderschat, gemist als diagnose en onvoldoende wordt
behandeld heeft groeiende nationale media attentie gekregen. Volgens de Centers for
Disease Control en Preventio, zouden er zich “jaarlijks maar liefst 3,8 miljoen geschatte
sport en recreatie gerelateerde hersenschuddingen voordoen in de Verenigde Staten."
Sportblessures komen het meest voor tijdens activiteiten zoals basketbal, rugby,
worstelen, ijshockey, lacrosse, volleybal, voetbal en honkbal/softbal vanwege de hoge
incidentie van botsingen en het krachtige lichaamscontact. Veel van deze blessures zijn
te voorkomen door bewust te zijn van de meest voorkomende oorzaken, waaronder de
volgende28:
 Inferieure beschermingsmiddelen
 Onervaren of slechte coaching
 Overtredingen van de regels
 Incompetente scheidsrechters
 Onvoldoende fysieke conditie
Ongeacht preventieve maatregelen zijn sommige letsels onvermijdelijk vanwege de aard
van bepaalde sporten. Optimale bescherming voor jonge sporters omvat de aandacht
voor de herkenning, beoordeling en behandeling van een verwonding of ziekte.
Adolescenten lopen een bijzonder hoog risico op letsel tijdens het sporten door een
verscheidenheid van redenen, waaronder de volgende:
 Jonge sporters ontwikkelen zich op verschillende snelheid en met verschillende
fysieke krachten.
 Jonge sporters zijn ongeduldig bij beperking van de activiteiten, zelfs als die
beperking nodig is om letsel te laten genezen.
 Veel jonge sporters zijn ongeïnteresseerd en onverschillig over de pasvorm,
afstelling en de zorg van hun beschermende uitrusting en het kan zijn dat ze het
niet op de juiste manier dragen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma285

De meeste jonge sporters nemen deel aan sport die georganiseerd wordt door
scholen of recreatieve gemeenschapsprogramma's en hebben niet het voordeel
van toezicht en advies van een professionele trainer die is opgeleid over de
fysieke en cognitieve vaardigheden van jongeren op alle niveaus.
Hersenschudding of mild traumatisch hersenletsel wordt wellicht niet gerapporteerd
vanwege een tal van redenen: angst om ouders/coaches teleur te stellen, de adolescent
'dacht niet dat de blessure ernstig genoeg was om te rapporteren’, niet uitgesloten
willen worden van de wedstrijd, en zelfs niet bewust zijn dat de symptomen het gevolg
waren van een hersenschudding. Veel atleten zijn zich niet bewust van de gevolgen van
het niet melden van deze verwondingen en de lange termijn gevolgen en zelfs
catastrofale gevolgen die kunnen plaatsvinden.26
De gevolgen van een hersenschudding kunnen onmiddellijk zijn, waardoor de atleet
cognitieve stoornissen ervaart, waaronder vertraagde reactietijd en problemen met
aandacht en geheugen. Een sporter die terugkeert naar de wedstrijd voordat de
symptomen van een hersenschudding volledig zijn opgelost loopt het risico op een
levensbedreigende aandoening die bekend staat als het second impact syndroom. Een
tweede klap op het hoofd, hoe minimaal ook, kan dan resulteren in een plotseling verlies
van autoregulatie van de bloedvoorziening van de hersenen, wat leidt tot bloedingen en
inklemming van de hersenen, die meestal fataal zijn.29
Jeugdige hersenen zijn gevoelig. Het voorlichten van sporters, coaches en ouders om de
tekenen en symptomen van een hersenschudding beter te begrijpen is de sleutel tot het
voorkomen van verdere schade. Sporters mogen NOOIT terug keren op het sportveld op
dezelfde dag dat ze gewond raken. Een sporter moet symptoomvrij zijn na een
hersenschudding of traumatisch hersenletsel, voordat er weer deelgenomen mag
worden aan welke vorm van lichaamsbeweging of sport dan ook. De hervatting van
sportactiviteiten moet stapsgewijs gebeuren, zoals uiteengezet in het programma Heads
Up van de Centers for Disease Control en Prevention.27
Wat te doen als u vermoedt dat de speler een hersenschudding heeft opgelopen26:
 Verwijder de sporter uit het spel.
 Vraag of de speler een eerdere hersenschudding heeft gehad.
 Zorg ervoor dat de sporter onderzocht wordt door een zorgverlener.
 Informeer de speler over de tekenen en symptomen van een hersenschudding.
 Herinner de sporter eraan dat het beter is om een wedstrijd te missen dan het
hele seizoen.
 Terugkeren naar de sport moet geleidelijk en stapsgewijs gebeuren met
monitoring van klachten. Er moet gestopt worden om te rusten als de
symptomen opnieuw opduiken.
 Laat de sporter alleen terug keren naar het spel wanneer hij of zij goedgekeurd is
door een medisch professional.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma286
Letsels door verstikking en verdrinking
Verstikking
Stikken en verstikking behoren tot de belangrijkste doodsoorzaken bij kinderen als
gevolg van inademingsletsel tijdens een brand, mechanische verstikking, obstructie door
een vreemd voorwerp of inhalatie of verhanging. Naast de hypoxie die wordt opgelopen
bij verhangingsletsel, kan het kind ook een dwarslaesie, hersenletsel, larynxoedeem en
longoedeem oplopen. Wervelletsel is ongewoon bij verhangingsincidenten.
Verdrinking
Meer dan 1.500 kinderen sterven in de Verenigde Staten elk jaar aan letsel door
verdrinking. Verdrinkingletsel is een veel voorkomende doodsoorzaak bij de
pediatrische patiënt. Verdrinking treedt op wanneer een pediatrische patiënt onder
water raakt en vervolgens probeert te ademen en ofwel water opzuigt of laryngospasme
krijgt, wat leidt tot hypoxemie en neuronale dood. Verdrinkingsletsel beperkt zich niet
tot zwembaden en vijvers (vaak gezien in de leeftijdscategorie van één tot vijf jaar),
maar het kan gebeuren in een bad, emmers of een waterdiepte van meer dan 3 tot 5
centimeter, vooral bij jonge peuters. Bij jonge volwassenen van 15 tot 19 jaar kan
verdrinkingsletsels ontstaan in vijvers, meren en rivieren en wordt vaak geassocieerd
met alcohol. Jongens lopen vier keer meer kans op verdrinking dan meisjes.
Bijna-verdrinking wordt gedefinieerd als tijdelijke overleving of overleving na asfyxie
als gevolg van een onderdompelingsepisode. De belangrijkste doodsoorzaak in een
bijna-verdrinking is hypoxemie en de afname van zuurstoflevering aan de vitale
weefsels. Onderdompeling in water met ijs wordt geassocieerd met een beter resultaat
dan langdurige onderdompeling in warm of koud water (zonder ijs). De duur van de
onderdompeling van de pediatrische patiënt en de waterkwaliteit zal de lengte van
resuscitatie en het resultaat beïnvloeden.
Een van de belangrijkste verschijnselen die wordt waargenomen bij deze slachtoffers is
hypovolemie, wat het resultaat is van een afname in capillaire permeabiliteit door
hypoxie en verlies van vocht in de intravasculaire ruimte. Andere tekenen en
symptomen kunnen later verschijnen en worden geassocieerd met cerebrale hypoxie en
pulmonair letsel. Deze kunnen variëren in ernst van minimale/afwezige symptomen tot
aan hart- en ademstilstand.
Penetrerend letsel
Letsels door vuurwapens zijn de vijfde belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde
Staten bij kinderen jonger dan 14 jaar en 22,5% van alle verwonding gerelateerde
sterfgevallen bij kinderen en adolescenten van 1 tot 19 jaar. Penetrerend trauma,
veroorzaakt door messteken, vuurwapens en ontploffingsverwondingen bedraagt
ongeveer 12% tot 13% van de traumasterfte bij kinderen.
De verwondingen van een penetrerende letsel zal afhangen van de locatie van de impact
en de aard van het penetrerend voorwerp. Bij vuurwapens hangt de hoeveelheid
weefselschade af van het projectiel, de massa, vorm, fragmentatie, het type van het
betreffende weefsel en de trefsnelheid. Het opgelopen letsel is afhankelijk van de lengte
van het voorwerp, de snelheid waarmee de kracht werd toegepast en de penetratiehoek.
Ongeacht de classificatie van het letsel, kunnen deze twee mechanismen met elkaar in
verband staan en uw oordeel moet een grondige basis hebben met aandacht voor detail.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma287
Initieel onderzoek van de pediatrische trauma patiënt
Primair onderzoek
Het primaire onderzoek bestaat uit de beoordeling van de luchtweg met gelijktijdige
stabilisatie van de cervicale wervelkolom, ademhaling, bloedsomloop en monitoring van
de neurologische status en blootstelling aan de omgeving. Interventies om eventuele
levensbedreigende aandoeningen te verhelpen worden uitgevoerd voordat het
onderzoek wordt voortgezet. Hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek,” geeft een overzicht
van een uitgebreid primair onderzoek. Onderzoek- en interventieonderdelen die
specifiek zijn voor het primaire onderzoek van de pediatrische trauma patiënt worden
beschreven in de volgende paragraaf.
Luchtweg met stabilisatie van de cervicale wervelkolom
 Inspecteer en open/vrijmaken van de luchtweg van de pediatrische patiënt met
behoud van de gestabiliseerde cervicale wervelkolom. (Een jaw thrust of een chin
lift kan worden gedaan om de luchtweg handmatig te openen en manipulatie van
de nek te voorkomen.)
o Als de pediatrische trauma patiënt zich aan u presenteert zonder een
gestabiliseerde cervicale wervelkolom en u niet in staat bent om de
wervelkolom vrij te geven moet een volledige stabilisatie plaatsvinden
alvorens de patiënt vervoerd kan worden.
Bij een stabiele cervicale wervelkolom staat het hoofd in een neutrale positie, zijn
bilaterale ondersteunende hulpmiddelen aangebracht, en zijn het hoofd en de
hulpmiddelen vastgezet door het gebruik van tape. Overstrek, buig of draai de nek niet
tijdens deze manoeuvres. Leg, indien onmiddellijk beschikbaar, een stijve halskraag aan
voordat u de hoofdsteun en het tape aanbrengt. De lichaamsbewegingen van de
pediatrische patiënt moet in bedwang worden gehouden voordat het hoofd is vastgezet.
Begin daarom met het vast tapen van de voeten en behoud handmatige stabilisatie van
de cervicale wervelkolom tot het hoofd is vast gezet. De tape moet worden vastgezet aan
het stevige oppervlak onder de pediatrische patiënt.
o Omdat zuigelingen en jonge kinderen een groter achterhoofd hebben, zal
rugligging op een wervelplank hun nekwervels naar voren buigen en bewegen.
Flexie kan bijdragen aan het comprimeren van de luchtwegen en/of
verminderde effectiviteit van de manoeuvres van de jaw thrust of de chin lift.
Om de neutrale uitlijning van de cervicale wervelkolom te verkrijgen, kunnen
kussens onder de schouders van de patiënt geplaatst worden om de schouders
horizontaal in lijn te brengen met de uitwendige gehoorgang.
o Als de patiënt wakker is en ademhaalt, kan hij of zij een houding hebben
aangenomen die de mogelijkheid om te ademen maximaliseert. Voordat u
verder gaat met het stabiliseren van de cervicale wervelkolom dient u er zeker
van te zijn dat de interventies de ademhalingsstatus van de pediatrische
patiënt NIET verstoren.
o De slijmvliezen in de smalle ademwegen zijn kwetsbaar en raken daardoor
makkelijk getraumatiseerd. Wees bij een brandwondslachtoffer bedacht op
geschroeid neushaar, gezichtshaar of wenkbrauwen; roet rond de neus of
mond, brandwonden aan het gezicht en de hals, stridor, kwijlen, verhoogde
aanwezigheid van afscheiding, verminderde of afwezige hoestreflex,
veranderingen in de stem of een hese hoest.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma288
o Een oropharyngeale luchtweg kan worden ingebracht als de pediatrische
patiënt bewusteloos is.
o Zorg ervoor dat afzuiging beschikbaar is, maar wees er zorgvuldig mee om het
risico van kokhalzen te verminderen omdat het kan resulteren in
braken/aspiratie of bradycardie.
 Overweeg endotracheale intubatie voor definitieve luchtweg controle voor
patiënten die handmatig gepositioneerd moeten worden om een open luchtweg
te behouden of die andere indicaties hebben voor intubatie.
o Vanwege de verschillen in pediatrische anatomie is het stabiliseren van de
luchtweg van de pediatrische patiënt die geïmmobiliseerd is op een
wervelplank moeilijker. Intubatie moet worden uitgevoerd zonder
manipulatie van de cervicale wervelkolom.
o Een rapid-sequence intubatietechniek kan geïndiceerd zijn.
Ademhaling
 Pediatrische patiënten hebben dunne borstwanden waardoor ademgeluiden
moeilijk in te schatten kunnen zijn. Luister daarom over de laterale gedeelten en
axillaire regio.
 Dien zuurstof toe via een non rebreather masker bij alle patiënten met
multitrauma. Een stroomsnelheid van 12 tot 15 l/min is nodig om het reservoir
van het non rebreather masker gevuld te houden. Alle patiënten met multitrauma
moeten extra zuurstof krijgen totdat een volledige beoordeling van de
zuurstofvoorziening en perfusiestatus is afgerond.
 Als de Glasgow Coma Scale score (GCS) 8 of minder is, wees dan voorbereid om te
intuberen met behoud van het hoofd van de pediatrische patiënt in een neutrale
positie.
o Het volgende moet worden uitgevoerd bij de beoordeling voor de
positionering van een endotracheale tube: observeer of de borst symmetrisch
op en neer gaat, luister naar de bilaterale ademhaling, luister via het
epigastrium naar gorgelende geluiden die op een oesofageale intubatie kunnen
wijzen, en controleer of de uitgeademde kooldioxide (CO2) detector de juiste
kleur aangeeft (na zes handmatige ventilaties). Het ezelsbruggetje Jellow is
Mellow of Gold is Good, geeft de juiste tracheale plaatsing aan. Echter, als de
patiënt een hartstilstand heeft, kan het zijn dat de kleur op de uitgeademde
CO2 detector niet verandert.
 Bereid je voor en ondersteun bij een naald thoracentese als een
spanningspneumothorax aanwezig of zichtbaar is, op basis van respiratoire nood,
sterk verminderde of afwezige ademhalingsgeluiden en/of asymmetrische
borstwand bewegingen.
 Breng een niet-poreus maar afsluitend verband op drie kanten aan als een open
(zuigende) pneumothorax aanwezig is.
 Overweeg een maagsonde om de druk op het diafragma te verminderen.
Kinderen slikken lucht in als ze huilen, wat de beweging van het diafragma kan
verhinderen als gevolg van uitzetting van de maag, waardoor het voor de patiënt
moeilijk wordt om te ademen.
 Anticipeer op escharotomie van de borst bij duidelijke
derdegraadsverbrandingen van de borst, omdat het de potentie heeft om de
respiratoire functie aan te tasten.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma289
Circulatie
 Identificeer, voorkom en behandel shock (hoofdstuk 14 "Shock") tijdens dit
gedeelte van het primaire onderzoek.
 Beoordeel elke ongecontroleerde externe bloedingen door het volgende te doen:
o Pas directe druk op de bloeding toe
o Leg de extremiteit hoog
o Pas druk toe op arteriële drukpunten
 Plaats twee perifere infusen bij kritisch gewonde pediatrische patiënten.
o Zorg voor perifere vasculaire toegang met behulp van het grootste kaliber
infuusnaald dat het bloedvat kan hanteren.
o Start met het geven van vocht met 2-3 warme isotone oplossing bolussen van
20 ml/kg.
o Als de pediatrische patiënt tekenen vertoont van hypovolemische shock en
niet reageert op de initiële vocht resuscitatie (2 tot 3 bolussen isotone
kristalloïde) dan moet hij of zij 10 ml/kg bloed ontvangen en onderzocht
worden door een pediatrische chirurg voor een eventuele operatieve ingreep.
o Geef tijdens een pediatrische resuscitatie of bij ernstige shock, tegelijkertijd
een intraossale (IO) en perifere toegang, Zorg voor een IO toegang wanneer
een perifere toegang niet snel kan worden bereikt.
o U kunt alles via de IO naald toedienen wat u ook via een perifere intraveneuze
naald zou geven. Zorg ervoor dat de vloeistof gemakkelijk doorspoelt en dat de
IO naald in de juiste positie zit door het observeren van het posterieure
tibia/fibula gebied op extravasatie van vocht.
o Gebruik, indien beschikbaar, een rapid-infuser op indicatie. De patiënt moet meer
dan 20 kg wegen (waarbij een vochtbolus van ongeveer 500 ml nodig is) en
een ≥20-gauge intraveneuze katheter moeten zijn ingebracht.
o Gebruik slangen met Y-tube en fysiologisch zout wanneer het bloedtransfusie
wordt verwacht.
 Als veneuze of intraossale toegang is bewerkstelligd, neem dan lab af volgens het
protocol van uw instelling.
 Bereid je voor en ondersteun bij een noodthoracotomie, indien geïndiceerd. Een
noodthoracotomie wordt zelden uitgevoerd bij kinderen en heeft over het
algemeen een sombere afloop. Anamnese, de toestand van de patiënt en het
traumaprotocol bepalen de indicaties voor een noodthoracotomie.
Disability/neurologische status
 Geïsoleerd hoofdletsel komt veel voor bij pediatrisch trauma als gevolg van het
grote hoofd in verhouding tot de rest van het lichaam bij kinderen tot acht jaar
oud.
 Als de beoordeling wijst op een verminderd bewustzijn, voer dan nader
onderzoek uit tijdens het tweede onderzoek.
 Onderzoek de reactie op de externe omgeving met behulp van de AVPU (Alert,
Voice, Pijn, Unresposive)
 Onderzoek de pupillen op grootte, symmetrie en reactie op licht. Observeer de
motorische functie.
 Start met het geven van farmacologische therapie zoals aangegeven wordt (bijv.
dextrose).
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma290
Expose/Ontkleden
 Alle aanwezige kleding van de pediatrische patiënt moet weggeknipt of
verwijderd worden om een volledige onderzoek van alle delen van het lichaam
mogelijk te maken. Alle kleding moet worden bewaard als forensisch bewijs, om
het letselmechanisme of vermoedelijke verwondingen te identificeren, of voor de
familie. Als de pediatrische patiënt een slachtoffer is van penetrerend letsel, wees
er dan zeker van niet door het gat te snijden dat gecreëerd werd door het
voorwerp dat het penetrerend letsel heeft veroorzaakt.
 Opwarmende maatregelen moeten worden gestart om een normothermische
toestand te behouden (stralingsverwarmer, verwarmde dekens, elektrische
dekens of opgewarmd intraveneus vocht). Zuigelingen en jonge kinderen zijn
vatbaar voor onderkoeling en worden beïnvloed door de omgevingstemperatuur.
Secundaire onderzoek
Hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek" geeft een overzicht van een uitgebreid secundair
onderzoek. Onderzoek- en interventieonderdelen die uniek zijn voor pediatrische
traumapatiënten worden beschreven in de volgende paragraaf.
Volledige set van vitale waarden en specifieke onderzoeken
 Palpeer centrale en perifere pulsaties en ausculteer een apicale hartslag om als
uitgangswaarde te dienen. Vergelijk bilaterale perifere pulsaties op kwaliteit en
frequentie. Er kan neuro-vasculair letsel aanwezig zijn bij een verwonde
ledemaat, daarom is het belangrijk om bij de beoordeling van perifere perfusie de
pulsaties van een niet-beschadigde extremiteit te palperen.
 Ausculteer een initiële bloeddruk. Vergeet niet dat de bloeddruk bij een
pediatrische patiënt normaal kan zijn ondanks aanzienlijk bloedverlies. Een nietinvasieve automatische bloeddrukmeter moet met overleg worden gebruikt bij
ernstig gewonde kinderen vanwege de problemen met metingen met
verschillende monitoren en de maat en armomtrek van het kind
 Neem de temperatuur op om te controleren op onderkoeling. De rectale route
moet worden gebruikt bij de ernstig gewonde pediatrische patiënt, tenzij anders
gecontra-indiceerd.
 Verkrijg een bedside glucose of serumglucose van alle zuigelingen en kinderen
met een ernstige ziekte of letsel als gevolg van hun verhoogde kans op
hypoglykemie bij fysiologische stress.
 Overweeg het inbrengen van een maagsonde om uitzetting van de maag te doen
afnemen als abdominaal letsel wordt vermoed, maagdistentie aanwezig is, of de
pediatrische patiënt geïntubeerd is.
 Als er geen contra-indicaties zijn, overweeg dan een blaaskatheter in te brengen
om de vochtstatus en de effectiviteit van de resuscitatie te controleren.
 Start met continue hartbewaking, pulsoximetrie en uitgeademde CO2-bewaking,
indien geschikt voor de toestand van de pediatrische patiënt. (Vergeet niet: de
pulsoximetersonde kan geen onderscheid maken tussen carboxyhemoglobine en
oxyhemoglobine, daarom moet het behoedzaam worden gebruikt als
koolmonoxidevergiftiging wordt vermoed).
 Zorg voor labonderzoek als dit nog niet is gedaan bij het plaatsen van het infuus.
Bloedtypering is een prioriteit bij de ernstig gewonde patiënt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma291
Aanwezigheid van de familie
 Faciliteer en ondersteun de betrokkenheid van de familie bij de zorg van de
pediatrische patiënt. Wijs een personeelslid aan om bij de familie te blijven om
uitleg over procedures te geven en de familie te steunen, tijdens hun
aanwezigheid op de SEH.
Geef troostende/verzachtende ondersteuning
 Start zo snel mogelijk met het geven van pijnbestrijdende maatregelen,
waaronder de volgende:
o Bedek brandwonden (met schoon of steriel gaas) zo snel mogelijk om
luchtstromen langs het verbrande gebied te verminderen, deze veroorzaken
pijn.
o Immobiliseer mogelijke breuken.
o Breng ijs aan op letsel.
o Dien medicijnen toe op indicatie.
Top-tot-teen onderzoek
Hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek" geeft een beschrijving van het top-tot-teen
onderzoek.
Voorgeschiedenis
 Informeer bij het preklinische personeel naar de toedracht van het ongeval, met
behulp van de MIVT/MIST.
Deze informatie dient vaak als een voorspeller van het type en de ernst van de
opgelopen verwondingen.
 Het mechanisme en patroon van letsel.
 Verkrijg informatie over het gebruik van autostoeltjes of gordels, de positie in het
voertuig, plaats van impact op het voertuig, de rijsnelheid, of iemand uit het
voertuig is geslingerd, het over de kop slaan van het voertuig, werking van de
airbag en alle gewonden in het voertuig.
 Het soort penetrerend voorwerp moet worden geïdentificeerd.
 Als de patiënt is gevallen informeer dan naar de hoogte waarvan de patiënt viel.
Valpartijen van een hoogte van 2-3 keer de lengte van de patiënt en het
oppervlak waarop de patiënt viel zijn veel zeggend.
 Als het letsel voortkomt uit een voetganger versus motorvoertuig, verkrijg dan
informatie over de snelheid van het voertuig, of het kind werd overreden of vast
zat onder het voertuig, op wat voor soort ondergrond het incident plaatsvond en
waar de patiënt is geraakt op het lichaam.
 Extra voorgeschiedenis voor brandwondenslachtoffers: wanneer, waar en hoe de
brandwonden zijn ontstaan, de plaats waar de patiënt werd gevonden
(slaapkamer of kast); het soort brand; de duur van de blootstelling en
letselpatronen die wijzen op kindermishandeling.
 Verdacht letsel (injury). Vraag het preklinische personeel de algemene toestand
van de patiënt en zichtbare verwondingen te beschrijven.
 Vitale waarden (vital signs).
 De gestarte behandeling (treatment) en de respons van de patiënt.
 Verkrijg eventuele aanvullende voorgeschiedenis van de verzorger, indien
beschikbaar. Hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek" biedt extra tips over hoe de
voorgeschiedenis van een patiënt te verzamelen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma292

Luister aandachtig naar de voorgeschiedenis. Het kan discrepanties of
onwaarschijnlijke gebeurtenissen aan het licht brengen die opzettelijke trauma
suggereren.
Planning/Implementatie
Hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek" biedt een lijst van algemene interventies. Indicaties
voor laboratorium en radiografische studies worden bepaald door de klinische
presentatie van de pediatrische patiënt, het letselpatroon, de voorgeschiedenis en de
specifieke protocollen per instelling. Aanvullende interventies die specifiek zijn voor de
pediatrische traumapatiënten omvatten de volgende.
Diagnostische procedures en aanvullende interventies
 Een computertomografiescan (CT) van de cervicale wervelkolom moet de basis
vormen voor het vrijgeven van de cervicale wervelkolom.
 Overweeg een CT-scan van de hele wervelkolom als de pediatrische patiënt
betrokken is bij een trauma, zodat het vrijgeven formeel kan worden
gedocumenteerd. Routinematig gebruik van magnetische resonantie
beeldvorming (MRI) blijft controversieel. Een MRI kan overwogen worden als
een secundaire diagnostisch hulpmiddel als de CT negatief is ten aanzien van
aanhoudende tekenen en symptomen van letsel. (bijv. SCIWORA)
 Zorgen over blootstelling aan straling in verband met een CT-scan moeten nooit
in overweging worden genomen als de patiënt klinische manifestaties vertoont
van hersen- of ruggemergletsel. Het is onnodig om aanvullende of overbodige
röntgenfoto’s te maken. Verpleegkundigen moeten pleiten voor het gebruik van
CT-scanners die doseren op gewicht, wat de blootstelling voor pediatrische
patiënten vermindert.
 Voer een CT-scan uit van de hersenen; de identificatie naar de behoefte aan een
CT-scan voor patiënten moet worden gebaseerd op de Pediatric Emergency Care
Applied Research Netwerk criteria:
o Veranderde mentale status
o Hoog energetisch trauma
o Klinische tekenen van schedelbasisfractuur
o Elk verlies van bewustzijn
o Voorgeschiedenis van aanhoudend braken
o Ernstige hoofdpijn
- Echter, klinische besluitvorming is nog steeds het belangrijkst!
 Instabiele of “open boek” fracturen kunnen leiden tot ernstige hypovolemische
shock door bloedverlies. Gebruik een T-Pod of sluitlaken om de breuk te
stabiliseren en het bloeden te verminderen.
 Bereid behandeling met antidota voor bij inhalatie van toxinen. Dit kan onder
meer door het toedienen van 100% zuurstof, hyperbarische zuurstoftherapie en
natriumthiosulfaat bij inhalatie van cyanide.
 Als dit niet al gedaan is, moeten laboratoriumresultaten worden verkregen voor
de volgende variabelen:
o Volledig bloedbeeld
o Elektrolyten
o Ureum en creatinine
o Protrombinetijd en partiële tromboplastinetijd
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma293












Overweeg een alcohol of toxicologische screening. ACS Level I verificatie vereist
testen of follow-up voor alle pediatrische patiënten in de leeftijd van 12 jaar.
Voer een urineonderzoek uit en test op zwangerschap (voor alle vrouwelijke
patiënten in de vruchtbare leeftijd) volgens de protocollen van uw instelling.
Dien antibiotica toe zoals aangegeven, vooral als sprake is van open breuken.
Dien topische antibiotica toe om het risico op infectie van kleine of oppervlakkige
brandwonden te verminderen(bijv. bacitracine).
Overweeg de carboxyhemoglobine en cyanide waarden te testen van patiënten
met brandwonden.
Dien een tetanus vaccin toe, indien nodig.
Zorg voor psychosociale begeleiding om de patiënt te helpen bij het omgaan met
veranderingen van het lichaamsbeeld en de angst voor de behandeling.
Onderzoek op indicatoren van kindermishandeling.
Bereken een pediatrische GCS score (of FOUR [Full Outline of
UnrResponsiveness] score) voor een snelle beoordeling van de mate van
bewustzijn bij het gewonde kind (zie Tabel 5-7 in hoofdstuk 5 "Initial
Assessment" voor verdere begeleiding). Een Pediatrische Trauma Score moet
worden berekend bij de opname tot en het ontslag uit het SEH (Tabel 16-1).
Vroege chirurgische evaluatie voor hoog-risico patiënten kan nodig zijn.
Bereid een escharotomie voor als een derdegraads brandwond de gehele omtrek
van een extremiteit omvat en daarnaast een inadequate neuro-vasculaire functie
aanwezig is.
Neem contact op met het regionale brandwondencentrum voor overdracht, zoals
het beleid of protocol dat voorschrijft (Tabel 16-2).
Beoordeling en lopend onderzoek
Kinderen die betrokken zijn bij trauma vereisen zorgvuldige en frequente
herbeoordeling van de vrije luchtwegen, ademhalingseffectiviteit, perfusie en mentale
toestand. Aanvankelijke verbeteringen zijn niet perse blijvend en aanvullende
maatregelen kunnen nodig zijn. De reactie van de pediatrische patiënt op interventies
en veranderingen in de toestand van de pediatrische patiënt moet nauwlettend worden
gevolgd om de gewenste resultaten te bereiken. De volgende parameters moeten
worden bewaakt bij de pediatrische trauma patiënt:
 Vrije luchtweg
 Ademhalingseffectiviteit en tekenen van respiratoire nood
 De plaatsing van een endotracheale tube, indien noodzakelijk
 Circulatie (perfusie)
 Vitale waarden, zoals temperatuur en herbeoordelingen van pijn
 Het hartritme, zuurstofverzadiging en uitgeademde CO2, indien noodzakelijk
 Pediatrische coma schaal, GCS, of FOUR Score, passend bij de leeftijd
 Deel van intraveneuze vloeistoffen en bloed doordrenkt
 Output: urine, maagsonde en thoraxdrain
 Continue vervanging van bloed en bloedproducten en bloedverlies
Tabel 16-1 Pediatrische trauma score (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma294
Specifieke letsels
Onderzoeksgegevens en interventies die specifiek zijn voor de pediatrische patiënt met
bijzonder letsel worden doorgenomen in de volgende paragrafen. Hoofdstuk 14
"Shock" biedt specifieke informatie voor de behandeling van shock.
Brandwonden
Naar schatting worden jaarlijks twee miljoen patiënten jonger dan 20 jaar behandeld op
Amerikaanse SEH’s voor brand gerelateerd letsel. Elk jaar sterven 2500 kinderen in de
Verenigde Staten en 10.000 houden blijvende ontsierende invaliditeit over als gevolg
van brandwonden. Brandwonden kunnen ontstaan door vijf mechanismen: inademing,
thermisch, elektrisch, chemisch en straling.
Bij brandwonden raakt de integriteit van de huid beschadigd. Haarvaten worden
doorlaatbaar en, als gevolg daarvan, verschuiven eiwitten en elektrolyten van de
intravasculaire ruimte naar de interstitiële ruimte en veroorzaken zo een vloeistof
verschuiving. Dit resulteert in oedeem in het verbrande gebied en verlies van
circulerend volume.
Bij een brandwond worden de bloedvaten in dat gebied afgesloten, wat de bloedstroom
naar de brandwond verminderd. De beschadigde cellen geven vasoactieve stoffen af, wat
vasoconstrictie en de ontwikkeling van trombose in de perifere vaten veroorzaakt.
Weefselnecrose kan zich ontwikkelen als gevolg van verminderde huidperfusie.
Het verschuiven van elektrolyten na een brandwond kan significante veranderingen
veroorzaken in het serumkalium, natrium en calcium en de bicarbonaat normaalwaarde.
Bijvoorbeeld, het verlies van de integriteit van de celwand maakt het uitdrijven van
kalium uit de cel naar de extracellulaire vloeistof mogelijk. Het serumkalium concentraat
zal op hyperkaliëmie lijken, hoewel de intracellulaire kaliumwaarde is uitgeput.
Ongeveer 24 tot 36 uur na het eerste brandtrauma, herstellen de capillairen en wordt
het vocht weer opgenomen. Vocht keert terug naar de intravasculaire ruimte, de nieren
scheiden natrium uit en kalium keert terug naar de cellen. De pediatrische patiënt kan
hypernatriëmie, hypokaliëmie en bloedarmoede door hemodilutie en de vernietiging
van rode bloedcellen ontwikkelen.
Pediatrische patiënten moet worden onderzocht op progressief oedeem van het zachte
weefsel en de slijmvliezen, wat leidt tot luchtweg obstructie. De grotere hoeveelheid
slijmvlies in de luchtwegen bij kinderen maken pediatrische patiënten vatbaar voor de
ontwikkeling van mucosaal oedeem. Ongeveer 48 tot 72 uur na het oplopen van een
brandwond, kan de beschadigde mucosale laag gaan vervellen, wat resulteert in acute
obstructie van de luchtwegen.
Onderzoek
 Luchtwegen
o Onderzoek op bedreigde luchtweg (bijv. stridor of heesheid)
Tabel 16-2 Criteria voor overplaatsing volgens de American Burn Association
1. Tweedegraads brandwonden van meer dan 10% van het totale lichaamsoppervlak.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma295
2. Brandwonden aanwezig op het gezicht, handen, voeten, genitalia, perineum of grote
gewrichten.
3. Derdegraads brandwonden bij elke leeftijdsgroep.
4. Elektrische brandwonden, waaronder bliksem letsel en chemische brandwonden.
5. Inhalatie letsel
6. Brandwonden bij patiënten met reeds bestaande medische aandoeningen die de
behandeling kunnen bemoeilijken.
7. Alle patiënten met brandwonden en bijkomend trauma (zoals breuken) waarbij de
brandwond het grootste risico van morbiditeit en mortaliteit vormt.
8. Verbrande kinderen in een ziekenhuis zonder gekwalificeerd personeel of de juiste
apparatuur/uitrusting voor de verzorging van kinderen.
9. Brandwonden bij patiënten die bijzondere sociale, emotionele of revaliderende
interventies vergen.




o Inspecteer de mond van mensen met brandwonden/wonden
o Let op zwart sputum, kwijlen en oedeem/blaren in het gelaat of rond en op de
lippen en verschroeide neusharen
Ademhaling
o Onderzoek op brandwonden aan de borst die uitzetting van de borst kunnen
beperken.
o Onderzoek op de mogelijkheid van geïnhaleerde toxinen of aspiratie.
Circulatie
o Vanwege de beperkte circulerende volumes bij de pediatrische patiënt,
kunnen vertragingen in resuscitatie leiden tot diepe shock.
o Overweeg het geven van pediatrische onderhoudsdoses vocht die glucose
bevatten om hypoglykemie te voorkomen, vanwege de beperkte
glycogeenvoorraden.
o Voor brandwondenslachtoffers bestaan een aantal vochtformules die naast de
vochtresuscitatie gegeven kunnen worden. (bijv. Parkland, Galveston Shriners,
of gemodificeerde Brooke)
o Gebruik verwarmd Ringer’s lactaat naast het gebruik van de Parklandformule
voor resuscitatie.
o De voorgeschreven snelheid moet gebaseerd zijn op de fysiologische respons
van de patiënt. De juistheid van de vocht toediening wordt beoordeeld door de
belangrijkste indicator: de urineproductie. De urineproductie moet meer dan
0,5 tot 2 ml/kg per uur zijn. Daarnaast moeten de waarden voor serum
elektrolyten, osmolariteit en albumine normaal zijn.
De timing van vochttoediening binnen de eerste 24 uur na de verbranding is
essentieel om shock te voorkomen en orgaanfunctie te behouden. De
Parklandformule geeft aan dat de helft van de eerste 24-uurs vochtbehoefte moet
worden gegeven in de eerste acht uur. Er wordt uitgegaan van het tijdstip van
verwonding.
Bepaal de diepte en de omvang van de brandwonden.
o De diepte van de brandwond kan niet volledig worden bepaald op de SEH. Een
aantal dagen na de initiële verbranding kunnen brandwonden die aanvankelijk
op tweedegraads brandwonden leken kunnen worden geïdentificeerd als
derdegraads brandwonden. Tabel 16-3 vat de kenmerken van brandwonden
samen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma296
o De omvang van de brandwonden wordt uitgedrukt in het percentage van het
verbrande gebied in verhouding tot het totale lichaamsoppervlak.
Verscheidene werkwijzen zijn beschikbaar om het percentage van totaal
verbrande lichaamsoppervlak te berekenen. Alleen tweedegraads en
derdegraads brandwonden worden opgenomen in de berekeningen.
- De Regel van 9 is de meest voorkomende methode om brandwonden te
berekenen, maar is niet accuraat bij de berekening van het
brandwondenpercentage bij baby's en kinderen (Figuur 16-2).
- De Lund en Browder tabel is de meest nauwkeurige berekening voor
zuigelingen en kinderen (Tabel 16-4).
- De handpalmregel (inclusief vingers): De Advanced Burn Life Support Course
Instructors Manual stelt: "De omvang van de hand van de patiënt met
inbegrip van de vingers (van de pols vouw tot aan de vingertoppen)
vertegenwoordigt ongeveer 1% van zijn/haar totale lichaamsoppervlak.
Het aantal keren dat de palm van het kind past in het getroffen gebied past,
zal een schatting van de omvang van het verbrande huidoppervlak geven.
Deze techniek om het percentage verbrande huidoppervlak te schatten kan
voor elke leeftijd gebruikt worden, is bruikbaar voor het berekenen van
verspreide brandwonden, en is een van de meest efficiënte methoden voor
het schatten van het totale verbrande lichaamsoppervlak.
Interventies
 STOP het verbrandingsproces: plaats nooit ijs op de brandwond!
o Verwijder alle kleding, waaronder luiers, sieraden en andere belemmerende
voorwerpen op het lichaam van de patiënt
o Dek af met een steriel gaas of een schoon, droge doek
o Om hypothermie te voorkomen, koel brandwonden die minder dan 10% van
het totale lichaamsoppervlak beslaan, met water op kamertemperatuur
gedurende niet meer dan 10 tot 20 minuten.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma297
Tabel 16-3 Diepte van brandwonden en Parkland vocht resuscitatie
Oppervlakkige brandwond (eerstegraads brandwond)
 Epidermis
 Lokale roodheid en pijn
 Minimale/geen oedeem of blaarvorming
 geneest binnen 7 dagen
Diepere brandwond (tweedegraads verbranding)
 Epidermis en een deel van de dermis
 Gevlekt met roze, rode, witte en bruine gebieden
 Vochtige wond met grote natte blaren
 Intense pijn
 Geneest tussen 5 tot 35 dagen
Volledige brandwond (derdegraads verbranding)
 Epidermis, dermis, onderhuids weefsel
 Kan de spieren, pezen, vaatstelsel en botten betreffen
 Kan wit, bruin, verkoold of leerachtige lijken
 Droog, zonder blaren
 Gevoelloos, maar omringd door pijnlijke tweedegraads verbrandingen
 Vereist excisie en transplantatie
Parklandformule voor het toedienen van vocht
Percentage van TVLO (totaal verbrand lichaamsoppervlak) × gewicht kind in kg × 4 ml =
aantal ml dat moet worden toegediend in de eerste 24 uur na de verbranding.
 Dien de helft van de totale hoeveelheid toe in de eerste 8 uur
 Dien de resterende helft van de totale hoeveelheid de daaropvolgende 16 uur toe
 Het toedienen tijdens de eerste 8 uur moet getimed worden vanaf het tijdstip van
verwonding, niet vanaf het moment dat de patiënt op de SEH wordt gebracht of
wanneer de vochtresuscitatie begint.
 Dien daarnaast onderhoudsdoses vocht met glucose toe voor kinderen jonger
dan 5 jaar.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma298
Figuur 16-2 De regel van 9 (zie cursusboek)









Bij een chemische verbranding moet u het verwondende middel elimineren. (Als
het een poedervorm is, borstel dan het merendeel van het middel van de huid
voordat deze in contact komt met water.)
Was kleine brandwonden met een milde zeep.
Verwijder losse huid en grote blaren (groter dan twee centimeter). (Bij kleine
brandwonden kunnen de blaren intact gelaten worden om de wondgenezing te
bevorderen.) Blaarvocht bevat hoge waarden van ontstekingsmediatoren, die de
ischemie bij brandwonden toe kan laten nemen. Volg de aanbevelingen op van
het brandwondencentrum waarmee u een overplaatsingsovereenkomst heeft.
Het kan zijn dat zij de blaren intact wensen te houden en schoonmaken van de
wonden uitgesteld willen zien totdat zij in staat zijn om de brandwonden te
evalueren. Bovendien zal elke gebruikte zalf verwijderd moeten worden bij
aankomst op het brandwondencentrum. Droog verband kan geïndiceerd zijn.
Bedek de wond met antibiotische zalf naar keuze en tricot gaas zwachtel.
Controleer de koolmonoxide waarden bij alle brandwonden door rook of
dampen. Bij kinderen veroorzaken koolmonoxide waarden hoger dan 25%
lethargie.
Vroege intubatie moet worden overwogen als langdurig transport wordt
verwacht of als de patiënt een grote brandwond heeft waarvan u, als
zorgverlener, vermoed dat het zal leiden tot luchtwegoedeem. De zorgverlener
dient er rekening mee te houden dat deze luchtweg moeilijk te verkrijgen zal zijn
en moet de benodigde apparatuur voor een moeilijke intubatie klaarleggen.
Plaats een maagsonde: paralytische ileus is een vroege complicatie bij
brandwonden.
Als een elektrische verbranding is opgetreden, neem dan bloed af om de creatine
kinase waarde te krijgen en controleer op donkere (thee kleurige) urine wat kan
wijzen op myoglobinurie.
Dien opiaten intraveneus toe omdat de vochtverschuiving die bekend is bij
brandwonden kan leiden tot onvoorspelbare absorptie.
Bereid opname of overplaatsing naar een brandwondencentrum voor door het volgen
van de overplaatsingscriteria in Tabel 16-2.
Tabel 16-4 Aangepaste Lund en Browder tabel (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma299
Trauma aan het hoofd
Hoofdletsel komt naar schatting bij ongeveer 200 per 100.000 personen per jaar voor,
vanaf de geboorte tot de leeftijd van 19 jaar. Uit gegevens van traumacentra blijkt dat
hoofdletsel verantwoordelijk is voor 75% tot 97% van de pediatrische sterfte door
trauma. Ernstige hoofdletsels zijn een wereldwijde uitdaging met lokale (landelijke)
verschillen. Er wordt gezocht naar standaarden voor de behandeling van hoofdtrauma
binnen de verschillende wereldwijde therapeutische concepten in de neurochirurgie.
Het eerste onderzoek ter plaatse van het ongeval is essentieel voor de behandeling van
kinderen met hoofdletsel, en kinderen jonger dan een jaar met een GCS score van 8 of
minder hebben een slechtere uitkomst.
Er zijn anatomische en fysiologische verschillen tussen kinderen die de gevoeligheid
voor hersenletsel vergroten. Deze verschillen zijn de volgende:
 Het hoofd is proportioneel groter en zwaarder met betrekking tot zowel het
lichaamsoppervlak als het gewicht. Dit, samen met het gebrek aan kracht in hun
nekspieren, maakt dat pediatrische patiënten een hoger risico lopen op
hoofdletsel.
 Bij jonge kinderen is de schedel onderhevig aan veranderingen in de dikte en
elasticiteit. Kinderhersenen kunnen een groter insult krijgen als gevolg van een
dunnere en buigzamere schedel.
 De kinderhersenen hebben een hoger watergehalte dan de hersenen van
volwassenen (88% i.v.m. 77%), wat het zachter en meer vatbaar maakt voor
acceleratie-deceleratie letsel.
 Bij jonge kinderen kunnen kleine veranderingen in cerebraal bloedvolume en/of
cerebraal weefselvolume resulteren in aanzienlijke insulten in de hersenen en
snelle decompensatie.
 De hersenen van zuigelingen en jonge kinderen zijn minder gemyeliniseerd en
hebben dus meer kans op verscheuringsletsel.
 Kinderen lopen een groter risico op secundair hersenletsel als gevolg van
intracraniële hypertensie en cerebrale hyperemie (overtollige bloed in de
hersenen). De initiële toename van de intracraniële druk (ICD) is een gevolg van
de cerebrale hyperemie, niet van hersenoedeem.
 Jonge kinderen kunnen een aanzienlijk hoeveelheid van hun bloedvolume in hun
neurocranium ophopen en kunnen relatief grote hoeveelheden bloed verliezen
uit snijwonden in de hoofdhuid en subgaleale hematomen; ze kunnen zich
presenteren in hypovolemische shock.
Specifiek hersenletsel bij kinderen verschilt per leeftijd. Zuigelingen jonger dan 12
maanden met hoofdletsel lopen vaak scheuren op in de subcorticale witte stof van de
temporale en frontale kwabben. De witte stof is niet goed gemyeliniseerd en is
gevoeliger voor verscheuringsletsel. Bij kinderen jonger dan twee jaar, is er een hogere
incidentie van diffuse zwelling van de hersenen en een lagere incidentie van subduraal
en epiduraal hematoom, wat ontstaat na hoofdletsel als gevolg van de flexibele schedel.
Ze zijn ook in staat om toename van de ICD te tolereren vanwege de openstaande
schedelnaden. Omdat het hoofd groter is in verhouding tot het lichaamsoppervlak, is de
stabiliteit afhankelijk van de ligamenten i.p.v. de botstructuur, wat leidt tot een toename
van het aantal cervicaal ligamentair wervelletsel. Andere uitingen van hoofdletsel bij
kinderen zijn onder andere insulten als gevolg van botsingen en diastatische fracturen;
dit zijn lineaire fracturen bij zeer jonge kinderen waardoor het bot bij de schedelnaden
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma300
niet goed kan vastgroeien. Met dit in gedachten, moet de behandeling van pediatrische
patiënten die naar de SEH gebracht worden met hoofdletsel, specifieke triagerichtlijnen
bevatten om een snelle en veilige screening op de aanwezigheid of van het risico van
intracraniële letsels te doen. Daarnaast moeten prioriteiten gesteld kunnen worden op
basis van de ernst van het letsel.
Verpleging van de pediatrische patiënt met trauma aan het hoofd
Een goede anamnese en een fysiek onderzoek zijn middelen van onschatbare waarde die
de ernst van de intracraniële letsels zullen bepalen en in te schatten in welke mate ze
kunnen leiden tot secundair letsel. Deze hulpmiddelen kunnen ook nuttig zijn bij het
identificeren van verwondingen aan andere gebieden die zouden kunnen bijdragen tot
ziekte en dood.
Voorgeschiedenis
 Bloedingen.
 Verlies van bewustzijn (overdrachten kunnen inconsistent zijn en dus
onbetrouwbaar).
 Indien comateus, probeer te achterhalen of het begin plotseling (bijv. vasculaire
stoornis) of acuut (bijv. inname van een toxine) was.
 Tijdelijke amnesie.
 Hoeveelheid bloed op de plaats van het ongeval (dit kan worden onderschat door
zorgverleners en overschat door verzorgers)
 Onrustig, prikkelbaar, lusteloos of het onvermogen om verzorgers te herkennen.
 Misselijkheid of braken sinds het letsel. Veel kinderen zullen zelfs bij mild
hoofdletsel twee tot drie keer braken. Maar aanhoudend braken en kokhalzen
kan duiden op andere symptomen die op ernstig hoofdletsel kunnen wijzen.
 Abnormaal gedrag voor de leeftijd.
 Langdurig insult na het letsel. Een kort insult op het moment van het ongeval is
klinisch nietszeggend. Het kan zijn dat zuigelingen niet de normale tonischclonische bewegingen maken die vanaf een oudere leeftijd wel gemaakt worden.
Zij kunnen met hun lippen smakken of fietsbewegingen vertonen.
Onderzoek
 Cushing’s triade (bradycardie, hypertensie en verandering van de ademhaling).
Dit is een laat teken die indicatief is voor inklemming. (Bij een traumapatiënt is
hypotensie gecombineerd met bradycardie zeer suggestief voor
ruggenmergletsel.)
 Ademhalingspatronen kunnen veranderd zijn. Onderzoek op hyperventilatie,
Cheyne-Stokes ademhaling en apneu.
 Neurologisch onderzoek.
o De GCS of de pediatrische GCS score.
o Controleer de respons van de pupil. Eenzijdige dilatatie (ipsilateraal) kan
wijzen op herniatie en druk op de hersenzenuwen (CN) III. Bilaterale verwijde
pupillen kunnen worden veroorzaakt door bilaterale druk op de
hersenzenuwen of globale cerebrale anoxie. Vernauwde pupillen zou kunnen
wijzen op een pontien letsel.
 Onderzoek op misvorming, snijwonden, schaafwonden, trappetjes, of oedeem
aan/van het hoofd/schedel.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma301










Onderzoek op tekenen van een schedelbasisfractuur, zoals
hemotympanum(bloed achter het trommelvlies) (verscheuring van de
hersenzenuw VII en VIII), periorbitale ecchymose (wasbeer ogen/bril
hematoom), en post-auriculaire ecchymose (Battle sign).
Onderzoek de otorrhea en rhinorrhea op de aanwezigheid van cerebrospinale
vloeistof (CSF).
o CSF zal op linnen of gaas een halo teken laten zien; een donkere binnenste ring
die is omgeven door een lichtere buitenste ring.
o CSF bevat ongeveer 60% tot 70% van de glucosewaarde dat in serum wordt
gevonden. Gebruik een glucosemeter om te testen op glucose. Wondvocht,
tranen en slijm bevatten geen glucose.
Een uitpuilende voorste fontanel geeft een indicatie van verhoogde intracraniële
druk.
Het Horner syndroom:afhangend ooglid, kleine pupil van dat oog en droge huid
rondom het oog doordat de huid rondom het oog niet meer zweet komen voor bij
beschadiging van de hypothalamus en verstoring van de sympathische wegen
(zenuwstelsel).
Nystagmus wijst op letsel van de kleine hersenen.
Beoordeel de manier van lopen, het neerzetten van de benen, de stabiliteit, de
Romberg-test en de teen-hielgang bij een alerte en coöperatieve patiënt
Een neurologisch onderzoek tijdens het secundaire onderzoek moet zich richten
op de sensomotorische stoornissen om de integriteit van het ruggenmerg te
beoordelen.
Test de grijpkracht en gelijke kracht per hand bij oudere kinderen. Test bij
jongere kinderen en zuigelingen de kracht van de bewegingen van de ledematen,
terugtrekking bij aanraking en de spanningskracht (weerstand tegen passieve
bewegingen).
Bij een comateuze pediatrische patiënt kan aanvullend onderzoek van reflexen,
die verbonden zijn aan geselecteerde hersenzenuwen, de integriteit van de
hersenstamfunctie aantonen (Appendix 16-A). Bedenk dat een Babinski reflex
een normale reflex is bij een zuigeling.
Tekenen van verhoogde intracraniële druk.
o De Monro-Kellie doctrine stelt dat een toename van het volume in het ene
intracraniële compartiment (bloed, hersenen en CSF) vergezeld moet gaan met
een afname in een of meer van de andere compartimenten als de ICD
ongewijzigd blijft. Het CSF en cerebrale bloedvolume zijn de twee
compartimenten die het best kunnen worden gemanipuleerd om
veranderingen in een verhoogd intracranieel volume op te vangen.
Cerebrale perfusiedruk (CPD) is het verschil tussen de druk van het bloed dat naar de
hersenen stroomt (de gemiddelde arteriële druk [MAP]) en de tegendruk van deze
stroom (ICD) en wordt als volgt bepaald: CPD = MAP - ICD. De pediatrische bloeddruk
ligt gewoonlijk lager, maar er zijn weinig gegevens over de normale waarden van ICD bij
kinderen, dus moet een normaal CPD waarde verkregen worden. Een CPD van 40-65
mm Hg wordt geassocieerd met een gunstig resultaat, en van een CPD lager dan 40 mm
Hg verwacht men een slecht resultaat. Er bestaat echter geen consensus over het niveau
waarop de CPD moet worden gehandhaafd om het resultaat te optimaliseren bij
kinderen met een hoofdletsel. Behoud van een adequate CPD is waarschijnlijk
belangrijker dan het normaliseren van de intracraniële druk.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma302

Een normale ICD bij volwassenen of oudere kinderen is lager dan 10 tot 15 mm
Hg. Bij pediatrische patiënten, is het als volgt: zuigeling 2-6 mm Hg en jonge
kinderen 3-7mm Hg.
o De ICD zal toenemen door agitatie en hoesten, maar hoort snel terug te keren
naar de uitgangswaarde.
o Patiënten met een aanhoudende stijging van de ICD moeten worden
behandeld op een stapsgewijze manier om te proberen hun ICD te verlagen,
waarbij de minst mogelijke invasieve manier als eerst wordt gebruikt.
Andere tekenen en symptomen van verhoogde ICD:
 Mentale status verandert
 Onduidelijke spraak
 Afwijkend gedrag
 Insulten
 Onvermogen om voorwerpen te volgen
 Ataxie bij zitten, kruipen, staan of lopen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma303
Aanvullende interventies specifiek voor hersenletsel
 Verhoog het hoofdeinde van het bed tot 30°; het hoofd in de midline houden kan
de veneuze drainage verbeteren.
o Handhaaf immobilisatie van de wervelkolom totdat alle röntgenfoto's zijn
verkregen en vrijgegeven.
 Volg de ontwikkeling van de neurologische status en de vitale waarden om
bedacht te zijn op verhoging van de intracraniële druk.
 Zorg voor voldoende zuurstof en handhaaf een partiële CO2 druk van 30 tot 35
mm Hg.
 Bereid je voor op intubatie en ventilatie met 100% zuurstof als de GCS score 8 of
lager is.
o Pediatrische patiënten die bewusteloos zijn of tekenen van verhoogde ICD
vertonen moet worden geïntubeerd. Zowel hypoxie en hypercapnie zijn
krachtige vaatverwijdende effecten op de cerebrale vasculatuur, wat een
verhoogde cerebrale doorbloeding veroorzaakt en dus een verhoogde
intracraniële druk. Hyperventilatie veroorzaakt cerebrale vasoconstrictie en
vermindert de intracraniële druk. Ventileer de pediatrische patiënt om de
partiële CO2 druk (arterieel) op circa 30-35 mm Hg te houden. Voorkom
langdurige of diepe hyperventilatie omdat de bijbehorende vasoconstrictie
leidt tot verminderde hersendoorbloeding.
o Overweeg rapid sequence intubatie en de medicijnen die worden gebruikt bij
rapid sequence intubatie moeten worden geselecteerd op basis van mogelijke
effecten op de ICD (vermijd het gebruik van medicijnen waarvan bekend is dat
zij de intracraniële druk verhogen).
- Etomidaat (amidate) via infuus of IO. Dit medicijn verlaagt het ICD en
verlaagt over het algemeen de bloeddruk niet.
- Sublimaze (Fentanyl) via infuus.
- Rocuronium (Zemuron) via infuus.
- Succinylcholine via infuus. Vanwege meerdere bijwerkingen is uiterste
voorzichtigheid geboden bij elke pediatrische traumapatiënt die
succinylcholine toegediend krijgt.
- Vecuronium (Norcuron) via infuus.
- De bovengenoemde medicijnen hebben geen kalmerende of pijnstillende
effecten. Sedatie en pijnmedicatie moeten worden toegediend.
o Hyperventilatie wordt niet langer aanbevolen, zelfs niet bij hoofdletsel. Echter,
gedoseerde, korte hyperventilatie kan ingezet worden als temporiserende
levensreddende therapie als er tekenen zijn van een op handen zijnde
hersenenherniatie, met inbegrip van plotselinge toegenomen intracraniële
druk, dilatatie en lichtstijfheid van een of beide pupillen, bradycardie en
hypotensie.
 Pediatrische patiënten die onrustig zijn en eventueel pijn hebben moeten worden
gesedeerd. Sedatie is mogelijk door gebruik van sublimize (Fentanyl), indien
noodzakelijk, en met midazolam (Versed), intraveneus. Sedatie en/of analgesie
dient te worden overwogen vóór het uitzuigen, het overplaatsen van de patiënt of
de start van diagnostische procedures. Hoofdstuk 7 "Veelvoorkomende
procedures/sedatie" geeft aanvullende informatie.
 Beoordeel zorgvuldig de vochttoediening om hersenoedeem te voorkomen.
 Dien osmotische en/of lisdiuretica (bijv. mannitol of furosemide) toe zoals
voorgeschreven, om water af te drijven uit de intracellulaire en interstitiële
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma304




compartimenten, wat uiteindelijk resulteert in een afname in cerebrale vloeistof
volume en een daling van de intracraniële druk .
o Mannitol (Osmitrol) via infuus (Grotere doses kunnen nodig zijn bij een acute
intracraniële hypertensieve crisis. In combinatie met mannitol kunnen andere
middelen worden gebruikt om de intracraniële druk te beheersen.)
Furosemide (Lasix) intraveneus
Handhaaf een normale lichaamstemperatuur. Hyperthermie en insulten
veroorzaken een verhoging van ICD, daar moet men op bedacht zijn. Het moet
worden voorkomen, indien mogelijk, en agressief behandeld worden.
Hoewel anti-epileptica niet de gangbare profylaxe zijn voor pediatrische
patiënten met een traumatisch hersenletsel, worden ze voorgeschreven om de
incidentie van vroege posttraumatische epilepsie (binnen zeven dagen na
verwonding) te verlagen.
Probeer hyperglykemie of hypoglykemie te voorkomen.
Corticosteroïden worden niet vermeld voor het behandeling van traumatisch
hersenletsel, maar zij kunnen een rol spelen in het behandeling van oedeem rond
een hersentumor.
Schedelbreuken
Lineaire, schedelbasis en impressie fracturen
Een lineaire schedelbreuk is het gevolg van een laag energetisch stomptrauma over een
groot oppervlak van de schedel. De meeste kinderen zijn asymptomatisch, met
uitzondering van de zwelling en gevoeligheid op de plaats van het letsel. Dit type
fractuur geneest gewoonlijk spontaan binnen 2-3 maanden en vereist weinig ingrepen.
Lineaire fracturen die worden geassocieerd met ernstige vervolgletsel, zijn fracturen die
lopen door een vasculaire kanaal, een veneuze sinus of een naad (bijvoorbeeld.
schedelbasisfractuur).
Een schedelbasisfractuur is een breuk van een bot die de basis van de schedel omvat:
frontaal, zeefbeen (ethmoïd), wiggenbeen (sphenoïd), temporaal of occipitaal. Een breuk
van deze beenderen creëert een risico van infectie en een liquor lek, door mogelijke
scheuren in de dura.
De patiënt kan zich presenteren met alle tekenen van een verhoogde ICD samen met
otorrhea, rhinorrhea, hemotympanum, eenzijdig gehoorverlies, Battle sign, en wasbeer
ogen. Verbind bij verlies van liquor niet de oren of neus. Breng een niet afsluitend,
steriel, droog verband aan onder de lekkende neus en/of oor.
Een impressie fractuur van de schedel wordt vaak veroorzaakt door een aanzienlijke
directe kracht met een massief zwaar voorwerp, waardoor de botstukken naar binnen
en naar de hersenen toe worden verplaatst. Impressie fracturen kunnen chirurgische
elevatie vereisen als de depressie diepte ernstig is of als fragmenten een bedreiging
vormen voor onderliggend cerebraal weefsel en bloedvaten.
Letsel aan het cerebraal weefsel
Hersenschudding/contusie of mild traumatisch hersenletsel
Een hersenschudding is een gesloten hoofdletsel dat meestal wordt veroorzaakt door
een klap op het hoofd of een snelle deceleratie, resulterend in kortstondige
neurologische veranderingen. Hoewel de symptomen meestal minimaal zijn, kunnen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma305
blijvende neurologische restverschijnselen, vaak gekoppeld aan cognitieve
vaardigheden, optreden. Een contusie is een kneuzing van het hersenweefsel dat wordt
gekenmerkt door gebieden met bloedingen en oedeem, meestal veroorzaakt door een
directe klap op het hoofd. Bloedingen op de plaats van impact worden aangeduid als
coup letsel; kneuzingen op plaatsen tegenover of ver van de plaats van impact worden
aangeduid als contracoup letsel. Tekenen en symptomen kunnen zijn: misselijkheid of
braken, hoofdpijn, duizeligheid en kort bewustzijnsverlies. Als dit letsel is veroorzaakt
door sportletsel, dan is preventie, tijdige identificatie en zorgvuldige keuzes over
wanneer de sporter weer mag gaan sporten van het allergrootste belang. De Centers for
Disease Control and Prevention bieden een toolkit met de naam Heads Up, waarin een
eenvoudige en praktische methode zit om de invaliderende effecten van mild
traumatisch hersenletsel te voorkomen.
Diffuus axonaal letsel
De beschadiging van de zenuw (het axon) kan het gevolg zijn van acceleratie of
deceleratie krachten die de axon kunnen scheuren of onder extreme spanning zetten. Dit
resulteert in diffuse, microscopische bloedingen. Dit kan leiden tot een langdurige coma
vanwege de betrokkenheid van de hersenstam en het reticulair activatiesysteem. Het
kan een paar dagen duren voordat de diagnose van diffuus axonaal letsel kan worden
gesteld. Een MRI-scan wordt gebruikt om de diagnose te bevestigen. Het resultaat kan
variëren van minimale gevolgen tot permanente levenslange invaliditeit of overlijden.
Intracraniële bloeding
Intracraniële bloedingen kunnen optreden als gevolg van een val, een directe klap op het
hoofd of gewelddadig schudden. Tabel 16-5 en Figuur 16-3 vergelijken de
verschillende soorten van intracraniële bloedingen. Figuur 16-4 toont coup/contracoup
letsel.
Hersenletsel door sport
Een hersenschudding of een mild traumatisch hersenletsel wordt veroorzaakt door een
coup/contracoup letsel. De meeste mensen herstellen snel, maar ouderen, jonge
kinderen en tieners kunnen langzamer herstellen. Personen die een hersenschudding in
het verleden hebben gehad, lopen ook het risico om nog een te krijgen en het kan zijn
dat het langer duurt om te herstellen van deze hersenschudding. Symptomen van een
hersenschudding kunnen worden onderverdeeld in de volgende vier categorieën (van
mild tot ernstig): denken/herinneren, fysiek, slapen en stemming/emotioneel. De
Centers for Disease Control en Prevention Heads's Up campagne heeft criteria opgesteld
voor de terugkeer naar werk, school en sport om de hersenen volledig tot rust te laten
komen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma306
Tabel 16-5 Typen intracraniële bloedingen
Variabele
Epiduraal hematoom
Subduraal hematoom
Subarachnoïdale
bloeding
Definitie
Verscheuring van de
middelste meningeale
arterie
Bloed verzamelt zich
tussen de schedel en de
dura mater
Stomp trauma
Veneuze bloedingen
Bloed verzamelt tussen de
dura mater en
arachnoidea/hersenvlies
Kan worden veroorzaakt
door
krachtig/gewelddadig
schudden
Overweeg
kindermishandeling of
hoofdtrauma door
mishandeling
Arteriële verscheuring
Bloed verzamelt tussen de
arachnoidea en pia mater
Vaak een gevolg van
kindermishandeling
Met een acuut subduraal
hematoom,
prikkelbaarheid, braken,
lethargie, coma
Grote hoeveelheid
bloedverlies kan zijn
opgetreden voordat
symptomen van
verhoogde intracraniële
druk zich voordoen
Stijve nek
Hoofdpijn
Insulten
Geprikkeldheid
Tekenen en Initieel verlies van
symptomen bewustzijn, gevolgd door
bewustzijn van
voorbijgaande aard,
uiteindelijk weer
bewusteloosheid
Ipsilaterale
pupilverwijding
Contralaterale parese of
verlamming
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma307
Als het de persoon wordt toegestaan om weer te sporten voordat de hersenen volledig
zijn hersteld, kan een aandoening optreden, het zogenaamde second impact syndroom,
die vaak fataal is. Adolescenten hebben een hoger risico op ernstig verhoogde ICD met
als gevolg daarvan meerdere hersenschuddingen in een korte periode. Leer de sporter
en de familie dat, nadat alle fysieke en cognitieve symptomen verdwenen zijn en een
medische zorgverlener de sporter heeft vrijgegeven om weer te sporten, een geleidelijke
toename van de activiteiten aan te bevelen is onder voortdurende controle op de
terugkeer van de symptomen.
Trauma aan het gebit
Gebroken tand of avulsie van een tand
Pediatrische patiënten kunnen zich presenteren met gebroken of ontbrekende tanden
als het gevolg van een val, een sportblessure, een fietsongeval of een auto-ongeluk. De
tand kan op zijn plaats zitten, maar gebroken zijn of het kan loszitten bij de wortel. In
bepaalde situaties kan een tand die is blijven zitten, opnieuw worden geplaatst.
Melktanden worden niet teruggezet vanwege het risico op beschadiging van de kiem van
de blijvende tand. Voor een optimaal resultaat moet de behandeling van de loszittende
tand binnen 30 minuten van de avulsie plaatsvinden. Deze patiënt zal moeten voor
follow-up naar zijn of haar tandarts.
Aanvullende interventies
De volgende procedure is voor de behandeling van een tand die er uit is gevallen:
 Zoek de blijvende tand.
 Spoel de tand voorzichtig af met water of een zoutoplossing en maar schrob de
kroon of wortel niet.
 Plaats de tand in de holte of leg de tand in melk tot het ingezet wordt. Het
plaatsen van de tand in de holte kan de patiënt in gevaar brengen voor aspiratie
van een vreemd lichaam. Beoordeel de neurologische status en de ontwikkeling
van het kind voordat u voor deze optie kiest.
 Raadpleeg een tandarts of kaakchirurg. Als de behandelend arts naar de SEH
komt, bereid dan alle noodzakelijke benodigdheden voor om de tand terug te
zetten.
Wervel- of ruggenmergtrauma
Ruggenmergletsel bij een kind wordt het meest gezien bij auto-ongelukken, daarna
gevolgd door sportletsel.
Letsel aan de cervicale wervelkolom moet aanwezig worden geacht bij de pediatrische
traumapatiënt tot het tegendeel bewezen is.
De cervicale wervelkolom van een jong kind is minder goed beschermd dan de
wervelkolom van een volwassene vanwege verschillende redenen. Deze verschillen zijn
de volgende:
 Pediatrische patiënten hebben relatief zwakke nekspieren, en hun grotere
hoofden veroorzaken grotere krachten op de nek wanneer aan het hoofd wordt
getrokken.
 Craniocervicale verscheuring (atlanto-axiale dislocatie) komt weinig voor bij
kinderen en is moeilijk te diagnosticeren zonder een hoge mate van verdenking.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma279



Wervellichamen zitten anterieur ingeklemd, ze hebben ook de neiging om naar
voren te schuiven bij flexie. De nekligamenten zitten losser, wat kan leidt tot een
dwarslaesie zonder radiografische afwijkingen (SCIWORA).
Facetten van de bovenste cervicale wervelkolom zijn platter.
Groeiplaten zijn actief, zodat botletsel schade kan veroorzaken. Groei en
ontwikkeling zijn cephalocaudaal, of van hoofd naar staart, zodat de ontwikkeling
in de bovenste cervicale wervelkolom verschilt van de ontwikkeling in de lagere
cervicale wervelkolom.
Figuur 16-3 Typen intracraniële bloedingen (zie cursusboek)
Figuur 16-4 Coup/contracoup letsel (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma280
Het niveau waarop spinale letsels ontstaan varieert met de leeftijd. Bij kinderen jonger
dan acht jaar komen verwondingen vaker voor in het bovenste cervicale gebied (C-1 tot
C-3), bij oudere kinderen en volwassenen, vindt letsel vaker plaats in de onderste
cervicale regio.
Frontale botsingen met motorvoertuigen, gecombineerd met snelle deceleratiekrachten
kunnen midlumbaal (flexie-distractie of Chance) wervelfracturen veroorzaken bij
kinderen die hun autogordels onjuist dragen. Kinderen hebben de neiging om
autogordels rond hun buik te dragen i.p.v. het bekken. Verwondingen treden vaak op
tussen de tweede en de vierde lendenwervel. Externe schaafwonden over de onderbuik
zijn belangrijke aanwijzingen voor letsel.
Ruggenmergletsel zonder radiografische afwijkingen (SCIWORA) is uniek voor de
pediatrische populatie vanwege de niet volledig verkalkte wervelkolom van de
pediatrische patiënt. Traumatische krachten van hyperextensie, flexie en tractie kunnen
ruggenmergletsel veroorzaken zonder radiografische afwijkingen. Neurologische
stoornissen kunnen worden opgemerkt, ondanks het ontbreken van anatomische bewijs
van letsel. MRI onderzoek is belangrijk om de stabiliteit van de wervelkolom te bepalen.
Een CT-scan van de wervelkolom moet worden uitgevoerd gebaseerd op het vrijgeven
van de cervicale wervelkolom, in combinatie met de interpretatie van foto’s door een
deskundige radioloog. Alle spinale regio's moet worden afgebeeld en het vrijgeven moet
formeel documenteert worden.
Extra tekenen en symptomen van ruggenmergletsel
 Spinale misvorming
 Nekpijn of gevoeligheid bij palpatie
 Letsels aan de hals, gezicht, hoofd en/of rug
 Slappe extremiteiten
 Veranderd gevoel in de ledematen en/of romp
 Incontinentie of afwezigheid van sfinctertonus
 Priapisme
Interventies specifiek voor ruggenmergletsel
 Handhaaf de volledige immobilisatie van de wervelkolom
 Raadpleeg onmiddellijk neurochirurgische consult
Gebruik van methylprednisolon is geïndiceerd bij acuut gewonde pediatrische patiënten
met een ruggenmergletsel en is het meest effectief indien gestart binnen acht uur na
verwonding.
Cardio-thoracaal trauma
Ernstig cardio-thoracaal trauma komt maar zelden geïsoleerd voor en is vaak een
onderdeel van een ernstig multitrauma.
Cardio-thoracale trauma's bij kinderen kunnen worden veroorzaakt door een stomp of
penetrerend voorwerp. Stomp trauma is vaak
het gevolg van een verkeersongeval. De ribben blijven cartilagineus en buigzaam, samen
met mediastinale mobiliteit bij kinderen tot ongeveer de leeftijd van acht jaar. Daarom
kan de aanwezigheid van ribfracturen een belangrijke aanwijzing zijn voor onderliggend
letsel. Longcontusies en ribfracturen komen vaak voor en worden gezien bij,
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma281
respectievelijk 50% en 25% van de kinderen met een stomp thorax trauma. Een hoge
mate van verdenking moet aanwezig zijn bij elk individu met stomp thorax trauma.
Penetrerend letsel komt niet zo vaak voor bij kinderen, maar komt wel steeds meer
voor, zowel nationaal als internationaal.
Pneumothorax/Hemothorax
Een eenvoudige pneumothorax is een van de meest voorkomende vormen van
pediatrisch thoraxtrauma en kan het gevolg zijn van stomp of penetrerend letsel. De
ernst van de symptomen is afhankelijk van het percentage van de longen dat is
ingeklapt. De pediatrische patiënt met een milde pneumothorax kan asymptomatisch
zijn.
Een open pneumothorax treedt op wanneer de integriteit van de borstwand wordt
aangetast en lucht in de pleurale ruimte binnendringt door zowel de wond als de
luchtpijp. Een open pneumothorax is makkelijk te herkennen door het zuigende geluid
bij inspiratie en het pruttelende geluid bij expiratie.
Een spanningspneumothorax ontstaat wanneer lucht in de pleuraholte komt door
inspiratie, maar niet kan ontsnappen bij expiratie. De intra-thoracale druk neemt toe,
waardoor de long inklapt aan de kant van het letsel en mediastinale verschuiving van
het hart, de grote vaten en trachea plaatsvindt. Wanneer voldoende lucht zich ophoopt
klapt ook de niet-aangedane long in. De veneuze terugstroom wordt belemmerd en de
cardiale output daalt met als resultaat hypotensie.
Een hemothorax ontstaat wanneer bloed zich ophoopt in de pleurale ruimte, wat
uiteindelijk leidt tot het inklappen van de aangetaste long. Bij een volwassen patiënt is
slechts in 25% van de gevallen de hemothorax ernstig genoeg om een shock te
veroorzaken. Pediatrische patiënten hebben kleinere circulerende bloedvolumes, en de
accumulatie van kleinere hoeveelheden bloed kan ernstig genoeg zijn om symptomen
van hypovolemische shock en ademnood te veroorzaken. Bovendien kunnen
pediatrische patiënten tot 40% van hun circulerend bloedvolume verliezen in de
pleurale ruimte. Het openleggen van de thorax is geïndiceerd wanneer een drain wordt
ingebracht en een onmiddellijk verlies van 20% van het circulerende volume bij de
pediatrische patiënt wordt opgemerkt.
Longcontusie
Een longcontusie is een kneuzing van het longweefsel, wat resulteert in alveolaire
capillaire letsel. Interstitieel en alveolair oedeem en bloedingen doen de longflexibiliteit
afnemen en tasten het transport van zuurstof en kooldioxide aan. Een longcontusie
wordt geïdentificeerd op een thoraxfoto door consolidatie en longinfiltraten.
Cardiale contusie
Een myocardcontusie is een kneuzing van de hartspier die veroorzaakt wordt door
stomp trauma. Letsel kan variëren van milde spierhematomen tot een infarct. De
diagnose is vaak moeilijk te stellen vanwege bijkomend letsel aan de luchtwegen en/of
de aanwezigheid van shock.
Een myocard contusie wordt soms geassocieerd met commotio cordis, of de
ontwikkeling van ventrikelfibrilleren na een klap op de borst.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma282
Pericardtamponade
Pericardtamponnade is een verzameling van bloed in het hartzakje. Dit
levensbedreigende cardiale letsel komt het meest voor bij penetrerend letsel, maar kan
ook optreden bij stomp trauma. Terwijl bloed zich ophoopt in het rigide hartzakje,
oefent het druk op het hart uit en remt het de ventriculaire vulling. De stoornis van de
hartfunctie is gerelateerd aan de snelheid en de hoeveelheid vocht die zich ophoopt in
het hartzakje.
Evaluatie specifiek voor cardio-thoracaal trauma
 Aanwezigheid van ademnood, verhoogde ademhalingsarbeid of tachypneu.
 Verminderde of afwezige ademhalingsgeluiden aan de gewonde zijde. Ausculteer
de okselgebieden samen met de voorste en achterste longvelden.
 Gelokaliseerd gereutel, piepen/hijgen of verminderde ademhalingsgeluiden en
bloed opgeven worden gezien bij een longcontusie.
 Fysieke tekenen van trauma, zoals bandensporen, blauwe plekken of open
wonden (bijv. open pneumothorax).
 Paradoxale thoraxbeweging tijdens de ademhaling, verminderde ademgeluiden
of dalingen in zuurstofsaturatie.
 Gestuwde halsvenen (spanningspneumothorax of pericardtamponade). Dit kan
moeilijk te beoordelen zijn bij zuigelingen en jonge kinderen vanwege hun korte
dikke nekken.
 Trachea deviatie (beoordelen van deze afwijking door palpatie van de trachea
boven het suprasternale kuiltje)
Het kan moeilijk te beoordelen bij zuigelingen en jonge kinderen zijn. Bij jonge
kinderen, kan een pneumothorax aanwezig zijn zonder trachea deviatie.
 Percuteer op hyperresonance of demping; hyperresonance duidt op lucht in de
pleuraholte (bijv. pneumothorax), en demping geeft bloed in de pleuraholte aan
(bijv. hemothorax).
 Tekenen van verminderde cardiale output (zwakke perifere pulsaties kunnen
gezien worden bij een spanningspneumothorax of een cardiale contusie).
 ECG afwijkingen variërend van dysritmie (bijv. premature ventriculaire
contracties) tot ST en T-golf veranderingen. Ritmestoornissen kunnen van
voorbijgaande aard zijn bij cardiale contusie.
 Bradycardie, elektrische activiteit zonder pulsaties, en asystolie kunnen gezien
worden bij pericardtamponade.
 Bleke of cyanotische huid.
Aanvullende interventies specifiek voor cardio-thoracaal trauma
 Een CT-scan van de borstkas kan verwondingen identificeren die niet op een
normale thoraxfoto te zien zijn. Als een spanningspneumothorax wordt vermoed,
voer dan onmiddellijk een naalddecompressie uit of bereid deze voor. De
pediatrische patiënt heeft een drain nodig, zo spoedig mogelijk, na de
naalddecompressie.
 Bereid je voor op het inbrengen van een drain om lucht of bloed uit de
pleuraholte te laten.
 Als een open pneumothorax aanwezig is, breng dan een niet doorlaatbaar gaas
aan waarvan drie zijden zijn afgeplakt en let op de ontwikkeling van een
spanningspnuemothorax.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma283






Beperk de toediening van vocht via infuus.
Als er geen letsel bestaat aan de cervicale wervelkolom, eleveer dan het
hoofdeind van het bed tot een comfortabel niveau.
Zorg voor ritmebewaking.
Maak een 12-afleidings ECG.
Dien anti-dysritmie medicijnen toe zoals voorgeschreven.
Bereid pericardiocentese voor als een tamponade wordt vermoed. Leg een grote
spinale naald klaar en bevestig een 30 ml spuit. De arts zal deze naald in het
linker subxiphoïde gebied steken. Zorg ervoor dat de hartmonitor aan staat, en
onderzoek op eventuele ventriculaire ritmestoornissen. Bloed dat verkregen
wordt vanuit het hartzakje zal niet coaguleren/stollen.
o Bereid je voor op een mogelijke thoracotomie op de SEH.
o Bereid je voor op een operatieve ingreep om de bron van de bloeding te
identificeren.
Abdominaal trauma
Abdominaal trauma bij pediatrische patiënten wordt veroorzaakt door een
verscheidenheid van oorzaken, waaronder sport, recreatieve activiteiten, autoongelukken en fietsongevallen. Pediatrische patiënten die een stomp trauma ondergaan
aan de buik kort na het eten lopen een groter risico op letsel. Er zijn veel fysiologische
kenmerken die het risico voor de patiënt op het ontwikkelen van letsel van abdominaal
trauma verhogen, waaronder de volgende:
 De buikspieren zijn dunner, zwakker en minder ontwikkeld dan die van een
volwassene.
 De borstwand is flexibeler en biedt niet zo veel bescherming aan de buikorganen.
 Het duodenum heeft een verhoogde vasculaire bloedtoevoer, wat resulteert in
meer bloedverlies bij trauma.
 De lever, milt en nieren zijn minder goed beschermd door de ribben en de
bovenliggende spieren en vetweefsels, waardoor ze gemakkelijker gewond raken.
Specifiek onderzoek voor abdominaal trauma
 Locatie, kwaliteit en uitstraling van buikpijn
 Respiratoire patronen en diepte
o Kinderen zijn buikademhalers. Daarom kan abdominale pijn, zoals veroorzaakt
door peritoneale prikkeling, het ademhalingspatroon veranderen.
o Kinderen met intra-abdominale bloedingen vertonen vaak een expiratoir
piepen.
 Stijfheid, defence en een opgezette buik (peritoneale prikkeling)
 Bewijs van extern letsel aan de weke delen (bijv. markeringen van autogordels);
wees bedachtzaam op wervelletsel
 Bloed in de urine.
 Overweeg pancreasletsel door stomp trauma bij een ongeval met een fietsstuur.
Interventies specifiek voor abdominaal trauma
 Dek open buikwonden af met een steriel verband dat bevochtigd is met een
steriele zoutoplossing. Probeer de buikinhoud niet terug te duwen in de
buikholte.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma284


Overweeg het gebruik van gericht onderzoek met echografie voor trauma (FAST).
FAST heeft een redelijke sensitiviteit voor het herkennen van pediatrische
patiënten met hemoperitoneum, echter, een negatief FAST is van twijfelachtige
waarde als het de enige diagnostische procedure is om de aanwezigheid van
intra-abdominaal letsel uit te sluiten.
Bereid de pediatrische patiënt voor op een operatie. Pediatrische patiënten met
solide orgaanletsel, leidend tot hemodynamische instabiliteit, en ongevoelig voor
vochtresuscitatie kunnen operatief ingrijpen nodig hebben.
Letsel van de milt
Trauma van de milt wordt vaak veroorzaakt door een stomp trauma tijdens een sport
activiteit of door een val van een fiets. Milt letsels worden geassocieerd met trauma aan
het linker bovenste kwadrant van de buik of aan de linker onderkant van de
thoraxwand. Conservatieve behandeling van miltletsel bij kinderen geeft volledig herstel
bij 90% tot 98% van de patiënten aan omdat de milt van een kind spontaan stopt met
bloeden. De enige absolute indicatie voor het uitvoeren van een splenectomie bij
kinderen is ernstige verscheuring en hemodynamische instabiliteit.
Leverlaceratie
Een verscheuring van de lever is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit
bij kinderen met abdominaal trauma. De behandeling varieert en is afhankelijk van de
hemodynamische status van een pediatrische patiënt. Zolang de pediatrische patiënt
hemodynamisch stabiel blijft, wordt niet-operatieve behandeling aanbevolen. De CTscan geeft informatie voor de inschaling van de verwondingen van de lever.
Levertrauma moeten worden overwogen bij een patiënt met schaafwonden of
kneuzingen op het rechter bovenkwadrant van de buik of de rechter onderkant van de
thoraxwand, abdominale distentie, rechtzijdige ribfracturen, defence, gevoeligheid of
stijfheid bij palpatie, of tekenen van shock.
Trauma aan spieren en skelet
Pediatrische patiënten hebben vaak musculoskeletale letsels zonder multisysteem
verwondingen. Deze verwondingen zijn vaak gerelateerd aan sport en recreatieve
activiteiten, en ze komen vaker voor als de leefwereld van een kind zich uitbreidt naar
fietsen, skateboarden, snowboarden of hoog energetische apparaten zoals all-terrain
voertuigen, trampolines of auto’s. Musculoskeletale letsels kunnen worden
gecategoriseerd als een breuk, verstuiking, subluxatie of dislocatie van een gewricht.
Een van de meest voorkomende blessures is een radiuskop subluxatie of een
verscheuring van het ligamentum annulare die optreedt als gevolg van een plotselinge
krachtige, longitudinale ruk aan een extremiteit, gewoonlijk aangeduid als een
zondagsarmpje. De voorgeschiedenis komt overeen met letsel door een plotselinge
trekken, zoals een jong kind dat omhoog wordt getrokken aan een uitgerekte arm.
Fracturen
Fracturen komen vaak voor bij kinderen en de prognose voor genezing is meestal
uitstekend. Een van de meest voorkomende soorten fracturen bij kinderen is de
greenstick fractuur, hetgeen een onvolledige breuk door het bot is waarvan een deel van
de cortex en periosteum nog intact is. Dit type fractuur komt vaak voor bij jonge
kinderen, omdat hun botten meer knikken en buigingen kunnen verdragen. Breuken zijn
niet altijd gemakkelijk zichtbaar bij de jongere kinderen, waardoor het moeilijker is om
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma285
de breuk te diagnosticeren. Problemen met de genezing en de toekomstige groei van
botten kan optreden als de breuk ook de groeischijf betreft (figuur 16-4).
Onderzoek specifiek voor musculoskeletaal trauma
 Afwijkende stand, verkorting of verdraaiing van de gewonde extremiteit
 Oedeem of weke delenletsel (d.w.z. snijwonden of kneuzingen)
 Gevoeligheid bij palpatie
 Terughoudendheid of weigering om een extremiteit te bewegen of te gebruiken
 Neuro-vasculaire status (onderzoek op de aanwezigheid van de Zes P’s):
o Pallor/bleekheid
o Pijn
o Afwezigheid van Pulsaties: Zijn de perifere pulsaties distaal van het letsel
aanwezig, krachtig en gelijk?
o Paresthesie: Wat is de sensorische status van het getroffen gebied en het
gebied distaal van het letsel?
o Paralyse/verlamming: Kan het kind de gewonde extremiteit spontaan
bewegen?
o Poikilothermie: koel bij aanraking
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma286
Interventies specifiek voor musculoskeletale letsels
 Vergelijk altijd de perifere circulatie van de gewonde extremiteit met die van de
niet-gewonde extremiteit.
 Beoordeel de perifere circulatie, en voer maatregelen uit voor optimale
weefselperfusie. Controleer bij letsel het in lijn staan van de extremiteit,
beoordeel de hemodynamische status van de patiënt, en breng de arts op de
hoogte. Het correct in lijn staan kan nodig zijn om voldoende circulatie naar de
gewonde extremiteit te herstellen.
 Bereid je voor op mogelijk gesloten repositie met behulp van procedurele
sedatie.
 Immobiliseer de verwonde extremiteit, inclusief de gewrichten boven en onder
de plaats van de verwonding, om verdere schade of pijn te voorkomen. Dit kan
worden bewerkstelligd door het gebruik van de volgende voorwerpen:
o Rigide kartonnen infuusspalk
o metalen of plastic spalk
o gips of glasvezel spalken
 Beoordeel en documenteer de neuro-vasculaire status van de gewonde
extremiteit voor en na de immobilisatie.
 Zorg voor röntgenfoto ter vergelijking als dat nodig is.
 Zorg voor vervangend vocht als het dijbeen of de heup erbij betrokken is.
Ontslaginformatie:
 Als krukken worden meegegeven, leer het kind de looptechnieken en beoordeel
de demonstratie van het kind op correct gebruik. Bespreek ook het
veiligheidsaspect van trappen of gladde oppervlakken.
 Als spalken worden toegepast, instrueer dan de zorgverlener op de tekenen en
symptomen van neuro-vasculaire problemen.
 Leer de verzorger hoe verbanden of spalken los te maken en opnieuw vast te
maken als dat nodig is.
 Instrueer de verzorgers en pediatrische patiënten geen scherpe voorwerpen in
het gips of de spalk te steken om jeuk te verlichten. Vertel patiënten en
verzorgers ook het gips of de spalk droog te houden.
 Als de pijn aanhoudt of toeneemt na 48 uur na het letsel, moet de pediatrische
patiënt opnieuw worden onderzocht.
Compartimentsyndroom
Compartimentsyndroom treedt op wanneer de druk in het fasciale compartiment de
druk overstijgt die wordt uitgeoefend door de arteriolen en capillairen die zuurstof en
voedingsstoffen naar de spieren en andere intra-compartimentale structuren vervoeren.
Oorzaken van het compartimentsyndroom zijn fracturen van extremiteiten,
verbrijzelingsletsel, slangenbeten, circulaire brandwonden, te strakke zwachtels of gips.
Elk letsel dat zwelling van extremiteiten veroorzaakt, waaronder ernstige weke
delenletsel, moet beoordeeld worden op tekenen van het compartiment syndroom.
Onderzoek specifiek voor het compartimentsyndroom
De Zeven P’s zijn vergelijkbaar met die voor het musculoskeletaal trauma, maar met een
toegevoegde P:
 Pijn: Pijn is het eerste teken en voor de zorgprofessional die weet wanneer het te
verwachten valt, kan dit het enige teken zijn dat ze nodig hebben. Pijn door het
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma287






compartimentsyndroom is disproportioneel in vergelijking tot het letsel en
verslechtert i.p.v. verbetert in de loop van de tijd.
Paresthesie: Beoordeel het gevoel in gebieden waar specifieke zenuwen kunnen
worden geïdentificeerd. Als de compartimentsdruk verhoogt, verandert het
gevoel in gevoelloosheid (anesthesie) en kan de pijn verminderen. Dit is
onheilspellend als op dit punt ischemie en necrose optreden.
Pallor: Bleekheid is tekenend voor het gebrek aan arteriële circulatie. Het kan
beginnen als cyanose als de bloedstroom in gedrang komt, maar als het wordt
afgesloten resulteert dit in bleekheid.
Paralyse/verlamming: Het uitblijven van geplande bewegingen zal vaak
samenvallen met paresthesie.
Poikilothermie: Koele huid zal samenvallen met bleekheid.
Afwezigheid van Pulsaties: Zodra pulsaties niet kunnen worden gelokaliseerd,
zelfs niet met echografie, is de circulatie gecompromitteerd. Let wel, de
aanwezigheid van pulsaties kan misleidend zijn als de collaterale circulatie
pulsaties blijft aangeven in de grotere vaten, terwijl de kleine slagaders en
capillaire bedden volledig zijn ingestort.
Pressure/druk: Intracompartimentale druk kan worden gemeten met een
handmatig apparaat waarin een sonde is geplaatst. De druk is doorgaans minder
dan 10 mm Hg in de compartimenten van de extremiteiten. Verlies van weefsel
en bedreigingen voor ledematen treedt op bij 30 mm Hg.
Figuur 16-4 Typen epifysair letsel (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma288
Bij de pediatrische traumapatiënt, moet de verpleegkundige, vanwege het bewustzijn
van het letselmechanisme en het risico op compartimentsyndroom, voortdurend het
letsel hierop beoordelen. Dit geldt vooral voor de niet-pratende zuigeling, de
bewusteloze patiënt of het kind met een ontwikkelingsachterstand. Patiënten die zijn
overgeplaatst vanwege de zorg van een extremiteitsfractuur moeten onmiddellijk bij
aankomst beoordeeld worden op tekenen van het compartimentsyndroom.
Aanvullende interventies specifiek voor het compartimentsyndroom
De enige behandeling voor compartimentsyndroom is fasciotomie van de getroffen
ledemaat. Incisie in de gezwollen fascie verlicht de druk en maakt de bloedstroom
mogelijk totdat de zwelling kan worden verlicht.
Als de oorzaak een verband of spalk is die te strak zit, dan moet deze worden
verwijderd.
Ontslag instructies
 Leer verzorgers om de gegipste of verbonden extremiteit distaal van het letsel te
onderzoeken op tekenen van verminderde bloedstroom.
 Instrueer verzorgers om de verbetering van de pijnstatus bij te houden en zich
bewust te zijn van de verergering van de pijn en dit op nieuw te laten
onderzoeken.
 Leg eerst een spalk aan totdat de zwelling is afgenomen om daarna een circulair
gips aan te brengen. Dit zal het risico verminderen.
 Als de patiënt wordt ontslagen met een elastisch verband, dan moet uitdrukkelijk
de nadruk gelegd worden op het belang van regelmatige verwijdering hiervan en
de beoordeling van de gewonde extremiteit worden opgenomen in de
ontslaginformatie.
Amputaties
Vingertopamputaties worden vaak veroorzaakt door een sluitende deur en zijn een van
de meest voorkomende amputaties bij kinderen. Veel geamputeerde ledematen kunnen
met succes worden teruggezet, wanneer de verstreken tijd van verwonding tot aan de
operatie minimaal is. De meeste succesvolle terugplaatsingen zijn guillotine-achtige
amputaties (d.w.z. een schone en totale doorsnijding van het weefsel). Amputaties als
gevolg van een verpletterende kracht zijn moeilijker terug te zetten. Amputatieletsel
komt voor vanwege de nieuwsgierigheid van kinderen, gebrek aan coördinatie, en
inherent gebrek aan inzicht in gevaar.
aanvullende interventies specifiek voor amputaties
 Als er een heftige actieve bloeding aanwezig is, verhoog de extremiteit en breng
een drukverband aan.
 Als de bloeding onder controle is, breng dan een steriel niet-hechtend verband
aan om de stomp en de wikkel het in met een steriel gaas. Nadat het gebied is
bedekt, moet de angst en onrust van de pediatrische patiënt en de ouders
verminderen.
 Zorg voor het geamputeerde lichaamsdeel:
o Spoel voorzichtig (schrobben vermijden) het deel met een steriele
zoutoplossing om grof vuil te verwijderen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma289
o Wikkel het lichaamsdeel in gaas dat licht bevochtigd is met een steriele
zoutoplossing, en plaats het lichaamsdeel in een afsluitbare plastic zak.
o Zet, na het afdichten van de zak, deze op ijswater voor transport naar een
operatie of het dichtstbijzijnde reimplantatie centrum. Vergeet niet de
container te labelen.
o Als röntgenfoto's worden uitgevoerd doe dat dan inclusief het lichaamsdeel
(delen) en de stomp.
Gezondheidsvoorlichting
Preventieve maatregelen hebben invloed op trauma gerelateerde morbiditeit en
mortaliteit. De huidige aanbevelingen zijn de volgende:
 Raad een extra stoel of een extra bijrijder op boerderijvoertuigen af
("Boerderijveiligheid voor kinderen").
 Raad de installatie van een vierzijdige hekwerk rond zwembaden, samen met een
zwembadalarm en automatische zwembadafdekkingen aan.
 Benadruk het gebruik van persoonlijke drijfmiddelen of reddingsvesten tijdens
het varen. Kinderen mogen nooit worden achtergelaten zonder toezicht wanneer
ze zich in of rond het water bevinden.
 Ontwikkeling op de gemeenschap gebaseerd onderwijs en wetgeving om het
gebruik van fietshelmen voor alle kinderen en volwassenen te promoten.
Informeer verzorgers en kinderen over het belang van het dragen van
fietshelmen, en stimuleer nationale en lokale overheden om de wetgeving aan te
passen om helmgebruik voor alle fietsers te verplicht te stellen en daarnaast
fietsverhuurbedrijven te mandateren het dragen van een helm als verplicht
onderdeel van het huurcontract te laten maken.
 Ontwikkel programma's die de verminderde beschikbaarheid van alcohol en
drugs aan jongeren ondersteunen.
 Verbeter de handhaving van de bestaande alcoholen drugsgebruik wetten.
 Wees een voorstander voor het aannemen en de handhaving van wetten over de
veiligheid van kinderen in voertuigen. Instrueer zorgverleners dat alle
inzittenden van motorvoertuigen de geschikte veiligheidsvoorzieningen moeten
gebruiken. Spoor verzorgers aan om de temperatuur van het autostoeltje te
controleren voordat zij een kind, jonger dan een jaar, erin plaatsen. Hete riemen
of gespen kunnen tweedegraads brandwonden veroorzaken!
 Onderwijs verzorgers over vuurwapenveiligheid.
 Leer verzorgers en kinderen over het belang van het dragen van helmen bij het
skiën of snowboarden. Moedigen de resorts en verhuurbedrijven aan om helmen
op te nemen als onderdeel van het huurcontract.
 Stimuleer lokale overheden om de productie en de verkoop van mobiele
loopstoeltjes te verbieden en stimuleer de inspanningen om ze opnieuw te
ontwerpen. Wijs verzorgers op de gevaren van mobiele loopstoeltjes. Leg contact
met andere organisaties (bijv. National Safe Kids Campaign57 en American
Academy of Pediatrics) om de productie en verkoop van mobiele loopstoeltjes te
ontmoedigen.
 Stimuleer verzorgers om traphekjes te installeren aan de boven- en onderkant
van de trap tot kinderen veilig omhoog en omlaag de trap kunnen beklimmen.
 Stimuleer het gebruik van helmen, lichtgewicht ballen, en een goede instructie
voor voetballers.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma290








Houd hete vloeistoffen en apparaten (bijv. pannen met hete stoffen, koffiepotten
of een krultang) weg van de rand van een tafel, kast of kachel/fornuis en gebruik
een fornuis dat tegen de muur aanstaat.
Leer verzorgers over het belang van het installeren van rook-en
koolmonoxidemelders in de woning en het instellen van boilers op een veilige
temperatuur van 49°C (120°F) of op de lage stand. Water dat verwarmd wordt op
een hogere stand kan in twee of drie seconden brandwonden veroorzaken.
Controleer altijd de temperatuur van het badwater voordat u uw kind in bad
doet. Begeleid jonge kinderen in bad. Overweeg temperatuurbeperkingen of
verander de thermostaat op de boiler (bijv. tempering/anti-verbrand klep).
Leer verzorgers en kinderen over brandveiligheid en wat te doen in geval van
een brand (bijv. stop, drop en roll).
Ontwikkel passende preventieve strategieën voor kinderen met speciale
behoeften (bijv. beoordeling van de status van de cervicale wervelkolom van het
kind met het Down syndroom voor het aangaan van sportactiviteiten).
Moedig de installatie van raambeschermers in de slaapkamers op de eerste
verdieping aan. Houd de ramen gesloten en alle meubilair uit de buurt van
ramen. Permanente beugels worden niet aanbevolen omdat ze ontsnappingen in
geval van brand verhinderen.
Beveilig of knip koorden van jaloezieën en gordijnen af om verhangingsletsel te
voorkomen.
Stimuleer verzorgers om altijd dicht bij hun winkelwagen te blijven om hun kind
in de gaten te kunnen houden en laat kinderen niet op staan in de winkelwagen.
Gebruik van veiligheidsgordels in een winkelwagentje moet ook worden
aangemoedigd en is nu verplicht in de meeste staten.
Letselpreventie moet onderwijs, handhaving en milieu interventies omvatten. Andere
voorgestelde gebieden voor letselpreventie staan vermeld in Tabel 16-5.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma291
Samenvatting
De verzorging van de pediatrische traumapatiënt vereist een gecoördineerde inspanning
van het traumateam en het gezin. Samenwerking door het multidisciplinaire team
faciliteert optimale patiëntenzorg en integreert de middelen die nodig zijn voor de zorg
van pediatrische traumapatiënten. Dit geldt vooral bij de verzorging van pediatrische
patiënten met brandwonden die gespecialiseerde acute en langdurige zorg nodig
hebben. Kennis van de normale groei en ontwikkeling, anatomie, letselmechanismen, en
reacties op letsel (fysiologische en psychosociale) is de basis voor het verstrekken van
verpleegkundige traumazorg aan de pediatrische patiënt. Een systematische aanpak van
onderzoek en behandeling draagt bij aan de positieve resultaten bij patiënten door
vroegtijdige identificatie van blessures en erkenning van levensbedreigende
aandoeningen. Het betrekken van het gezin bij het zorgproces is belangrijk voor het
voldoen aan de psychosociale en emotionele behoeften van de patiënt en zijn of haar
familie.
Tabel 16-5 pagina’s 286, 287 & 288 (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma292
Appendix 16-A
Onderzoek van de hersenzenuwen
Een algemeen onderzoek van de hersenzenuwfunctie kan relatief snel worden voltooid.
Echter, de conditie en het ontwikkelingsniveau van de pediatrische patiënt kunnen
onderzoek van bepaalde hersenzenuwen uitsluiten. Een algemeen onderzoek van de
hersenzenuwen moet de functie en de beweging van het oog, een kokhalsreflex en de
symmetrie van het gezicht beoordelen.
Beoordeling van de functie en beweging van het oog (craniale zenuwen II, III, IV en
VI)
 Bij een pediatrische patiënt die bij bewustzijn is, omvat het onderzoek naar de
functie en de beweging van het oog de beoordeling van de extraoculaire
bewegingen en de algemene gezichtsscherpte. Echter, een volledig onderzoek van
alle oculaire bewegingen is niet mogelijk bij kinderen jonger dan twee tot drie
jaar. Het onderzoek omvat de beoordeling van de aanwezigheid van het
volgende:
o Gelijktijdig omhoog komen van de oogleden
o Gelijke pupilgrootte en reactie op licht en accommodatie
o De mogelijkheid om een voorwerp te zien en te volgen
o De mogelijkheid om kleuren te identificeren/onderscheiden
o De mogelijkheid om een voorwerp te volgen via de zes verschillende
blikvelden
 Bij een bij bewustzijn zijnde zuigeling, jonger dan drie maanden, omvat het
onderzoek de beoordeling van de aanwezigheid van het volgende:
o Gelijktijdig omhoog komen van de oogleden
o Gelijke pupilgrootte en reactie op licht en accommodatie
o Knippert als reactie op helder licht
o De mogelijkheid om een hangend voorwerp te volgen of te traceren of het
bewegen van het hoofd om een voorwerp te volgen
 Bij zuigelingen en kinderen met een veranderd bewustzijnsniveau, moet ook de
positie van de ogen in rust en de aanwezigheid van abnormale spontane
oogbeweging worden opgemerkt. Het onderzoek omvat de beoordeling van de
aanwezigheid van het volgende:
o Gelijktijdig omhoog komen van de oogleden (als een oogopening respons
aanwezig is)
o Gelijke pupilgrootte en reactie op licht en accommodatie
o Abnormale stand van de ogen:
- Afdwalen van de ogen naar een blikveld
- Scheel kijken
o Abnormale oogbewegingen (nystagmus)
Onderzoek van reflectieve respons (craniale zenuwen IX en X; craniale zenuwen V
en VII, en craniale zenuwen III, VI en VIII)
 Het onderzoek van de reflexreactie omvat de beoordeling van de werking van het
volgende:
o Hersenzenuwen IX en X (kokhalzen, hoesten en slikken):
- Mogelijkheid om te slikken
- Mogelijkheid om te hoesten
- Aanwezigheid van kokhalsreflex
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma293
- Aanwezigheid van duidelijke spraak of wijzigingen in spraakpatroon
o Hersenzenuwen V en VII (corneareflex):
- Spontaan knipperen
- Knippert als reactie op een hoornvlies stimulus
o Hersenzenuwen III, VI en VIII: oculocefale en oculovestibulaire reflexen
worden alleen getest bij een onderzoek op ernstig hersenstamletsel bij een
niet-reagerende baby of kind. Dit onderzoek omvat de beoordeling van de
aanwezigheid van:
- Poppenogen reflex (d.w.z. wanneer het hoofd wordt gedraaid, bewegen de
ogen in de tegenovergestelde richting). Als de ogen in dezelfde richting
bewegen als het hoofd, wordt de poppenogen reflex als afwezig beschouwd,
dit is een abnormale bevinding.
- Nystagmus in een reactie op een ijswatertest. Geen oogbeweging of
asymmetrische oogbeweging als reactie op de ijswatertest wordt
beschouwd als een abnormale reactie.
Onderzoek van faciale bewegingen en uitdrukkingen (craniale zenuwen V en VII)
 Het onderzoek van de gezichtsbewegingen en uitdrukkingen omvat de
beoordeling van de aanwezigheid van het volgende:
o Faciale symmetrie tijdens beweging, huilen en zuigen bij zuigelingen
o In staat om wenkbrauwen omhoog te doen, te lachen, tanden te klemmen en te
kauwen
o Tranen tijdens huilen
o Zuigreflex en de kracht van de reflex bij baby's
Onderzoek van de motorische en musculaire functie (craniale zenuwen XI en XII)
 Het onderzoek van de motorische en musculaire functie, gerelateerd aan de
craniale zenuwen, omvat de beoordeling van de aanwezigheid van het vermogen
van de pediatrische patiënt om het volgende doen:
o Ophalen van de schouders
o Hoofd draaien en bewegen van de bovenste ledematen
o Tong uitsteken. Bij zuigelingen wordt de positie van de tong beoordeeld als het
huilt; de midline positie is de norm.
Basis onderzoek horen (craniale zenuw VIII)
 Het onderzoek van de gehoor functie omvat de beoordeling van het vermogen
van de patiënt om het volgende te doen:
o Reageert op verbale commando's en beantwoordt vragen
o Herhalen van woorden
 Bij zuigelingen jonger dan drie maanden worden de volgende gedragingen
waargenomen:
o Stopt met spontane bewegingen en/of zuigen als reactie op een stem of
geluiden. Het kind hervat daarna de activiteit.
o Wordt stil bij het geluid van een stem of rustgevende geluiden.
o Het draaien van het hoofd of de ogen in de richting van het geluid.
o Vocalisatie als reactie op geluiden of een stem
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma294
Referenties pagina’s 291, 292 & 293
Internetbronne
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 16 | Trauma295
Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kindere
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk, moet de cursist in staat zijn om het volgende te uit te
voeren:
 Bepalen van anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken van
pediatrische patiënten als basis voor de beoordeling van de vergiftiging.
 Beschrijven van veelvoorkomende oorzaken en kenmerken van vergiftiging bij
de pediatrische patiënt.
 Plannen van adequate interventies voor vermeende of werkelijke vergiftigingen
bij een pediatrische patiënt.
 Geven van gezondheidsvoorlichting om de incidentie en de ernst van de
vergiftiging te verminderen bij de pediatrische populatie.
Introductie
Het Amerikaanse Center for Disease Control en Prevention (CDC) omschrijft gif als "elke
stof die schadelijk is voor je lichaam als het wordt ingenomen, geïnhaleerd, geïnjecteerd
of geabsorbeerd door de huid. Elke stof kan giftig zijn als er van genoeg wordt
ingenomen. Deze definitie omvat niet de bijwerkingen van correct ingenomen
medicatie.1 ”Blootstelling aan vergif is het contact maken met een dergelijke stof, terwijl
bij een vergiftiging het letsel al daadwerkelijk heeft plaatsgevonden.
Blootstellingen aan gif komt relatief vaak voor kinderen.
 In 2008 hebben Amerikaanse antigifcentra meer dan 1,6 miljoen noodoproepen
voor pediatrische patiënten (tot aan de leeftijd van 19 jaar) behandeld. De
meeste waren voor kinderen jonger dan zes jaar, en de meeste kinderen werden
thuis behandeld onder begeleiding van een antigifcentrum. Voor oudere
pediatrische patiënten was het waarschijnlijker dat zij zorg op SEH nodig hadden,
en tevens meer kans om te sterven hadden, als gevolg van de vergiftiging (Tabel
17-1).2
 In een periode van twee jaar, meldde de Amerikaanse CDC een geschatte 71.224
pediatrische SEH bezoeken voor medicatie overdoses en een extra 32.217 voor
onbedoelde blootstelling aan niet-farmacologische stoffen. Inname zonder
toezicht was de oorzaak van de meeste bezoeken. Behandeling op de SEH voor
een medicatieoverdosis was nodig bij 1 op de 180 kinderen van twee jaar oud.3
Vergiftigingen kunnen zowel onbedoeld als opzettelijk plaatsvinden. De meeste
vergiftigingen bij kinderen zijn onbedoeld en komen vaak voor bij jonge kinderen die in
een onbewaakt ogenblik de wereld ontdekken met hun mond of in de buurt komen van
open producten, gifstoffen die niet goed zijn opgeborgen of fout voorgeschreven van
medicatie.3
Tabel 17-1 Leeftijd, behandelruimte en slechte/fatale afloop van pediatrische
blootstelling aan gif (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen295
Kinderen in de leeftijd van 1 tot 5 jaar lopen het grootste risico op blootstelling aan
giftige stoffen, met name door inslikken, vanwege verschillen in
ontwikkelingskenmerken en de omgevingsinvloeden. Meestal betreft het de inname van
1 enkele substantie, die niet giftig of een weinig giftig is, en die vrij snel ontdekt is nadat
het gebeurde.
Opzettelijke vergiftigingen komen vaker voor bij de adolescentenpopulatie. Dit kunnen
zelfmoordpogingen zijn (die vaak gerelateerd zijn aan moeilijkheden op het sociale,
romantische, familiaire en studie gebied) en misbruik van drugs en andere stoffen, .
Adolescenten kunnen ook slachtoffer worden van verkeerde voorgeschreven medicatie,3
verkeerd gebruik van huishoudelijke producten en blootstelling aan chemische stoffen
op het werk.4 Nadat medische stabiliteit is bereikt, is het onderzoek naar psychosociale
problemen een vitaal onderdeel van de interventie voor pediatrische patiënten die zich
presenteren met opzettelijke vergiftiging.
Oorzaken van vergiftigingen
Veelvoorkomende blootstellingen zijn niet noodzakelijkerwijs de meest gevaarlijke.
De meeste blootstellingen aan gif bij kinderen van vijf jaar en jonger betreffen:
cosmetica en producten voor persoonlijke verzorging, analgetica, huishoudelijke
schoonmaakmiddelen, vreemde lichamen/speelgoed/allerlei producten, lokale
preparaten, hoest en verkoudheidsmiddelen, vitaminen, antihistaminica, pesticiden en
planten.2



Kinderen vijf jaar en jonger overlijden het meest aan koolmonoxide/inademen
van rook, en een scala aan andere farmaceutische en non-farmaceutische stoffen.
Bij kinderen van zes tot 12 jaar, vielen de meeste dodelijke slachtoffers door
koolmonoxide/inademen van rook, bupropion, methadon, tramadol, haarlak en
paraquat (landbouw bestrijdingsmiddel niet verkrijgbaar in EU).
Slachtoffers onder tieners waren naar verluidt als gevolg van methadon,
oxycodon, bupropion, quetiapine, ace-aminophen/oxycodone, 3,4methylenedioxymethamfetamine (ook wel ecstasy [een hallucinogene
amfetamine]), opioïde, salicylaat, amfetamine, lithium en een verscheidenheid
aan andere stoffen, waarvan de meeste van hen farmaceutisch waren.2
Een aantal medicijnen voor volwassenen kan vooral gevaarlijk zijn voor jonge kinderen.
Tabel 17-2 toont een lijst van medicijnen die geïdentificeerd zijn als giftig voor peuters
als zij het equivalent van slechts een of twee doses voor volwassenen slikken.
Tabel 17-2 Gevaarlijke of fatale medicatie voor kleuters bij een enkele volwassene
dosis (zie cursusboek)
Anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken als basis voor de
belangrijkste bevindingen
Anatomische en fysiologische kenmerken
De eigenschappen van een stof beïnvloeden de snelheid van opname, metabolisme,
verspreiding en uitscheiding uit het lichaam. Anatomische verschillen en fysiologische
rijpheid zijn ook van invloed op deze factoren bij zuigelingen en jonge kinderen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen296
De opname van een stof gebeurt door een van de vijf routes: oraal, via de huid, of via de
ogen, inhalatie en parenteraal.
De meeste blootstellingen aan gif vinden plaats via de orale route.2 Alhoewel opname
overal kan optreden langs het gastro-intestinale (GI) stelsel, worden de meest
ingenomen stoffen geabsorbeerd via de dunne darm. Diverse manieren van
maaglediging, bloedstroom, snelle peristaltiek en veranderingen in pH in de maag
beïnvloeden ook de opname van geneesmiddelen en andere stoffen via de GI route.5
Stoffen die opgenomen worden door een zogende moeder kunnen worden
uitgescheiden in de moedermelk en dus ingenomen worden door de zuigeling via
borstvoeding. Diverse zonder recept verkrijgbare, illegale en therapeutische medicijnen
en beroepsmatige en omgevingschemicaliën kunnen worden uitgescheden in de
moedermelk op verschillende niveaus.6
De huid van pediatrische patiënten is dunner en poreuzer dan de huid van volwassenen.
Het aandeel lichaamsoppervlak in verhouding tot het gewicht is groter. Pediatrische
patiënten hebben meer kans om stoffen te absorberen en zijn meer vatbaar voor
bijtende-stof-verwondingen. De plek van de blootstelling bepaalt ook de mate van
absorptie van stoffen. Zo is bijvoorbeeld de handpalm relatief resistent, terwijl de lies en
de oksels zijn makkelijker doordringbaar zijn.7
De snelheid van absorptie van geïnhaleerde gassen en dampen wordt bepaald door
stofwisseling, ventilatie en doorbloeding van de longen. Omdat baby's en jonge kinderen
een hogere stofwisseling hebben is de ademhaling doorgaans sneller. Dit draagt bij aan
verhoogde inhalatie van toxische stoffen wanneer zij daaraan worden blootgesteld.
Pediatrische patiënten hebben kleinere en smallere luchtwegen dan volwassenen.
Kleine hoeveelheden luchtwegoedeem kunnen snel leiden tot verhoogde
luchtwegweerstand en luchtwegobstructie. Ondersteuning en behandeling van de
luchtwegen, ventilatie en oxygenatie moet altijd worden overwogen bij vergiftigingen
die de luchtwegen en ademhaling bij zuigelingen en kinderen kunnen beïnvloeden, zoals
koolwaterstoffen en bijtende stoffen.
Door hun onvolgroeide orgaansystemen zijn zuigelingen en jonge kinderen vatbaarder
voor een verhoogde opname, verminderd metaboliseren en uitscheiden van vele
substanties.8
 De opname van geneesmiddelen uit het spijsverteringskanaal gaat langzamer bij
jonge kinderen, wat de tijd tot de maximale bloedspiegels uitstelt.
 De glomerulaire filtratiesnelheid is lager dan de waarden voor volwassenen tot
ongeveer aan de leeftijd van 12 maanden.
 Leverenzymen worden in een ander tempo aangemaakt.
 Baby's hebben een lagere serum albumine concentraties, daardoor hebben ze
minder bindingsplaatsen voor medicijnen.
 De percentages lichaamsvocht en lichaamsvet verschillen tussen pasgeborenen,
oudere kinderen en volwassenen, waardoor de verhouding in diverse delen van
het lichaam kan variëren.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen297
Ontwikkelingskenmerken
Jonge kinderen zijn van nature nieuwsgierig. Uitdagingen zoals gesloten kasten en hoge
rekken/planken zijn een kans om hun omgeving verder te verkennen. Felgekleurde
verpakkingen en op snoep lijkende pillen zijn aantrekkelijk voor onwetende peuters,
vooral als ze honger hebben. De behoefte om alles te onderzoeken met hun mond samen
met een razendsnel veranderende mobiliteit bij jonge kinderen maakt ze bijzonder
vatbaar voor de inname van medicijnen, huishoudelijke producten, vreemde lichamen,
tabaksproducten, alcoholische dranken en een willekeurig aantal andere stoffen op of in
de buurt van de vloer of binnen handbereik.
Schoolgaande kinderen blijven nieuwsgierig. Hun steeds groeiende wereld leidt tot
ontmoetingen met onbekende producten, medicijnen en wilde dieren buitenshuis. Zij
kunnen therapeutische medicijnen nodig hebben maar niet in staat zijn om de
instructies op het etiket te begrijpen of op de juiste manier hun medicijnen te nemen.
Afhankelijk van hun emotionele en ontwikkelingsniveau, kunnen zij nog magisch denken
(als er een is goed, zijn drie beter) en/of reageren op de uitdagingen van
speelkameraadjes.
Tieners lopen gevaar op opzettelijke overdosis en medicijnmisbruik vanwege de eerder
genoemde redenen. Ook kunnen zij worden belast met het nemen van hun eigen
therapeutische medicijnen zonder volledig te begrijpen hoe dit veilig te doen. Net als
volwassenen, kunnen zij instructies voor het juiste gebruik van huishoudelijke
producten negeren. Ook kan het zijn dat ze de noodzaak niet begrijpen om zich te
beschermen tegen chemische stoffen op hun werk, vooral als hun leidinggevenden het
veilig gebruik van deze producten niet stimuleert.
Gericht onderzoek
Onderzoek
Hoofdstuk 5 "Initial assessment" geeft een overzicht van het initieel onderzoek. Als de
luchtwegen, ademhaling en bloedsomloop zijn veiliggesteld, wordt een tweede
onderzoek uitgevoerd, waaronder een compleet neurologisch onderzoek.
Aanvullende onderzoeksgegevens betreffende specifieke vergiftigingen worden
opgesomd in de volgende onderdelen.
Extra geschiedenis
Bij het verkrijgen van een voorgeschiedenis van blootstelling aan giftige stoffen, de
volgende specifieke vragen m.b.t. de blootstelling of de substantie (de vijf W’s):
 Wie?
o Zijn andere familieleden blootgesteld
o Zijn andere kinderen blootgesteld
 Welke/wat en hoeveel?
o Manier(en) van de blootstelling
o Zijn er open flessen of dozen gevonden in de buurt van de patiënt
o Bewijs van blootstelling: zijn er pillen gevonden in de directe omgeving, zijn er
pilfragmenten in de mond, is er product gemorst op kleding, liggen er stukken
van planten of bladeren
o Geschatte hoeveelheid van blootstelling: tel de overgebleven pillen of vloeistof
en vergelijk dit met het oorspronkelijke aantal in de container min de
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen298
gebruikte hoeveelheid; ga er altijd van uit dat de maximaal beschikbare
hoeveelheid werd geconsumeerd
o De toegediende behandeling vóór aankomst op de SEH
 Wanneer?
o Het tijdstip van de blootstelling/van ontdekking
o Geschatte duur van de blootstelling
 Waar?
o Waar is de blootstelling optreden (bijv. thuis, bij familieleden thuis,
kinderdagverblijf, binnenshuis of buitenshuis)
o De beschikbaarheid van andere producten of stoffen in de omgeving waar de
blootstelling heeft plaatsgevonden
 Waarom?
o Voornemen: onbedoeld, zelfbeschadiging, mishandeling, kwaadwillig of
crimineel
o De omstandigheden van de blootstelling (foutieve inname van medicatie of
nieuwsgierigheid)
Belangrijkste bevindingen
De symptomen, ernst en het tijdstip van de blootstelling zal variëren afhankelijk van het
type en de hoeveelheid gif die betrokken zijn en de blootstellingsroutemanier. Bij elk
soort vergif worden verschijnselen en symptomen van elke afzonderlijke blootstelling
vermeld.
Planning en implementatie
Diagnostische procedures
Laboratoriumonderzoek kan worden aangevraagd gebaseerd op de vermoedelijke
oorzaak van vergiftiging van de patiënt. Definitieve diagnostische procedures worden
uitgevoerd, terwijl de reanimatie aan de gang is of nadat de patiënt is gestabiliseerd.
Specifieke diagnostische procedures worden vermeld onder het kopje "Specifieke
interventies" van de geselecteerde vergiftigingen. De volgende algemene
procedures/onderzoeken kunnen worden aangevraagd voor de patiënt met een
vermoedelijke of werkelijke vergiftiging.
Monitoring
 cardiorespiratoire toestand en bloeddruk
 Pulsoximeter
Radiografische Studies
 Thoraxfoto (te onderzoeken op tekenen van aspiratie en de aanwezigheid van
een vreemd lichaam)
 Buikoverzichtsfoto (om vreemde lichamen, inname van ijzer )
Laboratorium studies
Laboratoriumonderzoek kan worden besteld op basis van het vermoedelijke of bekende
gif. Het volgende moet worden overwogen:
 De initiële behandeling van de patiënt begint voordat een toxicologie screening
beschikbaar is. Toxicologische screening kan een vermoedelijke blootstelling aan
gif bevestigen of informatie verstrekken wanneer een vergiftiging wordt
vermoed, maar waarvan men niet zeker is. Een toxicologische screening kan een
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen299



aanvulling zijn, maar kan de noodzaak voor het afnemen van een nauwkeurige
voorgeschiedenis, het identificeren van het mogelijke gif, en het behandelen van
de klinische symptomen niet vervangen.
De onderdelen van een toxicologische screening variëren per laboratorium en
kunnen exclusief de vermoedelijke of werkelijke blootstelling van de patiënt zijn.
Een negatieve uitkomst van een toxicologische screening betekent niet per se de
afwezigheid van blootstelling.
Specifieke kwantitatieve waarden, zoals acetaminofen, ijzer, salicylaten, lithium,
digitalis, bepaalde anticonvulsiva, methanol, ethyleenglycol en koolmonoxide
kunnen noodzakelijk zijn om adequate voorzetting van de behandeling te
bepalen.
Andere laboratoriumprocedures kunnen worden aangevraagd op basis van de
mogelijke gevolgen van de medicatie, of gif en de tekenen en symptomen die de
patiënt vertoont. Voorbeelden zijn arteriële bloedgas, elektrolyten, bloedglucose,
leveren nierfunctie en stolling.
Interventies
Hoofdstuk 5 "Initial assessment" geeft een beschrijving van de algemene
verpleegkundige interventies voor pediatrische patiënten met een verandering in de
luchtwegen, ademhaling of bloedsomloop. Na het veiligstellen van een vrije luchtweg,
effectieve ventilatie, en een adequate circulatie, zijn de volgende interventies mogelijk:
decontaminatie, het toedienen van beschikbaar tegengif, en de eliminatie van
medicijnen, drugs of vergif.
Raadpleeg een antigifcentrum
Na stabilisatie van de vitale waarden van een patiënt, kan een antigifcentrum
geraadpleegd worden (Nederland: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum) voor
aanbevelingen over up-to-date patiënt specifieke behandeling. Er is 24-uurs dienst van
medische toxicologen voor bijzonder ernstige of ongebruikelijke intoxicaties.
Aanvullende interventies
Externe decontaminatie
Start met de ontsmetting van de huid van pediatrische patiënten die zijn blootgesteld
aan giftige of gevaarlijke stoffen, zoals aangegeven wordt door het beleid en protocol.
Onmiddellijke ontsmetting zal de blootstelling voor de pediatrische patiënten,
zorgverleners en de behandelruimte verminderen.
De blootgestelde huid moet veelal gespoeld worden met stromend water gedurende 15
tot 20 minuten. Elke kledingstuk van de pediatrische patiënt moet worden verwijderd.
Volg het institutionele protocol om kleding en andere voorwerpen, die een gevaar voor
de zorgverleners kunnen opleveren, op te bergen.
Blootstelling aan de ogen moet worden gespoeld met fysiologisch zout of Ringer’s
lactaat gedurende tenminste 20 tot 30 minuten. (Als deze oplossingen niet onmiddellijk
beschikbaar zijn, moet leidingwater worden gebruikt totdat deze oplossingen
beschikbaar zijn.) Het doel is een oculaire pH van zeven te behalen, wat gecontroleerd
kan worden door met een pH-strip zachtjes de mediale ooghoek aan te raken. Indien de
pH-waarde van 7 niet na de eerste 20 tot 30 minuten van spoelen is bereikt, dan moet
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen300
men doorgaan met de spoeling tot de pH-waarde van 7 is bereikt. Start daarna met een
compleet oogonderzoek.
Maag decontaminatie/Maagspoelen
Als GI ontsmetting nodig is, is de aanbevolen methode meestal de toediening van actief
kool. Maagspoeling is slechts in beperkte omstandigheden nuttig. Het voordeel van
decontaminatie neemt af naarmate de tijd verstrijkt; de regel is dat met de
decontaminatie moet worden gestart binnen een uur. Uitzonderingen kunnen
medicijnen zijn die de maag werking vertragen (bijv. opioïden en anticholinerge
medicatie).
 Het voordeel van een maagspoeling om een vergiftigde maag te ontsmetten is
niet bewezen en in veel gevallen gevaarlijk. De hoeveelheid gif dat verminderd
met een maagspoeling is beperkt en neemt snel af. Daarnaast zijn
mondmaagsondes/neusmaagsondes voor de pediatrische patiënt vaak niet groot
genoeg om pillen of gedeelten daarvan terug te halen. De standpuntverklaring
van de American Academy of Clinical Toxicology/European Association of Poisons
Centres and clinical toxicologists concludeert dat maagspoeling "moet niet
worden overwogen, tenzij de patiënt een potentieel levensbedreigende
hoeveelheid gif heeft ingenomen en de procedure kan worden uitgevoerd binnen
60 minuten na inslikken." Een maagspoeling wordt geassocieerd met een hogere
prevalentie van aspiratiepneumonie, slokdarm- en maagletsel,
hartritmestoornissen, veranderingen in oxygenatie en laryngospasmes.12
 Geactiveerde kool vermindert de opname van een stof door er mee te binden in
het maagdarmkanaal (adsorptie). Het is onttrokken van organisch materiaal en
blootgesteld aan stoffen die het uiterst poreus en absorberend maken. Het kan
binden met maximaal 37% van een houtskool-adsorberende substantie indien
het binnen 60 minuten na de inname gegeven wordt. Zoals bij alle methoden van
maagontsmetting, vermindert de werkzaamheid met de tijd en het is het meest
waardevol indien het gegeven wordt binnen een uur na de inname van het gif.13
o Door de slechte smaak en zanderige textuur, wordt geactiveerd kool vaak
gegeven via een maagsonde aan jonge kinderen. De aanbevolen dosis
houtskool is 1 g/kg. Zuiverende middelen, zoals sorbitol, worden niet
aanbevolen.14 Houtskool is niet in staat om alcoholen, koolwaterstoffen,
bijtende stoffen of zware metalen (bijv. ijzer, lood, kwik, lithium en arseen) te
adsorberen.
 Een gehele darmlavage wordt geïndiceerd bij inname van potentieel gevaarlijke
hoeveelheden en soorten stoffen die niet geadsorbeerd worden door geactiveerd
kool (bijv. ijzer) en/of geformuleerd als preparaten met aanhoudende afgifte
(bijv. calciumkanaalblokkers). Het kan ook worden geïndiceerd voor
bolletjesslikkers die pakjes cocaïne, heroïne of andere illegale drugs slikken.
Een algehele darmlavage wordt bewerkstelligd door toediening van
polyethyleenglycol elektrolytoplossing via een maagsonde met een snelheid
van 25 ml/kg of tot 2L/uur voor adolescenten. Het wordt voortgezet tot de
rectale uitscheiding helder is of totdat röntgenfoto's laten zien dat vreemde
lichamen zijn verwijderd. Omdat de oplossing niet wordt geabsorbeerd zijn
vocht- en elektrolytenonbalans onwaarschijnlijk. Bij braken, moet tijdelijk de
snelheid van toediening verminderd worden en, indien nodig, intraveneuze
metoclopramide gegeven worden. Algehele darmlavage is contra-geïndiceerd
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen301
bij patiënten met verdenking op paralytische ileus, darmobstructie of
perforatie.15
Tegengiffen
Er zijn weinig soorten tegengif. Echter, in sommige gevallen, kan de toediening van een
tegengif levensreddend zijn of ten minste de ernst van toxische effecten verminderen.
Het gebruik van een tegengif wordt beoordeeld bij de specifieke vergiftigingen, waar
nodig. Tabel 17-3 geeft een lijst van geselecteerde tegengiffen en de substanties
waarvoor ze worden gebruikt.
Eliminatie van giftige stoffen
Zodra een stof is opgenomen, kan het reageren op receptoren. Bepaalde eigenschappen
van een geneesmiddel maken het ontvankelijker voor snellere verwijdering uit het
systeem. Sommige van deze methoden zijn geforceerde diurese, urine alkalinisatie,
hemodialyse, hemoperfusie enwisselingstransfusie.16 Methoden die geschikt zijn voor
het gif worden genoemd als onderdeel van specifieke vergiftigingsbehandeling.
Beoordeling en lopend onderzoek
Pediatrische patiënten die zijn blootgesteld aan een toxische stof vereisen zorgvuldige
en frequente herbeoordeling van de luchtweg, ademhalingseffectiviteit, perfusie en
mentale toestand. Als aanvankelijke verbeteringen niet blijvend zijn, kunnen
aanvullende maatregelen nodig zijn. Monitoring van vergiftigingswaarden kan nodig zijn
om de gewenste resultaten te bereiken.
Tabel 17-3 Geselecteerde antidotum (zie cursusboek)
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen302
Geselecteerde vergiftigingen
Typische pediatrische vergiftigingen komen later aan bod. Het overleg met deskundigen
van het antigifcentrum om adequate en de meest actuele behandelingen te identificeren
is een essentieel onderdeel van de spoedeisende hulp, planning en interventies.
Elk van de volgende situaties veronderstelt dat:
 Onderzoek van de patiënt in gang wordt gezet en vervolgd.
 Symptomatische en ondersteunende zorg wordt gegeven.
 Decontaminatie is of wordt uitgevoerd, indien geïndiceerd.
 Ontslaginstructies moeten informatie over vergifpreventie bevatten, zoals
aangegeven.
Aanvullende voorgeschiedenis, tekenen en symptomen, interventies en
ontslaginstructies die specifiek zijn voor geselecteerde vergiftigingen worden vermeld.
Onbekend vergif of overdosis
Af en toe zal een pediatrische patiënt die bewusteloos is of niet verbaal kan
communiceren zich presenteren op de SEH vanwege blootstelling aan een onbekend gif.
Overweeg mogelijke vergiftiging bij een patiënt die zich presenteert met het volgende:
 Veranderd bewustzijnsniveau
 Epileptische aanvallen
 Abnormale vitale waarden
 Cardiale ritmestoornissen
 Meerdere klachten zonder bekende oorzaak
In de bovenstaande gevallen kan de klinische presentatie van de patiënt aanwijzingen
geven m.b.t. het identificeren van de verantwoordelijke agentia. Tabel 17-4 geeft een
overzicht van de klinische kenmerken die worden geassocieerd met veelvoorkomende
soorten vergif of toxidromen. Raadpleeg het antigifcentrum voor hulp bij het bepalen of
vergiftiging de oorzaak van deze ongewone presentaties kan zijn.
Terwijl een diagnose van vergiftiging wordt overwogen, gaat het onderzoek en de
behandeling verder zoals bij elk kritisch zieke patiënt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen303
Tabel 17-4 Vergiftigingssyndromen: tekenen en symptomen gerelateerd aan
specifieke giffen
Vergiftiging
Tekenen en symptomen
Mogelijk gif
Anticholinergica
Opvliegers, hallucinaties, droge
mond, droge huid, tachycardie,
urineretentie, mydriasis,
verminderde darmgeluiden,
insulten, coma en
hartritmestoornissen
Cyclische antidepressiva,
antihistaminica, vrij verkrijgbare
slaappillen met antihistaminica,
Jimson kruid (Datura stramonium) en
sommige wilde paddenstoelen
Cholinergica
Speekselvloed, tranenvloed,
urineren, ontlasting, braken,
bronchoconstrictie,
spierfasciculaties en insulten
Organofosfaten en carbamaat
insecticiden, sommige wilde
paddenstoelen en een ernstige beet
van de zwarte weduwe (spin)
Opiaat/opioïden
Veranderde gemoedstoestand,
bewusteloosheid, miosis,
respiratoire depressie,
bradycardie, hypothermie,
hypotensie en verminderde
darmgeluiden
Opioïden, heroïne en clonidine
Salicylaten
Hyperthermie, tachypneu,
veranderde gemoedstoestand,
tinnitus, braken, acidose en
shock
Aspirine, methylsalicylaat en gastrointestinale preparaten met
bismutsubsalicylaat.
Sedatieve
hypnotica
Sedatie, verwardheid,
hallucinaties, coma, diplopie,
wazig zien, onduidelijke spraak,
ataxie, nystagmus,
ademhalingsdepressie en
hypotensie
Benzodiazepines en barbituraten
Serotoninesyndroom
Veranderde gemoedstoestand,
tachycardie, hypertensie,
hyperreflexie, clonus en
hyperthermie
Elke combinatie van serotonerge
middelen (bijv. citalopram, fluoxetine,
fluvoxamine, paroxetine en
sertraline); treedt zelden na een
eenmalige overdosis
Sympathicomimethica
Tachycardie, hypertensie,
hyperthermie, mydriasis,
rusteloosheid, agitatie,
hyperactiviteit, diaforese,
tremoren en
hartritmestoornissen
Amfetaminen, zoals methamfetamine,
hallucinogene amfetamines (bijv. XTC)
en methylfenidaat (medicijnen om
ADHD te behandelen), cocaïne en
fencyclidine
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen304
Paracetamol
Paracetamol is een pijnstillend en koortswerend middel dat voorkomt in veel vrij
verkrijgbare en voorgeschreven preparaten. Het is een van de meest voorkomende
medicijnen die worden ingeslikt door kinderen, en het is ook een van de meest
voorkomende oorzaken van vergiftiging-gerelateerde sterfte bij adolescenten en
volwassenen.2 Er zijn diverse commercieel verkrijgbare concentraties paracetamolbevattende producten (bijv. druppels voor kinderen, pediatrische elixir, kauwtabletten
voor kinderen en junior tabletten). Ook zijn er tal van producten die paracetamol en
andere ingrediënten bevatten, zoals hoesten verkoudheidsiroop, allergiemedicijnen en
slaapmiddelen. Het risico van een onjuiste dosering wordt verhoogd wegens verwarring
over verschillende concentraties en verpakkingen.
Inname van paracetamol kan leiden tot leverfalen en dood; nierfalen kan optreden, maar
komt minder vaak voor. Vergiftiging kan optreden bij een enkele grote blootstelling of
meerdere blootstelling in verloop van tijd (uren of dagen). Het begin van de symptomen
is afhankelijk van de totaal opgenomen hoeveelheid per kilogram lichaamsgewicht.
Personen die meer innemen dan 150 mg/kg lopen gevaar op hepato-toxiciteit. Hoewel
jonge kinderen minder snel hepato-toxiciteit ontwikkelen dan adolescenten en
volwassenen vanwege verschillen in metabolisme, zijn zij nog wel gevoelig voor de
effecten van overdosering.
Paracetamolniveaus helpen de behandeling te bepalen van een patiënt met mogelijke
toxiciteit door een enkele acute inname. Toxiciteit kan ontwikkelen na een acute inname
van 150 mg/kg of meer.17 Bloedspiegels die vier uur of langer na de acute inname zijn
afgenomen, geïnterpreteerd op het Rumack-Matthew nomogram,17 worden gebruikt om
potentiële toxiciteit en de behoefte aan behandeling met N-acetylcysteïne te bepalen.
Om hepatocellulaire schade te voorkomen, wordt Acetylcysteine idealiter toegediend
binnen acht uur na inname, maar kan nog steeds effectief zijn tot 24 uur of meer na
inname. Als het nomogram niet te interpreteren is op de SEH, raadpleeg dan het
antigifcentrum voor bloedspiegelinterpretatie.
Gebruik voor chronische inname GEEN nomogram. Of het tegengif wordt geïndiceerd is
afhankelijk van de totale ingenomen dosis, de tijd gedurende welke de medicatie werd
genomen en het resultaat van de leverfunctie. (Het paracetamolniveau is niet langer
nuttig omdat, als de medicatie wordt gemetaboliseerd, het automatisch verlaagt. Echter,
vergiftiging is het gevolg van metabolieten die niet worden gemeten en nog steeds actief
kunnen zijn.)
Elk geval moet afzonderlijk worden beschouwd. Raadpleeg het antigifcentrum om te
bepalen of behandeling nodig is en, zo ja, om de continuïteit van de zorg te bevorderen
wanneer de patiënt is opgenomen.
Belangrijkste bevindingen
Paracetamol-geïnduceerd letsel treedt op in verschillende fasen, waarbij de eerste fase
begint kort na inname. Symptomen ontwikkelen tegen een veranderende snelheid
afhankelijk van de dosis en het tijdstip van inname. Tabel 17-5 beschrijft de fasen van
paracetamolvergiftiging.18
Specifieke Interventies
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen302

Voer adequate laboratoriumtesten uit
o Paracetamolniveau ten minste vier uur na inname indien het een acute inname
betreft
o Paracetamolniveau plus leveren nierfunctie als inname chronische is of als de
patiënt zich verlaat meldt
 Dien geactiveerde kool toe indien gegeven binnen een tot twee uur na inname
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen303
Tabel 17-5 Vier fases van paracetamolvergiftiging
Fase
1
Tijdsbestek (bij
benadering)
24 uur na inname
Symptomen/effecten
Asymptomatisch of tekenen van GI irritatie,
waaronder anorexia, misselijkheid en braken,
verminderde eetlust en/of algemene malaise
2
24 tot 48 uur na inname Tekenen van leverbeschadiging, waaronder
verhoging van de leverenzymen (AST, ALT en
bilirubine), PT, PTT en oligurie
3
72 tot 96 uur na inname Tekenen van leverfalen, levernecrose en
encefalopathie, waaronder pijn in de rechter
bovenbuik, veranderde gemoedstoestand, geelzucht,
nierfalen, stollingsstoornissen. Tijdens deze fase kan
de dood als gevolg van leverfalen optreden.
4
Vier dagen tot twee
weken na inname

Overleden of volledig herstel
Anticipeer en bereid voor op de toediening van het tegengif, NAC.
o NAC kan intraveneus of oraal worden toegediend. In elk geval wordt een
aanvangsdosis gevolgd door een reeks onderhoudsdoseringen. Dosering
wordt bepaald door het lichaamsgewicht van de patiënt. Raadpleeg het
antigifcentrum voor intraveneuze en orale doses.
o Als intraveneuze NAC wordt gegeven aan zuigelingen of jonge kinderen, kan
de hoeveelheid van intraveneus vocht moeten worden aangepast van
standaard aanbevelingen om overvulling te voorkomen.
o Als orale NAC wordt gegeven, kan de onaangename geur van de medicatie
gemaskeerd worden door het op te dienen met ijs, in een overdekte kop, met
een rietje.
o Braken kan optreden bij orale NAC. Anti-emetica kunnen worden gebruikt, of
er kan worden overgeschakeld naar de intraveneuze route.
Alcoholen
Alcoholen omvatten methanol, ethyleenglycol, isopropanol en ethanol. Voor
pediatrische patiënten, kan inname van bepaalde alcohol levensbedreigend zijn.
Isopropylalcohol en ethanol zullen snel toxische effecten veroorzaken, meestal binnen
een uur of minder. Methanol en ethyleenglycol zijn potentieel toxisch bij een
hoeveelheid meer dan een slokje. Toxiciteit van methanol en ethyleenglycol wordt
vertraagd omdat het hun metabolieten zijn die de vergiftiging veroorzaken. Tabel 17-6
schetst alcoholsoorten en bronnen.
Belangrijkste bevindingen
Methanol
Methanol produceert een drietal klinische symptomen, waaronder GI, centraal
zenuwstelsel (CNS) en oculaire symptomen. Er is een latente/sluimerende periode van
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen304
enkele uren voordat een vergiftigde patiënt significante symptomen vertoont.
Metabolieten leiden tot acidose en CZS-depressie. De metaboliet mierenzuur beschadigt
de oogzenuw, waardoor het gevaar op permanente blindheid bestaat bij overlevenden.
Effecten omvatten het volgende:
 Symptomen van intoxicatie zonder ethanolgeur aan de adem
 Visuele stoornissen
 Anion gap metabole acidose
 CZS-depressie en coma
Ethyleenglycol
Inname van ethyleenglycol veroorzaakt GI, CNS en renale effecten. Er is een sluimerende
periode van enkele uren voordat een vergiftigde patiënt significante symptomen
vertoont. Metabolieten veroorzaken acidose en nierfalen als gevolg, ten minste
gedeeltelijk, in het depot van calciumoxalaat kristallen in de nieren. Effecten omvatten
het volgende:
 Symptomen van intoxicatie zonder ethanolgeur aan de adem
 Anion gap metabole acidose
 CZS depressie en coma
 Calciumoxalaat kristallen in de urine
 Nierfalen
Isopropylalcohol
Isopropylalcohol wordt snel geabsorbeerd door het maagdarmkanaal en wordt via de
nieren uitgescheiden. De rest wordt gemetaboliseerd door de lever, waardoor er aceton
geproduceerd wordt. Effecten omvatten het volgende:
 Symptomen van intoxicatie zonder ethanolgeur aan de adem
 "Fruitachtige" acetongeur van de adem
 GI irritatie
 CZS
Ethanol
Ethanol wordt snel geabsorbeerd door het maagdarmkanaal; 90% wordt
gemetaboliseerd door de lever. De rest wordt door de nieren uitgescheiden.
 Tekenen van vergiftiging zijn onder andere cognitieve stoornissen, onduidelijke
spraak en ataxie, leidend tot lethargie, stupor, depressie en coma.
 Ethanol kan hypoglykemie veroorzaken bij jonge kinderen vanwege hun
beperkte glycogeenvoorraden en de beperkte capaciteit voor gluconeogenese. Dit
kan leiden tot convulsies, coma en de dood.
Tabel 17-6 Typen en voorbeelden van alcoholen
Type alcohol
Ethanol
Isopropyl
Ethyleen glycol
Methanol
Voorbeelden van producten
Alcoholische dranken, parfums, mondwater en desinfecterende
handgel
Ontsmettingsalcohol, desinfecterende handgel en oplosmiddelen
Radiator antivries en ontdooier
Ruitensproeiervloeistof, oplosmiddelen en benzine
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen303
Specifieke interventies
 Ondersteun de luchtweg en ademhaling door middel van positionering, het
inbrengen van een mayo-tube (als beschermende reflexen afwezig zijn),
uitzuigen, bewaking, extra zuurstof en eventuele intubatie/ventilatie.
 Verkrijg laboratoriumwaarden:
o Specifieke alcoholniveaus: ethanol, isopropanol/aceton, methanol en
ethyleenglycol
o Elektrolyten
o Glucose
o Nierfunctie
o Arteriële bloedgassen
o Osmolaire gap
Symptomatische en ondersteunende zorg, waaronder ondersteuning van de ademhaling
en het behandeling van hypoglykemie, kan voldoende zijn bij vergiftiging met ethanol en
isopropanol, hoewel dialyse kan worden geïndiceerd bij ernstige vergiftiging.
Methanol en ethyleenglycol vergiftigingen vereisen intensieve behandeling naast
symptomatische en ondersteunende zorg.19 Dien natriumbicarbonaat toe bij acidose.
Blokkeer het metabolisme door toediening van fomepizol (voorkeur) of ethanol. Indien
ethanol voor blokkering wordt gebruikt, is frequente controle van hypoglykemie nodig.
Voorbereiding op hemodialyse en opname IC.
Antidepressiva: tricyclische antidepressiva en selectieve serotonineheropnameremmers
Tricyclische antidepressiva
Ondanks het toegenomen gebruik van nieuwere medicijnen tegen depressie, blijft
tricyclische antidepressivatoxiciteit een belangrijke oorzaak van morbiditeit en
mortaliteit bij pediatrische patiënten en volwassenen. Amitriptyline (Elavil), imipramine
(Tofranil) en desipramine (Norpramin) zijn veel gebruikte tricyclische antidepressiva.
Naast gebruik voor het behandelen van depressie, worden tricyclische antidepressiva
vaak voorgeschreven als adjuvante behandeling voor neuro-pathische pijn, nachtelijke
enuresis, migraine en slaapstoornissen.20 Bijna elke hoeveelheid kan giftig zijn voor een
kleuter.21
Toxiciteit wordt gemanifesteerd door een verscheidenheid van neurologische en
cardiovasculaire symptomen. Deze hebben betrekking op anticholinerge activiteit,
blokkade van norepinefrine-heropname en kinidine-achtige effecten van de medicatie.
Significante complicaties, waaronder grote complexe hartritmestoornissen, hypotensie,
insulten en coma doen zich voor 1 tot 6 uur na de inname van een toxische hoeveelheid.
Serumniveaus correleren niet goed met de toxiciteit, in ieder geval zijn ze niet snel
genoeg beschikbaar om de spoedeisende hulp te beïnvloeden.
De dodelijke effecten op het hart door tricyclische antidepressiva-overdosering zijn
gerelateerd aan de kinidine-achtige effecten van het geneesmiddel: myocarddepressie,
verlenging van het PR- en QRS complex, geleidingsvertragingen, ventriculaire
ritmestoornissen, verminderde cardiale output en hypotensie. Het verbreed QRS
complex is een indicatie van toxiciteit bij overdoseringcases.22
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen304
Tekenen en symptomen
 Veranderd bewustzijnsniveau (slaperigheid of sedatie, verwardheid, agitatie,
hallucinaties en coma)
 Epileptische aanvallen
 Verminderde ademhaling
 Cardiovasculaire effecten
o Ritmestoornissen (verbreed QRS en ventriculaire ritmestoornissen)
o Hypotensie secundair aan myocarddepressie en noradrenaline uitputting
o Tachycardie
 Perifere anticholinerge symptomen
o Opvliegers, droge mond en verwijde pupillen
 Urineretentie
 Verminderde darmgeluiden
 Hyperthermie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen305
Specifieke interventies
 Arteriële bloedgassen en elektrolyten
 12-afleidingen ECG
 Continue hartbewaking
 Behandel hypotensie in eerste instantie met een vloeistof bolus, en gebruik
noradrenaline als de bloeddruk laag blijft na vochttoediening
 Intraveneuze natriumbicarbonaat en hypertoon zout bij tekenen van cardiale
toxiciteit (bijv. verbreed QRS en ventriculaire ritmestoornissen), hypotensie en
insulten
 Benzodiazepines bij insulten
 Behandel urineretentie
 Monitor elektrolyten
Selectieve serotonine-heropnameremmers
Selectieve serotonine heropnameremmers hebben een veel grotere veiligheidsmarge
dan tricyclische antidepressiva bij therapeutische gebruik en overdosering. Beschikbare
varianten zijn citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), fluoxetine (Prozac),
fluvoxamine (Luvox), paroxetine (Seroxat) en sertraline (Zoloft). Ze worden veel
gebruikt om depressie, obsessieve-compulsieve stoornis, migraine en een aantal andere
aandoeningen te behandelen. Toxiciteit is meestal minimaal bij een overdosis.
Belangrijkste bevindingen
 Misselijkheid en braken
 Tachycardie
 CZS
 Bepaalde medicatie kan insulten en afwijkingen op een ECG veroorzaken
Specifieke interventies
Symptomatische behandeling en ondersteunende zorg zijn meestal genoeg om patiënten
met deze overdoses te behandelen.
Benzodiazepines
Diazepam (Valium), lorazepam (Ativan), clonazepam (Klonopin) en alprazolam (Xanax)
behoren tot de veelgebruikte benzodiazepines die aan volwassenen worden
voorgeschreven en dan vaak beschikbaar zijn voor iedereen in de woning. In 2008
werden 6569 kinderen jonger dan zes jaar gemeld met blootstelling aan een
benzodiazepine, geen van die kinderen overleed.2 In de eerste gerapporteerde reeks
over benzodiazepine-inname bij kinderen van 1 tot 10 jaar oud die ziekenhuisopname
nodig hadden, herstelden de meeste patiënten met slechts geactiveerde kool en
ondersteunende zorg.23
Belangrijkste bevindingen
 Ataxie
 Lethargie
 Coma
 Ademhalingsdepressie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen306
Specifieke interventies
Symptomatische behandeling en ondersteunende zorg volstaan in de meeste gevallen.
Flumazenil (Romazicon) is een specifiek antidotum voor een benzodiazepine overdosis.
 Het wordt zelden voorgeschreven omdat de meeste patiënten herstellen met
symptomatische en ondersteunende zorg alleen.
 Het is gecontra-indiceerd bij patiënten met gemengde overdosis en/of
epilepsieaanvallen, omdat het de drempel voor epileptische aanvallen verlaagt.
 Het is gecontra-indiceerd bij patiënten die een chronische behandeling
ondergaan met benzodiazepinen of die misbruik maken van benzodiazepinen
omdat het ontwenningsverschijnselen kan veroorzaken.
Cardiovasculaire medicijnen
Veelvoorkomende cardiale medicatievergiftigingen die gezien worden op de SEH
worden veroorzaakt door bètablokkers en calciumantagonisten, die voornamelijk, maar
niet uitsluitend, gegeven worden als antihypertensiva bij volwassenen. Digoxine
(Lanoxin), een cardiale inotropie, wordt voorgeschreven aan zuigelingen met
aangeboren hartafwijkingen en voor pediatrische patiënten met hartfalen.
Digoxinetoxiciteit kan zowel acuut als chronisch zijn. Kleine hoeveelheden van elk van
deze medicaties kunnen toxiciteit teweegbrengen; een enkel tablet calciumantagonist is
beschreven als de oorzaak van de dood van een peuter.
Diverse hartritmestoornissen kunnen worden voorkomen met inname van deze
middelen. Ze kunnen ook significante hypotensie veroorzaken en CNS doen afnemen.24
Agressieve GI decontaminatie is van cruciaal belang als de patiënt vroeg genoeg wordt
gezien. Intensieve ondersteunende zorg wordt geïndiceerd voor al deze medicijnen.
Digoxine-specifieke antilichaamfragmenten zijn een antidotum voor digitalis
vergiftiging.
Belangrijkste bevindingen
Symptomen die geassocieerd worden met vergiftiging door calciumantagonist zijn
bradycardie, hypotensie, AV-geleidingsstoornissen, compleet hartblok, veranderde
mentale toestand, coma en dood.25
Symptomen die geassocieerd worden met bètablokkerintoxicatie omvatten insulten,
coma, hypotensie, bradycardie, verlengde QRS en QT intervallen, asystolie, respiratoire
depressie, coma en dood.26
Symptomen die geassocieerd worden met digitalis/digoxine intoxicatie zijn
misselijkheid, braken, lethargie, verwardheid, zwakte, delirium, visuele stoornissen,
ernstige hyperkaliëmie en bijna elke vorm van dysrhythmia.27
Diagnostische procedures
Monitoring
 Alle patiënten vereisen continue bewaking van de cardiovasculaire en
respiratoire functies, arteriële bloedgassen en elektrolyten.
Laboratorium studies
 Digitaliswaarden zijn beschikbaar en kunnen helpen bij het bepalen of de
noodzaak van een antidotum aanwezig is. Waarden van calciumantagonisten en
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen307

bètablokkers zijn over het algemeen niet beschikbaar en kunnen niet helpen een
therapie te bepalen.
Seriële arteriële bloedgassen, elektrolyten (in het bijzonder kalium en calcium)
en glucose moeten worden bepaald.
Specifieke interventies
 Beschermen van de luchtwegen en snelle ondersteuning van de ademhaling;
patiënten kunnen snel verslechteren.
 Vocht resuscitatie.
 Indien beschikbaar, cardiale echografie voor calciumantagonisten en
bètablokkers.
 Volledige darmspoeling wordt geïndiceerd voor veel van deze innames; vooral bij
calciumantagonisten, veel bètablokkers, en geleidelijke afgiftevarianten van deze
medicaties.
 Therapieën voor bètablokkertoxiciteit kunnen glucagon, noradrenaline,
natriumbicarbonaat en insuline/glucose omvatten.28
 Therapieën voor calciumantagonisttoxiciteit kunnen calcium, glucagon,
noradrenaline, natriumbicarbonaat en insuline/glucose omvatten.28
 Therapieën voor digitalistoxiciteit kunnen meervoudige doses van actieve kool,
kalium, digoxine-specifieke antilichaamfragmenten, fenytoïne, lidocaïne,
atropine, pacemaker en cardioversie omvatten.27
Bijtende stoffen
Bijtende middelen bevatten sterke zuren of sterke alkalische stoffen. Stoffen met een
pH-waarde van <2 of >12 veroorzaken de meeste letsels. Het letselmechanisme verschilt
bij zuren en alkalische stoffen, maar het resultaat is in wezen hetzelfde. Het letsel,
vergelijkbaar met een brandwond, ontstaat aan elk weefsel dat in aanraking komt met
deze stoffen: huid, ogen, maagdarmkanaal of luchtweg. Vele bijtende stoffen zijn in huis
te vinden. Zuren zijn te vinden in toiletreinigers en zwembadchemicaliën. Alkalische
stoffen vindt men in gootsteenontstopper, ovenreiniger en vaatwasmiddelen. Industriële
reinigingsproducten die worden meegenomen vanuit de werkplek kunnen soms ook in
huis gevonden worden.
 Vaste en korrelige producten veroorzaken meestal letsel in de mond en de
bovenste maagdarmkanaal, hoewel ook ernstig gastrisch letsel kan optreden.
Vloeibare producten hebben de neiging om hun grootste letsel in de maag te
produceren, hoewel ernstig letsel aan de mond en de bovenste maagdarmstelsel
kan ook optreden. De afwezigheid van zichtbaar letsel betekent niet
noodzakelijkerwijs de afwezigheid van enig letsel.
Belangrijke bevindingen29
 Oog, gezichts- en andere huidverwondingen en pijn
 Oedeem aan de mond en keelholte
 Kwijlen en heesheid
 Braken
 Borst- en buikpijn
 Ademnood
Onderzoek
 Borst en abdominale röntgenfoto's om te beoordelen op perforatie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen308


Elektrolyten
Arteriële bloedgassen bij patiënten in ademnood
Specifieke interventies
 Spoel het oog ten minste 20 tot 30 minuten, totdat de pH waarde tenminste 7
bedraagt, te controleren door een pH-strip in het kuiltje van de mediale hoek te
dippen.
 Spoel de huid gedurende 20 tot 30 minuten. Verwijder verontreinigde kleding en
stop het in een zak. Probeer de stof NIET te "neutraliseren", omdat de chemische
reactie warmte zal produceren wat een thermische brandwond veroorzaakt.
 Geef patiënten niets via de mond, tenzij er absoluut geen symptomen zijn. Geef in
dat geval geeft een kleine hoeveelheid water om stoffen naar de maag te spoelen.
 Raadpleeg de gastro-enterologie over de noodzaak van een endoscopie bij
symptomatische patiënten of patiënten met een voorgeschiedenis van
opzettelijke inname (die zijn meestal ouder).
 Raadpleeg de oogheelkunde in geval van blootstelling aan de ogen; poliklinische
follow-up zal waarschijnlijk nodig zijn.
Hoest en verkoudheidsmiddelen
In 2008 werden meer dan 47.000 gevallen van blootstelling aan een teveel aan hoesten
verkoudheidmiddelen bij kinderen jonger dan zes jaar gemeld. Een extra 14.000
gevallen werden gemeld bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 19 jaar.2 Deze aantallen
doen zich voor, ondanks de volgende feiten:
 Sinds 2007 heeft de US Food and Drug Administration aanbevolen dat deze
preparaten niet mogen worden gegeven aan kinderen jonger dan twee jaar.30
 Er zijn aanwijzingen dat ze ineffectief31 en potentieel schadelijk of dodelijk zijn.32
 Misbruik van dextromethorfan (Pertussinum) door jongeren neemt toe en kan
ernstige intoxicatie veroorzaken.33
Hoest- en verkoudheidsmiddelen kunnen uit meerdere ingrediënten bestaan zoals
antihistaminica (diphenhydramine, chloorfeniramine of broomfeniramine),
decongestiva (fenylefrine of pseudo-efedrine), hoestonderdrukkers (dextromethorfan),
expectorantia (guaifenesin) en/of analgetica (paracetamol of ibuprofen).
Belangrijkste bevindingen
 Antihistaminica leiden tot anticholinerge effecten. De patiënt kan de volgende
symptomen hebben: warm, uitgedroogd, opvliegers, geagiteerd of tachycardie en
CZS depressie of urineretentie. Insulten zijn mogelijk.
 Decongestiva veroorzaken sympathicomimetische effecten. De patiënt kan
opvliegers hebben, zweterig en geagiteerd zijn, met vergrote pupillen en
verhoging van de hartslag, ademhaling en bloeddruk. Insulten zijn mogelijk (zie
de paragraaf "Sympathomimetische medicatie" voor meer informatie.)
 Dextromethorfan (Pertussinum) kan milde symptomen hebben bij lage doses:
tachycardie, hypertensie, braken, mydriasis, diaforese, nystagmus en euforie. Bij
hogere doses kan agitatie, hyperthermie, hallucinaties en metabole acidose
voorkomen.33 Dextromethorfan kan een kruisreactie hebben met phencyclidine
bij sommige toxicologische screenings.
 Van guaifenesin wordt niet verwacht dat het tot toxiciteit leidt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen309
Specifieke interventies
 Paracetamolvergiftiging moet in overweging worden genomen in alle gevallen
van een combinatie met onbekende hoest/verkoudheidsmiddelen, tenzij inname
van paracetamol definitief uitgesloten kan worden.
 Actieve kool wordt geïndiceerd als de patiënt zich presenteert binnen een uur na
de inname van een vloeistof of 1-2 uur na de inname van een vast preparaat.
 De behandeling is symptomatisch en ondersteunend. Naloxon (Narcan) is soms
effectief bij de behandeling van dextromethorfan intoxicatie.
Vreemde lichamen
Elk vreemd lichaam kan tot verstikking leiden als het ingeslikt wordt. Sommige kunnen
tot mechanische of fysieke gevaren leiden indien ingeslikt of ingebracht via het neusgat,
oor of een andere lichaamsopening. Sommige hebben giftige gevolgen. Deze omvatten
het volgende:
 Knoopbatterijen gevonden in speelgoed, afstandsbedieningen, hoortoestellen,
medische apparatuur, zaklampen, knipperende sieraden, horloges, camera's en
tal van andere gebruiksvoorwerpen.
 Kleine magneten, vooral gevonden in speelgoed.
 Kleine loden voorwerpen zoals sieraden voor kinderen, bedels, speelgoedfiguren
en vis- en gordijnengewichten.
Tabel 17-7 geeft een lijst weer met tekenen, symptomen en aanvullende interventies
voor deze ongelijksoortige vreemde lichamen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen310
Koolwaterstoffen
Koolwaterstoffen bestaan uit een grote groep stoffen die veel voorkomen als
brandstoffen, olie, poetsmiddelen en wax, oplosmiddelen, drijfgassen en koelmiddelen.
Velen zijn inert, maar sommige, met name de oplosmiddelen, kunnen systemische
toxiciteit veroorzaken. Er zijn talloze manieren om koolwaterstoffen te categoriseren
(door chemie, functionaliteit of fysieke eigenschappen). Voor de SEH-verpleegkundige
die een acuut blootgesteld kind behandeld, is het belangrijker om mogelijke toxiciteit te
herkennen door de wijze van blootstelling.
Ingenomen koolwaterstoffen:
 Benzine, kerosine, meubelwas, lampolie en stookolie zijn de meest ingenomen
koolwaterstoffen. Ze kunnen het maagdarmkanaal irriteren, maar zullen naar
verwachting geen systemische toxiciteit veroorzaken.
o Gastro-intestinale decontaminatie wordt niet geïndiceerd tenzij de
koolwaterstof wordt gemengd met een toxische stof (bijv. een pesticide).
Eigenlijk wordt het gewoonlijk gecontra-indiceerd om de kans op braken en
aspiratie te minimaliseren.
o Een patiënt die een van deze stoffen inslikt en niet hoest of zich verslikt kan
thuis voor 24 uur worden geobserveerd op respiratoire symptomen.
 Aspiratie is het primaire gevaar.
o Als er een voorgeschiedenis bestaat van hoesten of verstikken, moet de patiënt
worden gezien op de SEH voor een ademhalingsonderzoek en een thoraxfoto.
Als de patiënt asymptomatisch is, met een negatieve röntgenfoto, zes uur na de
blootstelling, kan de patiënt worden ontslagen.
o Als de patiënt enige respiratoire symptomen blijft houden of als er sprake is
van pulmonale veranderingen, moet de patiënt worden opgenomen voor
nauwkeurige observatie.
o Dennenolie, terpentine en tolueen zijn de koolwaterstoffen die systemische
toxiciteit kunnen veroorzaken. De eerste symptomen kunnen bestaan uit CZSdepressie. De behandeling is symptomatisch en ondersteunend.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen311
Tabel 17-7 Tekenen, symptomen, behandeling en aanvullende interventies of
geselecteerde vreemde lichamen
Voorwerp
Knoopbatterij
Tekenen en symptomen
Als de batterij word ingeslikt, kan de patiënt asymptomatisch zijn of
kan aspecifieke respiratoire of buikklachten hebben.
Als de batterij in een lichaamsopening is geplaatst, kan de patiënt
asymptomatisch zijn of gelokaliseerde pijn, afvloed of bewijs van letsel
te hebben.
Behandeling/aanvullende interventies
Raadpleeg bij alle gevallen van blootstelling aan een batterij het
antigifcentrum voor aanbevelingen over de behandeling ..
Vraag onmiddellijk een röntgenfoto aan die de keel en onderbuik
omvatten, als bekend is of gedacht wordt dat de patiënt een batterij
heeft ingeslikt.
Batterijen in de slokdarm moeten onmiddellijk worden verwijderd.
Potentieel fatale weefselbeschadiging leidt tot leegbloeden en kan
beginnen binnen twee uur na inname.
Als de batterij is overgegaan naar de maag of verder, kan de patiënt
worden ontslagen met een follow-up door het antigifcentrum.
Lichamelijk onderzoek van de neusgaten, gehoorgang of andere
openingen waar de batterij kan zijn ingebracht.
Verwijder onmiddellijk een batterij die blijft steken omdat
permanente weefselschade kan optreden binnen twee uur.
Voorwerp
Kleine
magneten
Tekenen en symptomen
De patiënt kan asymptomatisch zijn, vooral als een enkele magneet is
ingeslikt.
Als er meerdere magneten werden ingeslikt, kan de patiënt zich
presenteren met gastro-intestinale klachten secundair aan
weefselnecrose, perforatie, fistelvorming of intestinale obstructie.
Behandeling/aanvullende interventies
Een enkele magneet passeert het lichaam vaak zonder bijzonderheden.
Patiënten die meerdere magneten hebben ingeslikt dienen
onmiddellijk door de gastro-enterologie te worden geëvalueerd.
Als meerdere magneten aan elkaar hechten, met weefsel ertussen, is
een spoedoperatie nodig om de magneten te verwijderen.
Voorwerp
Loden
voorwerpen
Tekenen en symptomen
Patiënten kunnen asymptomatisch zijn.
Patiënten kunnen symptomen hebben die wijzen op loodvergiftiging.
Behandeling/aanvullende interventies
Loden voorwerpen kunnen worden gevisualiseerd op een röntgenfoto.
Objecten die snel bewegen door het maagdarmkanaal kunnen
ongemoeid worden gelaten, als de patiënt asymptomatisch is en een
lage loodwaarde heeft.
Meerdere voorwerpen moet mogelijk worden verwijderd om
loodvergiftiging te voorkomen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen312
Geïnhaleerde koolwaterstoffen:
 Adolescenten kunnen koolwaterstoffen misbruiken door het in te ademen of te
snuiven. Het grootste risico is een plotselinge dood ten gevolge van ventriculaire
fibrillatie of sudden sniffing death syndrome. De patiënt die wil scoren (high
worden) krijgt hypoxie, een stijging van catecholamine die myocardiale
prikkelbaarheid kan veroorzaakt.35
o Dit kan gebeuren bij producten die over het algemeen op zichzelf niet giftig
zijn, maar zuurstof verdringen, zogenaamde eenvoudige asfyxianten,
waaronder benzine, butaan, lachgas, computer toetsenbord reiniger,
drijfgassen en honderden huishoudelijke producten. Deze producten zijn over
het algemeen op zichzelf niet giftig maar verdringt zuurstof. Butaan, propaan
en luchtverfrissers worden geassocieerd met het hoogst aantal doden.36
o Inhalatie van oplosmiddelen (bijv. tolueen in lijm en nagellak) kan na een
bepaalde tijd systemische toxiciteit veroorzaken. Deze middelen kunnen ook
sudden sniffing death veroorzaken.
o Door het inademen van koelmiddelen (bijv. bij airconditioners) kunnen
letterlijk de mond en de bovenste luchtwegen bevriezen, met de dood tot
gevolg.
o Er kunnen ook slachtoffers vallen door mechanische of gedragseffecten (bijv.
stikken in een met oplosmiddel doordrenkte doek of plastic zak over het
gezicht, verdrinking of verongelukken met een auto, terwijl men high is).
 Andere substanties dan koolwaterstoffen kunnen worden misbruikt door
inademing. Bijvoorbeeld, het inademen van nitraten kan methemoglobinemie
veroorzaken, wat behandeld moet worden met methyleenblauw.
 Iedereen die zich in afgesloten ruimtes met oplosmiddelen bevindt (bijv. lijm
voor een hobbyproject of op het werk) kan onbedoeld geconcentreerde
koolwaterstofdampen inademen, met vergelijkbare effecten.
 Behandeling van het inademen van koolwaterstof is symptomatisch en
ondersteunend. Omdat de patiënt toch al teveel catecholamine heeft, moet
adrenaline worden vermeden bij reanimatie of behandeling.
blootstelling van het oog of de huid:
 Koolwaterstoffen hebben een ontvettende werking op cellen. Een korte
blootstelling kan irritatie veroorzaken, langer contact kan ernstige schade
veroorzaken, vergelijkbaar met een brandwond.
 Spoeling en verwijdering van verontreinigde kleding zijn essentieel.
 Behandeling van letsel is symptomatisch en ondersteunend. Ernstige
verwondingen worden behandeld als brandwonden.
IJzer
In 2008 werden meer dan 46.000 kinderen jonger dan zes jaar gerapporteerd die
onbedoeld waren blootgesteld aan vitaminen, waarvan sommige ijzer bevatten.2
Prenatale vitamines en andere ijzerpreparaten op volwassensterkte worden in verband
gebracht met ernstige toxiciteit en sterfgevallen bij kinderen jonger dan zes jaar.37
De ernst van ijzervergiftiging is direct gerelateerd aan de hoeveelheid elementair ijzer
dat is ingenomen in verhouding met het lichaamsgewicht van die persoon. Indien het
aantal en type van de ingenomen tabletten bekend zijn, kan het antigifcentrum snel
bepalen of toxiciteit waarschijnlijk is. Het serumijzergehalte en de toestand van de
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen309
patiënt bepalen de behoefte aan behandeling met antidotum en of IC opname vereist is.
Een serum ijzerconcentratie van meer dan 350 mg/dl wordt vaak geassocieerd met
systemische toxiciteit.38
Belangrijkste bevindingen
Symptomen van ijzertoxiciteit kunnen al binnen 30 minuten na inname optreden. De
symptomen van ijzertoxiciteit zijn verdeeld in vijf fasen, die elkaar kunnen overlappen:
Fase 1: Ongeveer een half tot zes uur na inname beginnen GI symptomen. Deze zijn
braken, diarree, hematemesis en buikpijn.
Fase 2: Zes tot 12 uur na inname kan de patiënt tijdelijke verbetering van symptomen
ervaren. Echter, hypoperfusie en metabole
acidose kunnen zich
ontwikkelen.
Fase 3: Ongeveer 12 uur na inname kan metabole acidose, circulatoir falen en CZSdepressie optreden wat leidt tot coma en
multisysteem orgaan falen.
Fase 4: 72 tot 96 uur na inname kan levernecrose met coma, coagulopathie en
geelzucht optreden.
Fase 5: Twee tot vier weken na inname kan darmobstructie optreden.39
Specifieke interventies
 Laboratorium studies, waaronder ijzerwaarden, volledig gedifferentieerd
bloedbeeld, leverfunctie en stollingsstudies, elektrolyt en glucosemeting, en type
en kruisbloed.
 Abdominale röntgenfoto’s om de aanwezigheid en het aantal ijzertabletten in het
maagdarmkanaal te bepalen. Anticipeer op een volledige darmspoeling als
ijzertabletten worden gezien op de buikoverzichtsfoto.
 Bereid je voor op de intraveneuze toediening van het antidotum deferoxamine bij
patiënten met systemische ijzervergiftiging. Deferoxamine bindt vrij ijzer; dit
complex wordt via de nieren uitgescheiden. Na de toediening kan de urine van
het kind een zalmroze tot roze kleur aannemen, wat aangeeft dat het ijzer bindt
met het tegengif. Urine zal helder zijn na de ontgifting.
 Anticipeer opname tot de IC. Niet alleen kan ijzer leiden tot levensbedreigende
toxiciteit, de toediening van deferoxamine wordt geassocieerd met hypotensie.40
 Chirurgie kan noodzakelijk zijn om intestinale perforatie en peritonitis te
voorkomen.
Lood
Loodvergiftiging is meestal chronisch, als gevolg van blootstelling uit de omgeving, en
veroorzaakt aspecifieke laag-gehalte symptomen. Normaliter, komen door lood
vergiftigde patiënten niet naar de SEH voor behandeling. Uitzonderingen zijn degenen
die onlangs een loden voorwerp hebben ingeslikt, zoals een speeltje, bedel, sieraad,
vislood of gordijngewicht, of een ander klein voorwerp met zulke hoge loodwaarden dat
zij lethargie of convulsies hebben of comateus raken.
Het inslikken van kleine loden voorwerpen kan leiden tot acute loodvergiftiging als het
voorwerp blijft steken in het maagdarmkanaal voor een bepaalde periode.41 Als van een
patiënt bekend is of vermoed wordt dat het een loden voorwerp ingeslikt heeft, is een
röntgenfoto nodig. Gastro-intestinale spoeling kan worden aangegeven. Een
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen310
doorverwijzing voor follow-up bij de kinderarts van de patiënt is noodzakelijk zodat het
loodgehalte kan worden bepaald, zo nodig behandeld en opgevolgd.
Kinderen die acuut ziek worden hebben symptomatische en ondersteunende zorg nodig
tot ze worden opgenomen op de IC. Loodwaarden zijn mogelijk niet beschikbaar bij een
noodsituatie. Hoewel deze kinderen chelatietherapie nodig hebben, is het
onwaarschijnlijk dat gebeurd op de SEH.
Aanvullende voorgeschiedenis42
 Bekende of mogelijke inname van een vreemd lichaam
o Verzorger met een hobby waarbij lood gebruikt wordt (bijv. het glazuren van
aardewerk, loden visgewichten en de blootstelling aan kleding van verzorgers
nadat zij op een overdekt schietterrein zijn geweest)
 Gebruik van traditionele of folklore medicijnen of cosmetica dat lood bevat
 Het gebruik van onjuist gebakken aardewerk (meestal geïmporteerd)
Belangrijkste bevindingen
Acute lood encefalopathie is ongewoon. Dit kan leiden tot de volgende symptomen:
 Veranderd bewustzijnsniveau, apathie, bizar gedrag, insulten en coma
 Ataxie, coördinatiestoornissen, spierpijn en spieruitputting
 Braken, ernstige buikpijn en koliek
 Verlies van recent verworven vaardigheden
Symptomatische loodvergiftiging zonder encefalopathie kan de volgende symptomen
omvatten:
 Lusteloosheid, verminderde interesse in spel, geprikkeld, vermoeidheid en
concentratiestoornissen
 Anorexia, sporadisch braken, buikpijn, gewichtsverlies en constipatie
 Hoofdpijn en bloedarmoede
Specifieke interventies
 Overweeg een abdominale röntgenfoto, die radiopaque vreemde lichamen, die
werden opgenomen in de afgelopen 24 tot 36 uur, kunnen tonen.
 Het verkrijgen van de loodwaarde in het bloed.
 Bereid bij zwaar vergiftigde kinderen IC opname voor.
 Regel een doorverwijzing (kinderarts, lokale gezondheidsdienst of de sociale
diensten) voor patiënten die chelatietherapie nodig hebben, maar waarvan het
loodgehalte geen intramurale opname vereist.
Methadon
Methadon (Methadose/Dolophine) is een opiaat dat door volwassenen gebruikt wordt
om te ontgiften, als onderhoudsmedicatie voor heroïnegebruikers, als een pijnstiller en
een kalmerende en recreatieve drug.43 Net als andere opioïden, kan het CZS depressie,
respiratoire depressie en vernauwde pupillen veroorzaken. Het verschil met andere
opioïden is dat de halfwaardetijd tot 40 uur kan oplopen, veel langer dan de
werkingsduur van naloxon. Het is ook een van de meest giftige opioïden voor kinderen
jonger dan 6 jaar, die kunnen sterven na het slikken van een enkele pil.44
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen311
Belangrijkste bevindingen
 Ademhalingsdepressie
 CZS-depressie
 Zeer vernauwde “pinpoint” pupillen
Aanvullende overwegingen
 Naloxon (Narcan) zal de symptomen van methadon ongedaan maken. Begin met
een intraveneuze bolus. Bereid daarna een doorlopende intraveneuze infusie en
IC opname voor.
 Nauwkeurige observatie van de ademfrequentie is essentieel voor ten minste
twee uur nadat therapie met naloxon wordt stopgezet om ervoor te zorgen dat de
respiratoire depressie zich niet meer voordoet.
 Methadonvergiftiging bij kinderen is vaak het resultaat van het onzorgvuldige
opbergen van de medicatie of zelfs het toedienen door ouders in een poging een
kind te kalmeren.43 Follow-up kan variëren van informatie over vergifpreventie
of een doorverwijzing naar sociale diensten en de kinderbescherming.45
Orale antidiabetica
Een enkel tablet van dergelijke orale antidiabetica zoals chlorpropamide (Diabinese) en
glipizide (Glucotrol) is potentieel fataal voor een kleuter.21 Sulfonylureas en
gerelateerde medicijnen, die de secretie van insuline uit pancreatische bètacellen
stimuleren, worden op grote schaal gebruikt voor de behandeling van type II diabetes
mellitus en zijn veel te vinden in woonhuizen. Kinderen die deze medicijnen slikken
kunnen vertraagde, ernstige en langdurige hypoglykemie ervaren.
Belangrijkste bevindingen
 De symptomen komen overeen met die van hypoglykemie: duizeligheid,
bleekheid, diaforese, tachycardie, rusteloosheid, agitatie, lethargie, insulten en
coma.
Specifieke interventies
 Bewaak de glucosewaarden door elk uur de vinger te prikken.
 Vrije toegang tot eten en drinken.
 Dien glucose toe d.m.v. intraveneuze bolusinjectie, gevolgd door continue
intraveneuze infusie, getitreerd aan de hand van de glucosewaarden van de
patiënt.
 Octreotide (Sandostatine) onderdrukt de afgifte van insuline en kan worden
afgelezen als de bloedglucosespiegel niet gehandhaafd kan worden door
intraveneuze glucose.
 Glucagon wordt meestal niet geïndiceerd vanwege de volgende redenen:
o Kinderen hebben een beperkte capaciteit voor gluconeogenese.
o De toename in serum glucose kan gepaard gaan met een verhoging van de
insulinesecretie, waardoor de hypoglykemie verslechtert i.p.v. verbetert. 46
 Een periode van toezicht, waaronder intramurale opname, kan nodig zijn.
Sympathicomimetica
Hoewel ze worden gebruikt en misbruikt voor allerlei doeleinden, vanuit een
toxicologische aspect zijn deze drugs stimulantia/genotsmiddelen. Hoewel bronnen
variëren zijn de fysiologische 'vecht-of-vlucht’ effecten zijn vergelijkbaar. Deze sectie
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen312
presenteert tekenen, symptomen en behandelingen voor de drugs als een categorie.
Aanvullende overwegingen worden genoteerd voor cocaïne, illegale amfetaminen, legale
stimulantia die gebruikt worden om hyperactiviteit, ADD en obesitas te behandelen,
decongestivum, cafeïne en energiedranken. Kinderen die worden blootgesteld aan
illegale stoffen kunnen een doorverwijzing naar de kinderbescherming nodig hebben.45
Belangrijkste bevindingen
 Tachycardie en hartritmestoornissen
 Hypertensie, gevolgd door hypotensie en shock
 Snelle ademhaling, gevolgd door ademhalingsstilstand en respiratoir falen
 Hyperthermie
 Agitatie, psychose, insulten en coma
 Effecten met betrekking tot vaatvernauwing: pijn op de borst, abdominale pijn,
hoofdpijn, myocardinfarct en CVA
 Verwijde pupillen
 Zweten
 Crack lung, een syndroom dat zich doorgaans voordoet een tot 48 uur na het
roken van cocaïne. Het bestaat uit een groepering van symptomen:
o Pijn op de borst
o Hoest met bloedspuwing
o Kortademigheid
o Bronchospasmen
o Jeuk
o Koorts
o Diffuse alveolaire infiltraten zonder effusie
o Pulmonale en systemische eosinofilie
Specifieke interventies
 Intensieve controle van de temperatuur
 Vocht tegen hypotensie
 Benzodiazepinen tegen insulten en agitatie
 Natriumbicarbonaat en lidocaïne voor complexe hartritmestoornissen in verband
met cocaïnetoxiciteit
 Geef nooit bètablokkers aan een patiënt met tachycardie als gevolg van
cocaïnemisbruik. Bètablokkers mogen niet worden toegediend aan patiënten met
een ST-myocardinfarct geïnitieerd door cocaïnegebruik vanwege het risico op
verergering van een coronaire spasme als gevolg van de ongehinderde α
stimulatie.47
o Nitroglycerine is geschikt om mee te behandelen bij cocaïne-geassocieerde
infarct of ischemie omdat het de cocaïne geïnduceerde vasoconstrictie
vermindert bij gezonde en atherosclerotische segmenten van de
kransslagaders.
 Bij een hartstilstand, kan vasopressine aanzienlijk voordeel bieden t.o.v.
epinephrine.47
 Controleer op hypoglykemie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen313
Aanvullende overwegingen
Cocaïne
 Cocaïne wordt therapeutisch gebruikt als een krachtige vaatvernauwer en
illegaal als CZS-genotsmiddel.
 Cocaïne kan intra-nasaal, intraveneus of plaatselijk worden genomen; of kan
worden gerookt en ingeademd als freebase of crack-cocaïne.
 Zuigelingen en peuters kunnen worden vergiftigd door het slikken van
cocaïnepoeder of brokken, het inademen van crack-cocaïne, gerookt door
volwassenen,48 of door de borstvoeding van een cocaïne gebruikende vrouw.49
 Het bereiden van de crack-cocaïne impliceert het gebruik van bijtende
chemicaliën, wat een extra gevaar voor jonge kinderen oplevert.50
 Jongeren (en volwassenen) kunnen, in een poging om een arrestatie te vermijden,
cocaïne of cocaïnebolletjes inslikken. Cocaïnebolletjes kunnen ook worden
ingeslikt of ingebracht in het rectum of de vagina in een poging om ze te
smokkelen. Het scheuren van deze bolletjes kan snel verwoestende toxiciteit
veroorzaken. Als bolletjesinname wordt vermoed, is een abdominale röntgenfoto
noodzakelijk. Volledige darmspoeling en intensieve monitoring van de effecten
van lekkende of gescheurde bolletjes zijn noodzakelijk.
Illegale Amfetamines/methamfetamine/hallucinogene amfetamines
 Jonge kinderen lopen het risico op blootstelling aan illegale amfetamines door
inname (als de drug binnen hun bereik is), en door inademing als zij in het bijzijn
verkeren van personen die ice (crystal meth) roken, een rookbare vorm van
methamfetamine.
 Pediatrische patiënten presenteren zich meestal met agitatie. Insulten,
tachycardie en hypertensie kunnen ook optreden.51
 Methamfetamine wordt vaak gemaakt in thuislaboratoria, waarbij familieleden
niet alleen blootgesteld worden aan de drugs, maar ook aan de bijtende
chemicaliën die worden gebruikt bij het maken van de drugs.52
 De halfwaardetijd kan langer zijn dan 24 uur; symptomatische patiënten zullen
ter controle waarschijnlijk opgenomen moeten worden en hebben eventuele
voortdurende behandeling nodig.
 Hallucinogene amfetamines (bijv. ecstasy) worden vaak gebruikt door jongeren
als partydrug. Naast hallucinaties kunnen sympathicomimeticum effecten
verergeren door uitdroging, veroorzaakt door transpireren tijdens het dansen.
Geoorloofd/legaal amfetaminegebruik bij obesitas en ADHD
 Peuters kunnen deze medicatie vinden en innemen, net zoals andere
stoffen/substanties in huis.
 Adolescenten kunnen methylfenidaat en andere medicaties die gebruikt worden
voor ADHD misbruiken. Ook kunnen ze medicijnen met andere adolescenten
delen.
Decongestivum
 Fenylefrine en pseudo-efedrine worden vaak gevonden in hoesten
verkoudheidsmiddelen. Pediatrische patiënten die een overdosis van
pediatrische of volwassenpreparaten innemen kunnen typische symptomen van
een sympathicomimeticum overdosis ervaren.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen314


Jongeren die hoesten verkoudheidmedicijnen misbruiken in een poging om high
te worden, kunnen ernstige vergiftiging van decongestivum ervaren, inclusief
hoge bloeddruk en hallucinaties.
Grote hoeveelheden van deze medicijnen kunnen aanwezig zijn in woonhuizen
die als methamfetaminelaboratoria worden gebruikt omdat verpulverde
medicijnen worden gebruikt bij de synthese van methamfetamine.
Cafeïne en energiedranken
 Cafeïne komt voor in koffie, thee, frisdrank, chocolade, vrij verkrijgbare medicatie
bedoeld om alertheid te bevorderen en in toenemende mate in energiedranken.
De hoeveelheid cafeïne in een energiedrankje kan ongeveer de zelfde hoeveelheid
cafeïne zijn als in koffie, in termen van milligram per milliliter, maar een
energiedrankje bevat doorgaans meer vloeistof dan een typische kop koffie.
 Andere cafeïne-houdende ingrediënten in energiedranken kunnen Guarana,
kolanoot, cacao, yerba mate en thee zijn.
 Misselijkheid, hartkloppingen en nervositeit gaan doorgaans vooraf aan ernstige
cafeïnevergiftiging, waardoor een individu stopt met verdere consumptie.
Hallucinaties, pijn op de borst, insulten, rhabdomyelyse en de dood zijn
mogelijk.53
Ontslaginformatie
Verzorgers dienen specifieke informatie te krijgen m.b.t. de aan de patiënt gegeven
behandeling, samen met informatie over vergifpreventie om toekomstige episoden van
vergiftiging te voorkomen.
 Als de patiënt geactiveerde kool heeft ontvangen, vertel de ouders dan dat zij
zwarte ontlasting kunnen verwachten.
 Zorg voor instructies over welke tekenen en symptomen een reden zijn om te
bellen of terug te gaan naar de SEH.
 Zorg voor documenten met het telefoonnummer van het 24-uursloket van het
antigifcentrum.
Gezondheidsvoorlichting/informatie over vergifpreventie
Pediatrische patiënten van alle leeftijden zijn afhankelijk van hun verzorgers om hun
een veilige omgeving te bieden, hoewel de elementen van veiligheid veranderen met de
leeftijd en de ontwikkeling van een kind. Er zijn leeftijdsspecifieke informatie over
vergifpreventie en middelen beschikbaar voor verpleegkundigen en ouders. Informatie
voor verzorgers van pediatrische patiënten met bijzondere behoeften moet worden
afgestemd op de behoeften en capaciteiten van die patiënt, die kan verschillen van
andere kinderen van dezelfde chronologische leeftijd.
Informatie over vergifpreventie die geschikt is voor alle leeftijden:
 Vertel de verzorgers over de relatie tussen risico op letsel en het
ontwikkelingsniveau van het kind.54
 Volwassenen moeten producten en medicijnen veilig gebruiken: gebruik ze alleen
voor het beoogde doel, en volg de instructies op het etiket voor selectie, gebruik
en verwijdering.
 Bewaar medicijnen en huishoudelijke producten in hun originele verpakking.
Verplaats ze niet naar een opbergdoos voor voedsel of drank.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen315



Bewaar medicijnen en voedsel op een andere plaats dan huishoudelijke
producten en chemicaliën.
Gebruik een maatlepel voor medicijnen, geen huishoudlepels.
Bel het antigifcentrum onmiddellijk als een mogelijke vergiftiging wordt
vermoed.
Informatie over vergifpreventie die geschikt is voor kinderen jonger dan zes jaar:
 Maak elk huis waar een kind verblijft kind-veilig.
 Gebruik kinderveilige sluitingen op medicijnen en huishoudelijke producten.
Controleer de sluiting na elk gebruik.
 Bewaar medicijnen en huishoudelijke producten uit het zicht en bereik van
kinderen.
 Neem de medicijnen in waar kinderen het niet zien; kinderen leren door
volwassenen te imiteren.
 Noem medicatie zoals het heet; verwijs niet naar medicatie als "snoep."
 Als kinderen oud genoeg zijn om het te begrijpen, leer ze dan om een volwassene
te vragen of ze iets mogen eten of drinken; kinderen kunnen het verschil tussen
veilige producten en vergif dat daar op lijkt niet zien.
 Zorg ervoor dat elke volwassene weet wie welk kind zijn medicatie toedient.
Ontwikkel een methode om ervoor te zorgen dat kinderen niet per ongeluk een
overdosis wordt gegeven.
Informatie over vergifpreventie die geschikt is voor ouders en verzorgers van
schoolgaande kinderen en adolescenten:
 Voordat kinderen zelfmedicatie wordt toegestaan of toegang krijgen tot vrij
verkrijgbare medicijnen en medicijnen op recept, moet men er zeker van zijn dat
ze precies begrijpen hoe zij de medicijnen veilig in moeten nemen.
 Voordat kinderen huishoudelijke producten mogen gebruiken, moet men er
zeker van zijn dat ze de gebruiksaanwijzingen op het etiket voor veilig gebruik
begrijpen.
 Let op voor tekenen/symptomen/bewijs van drugsmisbruik, met inbegrip van
misbruik van legale geneesmiddelen, drugs, te inhaleren drugs, alcohol en tabak.
 Blijf op de hoogte, en overweeg vergrendeling, van alle voorgeschreven
medicijnen en alcoholische dranken die zich in huis bevinden.
Tabel 17-8 geeft een overzicht weer voor vergifpreventie en middelenmisbruikbewustwording.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen316
Tabel 17-8 Overzicht bronnen en middelen voor vergifpreventie en
middelenmisbruik-bewustwording (zie cursusboek)
Samenvatting
Bijna alles kan giftig zijn als het wordt gebruikt op de verkeerde manier, genomen door
de verkeerde persoon, of genomen in de verkeerde hoeveelheid. Kinderen jonger dan
zes jaar lopen bijzonder veel risico op vergiftiging vanwege hun onrijpe
orgaansystemen, natuurlijke nieuwsgierigheid en het onvermogen om een onderscheid
te maken tussen veilige en onveilige stoffen en gedragingen. Alle verzorgers moeten
worden onderwezen over letselpreventie, waaronder vergifpreventie.
Pediatrische patiënten presenteren zich op de SEH als preventie niet gewerkt heeft. De
kans voor de patiënt op een succesvolle behandeling wordt verhoogd door de aandacht
van een scherpzinnige SEH-verpleegkundige, die een zorgvuldige anamnese afneemt, de
patiënt grondig beoordeelt, en overlegt met het antigifcentrum om de beste
vervolgstappen te bepalen.
Referenties zie pagina’s 315 + 316
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 17 | Intoxicaties bij kinderen317
Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk, moet de cursist in staat zijn om het volgende te doen:
 Bepalen van anatomische, fysiologische, en ontwikkelingskenmerken van
pediatrische patienten als basis voor de beoordeling van noodgevallen door
gedragsproblemen.
 Beschrijven van veel voorkomende oorzaken en kenmerken van noodgevallen
door gedragsproblemen die zich voordoen bij de zorg voor de pediatrische
patient.
 Plannen van adequate interventies voor pediatrische patienten met noodgevallen
door gedragsproblemen.
 Geven van gezondheidsvoorlichting met betrekking tot gezondheidsvoorschriften
gerelateerd aan gedragsproblemen.
Introductie
De SEH is een veiligheidsnet geworden voor het versnipperde en overbelaste geestelijke
gezondheidszorgstelsel.1 Psychische stoornissen ontstaan als gevolg van complexe
interacties tussen persoonlijkheid, gedrag, genetica en de omgeving.2 Met name de
pediatrische en adolescente patiënten die zich presenteren op de SEH met een crisis als
gevolg van psychische problemen blijken vaak zowel uitdagend en beangstigend te zijn
voor veel SEH-verpleegkundigen.3 Naast gedragsproblemen, presenteren deze patiënten
zich met een acuut medisch problemen, die snelle beoordeling, behandeling en
mogelijke opname vereist. Helaas blijkt uit een recent onderzoek dat slechts 6% van de
SEH afdelingen de aanbevolen en nodige pediatrische apparatuur en benodigdheden
bezit om pediatrische patiënten adequaat te behandelen.4 Ongeveer 20% van alle
kinderen en adolescente in de Verenigde Staten hebben een diagnosticeerbare
gedragsstoornis die ernstig genoeg is om significant lijden te veroorzaken en de
activiteiten van het dagelijkse leven te verstoren.5 Het verkrijgen van relevante klinische
informatie en het accuraat beoordelen van jonge mensen, vooral kinderen jonger dan 12
jaar, vereist de volgende specifieke overwegingen:
 Het belangrijkste is dat de SEH moet voorzien in een omgeving die veilig is voor
kinderen en adolescenten, hun verzorgers en families, het personeel en de
bezoekers. Deze omgeving moet de ondersteuning van gezin georienteerde zorg
bevorderen.6
 Verzorgers zullen vaak kinderen naar de SEH brengen voor gedragsproblemen,
terwijl het echte probleem de hele familie betreft. Bijvoorbeeld, echtelijke
problemen, slechte opvoedingsvaardigheden en/of onvoldoende communicatieve
vaardigheden kunnen bijdragen aan pediatrische gedragsproblemen en crisis
situaties.5
 Wisselende stadia van de menselijke ontwikkeling dragen bij aan de complexiteit
van de zorg voor kinderen en adolescenten, daarom kunnen zowel relevante
informatie over de situatie en de noodzakelijke communicatie beperkt zijn.5
 Fundamentele kennis van de verschillende stadia van groei en ontwikkeling is
essentieel voor de SEH-verpleegkundige om te kunnen beoordelen, plannen,
implementeren en evalueren van effectieve zorg voor noodgevallen bij
gedragsproblemen.5
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen317
Zelfmoord/moordzuchtige neigingen en crisis interventie
Zelfmoord is zeldzaam bij pediatrische patiënten jonger dan 10 jaar, maar is de derde
doodsoorzaak in de Verenigde Staten in de leeftijdscategorie van 10 tot en met 19 jaar.7,8
Van alle etnische groepen, lopen blanke mannen (15-19 jaar) het grootste risico op
zelfmoord, gevolgd door de Afro-Amerikaanse en inheems Amerikaanse mannen.
Spaans-Latino tienermeisjes hebben het hoogste aantal suïcide pogingen.8
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen318
In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, zijn zelfs jonge kinderen betrokken bij
verschillende geweldadige acties tegen zichzelf, andere kinderen, dieren en zelfs
volwassenen.8 Verschillende psychologische en sociologische factoren, indien aanwezig,
kunnen aanleidingen zijn tot suïcidale gedachten en gedrag. Deze omvatten depressieve
stoornissen en eventuele onderliggende psychiatrische stoornissen, voorgeschiedenis
van seksueel en/of fysiek misbruik, slecht gevoel van eigenwaarde, hopeloosheid,
hulpeloosheid, armoede, alcohol/drugsgebruik en -misbruik, slechte sociale
vaardigheden en slechte studieresultaten.5,8,9 Elk kind of adolescent met suïcidale
gedachten moet worden opgenomen in het ziekenhuis als een getrainde zorgverlener
twijfelt over het vermogen van de familie om de minderjarige veilig te begeleiden of
wanneer het kind niet bereid is om mee te werken aan poliklinische
behandelingsmethodes.10
Het benaderen van de patiënt met zelfmoord/moordzuchtige neigingen
De meest effectieve manier om de pediatrische patiënt te beoordelen op
suïcidale/moordzuchtige neigingen is om de volgende vragen te stellen in eenvoudige
termen: "Heb je wel eens gedachten om jezelf pijn te doen? Heb je wel eens gedachten
om iemand anders pijn te doen? Heb je ooit iets gedaan om jezelf pijn te doen in het
verleden?" Daarnaast zullen pediatrische patiënten zich kunnen vinden in eenvoudige
vragen zoals "Voel jij je verdrietig of ongelukkig?" in plaats van ze te vragen of ze
depressief zijn of depressieve symptomen hebben. Overweeg een pediatrische patiënt te
vragen "Is er iets ergs of belangrijks (stressvol) gebeurd in je leven de laatste tijd?” Het
beoordelen van en correct identificeren van suïcidale/moord zuchtige neigingen is
fundamenteel bij zelfmoordinterventie en preventie.
Het afnemen van rechten is over het algemeen een punt van zorg voor diegenen die
zorgen voor volwassen psychiatrische patiënten, maar dit moet worden bereikt voor
pediatrische patiënten die 18 jaar of ouder zijn of degenen die een geëmancipeerde
minderjarige status hebben en die zich onvrijwillig presenteren of geen toestemming
willen verlenen. Dit omvat een medisch onderzoek om te bepalen of ze een gevaar zijn
voor zichzelf of anderen. Als ze gevaarlijk worden geacht, is het afnemen van hun
rechten nodig om hen legaal vast te houden en te behandelen.
Tijdens het pediatrische triage- en beoordelingsproces is de belangrijkste zorg van de
SEH-verpleegkundige het handhaven van een veilige omgeving voor de patiënt en aan te
moedigen om hoop te houden totdat de patiënt verder beoordeeld kan worden door een
psychiatrisch zorgverlener voor mogelijke opname in het ziekenhuis. De patiënt moet
worden ondergebracht in een kamer die vrij is van omgevingsgevaren die kunnen
worden gebruikt om zichzelf en anderen schade toe te brengen en moet weg gehouden
worden bij alle uitgangen. Daarnaast moeten kleding en schoenen van de patiënt
worden verwijderd en moet de patiënt een ziekenhuispyjama aangetrokken worden,
voortdurend worden bewaakt via video en/of face-to-face door SEH-personeel. Suïcidale
patiënten kunnen wapens of medicijnen op zich dragen of in hun bezit hebben. Door ze
te verwijderen, kan de verpleegkundige het risico op zelfbeschadiging op de SEH
beperken. Het uitleggen van de noodzaak van het beluisteren van het hart en de longen
van de patiënt door de zorgverleners kan helpen om de bereidheid van de patiënt te
vergroten om zich om te kleden in een ziekenhuispyjama. Als de ouder kalm en
ondersteunend is, kan het kind bij hem of haar willen zitten. Bij adolescenten moet de
verpleegkundige onderzoeken op risicovol seksueel gedrag en middelengebruik, welke
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen319
kan samenhangen met de psychologische stress.11 Een pediatrische patiënt kan hulp
vragen voor gedragsproblemen, zoals zelfmoord en drugsmisbruik, zonder toestemming
van de ouders en kan vrijer praten zonder de aanwezigheid van zijn of haar ouders in de
onderzoeksruimte. Wees altijd op de hoogte van de wetten en het ziekenhuisbeleid die
betrekking hebben op de geestelijke gezondheidszorg voor minderjarigen.
Gericht onderzoek
Psychiatrische symptomen kunnen zich presenteren als gevolg van andere primaire
oorzaken (bijv. hypoglykemie, koorts, insult, middelenmisbruik). Het lichamelijk
onderzoek dient voltooid te worden voor de beoordeling van gedragsproblemen om
fysieke of neurologische oorzaken uit te sluiten als de bron van de psychiatrische
symptomen.
Onderzoek van gedragsproblemen
 Beoordelen van oogcontact.
 Beoordelen van spreeksnelheid, ritme, volume en de manier van praten.
 Beoordelen van gedachten voor aanwezigheid of afwezigheid van hallucinaties of
wanen.
 Vergelijken van ontwikkelingsniveau tegen chronologische leeftijd.
 Inspecteer de huid op brandwonden, brandmerken of oppervlakkig snijden.
Documenteer de stadia van genezing en de ernst van littekens en tevens het
aantal en de plaats van de snijdingen.
Depressieve stoornissen
Dezelfde Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4e ed.) (DSM-IV) criteria
worden gebruikt voor de diagnose van depressie bij kinderen en adolescents.12 Het
enige verschil is dat volwassenen zich depressief voelen of het verlies van plezier uiten,
terwijl pediatrische patiënten een stemming omschrijven of aantonen die depressief of
prikkelbaar is, met verlies van interesse voor activiteiten waar zij voorheen plezier aan
beleefden.5
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen320
Tekenen en symptomen van depressie waar het SEH-personeel op kan beoordelen zijn
de volgende:
 Gewichtstoename of-verlies
 Te veel of te weinig slapen
 Verhoogde of verlaagde psychomotorische activiteit
 Lage energie en gevoelens van schuld of waardeloosheid
 Moeite met concentreren of denken, slechte prestaties op school en gedachten
aan de dood of zelfmoord5
Pediatrische depressie en andere stemmingsstoornissen manifesteren zich vaak door
middel van fysieke symptomen, zoals buikpijn en hoofdpijn .
Er zijn verschillende psychiatrische aandoeningen die kunnen voorkomen met andere
depressieve stoornissen. Deze omvatten angststoornissen die aanwezig zijn bij ongeveer
40% van de kinderen met een depressie. Gedragsstoornissen vallen ook samen met 23%
van de depressieve kinderen, evenals bij middelenmisbruik, ADHD en leerstoornissen.5
Bipolaire stoornis
Veel kinderen, vooral adolescente, ervaring stemmingswisselingen als een normaal
onderdeel van het opgroeien. Wanneer deze gevoelens aanhouden en het belemmerd
het vermogen van een kind om te functioneren in het dagelijks leven, kan een bipolaire
stoornis de oorzaak zijn. Een bipolaire stoornis is een specifieke psychiatrische ziekte
die de symptomen laat zien van stemmingsproblemen en zowel depressieve episoden
als periodes van abnormale stemming of manische episodes omvat. Jongere kinderen
kunnen gemengde manische en depressieve episodes ervaren.13 In het algemeen past bij
ongeveer 5% van de kinderen en adolescente de diagnose bipolaire stoornis. Verdere
studies tonen aan dat dit aantal verandert naarmate kinderen ouder worden; ongeveer
1% van de kleuters, 2% van de schoolgaande kinderen en 5% van de adolescenten
hebben een bipolaire stoornis.13 Hoewel de kernsymptomen van een bipolaire stoornis
dezelfde zijn voor kinderen als voor volwassenen, zijn de specifieke gedragingen
verschillend en variëren afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het
kind.
Pediatrische patiënten zijn vaak niet in staat om te zeggen dat ze depressief, verdrietig,
ongecontroleerd of prikkelbaar zijn. Ze kunnen zeggen dat ze zich vervelen, boos of
opvliegend zijn, of "het gewoon niet willen,” als het gaat om verwachte taken of
verantwoordelijkheden zoals school, buitenschoolse activiteiten of vrienden. Bij
pediatrische patiënten komt een bipolaire stoornis vaker voor als een chronische en
aanhoudende verandering in stemming en gedrag waarbij bepaalde perioden erger zijn
dan andere. Studies tonen aan dat de meest voorkomende depressieve symptomen bij
pediatrische patiënten verdriet, het onvermogen om plezier te beleven, prikkelbaarheid,
vermoeidheid, slapeloosheid, gebrek aan eigenwaarde en sociale afzondering zijn.13
Jongere kinderen hebben vaker last van lichamelijke klachten dan adolescenten.
Lichamelijke symptomen zijn buikpijn, hoofdpijn, hallucinaties, onrust en extreme
angsten. Adolescenten tonen meer wanhopige gedachten, verandering in gewicht en
overmatig slapen overdag.13
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen321
Jongere kinderen vertonen doorgaans een gemengd beeld dat bestaat uit zowel een
depressie als een manie tijdens een manische fase: een radeloze soort stemming
gecombineerd met een gebrek aan energie, gebrek aan slaap, ongestructureerd gedrag
en extreme prikkelbaarheid. Adolescenten hebben de neiging om meer klassiek manisch
gedrag te vertonen: verhoogde stemming en eigenwaarde, onophoudelijke gedachten,
snelle spraak, impulsief, opdringerig gedrag en een verminderde behoefte aan slaap .
Veiligheid is de eerste prioriteit bij de zorg voor pediatrische patiënten met een
bipolaire stoornis op de SEH. Aanvullende verpleegkundige interventies zijn over het
algemeen gericht op een grondige en nauwkeurige diagnostische beoordeling van de
patiënt, de beoordeling van de effectiviteit en het juiste gebruik van medicatie, en de
noodzaak om de ouders te ondersteunen en te onderwijzen. Voorzien in
comfortmaatregelen, afleiding en een prikkelarmeomgeving zijn ook nuttige
interventies bij de zorg voor deze patiënten. Individuele- en gezinstherapie is vaak
gunstig net als de evaluatie van de school en thuisomgeving.
Psychose
Een psychose is een veranderde mentale toestand waarin de patiënt een
verscheidenheid van afwijkingen ervaart in zijn of haar perceptie van de werkelijkheid.
Deze patiënten lijden aan hallucinaties, wanen en ongeorganiseerd gedrag en
spraakpatronen. Dit is geen ontwikkelingsstoornis maar een verandering in de eerder
vastgestelde gedachten en gedragspatronen. Door deze veranderde weergave van de
werkelijkheid kan vijandigheid en agressie voorkomen bij deze pediatrische patiënten;
voorzichtigheid is geboden voor de veiligheid van alle betrokkenen. Een plotselinge
ontstane psychose bij pediatrische patiënten is ongewoon. Symptomen ontwikkelen zich
over het algemeen in relatie tot een andere psychiatrische stoornissen - zoals hevige
angst, posttraumatische stressstoornis of depressie – of vanwege een organische
oorzaak, zoals hypoglycemie, cerebrale hypoxie, meningitis, encefalitis, of
drugtoxiciteit.14 Pediatrische patiënten met symptomen die wijzen op een primaire
psychiatrische diagnose moeten een medisch onderzoek ondergaan om mogelijke
omkeerbare oorzaken uit te sluiten. De klinische presentatie bepaalt de omvang en de
aard van de noodzakelijke medische testen.14
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen322
Zodra de onderliggende oorzaak van de psychotische symptomen is gevonden, zijn
interventies vergelijkbaar met andere gedragsstoornissen. De hoogste prioriteit is de
veiligheid van de patiënt, de familie en het personeel in de gezondheidszorg. Screening
voor alle psychiatrische manifestaties, grondige medische en psychiatrische
voorgeschiedenis, medische evaluatie, recente gebeurtenissen, sociale steun en het
functioneren van het gezin zijn allemaal belangrijke onderzoeken voor de pediatrische
patiënt. Interventies worden gebaseerd op de ernst van de symptomen en de veiligheid
van de patiënt en de familie. Behandeling kan bestaan uit medicijnen, poliklinische
therapie en opname. Het is van vitaal belang om alle behandelende therapeuten, de
familie en de patiënt, indien mogelijk, te betrekken in het behandelingsplan van de
pediatrische patiënt.14
Angststoornissen
Paniekaanvallen
Volgens de literatuur zijn angststoornissen de meest voorkomende van alle psychische
stoornissen, maar hun prevalentie bij kinderen is niet duidelijk gedocumenteerd.5
Kinderen hebben vaak moeite met het beschrijven van hun gevoelens en kunnen
gevoelens van angst uiten door middel van huilen of zich vast te klampen aan een ouder.
Angst bij adolescenten komt vaak tot uiting door middel van paniekaanvallen en 25%
van de volwassenen met angststoornissen herinnert zich hun eerste paniekaanval in het
midden van hun tienerjaren. Deze paniekaanvallen leiden vaak tot een bezoek aan de
SEH. Veel voorkomende tekenen en symptomen van angst/paniek aanvallen omvatten
het volgende:
 Pijn op de borst of ongemak
 Het gevoel te stikken
 Zweten, duizeligheid of licht in het hoofd
 Angst om te sterven
 Zeer snelle polsslag
 Misselijkheid en buikpijn
 Gevoelloosheid en tintelingen in de ledematen
 Kortademigheid en hyperventilatie
 Trillen5,8
De fysieke symptomen van paniekaanvallen zijn vergelijkbaar met cardiale
noodgevallen en zijn beangstigend voor patiënten. Verpleegkundige zorg moet zich
richten op het kalmeren van patiënten en ze geruststellen dat ze veilig zijn. Blijf bij de
patiënt en instrueer deze te proberen de ademhaling te vertragen als ze hyperventileren.
Zodra de paniekaanval is afgelopen, stimuleer de patiënt om te praten over zijn of haar
gevoelens en probeer te achterhalen welke leidde tot de paniekaanval. De patiënt kan
een verwijzing nodig hebben voor poliklinische gedragstherapie, medicatie en zelfexploratie om toekomstige paniekaanvallen te voorkomen.
Eetstoornissen
Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa
Het begin van anorexia nervosa begint meestal in de vroege puberteit en wordt
gekenmerkt door de weigering om een normaal lichaamsgewicht te handhaven.
Eetstoornissen worden geassocieerd met significante morbiditeit en mortaliteit,
prognose is moeilijk te voorspellen. Bij boulimia nervosa ervaart de patiënt herhaalde
episodes van vreetbuien, gevolgd door zelf geïnduceerd braken, misbruik van
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen323
laxeermiddelen en/of diuretica, overmatige lichaamsbeweging en vasten. Een afwijking
in de perceptie van gewicht en lichaamsvorm, ook wel de stoornis van de
lichaamsbeleving, is een essentieel kenmerk van beide stoornissen (DSM-IV-TR).
Patiënten met anorexia ontbreekt meestal inzicht in, of hebben aanzienlijke ontkenning
over, hun toestand en zijn zeer moeilijk te behandelen (DSM-IV-TR). In een meta-analyse
van 119 outcome-studies, blijkt dat ongeveer de helft van alle patiënten
gediagnosticeerd met anorexia nooit herstelt en circa 10% tot 25% daarvan krijgt
uiteindelijk boulimia.15,16 In de Verenigde Staten worden eetstoornissen voornamelijk
aangetroffen bij de Kaukasische en Latijns-Amerikaanse bevolkingsgroepen en minder
vaak onder Afro-Amerikanen en Aziaten.17,18 Helaas, de incidentie en prevalentie van
anorexia zijn hetzelfde gebleven de afgelopen tien jaar, ondanks de preventieinspanningen. Dit ondersteunt de theorie dat eetstoornissen een sterke genetische of
biologische aanleg hebben.19
Vroege evaluatie en interventie zijn de sleutel tot herstel en terugvalpreventie. SEHverpleegkundigen moeten zich bewust zijn van de volgende tekenen en symptomen van
eetstoornissen:
 Laag lichaamsgewicht of een body mass index van 17,5 kg/m2 of minder
 Prikkelbaarheid
 Depressie
 Preoccupatie met voedsel
 Inflexibel denken
 Klachten van obstipatie en koude-intolerantie
 Lethargie
 Vermagering en amenorroe
 Hypotensie, droge huid, bradycardie of andere aritmieen
 Tandglazuurerosie en littekens of eelt op de handrug met betrekking tot het
veroorzaken van braken
De laboratoriumdiagnostiek omvatten het volgende:
 Verstoringen van de elektrolyten
 Alkalose of metabole acidose
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen324


Verhoogde leverfunctie en bloedureumstikstof-waarde
Leukopenie en milde bloedarmoede
Daarnaast moet de verpleegkundige bedacht zijn op cardiale implicaties, zoals
veranderingen in het elektrocardiogram, verlengde QT-interval, ventriculaire
tachycardie, cardiomyopathie en mogelijke plotselinge dood. Het belangrijkste is dat
deze individuen medische noodgevallen kunnen zijn.8
Relevante triage en onderzoek moet het volgende omvatten: vragen over depressie,
suïcidale gedachten , voorgeschiedenis van eetstoornissen, familiegeschiedenis bekend
met eetstoornissen en een lichamelijk onderzoek op tekenen en symptomen van zichzelf
snijden. Zelfverminking of snijden wordt vaak geassocieerd met eetstoornissen en
borderline persoonlijkheidsstoornissen. Met andere woorden, deze patiënten zullen
zichzelf oppervlakkig snijden, meestal op de armen en dijen, als een mechanisme om
ongemakkelijke gevoelens die ze niet kunnen beheersen te maskeren en voor
zelfregulatie.20 Zodra de patiënt medisch is onderzocht moet de SEH-verpleegkundige
zorgen voor de mogelijke opname in het ziekenhuis en/of een verwijzing regelen naar
een poliklinische instantie die gespecialiseerd is in de behandeling van eetstoornissen.
Ontslag met poliklinische follow-up mag alleen plaatsvinden als de verzorgers het er
mee eens en in staat zijn om door te gaan met het ontslag- of overdrachtsplan.
ADHD
Veel kinderen misdragen zich zonder dat zij op de SEH belanden. Echter, kinderen die
gediagnosticeerd zijn met ADHD presenteren zich vaker op de SEH als gevolg van
gedragsproblemen thuis of op school en/of medicijnbeheer problemen Sommige
gegevens suggereren dat tussen de 5% en 35% van de kinderen jonger dan 17 jaar
ADHD hebben, of ongeveer twee scholieren per klas.21 Daarbij zijn kinderen met ADHD
gevoeliger voor letsel dan hun leeftijdsgenoten zonder ADHD, wat suggereert dat,
hoewel ze worden onderwezen in ongevallenpreventie, zij meer moeite kunnen hebben
met gedragsinhibitie en impulsiviteit en zich daarom vaker presenteren op de SEH.21
Deze aandoening wordt gekenmerkt door symptomen van aandachttekort,
hyperactiviteit en impulsiviteit. De SEH dient te onderzoeken en te observeren op
tekenen dat de patiënt problemen heeft met zijn aandacht erbij te houden en het
opvolgen van opdrachten of het uitvoeren van taken, of ze gemakkelijk afgeleid of
vergeetachtig zijn, hun stoel ongevraagd verlaten, ongepast klimmen of lopen,
overdreven praten en vaak anderen onderbreken of zich opdringen.5 Tijdens de
pubertijd kan de hyperactiviteit zich presenteren als rusteloosheid, waardoor de situatie
verslechterd thuis, op school of op het werk.22 Adolescenten met ADHD hebben een
hoger risico op auto-ongelukken en invordering van het rijbewijs en hebben 4 tot 5 keer
meer kans te worden gearresteerd voor een serieuze overtreding.21,23
Verpleegkundige interventie op de SEH zal in het algemeen gericht zijn op de
beoordeling van de effectiviteit van de medicatie voor de patiënt en de noodzaak om de
ouders van kinderen met ADHD te steunen en te onderwijzen. Deze diagnose kan
vernietigend stressvol zijn voor ouders en de familie als geheel. De SEH-verpleegkundige
kan ouders aanmoedigen, ondersteunende systemen aanwijzen en ze verwijzen naar
poliklinische faciliteiten/middelen die meer voortdurende psychiatrische diensten
leveren. Psychostimulantia of centrale zenuwstelsel stimulerende medicijnen, zoals
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen325
methylfenidaat (Concerta), dextroamphetamine (Adderall) en dexmethylfenidaat
(Foculin), worden gewoonlijk gebruikt om ADHD te behandelen en kunnen een aantal
negatieve bijwerkingen hebben. De SEH-verpleegkundige dient de patiënt te
onderzoeken op slapeloosheid, tachycardie, hypertensie, gewichtsverlies, terugkerende
agitatie, een toename van tics en ander dwangmatig gedrag, angst en psychotische
reacties.8 Basiswaarde temperatuur, hartslag, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en
gewicht zijn essentieel voor een succesvolle beoordeling en interventie. Als psychotische
symptomen aanwezig zijn of als de patiënt hallucinaties, wanen of andere cognitieve
abnormaliteiten ervaart, dan kunnen laboratoriumresultaten, zoals het volledig
gedifferentieerd bloedbeeld, bloedsuikerspiegel, serum toxicologie en een CT van het
hoofd noodzakelijk zijn om eventuele medische problemen uit te sluiten.
Gedragsstoornissen/
Oppositioneel opstandige gedragsstoornis
Bij gedragswetenschappen worden gedragsstoornissen gevonden bij ongeveer 6% tot
16% van alle jongens, helaas zal 50% van deze jongens uiteindelijk worden
gediagnosticeerd met een antisociale persoonlijkheidsstoornis als volwassene.5
Patiënten met echte gedragsstoornissen zullen zich presenteren op de SEH met een
voorgeschiedenis van een bepaalde vorm van agressie naar mensen of dieren toe en
misschien zelfs een bepaalde vorm van seksuele aanranding, vernieling van eigendom,
liegen of diefstal en/of een ernstige overtreding. De SEH-verpleegkundige moet ook
rekening houden met verschillende hersenaandoeningen die antisociaal gedrag kunnen
veroorzaken, zoals een hersentumor, een infectie of een epileptische stoornis.5 Als dit
destructief gedrag nieuw of ongebruikelijk is gezien de voorgeschiedenis, zal de patiënt
een uitgebreid fysiek en neurologisch onderzoek nodig hebben, samen met een
laboratoriumonderzoek, een serum toxicologie, CT van het hoofd en eventueel een
elektro-encefalogram om potentiële medische problemen uit te sluiten.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen326
Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD), soms als een voorloper beschouwd
van meer ernstiger gedragsstoornissen, komt bij beide geslachten voor tijdens de
adolescentie. Over het algemeen is ongeveer een op de 20 kinderen gediagnosticeerd
met het oppositioneel opstandige gedragstoornis.5 Veel van de klinische symptomen
lijken op normale puberale reacties op gezagsdragers en worden alleen problematisch
wanneer het gedrag van de patiënt zorgt voor grote stress op school, werk en/of bij het
sociaal functioneren. Symptomen van oppositioneel opstandige gedragsstoornis zijn:
regelmatig het geduld verliezen, woordenwisselingen met volwassenen, bewust dingen
doen om anderen te ergeren en boos, haatdragend, rancuneus en wraakzuchtig zijn.5
Oppositioneel opstandige gedragsstoornis kan optreden als gevolg van slechte of
inconsistente opvoeding, daarom is het essentieel voor de SEH-verpleegkundige om de
gezinssituatie en -dynamiek te beoordelen in een poging om succesvolle
interventiestrategieën te plannen. In wezen kan de ouder de uitlokkende factor voor het
activeren van negatief gedrag zijn. Veiligheid staat voorop, dus de SEH-verpleegkundige
moet nagaan of de patiënt in een veilige woonomgeving woont. Zo niet, dan moet de
SEH-verpleegkundige de hulp van de medisch maatschappelijk werker of de sociale
dienstverlening inroepen om alternatieve huisvesting en/of eventuele
ziekenhuisopname voor de patiënt te regelen. Uiteindelijk zal, hetzij poliklinisch of in
een intramurale instelling, het kind of de adolescent moeten worden onderzocht op elke
leerstoornis die kan bijdragen aan frustratie en moeilijk gedrag. Zonder reguliere
gedragstherapie zullen veel kinderen met oppositioneel opstandige gedragsstoornis en
andere gedragsstoornissen drugs en/of alcohol gebruiken en misbruiken als een
copingsmechanisme.5
Autisme spectrum stoornissen
Om te kunnen zorgen voor kinderen die zijn gediagnosticeerd met autisme spectrum
stoornissen (ASS), dient de zorgverlener speciale onderzoekstechnieken en kennis in
huis te hebben. Autisme spectrum stoornis is een complexe ontwikkelingsstoornis, die
zich uit in verschillende mate van problemen op het gebied van communicatie en sociale
interactie. Volgens de definities van het National Institute of Health zijn de autistische
stoornis (klassiek autisme), het syndroom van Asperger en de pervasieve
ontwikkelingsstoornis niet anderzijds omschreven ( PDD-NOS) categorieën van ASS.24
Algemeen waarneembaar vanaf de leeftijd van 18 maanden, hebben primaire tekenen en
symptomen van ASS betrekking op problemen in communicatie (zowel verbaal als nonverbaal), sociale interactie (zoals het delen van emoties en begrijpen hoe anderen
denken en voelen) en het gebruik van routines of repetitief gedrag (zoals repetitieve
handelingen en obsessief volgen van routines of schema’s).24 Deze laatste symptomen
werden benadrukt in de film Rain Man (1988), een film over een zeer intelligente man
met autisme.
Algemene onderzoek principes
ASS worden niet gediagnosticeerd op de SEH, waar verzorgers over het algemeen hun
kinderen met symptomen van autistisch gedrag ook niet naar toe brengen. De
pediatrische SEH-verpleegkundige komt waarschijnlijk in contact met patiënten met het
autisme spectrum vanwege andere klachten. Hoewel het varieert van kind tot kind zijn
gebruikelijke uitdagingen bij de zorg voor deze speciale kinderen o.a. de vertraging in de
verwerking van de communicatie, moeite hebben met het uiten van gevoelens en
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen327
moeilijkheden bij het aanvaarden van fysieke contact. Zoals met andere chronische
aandoeningen is de primaire verzorger is de beste persoon om te helpen bij het
optimaliseren van de zorg. Primaire verzorgers zullen de beste manier weten om het
kind met ASS te benaderen en zorgen voor een verbinding naar normaliteit en routine.
Door extra tijd te nemen voor het onderzoek, de meer stressvolle componenten,
waaronder fysiek contact, als laatste te doen en door het kind toe te staan de
gebruikelijke coping-mechanismen te gebruiken, kan optimale zorg worden bereikt.
Tabel 18-1 biedt extra tips voor de verzorging van een kind met autisme spectrum
stoornis.
Pediatrische psychotrope medicijnen en bijwerkingen
Bij het voorschrijven van specifieke typen van psychotrope medicatie voor pediatrische
patiënten, moeten zorgverleners zich bewust zijn van de vele schadelijke bijwerkingen
die deze krachtige medicijnen kunnen veroorzaken. Een bijzonder type medicatie is de
psychostimulantia of agentia voor ADHD. Deze middelen stimuleren het centrale
zenuwstelsel en kunnen leiden tot slapeloosheid, rusteloosheid, tremor, hartkloppingen,
tachycardie, hypertensie en anorexia.25 Bij kinderen en adolescenten, moet de SEHverpleegkundige nauwgezet het volgende onderzoeken: bloeddruk, hartslag, gewicht,
lengte, eetlust en alle persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van hartafwijkingen.
Daarnaast moet de verpleegkundige vragen naar medicatievrije dagen (weekenden,
schoolvakanties en zomers) wanneer de patiënt geen medicatie neemt en er een grotere
kans bestaat om de niet gebruikte medicatie te misbruiken.25
Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) worden vaak gebruikt om angst,
depressie en obsessieve compulsieve stoornissen bij jonge patiënten te behandelen. 26 De
acute stimulatie van bepaalde serotonine receptoren kan acute geestelijke agitatie, angst
of paniekaanvallen teweegbrengen. Andere mogelijke bijwerkingen van SSRI's omvatten
acathisie, psychomotorische retardatie en zelfs wat milde parkinsonisme en dystonische
bewegingen.27 Daarnaast zijn andere veel voorkomende bijwerkingen misselijkheid,
braken, maagkrampen en diarree.27 Serotonine syndroom is de meest ernstige
bijwerking van de SSRI’s en wordt gekenmerkt door een verandering in mentale
toestand, agitatie, verwardheid, opvliegers, diaforese, diarree, misselijkheid, braken,
myoclonus, tremoren, hyperthermie en tachycardie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen328
Tabel 18-1 Tips bij het zorgen voor een kind met het autistisch spectrum stoornis
Classificatie van ASS
Algemene beoordelingsverschillen
Autistische stoornis
Wordt niet graag aangeraakt.
Kan wegkijken als je met ze praat.
Kan non-verbaal zijn of minimale verbale vaardigheden
bezitten.
Kan heen en weer bewegen of repetitieve activiteit tonen.
Kan agressief zijn.
Gevoelig voor over-stimulatie of het onvermogen om terug te
vallen op routines.
Mogelijke interventies
Laat de verzorger bij het kind blijven, indien mogelijk vermijd
fysiek contact, zo niet, beweeg dan langzaam en onderzoek het
kind van distaal naar proximaal.
Indien mogelijk, dwing geen oogcontact af.
Ontwikkel met behulp van de belangrijkste verzorger een
manier van communiceren, door gebruik van tekeningen en
makkelijke woorden. Geef de tijd om de verbale input te laten
verwerken; Gebruik korte concrete zinnen.
Indien mogelijk, sta actief gedrag toe.
Weet wat de verwachtingen zijn voor het ontwikkelingsniveau
van het kind; onderzoek en wees voorbereid op het ingrijpen bij
zelf mutilatie.
Laat slechts een persoon tegelijk praten, beperk stimulatie; geef
extra tijd, sta routines toe, indien mogelijk (bijv. de drang om
speelgoed op een rij te zetten voordat gereageerd kan worden
op de zorgverlener); verzeker het kind dat het veilig is en zorg
voor een veilige omgeving, waar geen medische apparatuur kan
worden ingeslikt.
Classificatie van ASS
Syndroom van Asperger
(milder dan autisme, maar
deelt een aantal van de
symptomen ervan. Kinderen
worden beschreven als
"vreemd" en "kleine
professors")
Algemene beoordelingsverschillen
Hoog niveau van woordenschat, formele manier van praten en
obsessieve interesse in een beperkte aantal onderwerpen.
Rigide, letterlijke denkers.
Gebrek aan begrip van sociale signalen en het herkennen van
andermans gevoelens; rigide en inflexibel.
Problemen met de motoriek, fysieke onhandigheid.
Abnormaal oogcontact en gereserveerdheid.
Mogelijke interventies
Communicatie is zeer belangrijk en komt het best tot stand door
het volgen van de aanwijzingen van het kind, inclusief diens
interesses.
Kan tekeningen nodig hebben om te begrijpen wat er van hen
wordt verwacht.
Leg duidelijk uit wat er van hen verwacht wordt. Indien
mogelijk, sta activiteiten toe die stress kunnen reduceren.
Beperk stimulatie
Onderzoek op letsel.
Indien mogelijk, dwing geen oogcontact af.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen329
Classificatie van ASS
Pervasieve
ontwikkelingsstoornis
niet anderzijds
omschreven (atypisch
autisme, inclusief
desintegratieve stoornis en
het syndroom van Rett's)
Algemene beoordelingsverschillen
Onderzoek is afhankelijk van het kind. Atypische presentaties
van autisme of verlies van verbale of motorische vaardigheden
die vroeger wel werden beheerst, zijn mogelijk.
Rett’s syndroom wordt geassocieerd met fysieke symptomen
zoals scoliose, hartritmestoornissen, en gastro-intestinale
problemen.
Mogelijke interventies
Interventies zijn afhankelijk van het onderzoek, variaties zoals
vermeld onder autistische stoornissen en Asperger.
Zorg voor definitief onderzoek en diagnose die klinisch relevant
zijn.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen330
Als serotonerge medicatie niet wordt stopgezet, kunnen de symptomen ontwikkelen tot
hoge bloeddruk, spierstijfheid, acidose, respiratoir falen en rabdomyolyse. Behandeling
op de SEH zou het volgende moeten omvatten: onmiddellijk staken met het geven van
medicatie, ondersteunende cardiale en respiratoire zorg, onderzoek naar metabole
acidose en directe ziekenhuisopname.25
Bij kinderen en adolescenten worden schizofrenie, bipolaire manie, autisme en sommige
ontwikkelingsstoornissen vaak behandeld met atypische antipsychotica, zoals
quetiapine (Seroquel), risperidon (Risperdal), olanzapine (Zyprexa) en aripiprazole
(Abilify).25,27 Soms worden ook twee oudere medicaties, lithium (Eskalith) en valproaat
(Depakote), gebruikt als stemmingsstabilisatoren. Deze twee medicijnen zijn relatief
goedkoop en kunnen worden gecontroleerd door middel van therapeutische
bloedspiegels; vaak veroorzaken deze medicatie frequente en ernstige bijwerkingen bij
jongere kinderen.27 Extrapiramidale symptomen worden veroorzaakt door behandeling
met antipsychotica en de verpleegkundige moeten patiënten op tekenen en symptomen
onderzoeken om met vroegtijdige interventie en snelle behandeling te kunnen starten.
Extrapiramidale symptomen worden gekenmerkt door akinesie, acathisie, dystonie;
oculogyrische crisis (wat wijst op een noodgeval)dit is een aanval van krampachtige
bewegingen van de ogen, pseudo parkinsonisme of schuifelen, kwijlen, spierstijfheid en
tremor. De patiënt kan ook tekenen vertonen van het rabbit syndrome, wat een tremor
van de mond is die lijkt op kauwbewegingen van een konijn.25 Tardieve dyskinesie (TD)
kan ook voorkomen als een ernstige bijwerking van het gebruik van antipsychotica.
Symptomen van TD zijn tong uitsteken, smakken met de lippen en onwillekeurige
bewegingen van de mond, vingers en ledematen. Helaas kunnen deze bewegingen in de
loop van tijd permanent worden.25 Tenslotte, het maligne neuroleptica syndroom, een
potentieel fataal syndroom dat wordt veroorzaakt door antipsychotica en andere
geneesmiddelen die dopaminereceptoren beïnvloeden, wordt vaak aangezet door
uitdroging. Daarom zijn kinderen en adolescenten in warme klimaten en/of in de zomer
meer vatbaar voor het ontwikkelen van maligne neuroleptica syndroom.25 Maligne
neuroleptica syndroom komt voor bij ongeveer 0,02% tot 2,4% van de patiënten, en de
sterftecijfers liggen tussen de 10% tot 20%.10 De verpleegkundige moet alert zijn voor
de volgende tekenen en symptomen:
 Koorts van 39,7°C (103°F) of hoger
 Bloeddruk fluctuaties (zowel hypertensie als hypotensie)
 Tachycardie, tachypneu en ademnood
 Agitatie en tremor
 Zweten en bleekheid
 Spierstijfheid
 Verhoogde CPK-niveau, leukocytose, myoglobinurie en verhoogde leverenzymen
 Progressieve veranderingen in de mentale toestand van verdoving tot
comatose25,27
SEH-personeel moet onmiddellijk stoppen met het geven de antipsychotica, regelmatig
de vitale waarden controleren en anticiperen op ziekenhuisopname. Het behandelen van
de hoge temperatuur met paracetamol heeft een hoge prioriteit en het gebruik van een
koelingsdeken kan nodig zijn. Nauwkeurig controleren van de vochtinname en
urineproductie zijn essentieel omdat uitdroging de aandoening kan verergeren.
Veiligheid van de patiënt is ook uiterst belangrijk vanwege de stijfheid en/of spastische
bewegingen van de gewrichten en extremitieten.28 De meest gebruikte medicaties tegen
ENCP 4e editie | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen324
maligne neuroleptica syndroom zijn dantroleen (Dantrium) en bromocriptine
(Parlodel); ondersteunende maatregelen worden ook gebruikt om de bloeddruk en
hartslag van de patiënt te stabiliseren.
Ondersteuning en educatie van de familie is ook belangrijk. Uitleg over de zorg kan
helpen de angst en onrust te verminderen. Tot slot, zowel SSRI's als atypische
antipsychotica zijn voorzien van waarschuwingen van de US Food and Drug
Administration, die de SEH-verpleegkundige moet wijzen op het feit dat deze medicijnen
worden geassocieerd met een verhoogd risico op suïcidaliteit (suïcidale gedachten en
gedrag) bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen. Daarom is het onderzoek naar
het risico op suïcidaliteit uiterst belangrijk bij deze populatie.25
Ontslagplanning voor patiënten met gedragsproblemen
De meest effectieve ontslagplanning begint bij de opname op de SEH. Effectieve
communicatie met de ouders of verzorgers van kinderen en adolescenten met
gedragsproblemen is essentieel voor een grondig onderzoek en planning van de
behandeling. De SEH-verpleegkundige kan vragen beantwoorden, de patiënt en de
familie geruststellen, en noodzakelijke informatie aanbieden door het gebruik van
folders/documenten (bijv. kaarten, essentiële telefoonnummers, crisisdienst
telefoonnummers, en de vervolgafspraak en contactgegevens). Cloutier et al.29 merkten
op dat zowel ouders en patiënten naar de SEH kwamen vanwege zorgen met betrekking
tot de elementaire veiligheid, zoals zelfmoordgedachten of een zelfmoordpoging.
Daarentegen, was het moeilijker voor verzorgers en jongeren om subtielere
aandoeningen te herkennen, zoals depressie of angst.
ENCP 4e editie | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen325
Uit deze studie is ook gebleken dat de meeste verzorgers zich niet bewust zijn welke
gemeenschapsdiensten m.b.t. gedragsproblemen beschikbaar zijn en hoe zij toegang
voor hun kind kunnen krijgen tot deze diensten.29 Het blijkt dat de meest succesvolle
behandelingen medicatie combineren met psychotherapie, en onderwijs voor zowel de
patiënt als de familie staat centraal in dit proces. Cronholm et al.30 stelden dat de meeste
gebruikers van de SEH-suggereerden, dat er noodzaak is voor het doen van
vervolgprocedures vergelijkbaar met het doen van laboratorium onderzoek voor het
vaststellen van gedragsproblemen bij patiënten en een eventuele overplaating naar een
GGZ zorgverlener in gang gezet kan worden. Als uw instelling niet beschikt over de
middelen om te zorgen voor pediatrische psychiatrische patiënten in een intramurale
omgeving, moet de overdracht geregeld worden om aan de behoeften van de patiënt te
voldoen. Het opstellen van overeenkomsten met ziekenhuizen die deze diensten
aanbieden zullen deze zorg versnellen. Zie Hoofdstuk 23 "stabilisatie en vervoer"
voor meer informatie.
Samenvatting
Kinderen en adolescenten met gedragsproblemen die zich presenteren op de SEH
vereisen vaak veel (middelen) van de SEH en de geestelijke gezondheidszorg. Het
creëren van een veilige omgeving op de SEH is essentieel omdat veiligheidsincidenten
frequent zijn en de patiënt en het SEH-personeel potentieel gevaar lopen op letsel.31
Verschillende psychotrope medicatie kunnen gevaarlijk zijn en levensbedreigende
bijwerkingen veroorzaken, zodat SEH-verpleegkundigen deze ongewenste tekens en
symptomen moeten onderzoeken en beoordelen en de nodige verpleegkundige zorg
bieden. Alle kinderen en adolescenten die zich presenteren op de SEH met eventuele
gedragsproblemen moeten grondige gescreend worden op zelfmoordneigingen en/of gedrag.
Tot slot, suggereert onderzoek dat andere fundamentele overwegingen voor best
practices op de SEH ook het volgende moet omvatten:
- de evaluatie van de fysieke indeling van de SEH voor het veilig
onderbrengen/opnemen van patiënten met gedragsproblemen,
- voortdurend onderwijs en ontwikkeling voor het SEH-personeel m.b.t. deze leeftijdspecifieke patiëntengroep,
- toenemende en naadloos aansluitende toegang tot psychiatrische gegevens en
informatie,
- geïndividualiseerde crisisinterventieplannen,
- verhoogde patiënt- en gezinsgerichte zorgstrategieën,
- de beschikbaarheid van apparatuur en materiaal specifiek voor pediatrische patiënten,
- en meer communicatie en meer samenwerking met de geestelijke gezondheidszorg en
diensten.6,31
Referenties pagina’s 326 & 327
ENCP 4e editie | Hoofdstuk 18 | Noodgevallen door gedragsproblemen326
Hoofdstuk 19 | Omgevingsnoodgevallen
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk, moet de cursist in staat zijn om het volgende te doen:
 Bepalen van anatomische, fysiologische en ontwikkelingskenmerken van de
pediatrische patiënt als basis voor de beoordeling van omgevingsnoodgevallen.
 Beschrijven van de meest voorkomende oorzaken en kenmerken van
omgevingsnoodgevallen die in verband staan met de pediatrische patiënt.
 Plannen van passende interventies voor de pediatrische patiënt die een
omgevingsnoodgeval heeft meegemaakt.
 Geven van gezondheidsvoorlichting ter preventie van omgevingsnoodgevallen
waar kinderen bij betrokken kunnen raken.
Introductie
Buitenactiviteiten zijn zeer populair bij individuen van alle leeftijden.
Omgevingsnoodgevallen komen regelmatig voor omdat kinderen deelnemen aan
buitenactiviteiten zoals competitieve sporten, fietsen, wandelen, kamperen,
skiën/snowboarden en zwemmen. Echter, sommige van deze activiteiten kunnen
kinderen blootstellen aan ziekte en letsel gerelateerd aan het weer, de activiteit en
diverse dieren, waaronder giftige beten van slangen of spinnen. De specifieke
omgevingsnoodgevallen in dit hoofdstuk zijn gerelateerd aan oververhitting en
onderkoeling, onderdompeling in water, beten en steken.
Anatomische, fysiologische en ontwikkelingsonderzoek
Zuigelingen en kleine kinderen hebben een verhoogd risico op warmte gerelateerde
ziekten als gevolg van de nog onderontwikkelde thermo-regulerend mechanismen.
Kinderen produceren meer warmte tijdens het sporten dan volwassenen en ook zweten
kinderen minder dan volwassenen. Daarnaast is de temperatuur waarbij kinderen gaan
zweten hoger dan de temperatuur voor volwassenen. Het lichaamsoppervlak per
gewicht van kinderen en kleuters is groter, ze hebben minder onderhuids weefsel en ze
hebben een groter hoofd in verhouding tot de rest van het lichaam, waardoor ze
vatbaarder zijn voor de extreme temperaturen. Bovendien acclimatiseren kinderen
langzamer dan volwassenen; in een koude omgeving hebben pasgeborenen niet de
mogelijkheid om te rillen.1-3
Casus
Een 11-jarige jongen stort in op het veld tijdens het voetballen. Een ouder loopt naar
hem toe en vindt hem verward (maar wel ademhalend) en belt 112. Bij aankomst op de
SEH is de jongen slaperig en klaagt hij over misselijkheid. Hij braakte eenmaal
onderweg. Zijn oor gemeten temperatuur is 39,5°C (103,1°F), zijn ademfrequentie is 18
ademhalingen per minuut, zijn hartslag bedraagt 116 slagen per minuut en de
bloeddruk is 90/60 mm Hg.
Welke warmte gerelateerde noodsituatie ervaart deze jongen?
Geselecteerde noodgevallen
Warmte gerelateerde noodgevallen
Jaarlijks worden in de Verenigde Staten veel gevallen van warmte gerelateerde ziekte
gerapporteerd, waarbij een gemiddelde van 688 sterfgevallen zijn betrokken. Ongeveer
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen329
4% van deze jaarlijkse sterfgevallen vindt plaats bij kinderen jonger dan 14 jaar
Pediatrische patiënten zijn uiterst kwetsbaar voor warmte gerelateerde noodgevallen
en zijn afhankelijk van anderen om hun inname van vocht en hun
omgevingstemperatuur te reguleren.
Kinderen denken er vaak niet aan om te rusten wanneer zij plezier hebben en drinken
soms niet voldoende tijdens het spelen of bij deelname aan sport. Kinderen met
chronische gezondheidsproblemen kunnen gevoeliger zijn voor oververhitting.
Daarnaast zijn kinderen met overgewicht of kinderen die zware kleding dragen tijdens
het sporten, zoals American football uniformen, ook meer vatbaar. Alleen hoofdletsel,
ruggenmergletsel en hartfalen zijn verantwoordelijk voor meer doden bij atleten dan
oververhitting.6 Het effect van oververhitting door de omgevingstemperatuur kan mild
of ernstig zijn, afhankelijk van de mate van de hitte en de blootstellingduur.
Noodsituaties gerelateerd aan omgevingswarmte variëren van hittekrampen en hitteuitputting tot een potentieel levensbedreigende zonnesteek. Preventie is de sleutel bij
warmte gerelateerde noodgevallen. Een aantal goede manieren die helpen letsel te
voorkomen bij blootstelling aan hitte zijn de volgende: het drinken van voldoende water,
het vermijden van lange blootstelling aan hitte/zon door het dragen van hoeden om
hoofden en gezichten in de schaduw te houden en met behulp van een parasol wanneer
men verwacht voor langere periodes in de zon te verblijven.
Hittekrampen
Hittekrampen zijn de mildste vorm van warmte letsel en zijn pijnlijke spierkrampen en
spasmen die optreden tijdens of na een intensieve training en zweten in hitte of hoge
luchtvochtigheid. Gerelateerde symptomen kunnen zijn: zwakte, misselijkheid,
hartkloppingen, een rode huid of bleekheid, overvloedig transpireren en een koele
vochtige huid. De kerntemperatuur van de pediatrische patiënt kan normaal tot licht
verhoogd zijn. Het zouttekort door hevige transpiratie in combinatie met overmatig
watergebruik leidt tot spierkramp. Extra inname van water alleen vult geen
natriumtekort aan dat veroorzaakt is door transpiratie. In plaats daarvan verdunt water
het serumnatrium, waardoor het hyponatriëmie veroorzaakt, de belangrijkste factor bij
de ontwikkeling van hittekrampen.1,7,8 De behandeling van hittekrampen omvat het
volgende: uit de warmte gaan, rust nemen en het aanvullen van elektrolyten met orale of
parenterale vloeistoffen. Inspanningen dienen te worden vermeden voor ten minste 12
uur na het onstlag.1,9
Hitte-uitputting
Hitte-uitputting is ernstiger dan hittekrampen en is het resultaat van verlies van water
en zout in het lichaam. Het komt voor in omstandigheden van extreme hitte en
overmatig zweten, zonder dat vocht en zout voldoende worden vervangen. Hitteuitputting ontstaat wanneer het lichaam niet in staat is om zichzelf goed te koelen en
kan, indien onbehandeld, ontwikkelen tot een hitte-beroerte.1,6,10,11 De symptomen
kunnen vaag zijn en snel opkomen (binnen minuten): extreme dorst, algehele malaise,
spierkrampen, hoofdpijn, misselijkheid, braken, prikkelbaarheid, angst en tachycardie.
Bijbehorende uitdroging kan orthostatische hypotensie, syncope en milde tot ernstige
temperatuurverhoging (37,0°C - 40.6°C [98.6°F - 105.0°F]) veroorzaken.
Diaforese kan al dan niet aanwezig zijn. De initiële behandeling bestaat uit het kind
verplaatsen naar een koele en stille plek en het uittrekken van knellende kleding.
Wanneer significante hyperthermie aanwezig is, kunnen vochtige doeken op de patiënt
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen330
gelegd worden om de temperatuur te verminderen door verdamping. Het aanvullen van
vocht en elektrolyten moet in gang worden gezet. Orale aanvulling van een evenwichtig
elektrolytenpreparaat (ORS) kan worden gebruikt als de patiënt niet misselijk is.
Intraveneus 0,9% zoutoplossing moet worden gebruikt als de patiënt misselijk of aan
het braken is. Zouttabletten moeten niet worden gebruikt bij de pediatrische patiënt
vanwege hypernatriëmie en potentiële maagirritatie. De temperatuur van de patiënt
moet zorgvuldig worden gecontroleerd tijdens de behandeling. Opname moet worden
overwogen voor een pediatrische patiënt die niet significant verbetert binnen drie tot
vier uur na de spoedbehandeling.1,10-13
Zonnesteek/hitte-beroerte
Een zonnesteek is de meest ernstige vorm van warmte gerelateerde ziekte en treedt op
wanneer het warmteregulatie systeem van het lichaam overmatig verhit raakt. Het is
een levensbedreigende noodsituatie en vereist onmiddellijke medische aandacht. De
mortaliteit is gelijk aan 70% en is direct gerelateerd aan de snelheid en efficiëntie van de
diagnose en behandeling.1 Een zonnesteek wordt gedefinieerd als een abnormale vorm
van hyperthermie, als gevolg van het falen van het fysiologische systeem van het lichaam
om warmte af te drijven en af te koelen. Een zonnesteek wordt gekenmerkt door een
verhoogde kerntemperatuur van 40,5°C (104,9°F) of hoger met centrale
zenuwstelselstoornis.8
Er zijn twee soorten zonnesteek: bij inspanning en zonder inspanning (klassieke vorm).
Klassieke zonnesteek ontstaat door langdurige blootstelling aan aanhoudende hoge
omgevingstemperaturen en hoge luchtvochtigheid. Kinderen die opgesloten zitten in
een auto op warme dagen zijn uiterst kwetsbaar en lopen een groot risico op een
zonnesteek. Voertuigen worden binnen zeer snel warm: binnen 15 tot 30 minuten
kunnen interne temperaturen bereikt worden van 47,6°C (117,0°F). Het openen van het
raam vermindert niet de snelheid van de temperatuurstijging.14
Slechte afvoer van omgevingswarmte is de onderliggende oorzaak van een klassieke
zonnesteek. Daar staat tegenover dat patiënten met inspanningszonnesteek meestal
jong en gezonde, vaak concurrerende atleten zijn. Bij deze individuen, overwint de
warmteproductie het van de interne warmte afvoermechanismen. Het begin van een
zonnesteek is meestal plotseling en kan veranderingen te weeg brengen in de
neurologische functies zoals angst, verwardheid, hallucinaties, verlies van
spiercoördinatie, agressiviteit en coma. Bij personen met een zonnesteek is de gehele
temperatuurregulatie verstoord. Een zeer snelle stijging van de kerntemperatuur van
het lichaam treedt op, wat leidt tot pathologische veranderingen in elk orgaan. Direct
thermisch letsel van de hersenen, in combinatie met verminderde cerebrale
doorbloeding kan leiden tot cerebraal oedeem en bloeding. De hersenen, en het
cerebellum in het bijzonder, zijn zeer gevoelig voor thermisch letsel, daarom is de
variatie aan neurologische symptomen breed.1, 10-13
De behandeling van een zonnesteek is gericht op het zo snel mogelijk verminderen van
de kerntemperatuur en het behandelen van complicaties. Een zonnesteek is vaak fataal
ondanks een snelle behandeling. Het behouden van de luchtweg, ademhaling en
circulatie is cruciaal voor het herstel van de patiënt. Nadat de luchtweg, ademhaling en
de circulatie zijn gezekerd, is snelle en agressieve koeling de pijler van de behandeling.
De luchtweg dient te worden vrijgemaakt en extra zuurstof moeten worden toegediend
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen331
via de methode die het meest geschikt is voor het bewustzijnsniveau van de pediatrische
patiënt. Het vochtvolume is niet uitgeput bij de meeste slachtoffers van hyperthermie.
Ringers lactaat wordt niet aanbevolen omdat de lever niet in staat is het lactaat te
metaboliseren. Verwijder de kleding van de patiënt en voorzie de ruimte van
airconditioning. Spray de patiënt met lauw water, terwijl het hele lichaam wordt
gewaaierd om koeling door verdamping te bevorderen. Koelelementen kunnen worden
toegepast op vasculaire gebieden zoals de lies, oksel en nek. Verkoelingsdekens kunnen
worden gebruikt, maar het koelen van de natte huid is 25 keer effectiever dan het koelen
van de droge huid. Onderdompeling in een ijswaterbad is gecontraindiceerd.
Onderdompeling in ijswater kan ook leiden tot rillen, wat het zuurstofverbruik
dramatisch verhoogt en de lichaamstemperatuur enorm kan verhogen.1,10-12,15
Koeling (0,2°C [0,4°F] per minuut) moet worden voortgezet totdat de rectale
temperatuur 39°C (102°F) bedraagt. De kerntemperatuur moet voortdurend worden
gecontroleerd tijdens de afkoelfase om onbedoelde onderkoeling te voorkomen.
Zorgvuldige hemodynamische bewaking wordt aangeraden totdat de normale vitale
waarden zijn hersteld. Een urinekatheter moet worden aangelegd om toezicht te kunnen
houden op de urineproductie en de kerntemperatuur. Hypoglycemie bij de pediatrische
patiënt moet worden behandeld.1, 10-13
Warmte letselpreventie
 Stimuleer kinderen om voldoende te drinken tijdens inspanning of
buitenactiviteiten, vooral op warme dagen.
 Kleed kinderen in lichtgekleurde, lichtgewicht, strak geweven en loszittende
kleding op warme dagen.
 Plan inspannende activiteiten en sport op de koelere momenten van de dag.
Spoor rusttijden aan in schaduwrijke of koele gebieden.
 Bescherm kinderen tegen de zon door het dragen van een hoed en een zonnebril
en gebruik van een parasol. Gebruik een zonnebrandcrème met een
zonbeschermingsfactor van tenminste 15.
 Laat het kind geleidelijk aan de warmte wennen door de tijd buitenshuis
geleidelijk te verhogen.
 Leer kinderen om regelmatig drinkpauzes te nemen en zichzelf te bevochtigen
met water om te voorkomen dat ze oververhit raken.
 Laat kinderen niet zonder toezicht achter in een hete auto.
 Leer kinderen het nut van een warming-up en cooling-down vóór en na het
sporten.
Casus
Een achtjarige meisje is op de SEH gebracht nadat ze uit de kajak van haar vader is
gevallen, tijdens het kajakken op de Columbiarivier. Ze had een reddingsvest aan, maar
dreef stroomafwaarts voordat ze kon worden gered, en heeft in totaal 30 minuten in het
koude water gelegen. Bij aankomst is ze wakker, ze rilt en voelt zich zwak. Haar spraak
lijkt langzaam. Haar temperatuur is 34,5°C (94°F), zij heeft hartslag van 84 slagen per
minuut en haar bloeddruk is 92/50 mm Hg.
Welk type koude gerelateerde noodgeval ervaart dit meisje?
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen332
Koude gerelateerde noodgevallen
In de Verenigde Staten vallen jaarlijks ongeveer 700 doden wegens blootstelling aan
kou.16 Zuigelingen en jonge kinderen kunnen koude gerelateerde noodgevallen
ontwikkelen door de simpele blootstelling aan kou omdat ze onvoldoende kleding
dragen voor de weersomstandigheden. De meeste gevallen van onbedoelde
hypothermie bij kinderen worden geassocieerd met bijna verdrinking in koud of ijskoud
water.
Letsels met betrekking tot blootstelling aan kou worden geclassificeerd als gelokaliseerd
of gegeneraliseerd. Gelokaliseerd aan koude gerelateerde noodgevallen omvatten
winterhanden, bevriezing en verwondingen aan gedeeltelijke of focale gebieden, een
gegeneraliseerd aan koude gerelateerd noodgeval omvat het hele lichaam. Koude
gerelateerde noodgevallen treden op bij langdurige blootstelling aan koude
temperaturen, onderdompeling in koud water of als gevolg van factoren zoals
inadequate kleding of alcohol. Een omgevingstemperatuur is een product van de
luchttemperatuur en windsnelheid; hoe groter de windsnelheid, hoe lager de
omgevingstemperatuur. Warmteverlies treedt 24 keer sneller op bij onderdompeling in
koud water.1,10-12,17,18
Wintertenen (winterhanden, wintervoeten)
Wintertenen zijn gelokaliseerde gebieden van jeuk en roodheid vergezeld door
terugkerend oedeem op blootgestelde of slecht geïsoleerde lichaamsdelen, zoals de
oren, vingers en tenen. Meestal ontstaat dit letsel bij pediatrische patiënten omdat ze
buiten in de kou spelen en niet voldoende aangekleed zijn. Wintertenen zijn het gevolg
van een ontsteking van de kleine bloedvaten, van lichaamsdelen die zijn blootgesteld
aan kou, wanneer deze opeens opgewarmd worden.
Er is meestal geen pijn, maar de patiënt kan een gevoelloosheid en tintelingen van
voorbijgaande aard ervaren. Preventie van dit letsel is de beste strategie door ervoor te
zorgen dat de kinderen de juiste kleding dragen bij het naar buiten gaan in de kou. Als
wintertenen worden vermoed, moet het kind worden verplaatst naar een warme ruimte
in combinatie met het bedekken van het getroffen gebied met een warme hand of het
plaatsen van de vingers onder de oksel. Vermijd direct contact met een warmtebron en
masseer of wrijf nooit het beschadigde weefsel. Weefselschade wordt zelden gezien bij
winterhanden, maar de patiënt moet worden geïnstrueerd om het letselgebied te
beschermen tegen verder letsel en blootstelling aan weersomstandigeheden.1,19
Symptomen verdwijnen gewoonlijk na 10 tot 14 dagen.
Bevriezing
Bevriezing is letsel aan de huid vanwege langdurige blootstelling aan koude
temperaturen, gewoonlijk minder dan 0°C (32°F). Het treedt op wanneer ijskristallen
zich in de huid of dieper weefsel vormen. De meest gevoelige plaatsen voor bevriezing
zijn de vingers, handen, tenen, voeten, oren, neus en wangen. Bevriezing kan
oppervlakkig of diep zijn, afhankelijk van verschillende factoren zoals temperatuur,
duur van de blootstelling, de mate van snijdende kou in de wind, vocht en de gedragen
kleding. Kinderen zijn vatbaarder voor bevriezing dan volwassenen, omdat zij sneller
warmte verliezen via hun huid en niet naar binnen willen als zij plezier beleven aan het
buiten spelen. Als hun voeten zijn aangetast, sta het kind dan niet toe dat het
loopt.1,10,11,20
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen333
Oppervlakkige bevriezing
Oppervlakkige bevriezing betreft de huid en het onderhuidse weefsel en is vergelijkbaar
met een oppervlakkige brandwond. Symptomen zijn tintelingen, gevoelloosheid,
branderig gevoel en een witte wasachtige kleur. De bevroren huid voelt koud en stijf.
Nadat het weefsel ontdooit, kan de patiënt een heet stekend gevoel ervaren en het
gebied kan oedemateus worden. Binnen een paar uur worden de getroffen gebieden
gevlekt en beginnen blaren te ontwikkelen. Bevroren weefsel is zeer gevoelig voor
vervolg blootstelling aan kou en hitte en is dus gevoelig voor herhaling van het
bevriezingsletsel.
Verwond weefsel is broos dus het herstel is afhankelijk van voorzichtige behandeling.
Verwarm het lichaam niet als de kans bestaat op nieuwe bevriezing. Masseer of wrijf het
getroffen gebied niet. Dompel het onder in of besprenkel het met warm water (40°C 43°C [104°F - 110°F]) en verhoog de extremiteit. Het opwarmen kan 20 tot 40 minuten
duren. De verpleegkundige moet voortdurend de temperatuur van het water
controleren om ervoor te zorgen dat het niet te warm is. Leg de patiënt bedrust op
gedurende enkele dagen tot de volledige omvang van het letsel is geëvalueerd en de
normale circulatie is teruggekeerd. De kamer van de patiënt moet warm zijn, maar
vermijd zware dekens omdat wrijving en gewicht op het getroffen gebied kan leiden tot
vervelling.10,11 Raadpleeg een wondverzorgingsspecialist als dat nodig is.
Diepe bevriezing
Diepe bevriezing treedt op wanneer de temperatuur van een ledemaat wordt verlaagd.
Diepe bevriezing betreft meestal spieren, botten en pezen. De mate van bevriezing is
afhankelijk van de omgevingstemperatuur, gevoelstemperatuur, duur van de
blootstelling, of de patiënt nat was of in direct contact stond met metalen voorwerpen
tijdens de blootstelling en van het soort kleding die gedragen werd. Diepe bevriezing is
wit of geelwit, hard, koel en ongevoelig voor aanraking. De patiënt ervaart een branderig
gevoel, gevolgd door een gevoel van warmte en gevoelloosheid. Blaren verschijnen
meestal 1 tot 7 dagen na het letsel. Oedeem van de gehele extremiteit kan optreden en
kan maanden aanhouden.1
De behandeling omvat het voorzichtig verzorgen en een matige verhoging van het
getroffen deel. Snel opwarmen onder gecontroleerde omstandigheden is de ideale
behandeling voor het behouden van levensvatbaarheid van het weefsel. Opwarming van
de pediatrische patiënt met onderkoeling en ernstige bevriezing dient te gebeuren
onder strikte medische controle. Een basiswaarde van de kerntemperatuur moet
worden verkregen en vervolgens moet het getroffen gebied worden ondergedompeld in
warm water (40°C - 43°C [104°F - 110°F]). Het ontdooien van bevroren weefsel is
uiterst pijnlijk, waardoor royale toediening van parenterale opiaten/pijnbestrijding
nodig is in ernstige gevallen. Opgewarmd intraveneus vocht moeten worden toegediend,
de tetanus immunisatiestatus moet worden beoordeeld en antibiotische therapie voor
diepe infecties moet worden overwogen. Als onderkoeling niet aanwezig is, moet warm
oraal vocht worden toegediend. Bedek de patiënt met warme dekens, maar vermijd
wrijving en druk op het getroffen gebied. Na het ontdooien moet het getroffen gebied
zorgvuldig beschermd worden tegen letsel. Leg de extremiteit hoog en plaats katoen of
gaas tussen de tenen/vingers om maceratie te beperken. Een definitieve vaststelling van
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen334
de ernst van het letsel kan mogelijk pas plaats vinden na enkele weken, daarom wordt
amputatie niet overwogen op de SEH.21, 22
Hypothermie
Onderkoeling kan optreden bij de pediatrische patiënt in veel verschillende situaties,
zoals bij koude lucht, in koud water vallen of voor lange tijd in koud water liggen.
Onderkoeling presenteert zich in drie verschillende categorieën van ernst:
 Milde hypothermie: 32°C tot 35,1°C (89,6°F tot 95°F)
 Matig hypothermie: 28°C tot 32°C (82,4°C tot 89,6°F)
 Ernstige of diepe onderkoeling: minder dan <28°C (82,4°C)
De metabolische reacties van het lichaam zijn afhankelijk van een normale temperatuur.
Als de kerntemperatuur daalt, vind er een geleidelijke afname van cellulaire activiteit en
orgaanfunctie plaats. Wanneer de temperatuur met 10°C (18°F) daalt, dan vertraagt het
basale metabolisme 2 tot 3 keer ten opzichte van het normale tempo.
De meest duidelijke respons treedt op in het centrale zenuwstelsel. De patiënt wordt
apathisch, zwak en snel vermoeid, met een verminderd beoordelingsvermogen,
coördinatie en manier van lopen. De spraak van de patiënt is traag of onduidelijk. Renale
doorbloeding neemt af waardoor de glomerulaire filtratiesnelheid afneemt. Een
verstoorde water reabsorptie leidt tot uitdroging. Verminderde ademhalingsfrequentie
en -inspanning leiden tot kooldioxide retentie, hypoxie en acidose. Rillen verbruikt
de glucosevoorraden, waardoor de patiënt hypoglycemisch wordt. Insulineniveaus
dalen en afnemende bruikbare glucose dwingt het lichaam om vet en energie te
metaboliseren. Het metabolisme in de lever is traag, dus het opnemen van medicijnen
door het lichaam duurt langer.23, 24
Het cardiovasculaire systeem wordt ook sterk beïnvloed. Een onderkoelde hartspier is
prikkelbaar en gevoelig voor ritmestoornissen. De Osborne of J-golf is een opvallend
elektrocardiografisch kenmerk gezien bij ongeveer een derde van de onderkoelde
patienten.25 De J golf wordt beschreven als een "geboggelde" afbuiging tussen het QRScomplex en het eerste deel van het ST-segment. De meest voorkomende
ritmestoornissen zijn atriale en ventriculaire fibrillatie. De onderkoelde patiënt loopt
groot gevaar op ventrikelfibrilleren als de kerntemperatuur onder de 28°C (82°F) daalt.
Ventrikelfibrillatie bij deze extreme onderkoeling reageert niet op conventionele
behandeling zonder voorafgaande opwarming van het lichaam. Een defibrillatiepoging is
aan te bevelen bij ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie aanwezig is. Als de
patiënt niet reageert op de initiële defibrillatiepoging of medicamenteuze behandeling,
stel de daaropvolgende defibrillatie pogingen of aanvullende bolussen van medicatie uit
totdat de kerntemperatuur stijgt tot meer dan 30°C (86°F).1,17 Intraveneuze medicijnen
zijn ook beperkt tot de kerntemperatuur hoger is dan 30°C (86°F). Zorgvuldige
behandeling van onderkoelde patiënten, vooral wanneer hun temperatuur de kwetsbare
midden-30 waarden bereikt, is noodzakelijk omdat zelfs het draaien van de patiënt
ventriculaire fibrillatie kan veroorzaken. Opwarmende procedures zijn actief of passief
en externe of interne opwarming.23
De klinische vaststelling van hypothermie bij kinderen en adolescenten is afhankelijk
van de mate van onderkoeling, die kan worden gecategoriseerd als mild, matig of
ernstig. Het doel bij milde hypothermie, waarbij de patiënt nog steeds rilt, alert en
georiënteerd is, is het voorkomen van verder warmteverlies en het zo snel mogelijk
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen335
opwarmen van de patiënt.1,23 Passief externe opwarmingstechnieken zoals de patiënt
naar een warme omgeving verplaatsen, het vervangen van natte kleding met droog
materiaal en inwikkelen met warme dekens kan effectief zijn. De patiënt opgewarmd
oraal vocht geven dat glucose of andere suikers bevat, zorgt voor meer warmte door
calorieën. Het passief opwarmen verhoogt de temperatuur met een snelheid van 0,5°C
tot 2°C (1°F tot 4°F) per uur. Echter, veel patiënten vereisen actieve externe opwarming
met behulp van verwarmde bevochtigde zuurstof of opgewarmd intraveneus vocht.
Bij matige hypothermie moeten de gebieden rond de romp geleidelijk opgewarmd
worden met 0,5°C (1°F) per uur om opwarmingsshock of in een later stadium
hypotensie te voorkomen, waarbij het koude perifere bloed terug circuleert naar de
kern als gevolg van perifere vasodilatatie. Gebruik actieve externe
opwarmingstechnieken zoals verwarmde dekens, hete luchtapparaten, zoals de Bair
Hugger therapie, stralingswarmtelampen, verwarmde zuurstof, opgewarmd intraveneus
vocht en warm waterflessen. Controleer nauwgezet op gemarkeerde vasodilatatie en
daaropvolgende hypotensie.
In geval van ernstige onderkoeling worden actieve interne (invasieve)
opwarmingstechnieken gebruikt in combinatie met actieve externe
opwarmingsprocedures. Peritoneale, maag- en blaaslavage, slokdarm verwarmbuizen,
extracorporeal life support en hemodialyse zijn voorbeelden van actieve interne
opwarmingsmaatregelen. Actieve interne opwarming kan essentieel zijn om
opwarmingsshock te voorkomen die kan optreden wanneer de kerntemperatuur blijft
dalen na het opwarmen omdat koud perifeer bloed terug keert naar de centrale
circulatie. De circulatie van koud bloed door het hart verhoogt ook de ventriculaire
prikkelbaarheid en leidt tot fibrillatie. Opwarming kan leiden tot perifere vasodilatatie,
die hypotensie en cardiovasculaire collaps kunnen veroorzaken. Succesvol opwarmen is
afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de algemene conditie voordat de
onderkoelding plaats vond, de duur van de blootstelling en zorgvuldige behandeling
door het SEH - team. Om hyperthermie als gevolg van agressief opwarmen te
voorkomen moet met actief opwarmen gestopt worden wanneer de kerntemperatuur
van 32°C tot 34°C (89,6°F tot 93°F) bereikt wordt.
Beten, Steken en vergiftigingen
Door hun nieuwsgierigheid worden kinderen makkelijker blootgesteld aan beten, steken
en vergiftigingen die kunnen leiden tot de noodzaak tot behandeling op de SEH.
Verwondingen kunnen variëren van onopvallende oppervlakkige wonden, met of
zonder infectie, tot anafylaxie, grote steekwonden, kneuzingen en ernstige giftige
slangenbeten.
Er is een aantal gemeenschappelijke elementen van zorg voor vrijwel alle beten en
steken, inclusief:
 Geruststelling van het kind en de verzorgers. Het rustig houden van het kind kan
de verspreiding van toxines door het hele lichaam verminderen.
 Fysiek onderzoek moet gericht zijn op het vinden van alle beten en steken, niet
slechts die ene overduidelijke waarmee de pediatrische patiënt zich presenteert
voor de behandeling.
 Reinig de wond door te spoelen met een zoutoplossing om eventuele vreemde
voorwerpen te verwijderen en het risico op infectie te verminderen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen336

Bepaal de status van tetanusimmunisatie van de pediatrische patiënt en dien
tetanus immunoglobuline en/of tetanus-toxoïd toe, indien nodig.
Dierlijke beten
De meeste dierlijke beten worden veroorzaakt door honden of katten die
familiehuisdieren zijn. Beten kunnen snijwonden en diepe steekwonden produceren.
Sommige dieren, vooral honden, kunnen ook kneuzingen veroorzaken als gevolg van de
krachtige kaken die zich omsluiten op een extremiteit of een ander blootgesteld
lichaamsdeel. Daarnaast, hebben dierlijke beten het potentieel om infectie en ziekten,
zoals hondsdolheid, over te dragen. Dierlijke bijtwonden kunnen ook letsel aan
hoofdhuid, gezicht, handen en voeten en langdurige littekens en functieverlies
veroorzaken. Kinderen lopen het grootste risico om gebeten te worden door dieren,
vooral door honden; vanwege de kleine afmeting is het niet ongewoon om hondenbeten
op te lopen in de nek. Hondenbeten bij kinderen kunnen ook psychologische
ondersteuning vereisen in aanvulling op de behandeling van hun fysieke verwondingen.
Hondenbeten zijn verantwoordelijk voor 90% van de beetletsels die worden behandeld
op de SEH. Kattenbeten zijn meestal diepe steekwonden die niet volledig kunnen
worden gereinigd. Daardoor hebben kattenbeten een hoger risico op infectie en cellulitis
vanwege het organisme Pasteurella, dat wordt gedragen in de bek van de kat.10-12, 26
Interventies
 Na het lichamelijk onderzoek, de wond schoonspoelen met een fysiologische
zoutoplossing. Inspecteer op de aanwezigheid van vreemde lichamen. Of de wond
moet worden gehecht of open moet blijven hangt af van de kenmerken van de
beet, de locatie, hoeveel tijd die voorbij is gegaan sinds de beet heeft
plaatsgevonden en de aanwezigheid of waarschijnlijkheid van een infectie.
Antibiotische behandeling is afhankelijk van veel van dezelfde factoren.
 Bepaal of de hond bekend is bij de familie van het kind en of de status van de
hondsdolheid-immunisatie bekend is. De dierenbescherming moet mogelijk
worden gecontacteerd om bijstand te verlenen in overeenstemming met de
lokale voorschriften en wetten.
 Als het dier niet werd gevangen genomen, of indien de status van de inenting
tegen hondsdolheid onbekend is, zal het kind hondsdolheidprofylaxe nodig
hebben. Neem contact op met de plaatselijke GGD of antigifcentrum voor de
geldende behandelingsaanbevelingen.
 Andere dieren die hondsdolheid kunnen overbrengen zijn o.a. katten,
vleermuizen, vossen, stinkdieren en wasberen. Neem contact op met de lokale
dierenbescherming over de noodzaak om een dier te vangen. Dien
hondsdolheidprofylaxe toe indien aangegeven.
 Als u een vleermuis vindt in een kamer met een alleen gelaten kind, roep dan
onmiddellijk medische hulp in. Neem contact op met de lokale of nationale
gezondheidsdienst voor hulp bij het vangen en het testen van de vleermuis. Als
het niet kan worden uitgesloten dat de vleermuis vrij is van rabiës, moet
hondsdolheidprofylaxe worden toegediend.
 Leer verzorgers de wond te verzorgen, te onderzoeken op tekenen van infectie en
maak een afspraak met een zorgverlener voor nazorg.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen337
Insectenbeten
Veel insectenfamilies die voorkomen in gematigde gebieden zoals de honingbij, wesp,
horzel en rode mier. Steken komen veelal voor in de zomermaanden wanneer kinderen
buiten spelen. Het gif van een vliesvleugelige varieert van soort tot soort en kunnen
cytotoxisch, hemolytisch, allergeen of vasoactief zijn. Steken van vliesvleugelige
veroorzaken 40 tot 150 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten.1 Steken zijn
cumulatief: hoe groter het aantal steken, hoe ernstiger de reactie, met uitzondering van
de honingbij. Rode mieren hebben een pijnlijke steek die een bobbel veroorzaakt die
uitzet tot een groot blaasje. Het gebied wordt vervolgens rood en vormt een puist.
Wanneer de puist wordt geabsorbeerd treedt korsten littekenvorming op.
Tekenen en symptomen
 Reacties komen voor op het tijdstip van de steek tot 48 uur later.
 Lokale reacties kunnen dramatisch ogen voor geschrokken ouders. Lokale
reacties zijn o.a. pijn, jeuk, erytheem en zwelling op en rond de beet. Een infectie
kan voorkomen maar van deze steken wordt niet verwacht dat ze gevaarlijk zijn.
o De pediatrische patiënt kan ook ernstige systemische reacties krijgen,
waaronder urticaria, pruritus, oedeem, bronchospasme, larynxoedeem en
hypotensie.
 De systemische reactie die overgevoeligheid/allergie aangeeft, begint binnen 30
minuten, zo niet eerder. Symptomen zijn netelroos, roodheid en zwelling elders
op het lichaam, niet in het gebied dat werd gestoken. Antihistaminica moet
worden toegediend en het kind moet geobserveerd worden tot de symptomen
verdwijnen.
 Anafylaxie van een vliesvleugelige steek wordt hetzelfde behandeld als elke
andere allergische reactie van een andere oorzaak: cardiovasculaire en
respiratoire ondersteuning, epinefrine, steroïden en antihistaminica.
Behandeling voor steken van vliesvleugelige omvat het volgende:
 Inspecteer de huid op een achtergebleven angel. Indien er een gevonden wordt,
schraap deze uit de huid met de stompe kant van een mes of een creditcard om
de absorptie van het gif te voorkomen.
o De angel injecteert actief gif in de wond gedurende een minuut na de
steek.1,12,19
 Symptomatische en ondersteunende zorg voor lokale effecten, waaronder koude
kompressen, analgetica en topische antihistaminica of steroïde crèmes.
 Verzeker de verzorger dat een verlate overgevoeligheidsreactie niet wordt
verwacht.
 Als het kind zijn of haar eerste overgevoeligheidsreactie op een vliesvleugelige
steek ervaart, ook al ontwikkelt het geen anafylaxie, adviseer de verzorgers dan
om een vervolggesprek met de kinderarts te maken voor een mogelijk recept
voor een epinefrine auto-injector. (Epi-pen)
Spinnenbeten
Alle spinnen injecteren gif als ze bijten. Het meeste gif veroorzaakt jeuk, steken, zwelling
of een combinatie van symptomen in een lokaal gebied. Ondanks de vele geleedpotigen
beten en steken die dagelijks plaatsvinden, treden systemische reacties slechts op in 4%
en anafylaxie in slechts 0,4% van de bevolking. In de Verenigde Staten worden ongeveer
vier sterfgevallen per jaar gerapporteerd als gevolg van spinnenbeten.1,12,19 Hoewel de
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen338
meeste spinnen giftig zijn, zijn het gif noch de giftanden sterk genoeg om vergiftigingen
bij de mens veroorzaken. Door een loep bekeken kunnen twee markeringen van kleine
giftanden zichtbaar zijn. Als behandeling wordt het reinigen van de huid en het
observeren voor infecties aangegeven.
Tarantulabeten veroorzaken meestal alleen gelokaliseerde reacties (d.w.z. lichte pijn en
steken). Twee spinnen die in de Verenigde Staten in verband worden gebracht met
vergiftigingen bij de mens zijn de zwarte weduwe (Latrodectus) en de bruine kluizenaar
(Loxosceles).27 Het gif van de zwarte weduwe en de bruine kluizenaar kunnen
systemische reacties en anafylaxie veroorzaken.
Zwarte weduwe
De zwarte weduwe is de gevaarlijkste soort in de Verenigde Staten vanwege haar
krachtige gif. Spinnen van het geslacht Latrodectus komen wereldwijd voor. In de
Verenigde Staten zijn ze te vinden in elke staat behalve Alaska. Ze worden voornamelijk
waargenomen in de zuidwestelijke staten. Spinnen van het Latrodectus geslacht zijn niet
agressief en bijten alleen wanneer ze gestoord worden. De zwarte weduwe spint een
web en wacht op haar prooi. Ze verblijft meestal in haar web die zich vaak bevindt in de
buurt van een afgeschermde plaats, zoals de onderkant van steen en hout, in de hoeken
van deuren, ramen en luiken en in vervuilde gebieden, zoals stortplaatsen, garages,
loodsen, buitenhuizen en schuren. Vaak worden deze webben gevonden rond wc-brillen
buitenshuis, resulterend in beten op of bij de genitaliën. Volwassen vrouwtjes zijn te
herkennen aan hun glanzende zwarte lichaam en de heldere rode zandloper markering
op hun buik. In de Verenigde Staten is de incidentie van vergiftiging door de zwarte
weduwe onbekend. In Texas werden 760 zwarte weduwebeten gedocumenteerd tussen
1998 en 2002, met een verhoogde prevalentie in het westen van Texas. In 1997 werden
meer dan 13.000 spinnenbeten gemeld bij de American Association of Poison Control
Centers, zonder doden. Meer dan 1.300 van de beten werden beschreven als matig of
ernstig. Het gemelde sterftecijfer door gedocumenteerde beten komt voor bij minder
dan 1% van de gerapporteerde gevallen.1 Jonge kinderen lopen het grootste risico op
een dodelijke beet. Gif van de zwarte weduwe is neurotoxisch. Als eerste treedt er
ernstige pijn op in de lokale spiergroepen die zich vervolgens verspreidt naar regionale
spiergroepen. Ernstige krampen en samentrekkingen van spieren kunnen zich
verspreiden over het lichaam. De buikpijn is vaak van de ergste soort, lijkend op
appendicitis, koliek of voedselvergiftiging. Andere symptomen omvatten hoofdpijn,
rusteloosheid, angst, vermoeidheid en slapeloosheid.1,12,19,28 Symptomen van
vergiftiging pieken op 2 tot 3 uur na het begin, maar kunnen meerdere dagen
duren.1,12,19
Reacties kunnen minimaal zijn die enige lokale wondverzorging vereisen, maar ernstige
systemische reacties kunnen ook optreden. Het eindresultaat bij een beet van de zwarte
weduwe, zelfs in onbehandelde gevallen, is over het algemeen gunstig bij
ondersteunende zorg. De meeste patiënten hebben geen ziekenhuisopname nodig en
symptomen verdwijnen ongeveer binnen twee dagen, maar de zeer jonge en zeer oude
patiënten, en patiënten met hart- en vaatziekten, hebben een verhoogd risico op
complicaties.1,19
Tekenen en symptomen
 Beten zijn lokaal pijnlijk, maar de huid waar gebeten is, kan onaangetast lijken.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen339


Lokale pijn begint snel, binnen ongeveer 30 minuten na de beet.
Systemische symptomen zijn voornamelijk neurologisch en kunnen
spierspasmen, spierstijfheid, hyperreflexie, hypertensie, ptosis en andere
effecten omvatten. Abdominale druk- en loslaatpijn kunnen leiden tot een
vermoeden van appendicitis.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen340
Interventies
 Het stabiliseren van de luchtweg, ademhaling en circulatie.
 Breng ijs aan op het gebeten gebied om activatie van neurotoxine te vertragen.
 Neem contact op met een antigifcentrum voor verder overleg.
 Behandeling kan bestaan uit intraveneuze benzodiazepinen (diazepam [Valium]
of lorazepam [Ativan] tegen spierkrampen/stijfheid en opiaten [morfine] tegen
pijn).
 Tegengif is beschikbaar en wordt geïndiceerd bij hypertensie die niet behandeld
wordt door andere middelen, insulten en ademhalingsstilstand, wat mogelijke,
maar ongewone effecten zijn.
o Het tegengif wordt geproduceerd bij paarden (het dier krijgt een kleine dosis
gif en een antilichaam wordt aangemaakt); het is geschikt tegen Latrodectusgif
en effectief tegen elke Latrodectus soort. Patiënten die adequaat behandeld
worden met tegengif herstellen snel binnen 1 tot 2 dagen, maar vermoeidheid,
zwakte en andere niet-specifieke symptomen kunnen aanhouden van 7 tot 10
dagen. Omdat de mogelijkheid op anafylaxie of serumziekte altijd aanwezig is
moet het gebruik van tegengif alleen gebruikt worden bij personen die een
hoog risico op ernstige complicaties hebben. Premedicatie met
difenhydramine (Benadryl), methylprednisolon (Solu-Medrol), ranitidine
(Zantac) en paracetamol kan helpen om een mogelijke allergische reactie op
tegengif te verlagen.
 Met agressieve ondersteunende therapie verdwijnen symptomen meestal binnen
48 uur, maar hoge bloeddruk en spierkrampen kunnen terugkeren, nog 12 tot 24
uur nadien.
Bruine kluizenaar
De bruine kluizenaar, ook wel bekend als de vioolspin, is de meest voorkomende van de
Loxosceles soorten in de Verenigde Staten. Alle Loxosceles soorten hebben het
potentieel om letsel toe te brengen in verschillende mate. De bruine kluizenaar heeft een
lichtbruine kleur met een donkerbruin vioolvormig teken dat zich uitstrekt van de zes
witte ogen tot onderaan de rug. Deze spinnen zijn voornamelijk te zien in het zuiden en
midden van de Verenigde Staten, maar de bruine kluizenaar wordt ook gezien zo ver
noordelijk als Illinois en aan beide kusten. Ze geven de voorkeur aan donkere, droge en
verlaten locaties, zoals de onderzijde
van boomstammen, planken, rotsen en in schuren en garages. Genitale beten worden
gezien bij patiënten die toiletten buitenshuis gebruiken. Binnenshuis zijn ze te vinden op
zolders, in kasten, voorraadkasten en opslagruimten voor beddengoed, kleding en
meubels. Zowel de mannelijke als vrouwelijke spin kan gif spuiten. Ze zijn meestal 's
nachts actief, van de lente tot de herfst. Toch worden beten zeldzaam waargenomen,
zelfs in huizen die zwaar besmet zijn met de bruine kluizenaar.1,12,19,29,30
Het gif van de bruine kluizenaar is cytotoxisch en hemolytisch. Beten van de bruine
kluizenaar kunnen een aandoening veroorzaken die necrotic arachnidism genoemd
wordt, en die begint met de ontwikkeling van een korst op de plaats van de beet, gevolgd
door necrose en huidvervelling. Verschillende groepen spinnen zijn gekoppeld aan
necrotische huidlaesies maar de bruine kluizenaar veroorzaakt de meeste van deze
laesies. Hoewel de meeste beten van de bruine kluizenaar rustig genezen, heeft 10% een
langdurig verloop waarbij het de wond maanden kost om volledig te genezen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen341
Tekenen en symptomen
 De beet is meestal pijnloos en het kan 6 tot 12 uur duren voor de tekenen van een
centrale papule en bijbehorend erythema wordt gezien.
o Wonden die necrotisch worden vertonen meestal tekenen van progressie
binnen 48 tot 72 uur na de beet.
 Een blaar met een omringende grijze tot paarse verkleuring van de huid kan
worden gezien op de beetplaats.
o De omliggende ring van bleke huid is zelf omsingeld door een groot gebied van
asymmetrisch erytheem, wat leidt tot de typische rode, witte en blauwe
tekenen van de bruine kluizenaarsbeet.
o In dit stadium van het ontwikkelingsproces, kunnen deze beten vergezeld gaan
met aanzienlijke pijn die verband houdt met de ontwikkeling van necrose van
de huid en het onderhuidse weefsel. De daarbij gepaard gaande korsten en
zweren kunnen maanden duren om te genezen.
o Patiënten die ernstige reacties krijgen, vertonen meestal typerende tekenen
binnen 6 tot 12 uur, zoals blaarvorming, cyanose en hyperesthesie.
o Gebieden met grotere hoeveelheden vetweefsel zoals de dijen, billen en buik,
zijn vaker ernstig necrotisch dan andere gebieden van het lichaam.
- Methicilline-resistente staphylococcus aureus (MRSA) en cutane miltvuur
moet ook worden overwogen bij patiënten met deze symptomen.1,12,19,29,30
 Systemische effecten zijn zeldzaam en kunnen tot een week na de beet pas
verschijnen. Patiënten kunnen zich presenteren met gewrichtspijn, koorts, koude
rillingen, insulten, myoglobinurie en nierfalen. De behandeling is symptomatisch
en ondersteunend omdat geen enkele specifieke maatregel effectief is gebleken.
Interventies
Behandelingen voor de beet van de bruine kluizenaar zijn gevarieerd en controversieel
geweest. Bijna elke beet van de bruine kluizenaar geneest binnen twee tot drie
maanden, zonder medische behandeling. Het medische lange termijn resultaat is
uitstekend zonder behandeling. Een operatie moet worden vermeden. Als een
behandeling nodig wordt geacht, moet die conservatief zijn, met koude kompressen,
eenvoudige pijnstillers, het verhogen van de aangedane extremiteit en het reinigen van
de plaats waar de beet plaatsvond.1,12,19
Als weefselafbraak optreedt en/of de beet heeft plaatsgevonden op een anatomische
plaats die moeilijk schoon te houden is, kan profylactische antibiotica worden
toegevoegd om het optreden van een bijkomende cellulitis te voorkomen;
tetanusprofylaxe wordt ook voorgeschreven. Necrotische huidletsels treden op bij 10%
van de patiënten met gifbeten; bij de meeste patiënten kan geen systemisch middel
worden aanbevolen om necrose te voorkomen. Excisie van een necrose kan raadzaam
zijn (vooral voor zeldzaam grote laesies), maar pas na zes tot acht weken van
wondverzorging, wanneer er een korst gevormd is en aangrenzende weefsels lijken te
zijn hersteld en normale genezing mogelijk lijkt.1,12,19,29,30
Schorpioenbeten
Er zijn ongeveer 90 verschillende soorten schorpioenen in de Verenigde Staten. Normaal
gesproken veroorzaakt een schorpioenbeet slechts geringe symptomen wanneer de
patiënt wordt gestoken. Schorpioenen zijn het meest actief in de lente en de zomer en
verstoppen zich vaak in beddengoed en schoenen. De enige soort in de Verenigde Staten
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen342
die ernstige symptomen veroorzaakt, is de schorsschorpioen, die levensbedreigend voor
jonge kinderen kan zijn. Symptomen zijn vooral neurologisch; voor een schorpioenbeet
is niet altijd intensieve behandeling nodig.
Tekenen en symptomen
 Intense pijn met gevoelloosheid en tintelingen, maar meestal weinig oedeem
 Spiertrekkingen en abnormale oogbewegingen
 Kwijlen en zweten
 Rusteloosheid
 Ademnood
Interventies
Milde vergiftigingen vereisen meestal geen andere behandeling dan ijsbehandeling
tegen eventuele zwelling en pijnmedicatie om de milde pijn die optreedt te verlichten.
Symptomen hebben de neiging om op te lossen in een paar uur of binnen twee tot drie
dagen. Tot voor kort bestond er geen tegengif en ondersteunende zorg was de enige
behandeling voor het beheer van de agressieve neuro-motorische hyperactiviteit en
respiratoire compromis. In een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde
studie uitgevoerd door Boyer et al.,31 toonden de onderzoekers aan dat "de behandeling
met een specifieke F(ab')2 tegengif effectief het klinische neurotoxische syndroom kan
genezen die geassocieerd wordt met vergiftiging door de driestrepige
schorsschorpioen." Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met die gevonden in
ongecontroleerde studies in Mexico met hetzelfde tegengif. Anascorp is het tegengif dat
wordt geproduceerd in Mexico en onlangs is goedgekeurd door de Food and Drug
Administration.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen343
Casus
Een vijfjarig meisje is op de SEH gebracht na te zijn gebeten door een slang. De ouders
melden dat, terwijl zij op rotsen aan het klimmen waren, het kind werd gebeten op de
onderarm door een Westerse ratelslang. Onderzoek toont aan dat de
ademhalingsfrequentie van de patiënt 26 ademhalingen per minuut, de hartslag 128
slagen per minuut en de bloeddruk 104/58 mm Hg is. Haar onderarm is opgezwollen en
erythemateus, en heeft twee beetplekken. Haar hand is roze, met een sterke pols en de
capillaire refill is minder dan twee seconden.
Wat zijn de prioriteiten van zorg voor dit meisje?
Slangenbeten
Bij de pediatrische populatie treden de meeste slangenbeten op bij adolescenten en
schoolgaande kinderen in de buurt van het huis, in de namiddag tijdens de
zomermaanden.32 Er zijn twee families van gifslangen die thuishoren in de Verenigde
Staten en Kroatië: groefkopadders (ratelslang, koperhoofdslang en water moccasin) en
Elapidae (koraalslangen). Er wordt geschat dat maar liefst 2,5 miljoen giftige
slangenbeten internationaal optreden per jaar, en schattingen van de jaarlijkse
sterfgevallen door slangenbeten zijn zo hoog als 125.000 wereldwijd.1 Jaarlijks treden
meer dan 45.000 slangenbeten op in de Verenigde Staten, maar vergiftiging komt in
slechts 8000 gevallen voor. Giftige slangenbeten zijn goed voor 10 tot 15 doden per jaar
in de Verenigde Staten.1 Vrijwel alle giftige beten in dit land (95%) zijn afkomstig van
groefkopadders.1,10-12,19,29,30 Wanneer een pediatrische patiënt zich presenteert met een
slangenbeet, vraag dan aan de ouder of de soort slang die het kind beet bekend is. Als de
slang wordt gerapporteerd als een niet-giftige soort, bestaat de behandeling uit het
inspecteren van de wond op vreemde voorwerpen (bijv. achtergebleven giftanden),
wondverzorging, tetanusimmunisatie op indicatie en instructies aan de ouder om te
observeren voor infectie. Als de slang wordt gerapporteerd als een giftige soort of indien
de soort slang onbekend is, raadpleeg dan het antigifcentrum voor begeleiding.
Definitieve behandeling voor een giftige slangenbeet is tegengif, maar niet alle beten van
giftige slangen hebben tegengif nodig.
Groefkopadders
Groefkopadders kregen hun gemeenschappelijke naam vanwege een kleine kuil tussen
het oog en het neusgat die warmte detecteert en de slang in staat stelt om zijn prooi ’s
nachts te voelen. Deze slangen leveren gif via onderhuidse giftanden die de slang kan
intrekken in rust, maar die snel in bijtpositie springen.
Gif van een slangenbeet is een complexe stof die enzymen, glycoproteïnen, peptiden en
andere stoffen bevat die weefselvernietiging (cardiotoxisch, neurotoxisch, hemotoxisch
of een combinatie hiervan) kunnen veroorzaken. Groefkopaddergif is vooral
hemotoxisch, terwijl koraalslangengif hoofdzakelijk neurotoxisch is. Bij giftige wezens, is
alle gif ontworpen om hetzelfde te doen: het immobiliseren of doden van de prooi en het
beginnen van de vertering. Klinische presentaties in verband met vergiftigingen zijn het
gevolg van de verterende eiwitten die spieren en cel-barrières afbreken, de celintegriteit vernietigen en die de stollingscascade in gang zetten.
De hoeveelheid gif die daadwerkelijk door een adderbeet wordt afgegeven varieert. Er
wordt geschat dat 20% tot 30% van de patiënten die worden gezien vanwege
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen344
slangenbeten met giftandmarkeringen, geen gif hebben ontvangen. Dit staat ook wel
bekend als droge beten. De reden hiervoor kan slechte timing van de slang zijn.
Groefkopadders hebben een uitgekiend mechanisme dat hen in staat stelt om gif te
leveren op het exacte moment dat de tanden worden verzonken in het vlees. Dus, de
timing luistert zeer nauw. Een droge beet wordt gedefinieerd bij afwezigheid van lokale,
systemische of coagulopatische effecten. Normaal gesproken, als er geen effecten
worden waargenomen binnen 8 tot 12 uur, kan de patiënt kan worden ontslagen.1,1012,19,29,30
Tekenen en symptomen
Tekenen en symptomen van slangenbeten zijn afhankelijk van de omstandigheden van
de beet, zoals het type en de grootte van de slang, de grootte en de leeftijd van de
patiënt, de locatie en de diepte van de beet, het aantal beten en de hoeveelheid gif die
geïnjecteerd is. De meeste slangenbeten vinden plaats in de onderste ledematen, rond de
dageraad of schemering en tijdens de warme maanden. Belangrijke tekenen en
symptomen zijn onderverdeeld in lokale en systemische reacties.
Lokale reacties
 Een of twee giftandafdrukken
 Oedeem rond de beetplaats, 1 tot 36 uur na de beet
 Pijn op de beetplaats, petechiën, ecchymose, verlies van functie van de ledematen
en necrose, 16 tot 36 uur na de beet
Systemische reacties
 Misselijkheid, braken, diaforese, syncope en een metalen of rubberen smaak
 De patiënt kan verlamming, overmatige speekselvloed, moeilijk spreken,
gezichtsstoornissen, spiertrekkingen, paresthesie, neusbloedingen, bloed in de
ontlasting, braaksel of sputum en ptosis ontwikkelen
 Neurologische symptomen zijn vernauwde pupillen en epileptische aanvallen
 Levensbedreigende systemische reacties omvatten ernstige bloeding, nierfalen
en hypovolemische shock.1,10,11,19,29,30
Interventies
Het initiële onderzoek bevat de voorgeschiedenis van de slangenbeet (dat wil zeggen, de
grootte van de slang, de locatie en de diepte van het letsel, het aantal beten en de
hoeveelheid ingespoten gif, indien bekend). Documenteer het tijdstip van het letsel en
alle interventies vóór aankomst op de SEH. De aanvankelijke behandeling van
hypotensie of shock moet agressieve infusie van kristalloïden bij 20 ml/kg bevatten. Als
orgaanperfusie onvoldoende blijft na agressieve vochtinfusie (2 tot 3 20 ml/kg
bolussen), vraagt dit om een proefinfusie met albumine vanwege de snelle aanvang van
toegenomen vasculaire permeabiliteit na een aanzienlijke groefkopaddervergiftiging.
Reinig de wond en markeer duidelijk de omringende randen van de vergiftiging elke 15
minuten. Dien pijnstillers of getitreerd doses opiaten (bijv. intraveneuze morfine
sulfaat) toe tegen de pijn. Vermijd aspirine en niet-steroïdale anti-inflammatoire
geneesmiddelen, omdat ze een stollingsstoornis kunnen verergeren. Dien
tetanusprofylaxe toe als de immunisatie voorgeschiedenis van de patiënt onvolledig of
verouderd is. Crotaline polyvalent immune Fab (tegengif) moet worden overwogen bij
alle patiënten op basis van de ernst van de tekenen en symptomen van vergiftiging.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen345
Houd rekening met het compartiment syndroom als de extremiteit steeds meer
gespannen wordt als gevolg van oedeem en vochtophoping in de derde ruimte.
Compartimentsdruk moet in deze situatie worden gemeten en een traumachirurg moet
worden geraadpleegd voor een eventuele fasciotomie om de druk te ontlasten.1,1012,19,29,30
Specifieke interventies
 Houd de patiënt rustig en liggend om inspanning te minimaliseren
 Immobiliseer de ledemaat op of onder het niveau van het hart om bloedstroom te
reduceren
 Verwijder alle sieraden of nauw zittende kleding
 Geef, met behulp van een chirurgische huidmarkeerstift, de grenzen aan van het
getroffen gebied om de mate van zwelling op gezette intervallen (meestal per uur
voor de eerste 6 tot 12 uur) te noteren en documenteer elk uur de afmetingen
van de omtrek van de aangedane ledemaat (op dezelfde locatie).
 Overweeg een vergiftiging sequestratietechniek, zoals het toepassen van een
lymfatische of oppervlakkige veneuze vernauwingsband, of drukimmobilisatie
als een vertraging van transport naar de SEH uitgesteld is. Deze techniek houdt in
dat de gehele door-de-slang-gebeten extremiteit meteen ingepakt moet worden
met een elastisch verband.Indien daar gebruik van gemaakt wordt, moet het pas
verwijderd worden als het tegengif beschikbaar is vanwege een potentiële bolus
van vrijgekomen gif na het verwijderen ervan.1,12
 Stollingsstoornis treedt gewoonlijk op bij ratelslangvergiftiging. Overweeg de
volgende laboratoriumonderzoeken:
o Volledig gedifferentieerd bloedbeeld
o Bloedplaatjes
o Protrombinetijd
o Geactiveerde partiële tromboplastinetijd
o Fibrinogeen
o Type en kruisbloed
o Urineonderzoek
 Zorg voor tegengif zoals aangegeven.
o Crotaline polyvalent immune Fab (tegengif) moet worden overwogen bij alle
patiënten op basis van de ernst van de tekenen en symptomen van
vergiftiging. De dosering van het tegengif wordt berekend op basis van de
hoeveelheid gif i.p.v. de grootte van de patiënt.33 Er zijn gegevens die de
werkzaamheid en veiligheid van het tegengif tonen bij patiënten ouder dan 14
maanden. Het tegengif is het werkzaamst wanneer het binnen vier tot zes uur
na de beet gegeven wordt en heeft beperkte waarde als het na 12 uur gegeven
wordt. Twee soorten tegengif tegen groefkopadderbeten zijn beschikbaar in de
Verenigde Staten: crotaline polyvalent immune Fab en crotalidae polyvalent
tegengif. Het lijkt erop dat crotaline polyvalent immune Fab minder acute
anafylactische reacties veroorzaakt dan crotalidae polyvalent tegengif.
Gebruik geen van de volgende maatregelen:
 Incisie, zuiging, tourniquets, elektrische schokken, ijs of alcohol
 Tot voor kort werd de Sawyer extractie pomp aanbevolen, maar diverse
onderzoeken hebben geconcludeerd dat het niet werkt tegen giftige slangenbeten
en zelfs de effecten van een beet kan verergeren.1,12
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen346
Ontslagvoorlichting
 Zorg voor doorverwijzing of informatie over het verkrijgen van een primaire
zorgverlener als er nog geen is vastgesteld.
 Vanwege warmte-gerelateerde preventie moet inspanning worden vermeden
tussen 10 uur ’s ochtends en 4 uur ‘s middags; zorg voor een adequate inname,
voor en tijdens zware inspanning, van een elektrolyt-bevattende oplossing.
 Nazorg instructies voor wondverzorging moet worden gegeven aan de patiënt en
de familie met een zorgvuldige uitleg van de tekenen en symptomen van infectie.
 Baby's jonger dan een jaar moeten nooit in een koude kamer slapen omdat ze
makkelijker lichaamswarmte verliezen dan volwassenen; en in tegenstelling tot
volwassenen kunnen kinderen niet voldoende lichaamswarmte aanmaken door
te rillen.
 Een uitstekende bron getiteld "Extreme kou: een preventiegids voor de
bevordering van uw persoonlijke gezondheid en veiligheid” is verkrijgbaar bij de
Centers for Disease Control en Prevention
(http://www.bt.cdc.gov/disasters/winter/pdf / cold_guide.pdf).
Samenvatting
Pediatrische omgevingsnoodgevallen bestrijken een breed spectrum van letsel als
gevolg van een verscheidenheid aan omgevingsfactoren. Het herkennen van de
symptomen en de behandeling van omgeving-gerelateerde letsels kan leiden tot een
vroege diagnose en een passende behandeling. Morbiditeit en sterfte zijn direct
gerelateerd aan de omvang en duur van de blootstelling, ongeacht de bron.
Referenties pagina 340 & 341
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 19| Omgevingsnoodgevallen347
Hoofdstuk 20 | kindermishandeling
Doelstellingen
:
Na bestudering van dit hoofdstuk is de cursist in staat tot:
 Het definiëren van de vijf vormen van kindermishandeling.
 Herkenning van de culturele, fysieke, medische en predisponerende factoren die
van invloed zijn op de beoordeling van kindermishandeling.
 Beschrijving van veel voorkomende oorzaken en kenmerken die geassocieerd
worden met kindermishandeling.
 Planning van passende interventies voor doeltreffende behandeling van de
mishandelde pediatrische patiënt.
 Het geven van gezondheidsvoorlichting met betrekking tot de preventie van
kindermishandeling.
Introductie
De volgende schrijnende verhalen geven een beeld van de verschillende vormen van
kindermishandeling.
 Een 7-jarig meisje wordt uitgehongerd en in een vuile logeerkamer gehouden,
en elke nacht urenlang met tape aan een stoel vastgeplakt. Ze wordt regelmatig
geslagen en verkracht door haar stiefvader, terwijl haar moeder doet alsof ze
niets ziet.
 Een 53-jarige man is veroordeeld omdat hij een 12-jarig meisje zwanger heeft
gemaakt.
 Een 43-jarige leraar van een middelbare school wordt beschuldigd van het
drogeren , en het hebben van seks met een 12-jarige scholier in zijn huis.
 Een moeder vindt haar 19 maanden oude zoon niet reagerend en brakend nadat
zij hem voor 15 minuten alleen heeft gelaten bij haar vriend. Het kind heeft ook
blauwe plekken over zijn hele lichaam en zijn darmen zijn beschadigd, waarvoor
een operatie nodig is. De vriend geeft toe de jongen geslagen te hebben omdat
het huilde.
 Een 45-jarige man wordt beschuldigd van het lokken van kinderen voor seks via
internet zowel op zijn bedrijf als in zijn huis.
 Een 9-maanden oude jongen heeft ernstige wonden aan zijn hoofd en retina
bloedingen. Zijn ouders wordt mishandeling ten laste gelegd.
Kindermishandeling is een ernstige bedreiging voor de gezondheid en het welzijn van
kinderen van alle leeftijden. Het herkennen van kindermishandeling kan moeilijk zijn en
vereist zorgvuldig onderzoek door zorgverleners. In 2008 waren er in de VS ongeveer
3,3 miljoen meldingen van kindermishandeling bij de kinderbescherming. 1740
meldingen1 hadden een dodelijke afloop. Het aantal dodelijke slachtoffers van
kindermishandeling is gestegen in de afgelopen vijf jaar. Daarnaast zijn onderzoekers er
van overtuigd dat het aantal kindersterfgevallen als gevolg van mishandeling niet
gerapporteerd of / onderschat wordt, dit kan wel oplopen tot 60%.2 Meer dan 42% van
het aantal kindersterfgevallen is jonger dan een jaar en 75% was jonger dan vier jaar.
Jongere kinderen zijn het meest kwetsbaar vanwege hun afhankelijkheid, hun kleine
postuur en het onvermogen om effectief te communiceren of zich te verdedigen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling343
Gemandateerde personen zijn wettelijk verplicht om kindermishandeling te melden als
er een redelijk vermoeden bestaat dat misbruik of verwaarlozing heeft plaatsgevonden.
Staatsstatuten bepalen wie gemandateerde meldpersonen zijn en wat de voorwaarden
zijn om mishandeling te rapporteren. Daarom is het belangrijk goed geïnformeerd te zijn
over de wetten m.b.t. kindermishandeling in het rechtsgebied waarin men werkzaam is.
Het nalaten van een melding van een geval van vermoedelijke kindermishandeling kan
leiden tot civiel- of strafrechtelijke ten laste legging.3 In de meeste staten zijn o.a. artsen,
verpleegkundigen, paramedici, psychologen, maatschappelijk werkers, leraren,
pediatrische zorgverleners en personen die de wet handhaven gemandateerde
personen.
Voor Nederland gelden andere wettelijke verplichtingen.
Zo kent Nederland een meld code voor diverse professionals. (zie bijvoorbeeld de
website van VenVN of de website van het ministerie van justitie voor de meld code)
Vaker wel dan niet, presenteren mishandelde kinderen zich in de gezondheidszorg
zonder dat zij mishandeling of verwaarlozing ter sprake brengen. Dit, samen met de,
door de verzorger gegeven, onjuiste of niet volledige de medische voorgeschiedenis van
het kind of het opzettelijk achterhouden van informatie, draagt bij aan de moeilijkheden
van het herkennen van kindermishandeling. Een grondig lichamelijk onderzoek en een
gedetailleerde medische voorgeschiedenis zijn de diagnostische hulpmiddelen die het
meest belangrijk zijn bij het identificeren van mishandeling. Verpleegkundigen spelen
een unieke rol in de zorg voor deze patiënten, omdat ze de eerste personen zijn die het
kind en de verzorger zien en zij zijn ook de constant aanwezige zorgverleners
gedurende een opname van het kind in het ziekenhuis.
Definities van de verschillende soorten van mishandeling
Definities van kindermishandeling verschillen per gemeenschap, cultuur en land. De
algemene term kindermishandeling omvat ten minste:
 Elk recent handelen of nalaten door een ouder of verzorger dat resulteert in de
dood
 Ernstige lichamelijke of emotionele schade
 Seksuele mishandeling of uitbuiting
 Elk handelen of nalaten waardoor een dreigend gevaar ontstaat voor ernstig
letsel
De prevalentie van elk type mishandeling is weergegeven in Figuur 20-1.
Verwaarlozing
Verwaarlozing wordt gekenmerkt als het onvermogen te voorzien in de basisbehoeften
van een kind. Verwaarlozing kan fysiek, emotioneel of pedagogisch zijn.1
 Fysieke verwaarlozing is o.a. het weigeren of te laat inschakelen van zorg, het
alleen achterlaten, het buitenshuis plaatsen, en onvoldoende toezicht houden.
 Emotionele verwaarlozing is o.a. geen aandacht hebben voor of afwezigheid van
gevoelens van genegenheid voor het kind, de weigering of het niet geven van
noodzakelijke psychologische zorg en huiselijk geweld in bijzijn van het kind.
 Pedagogische verwaarlozing is o.a. het toestaan van langdurig verzuim, het niet
inschrijven van een leerplichtig kind bij een school of het niet laten volgen van
speciaal onderwijs.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling344
Emotionele mishandeling
Emotioneel misbruik ontstaat door de opzettelijke poging het gevoel van eigenwaarde
van het kind te ontnemen of te verlagen of de vaardigheden van een kind te negeren.
Psychologische mishandeling ontstaat wanneer iemand een kind ervan overtuigt dat hij
of zij waardeloos, gebrekkig, onbemind of ongewenst is.4 Alle vormen van
kindermishandeling zijn tot op zekere hoogte vormen van emotionele of psychische
mishandeling.
Lichamelijke mishandeling
Lichamelijke mishandeling is het opzettelijk toebrengen van lichamelijk letsel bij een
kind, meestal door de verzorger van het kind.
Seksueel misbruik
Seksueel misbruik is de betrokkenheid van een kind bij seksuele activiteiten die het kind
niet kan begrijpen, waar het kind qua ontwikkeling niet op voorbereid is en waarvoor
het geen toestemming kan geven, en/of dat de sociale en juridische normen en
waarden van de gemeenschap schendt.5 Soorten van seksueel misbruik zijn o.a. digitale
manipulatie, strelen, feitelijke of poging tot orale, vaginale of anale seks, exhibitionisme
en pornografie.
PCF Pediatric Condition Falsification (eerder bekend onder Münchausen by
proxy)
Het Münchausen by proxy syndroom (MSBP) is een zeldzame vorm van
kindermishandeling waarbij de verzorgers/daders de symptomen en/of ziekten van
kinderen overdrijven, veinzen of uitlokken. MSBP beschrijft het syndroom voor de
dader. Zij willen “de ziekte” van het kind handhaven om zo indirect (by proxy) de
aandacht van anderen te ontvangen.6
De gevolgen voor het kind worden aangeduid als PCF.
Aandoeningen die vaak voor kindermishandeling worden aangezien
Er is een aantal omstandigheden of aandoeningen die kunnen worden verward met
kindermishandeling, waaronder culturele, fysieke en medische aandoeningen. Omdat de
diagnose van kindermishandeling ernstige gevolgen heeft voor het kind, het gezin en de
vermeende dader, is het belangrijk om niet te overhaast tot de diagnose van
kindermishandeling te komen. Het is essentieel om een zorgvuldige anamnese af te
nemen, een grondig fysiek onderzoek uit te voeren en de noodzakelijke diagnostische
procedures uit te voeren om eventuele aandoeningen en misbruik uit te sluiten.
Het medisch team moet op de hoogte zijn van culturele en religieuze
gezondheidspraktijken bij de beoordeling van potentiële mishandeling. Dit complexe
vraagstuk vereist een balans tussen de rechten van de ouders en het gezond en veilig
houden van het kind. Bepaalde culturele praktijken of geneeswijzen kunnen verkeerd
gediagnosticeerd worden en aangezien worden voor kindermishandeling door
zorgverleners die hiervan niet op de hoogte zijn.7
 Cupping: deze behandeling wordt gebruikt in Azië, Europa, Rusland en het
Midden-Oosten. Een verwarmd kopje met stoom wordt op specifieke punten op
het lichaam geplaatst om gif of slechte elementen die ziekten veroorzaken uit het
lichaam te trekken. Wanneer de verwarmde lucht in het kopje afkoelt, wordt een
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling345





vacuüm gecreëerd, waardoor circelvormige ecchymotische gebieden op de huid
verschijnen. Cupping wordt vaak gebruikt bij hoofdpijn en
ademhalingsproblemen.
Coining: dit is een Vietnamese behandeling die naadachtige laesies kunnen
veroorzaken op de rug van het kind als een munt herhaaldelijk in de
lengterichting wordt gewreven op de geoliede huid om het lichaam van de ziekte
te bevrijden. De bedoeling is het vrijkomen van giftige stoffen die ziekten kunnen
veroorzaken, te bevorderen. Deze praktijk wordt vaak gebruikt bij respiratoire
aandoeningen.
Burning: dit is een Zuidwest-Aziatische behandeling waarin kleine gebieden van
de huid worden verbrand om pijn, hoesten, diarree, groeiachterstand, enuresis
en driftbuien te behandelen.
Moxibustie: dit is een Zuidoost-Aziatische behandeling waarin een staaf/stengel
brandende bijvoet (plant: Artemisia vulgaris), wierook of garen wordt geplaatst
over een door een aandoening getroffen gedeelte van het lichaam. Dit kan laesies
veroorzaken die op sigarettenbrandwonden lijken, meestal in een patroon van
vier, zes of acht tekens, in een piramide vorm.
Plaatselijke toepassing van knoflook: dit is een behandeling van Jemenitische
Joden waarin geplette knoflook wordt gelegd op de polsen om besmettelijke
ziekten te behandelen. Dit kan resulteren in blaren of knoflookbrandwonden.
Traditionele geneeswijzen die lood bevatten: greta en azarcon worden gebruikt
in de Mexicaanse cultuur om digestieve problemen te behandelen, paylooah
wordt gebruikt in de Zuidoost-Aziatische cultuur om huiduitslag of koorts te
behandelen, en surma wordt gebruikt in de Indiase cultuur om het
gezichtsvermogen te verbeteren.
Deze behandelingen worden gebruikt door goedbedoelende zorgzame ouders die
proberen om pijn en lijden te verlichten voor hun kinderen in de manier waarop hun
cultuur het hen heeft geleerd. Het is belangrijk om aan de verzorgers uit te leggen
waarom sommige van deze behandelingen als schadelijk kunnen worden beschouwd
(bijv. die met lood). Samenwerking met een traditioneel genezer kan nodig zijn om een
aangepaste behandeling te geven die minder schadelijk is voor het kind, zoals het niet zo
hard wrijven tijdens de coining behandeling. Sommige medische aandoeningen kunnen
ook worden verward met kindermishandeling. Tabel 20-1 geeft een overzicht van deze
aandoeningen.
Predisponerende factoren
Verschillende processen leiden tot omstandigheden die kunnen overgaan in
mishandeling van kinderen. Er zijn factoren die kunnen zorgen voor een verhoogd risico
tot mishandeling van het kind maar ook ouder/verzorger er toe kunnen leiden dat ze
agressief worden. Jongere kinderen, kinderen met een prikkelbaar temperament,
uitgesproken veeleisende kinderen en kinderen met ontwikkelingsstoornissen zijn
vaker het slachtoffer van fysiek geweld dan oudere kinderen en kinderen zonder deze
kenmerken.8 Kinderen met ontwikkelingsstoornissen kunnen gedragsproblemen,
fysieke en emotionele uitdagingen hebben die het kind een groter risico geven voor
mishandeling. In Tabel 20-2 worden de risicofactoren voor kindermishandeling
weergegeven.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling346
Het aantal kinderen dat invaliderende medische aandoeningen overleeft neemt toe als
gevolg van de technologische vooruitgang. De gevallen van kindermishandeling zijn
hoger bij kinderen die blind of doof zijn, chronisch zieken, ontwikkelingsachterstand en
gedrags- of emotionele stoornissen hebben. Bovendien kan kindermishandeling leiden
tot een handicap dat verder misbruik kan uitlokken. . Verschillende elementen verhogen
het risico van mishandeling bij kinderen met een beperking. Kinderen met een
chronische ziekte of beperking stellen vaak hogere emotionele, fysieke, economische en
sociale eisen aan hun families. Met name verzorgers met beperkte sociale en
maatschappelijke ondersteuning kunnen een hoger risico zijn voor het mishandelen van
kinderen met een handicap. Gebrek aan rust of pauze in de verzorging van het kind kan
bijdragen tot een verhoogd risico van misbruik en verwaarlozing.9
Gericht onderzoek
Indicatoren van mishandeling
Als een pediatrische patiënt zich presenteert op de SEH met een blessure, dan moeten
de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek worden vergeleken om te
beoordelen of het een bij het ander aannemelijk is. De interactie tussen de pediatrische
patiënt, de verzorgers en het personeel is ook belangrijk om te beoordelen. Pediatrische
patiënten of verzorgers kunnen sommige, van de in Tabel 20-3 genoemde,
gedragingen/gedragskenmerken laten zien/vertonen die erop zouden kunnen wijzen
dat de pediatrische patiënt het slachtoffer is geworden van een vorm van
kindermishandeling. In een studie uitgevoerd door Pierce et al. in 2010,10 wordt
overtuigend bewijs geleverd, dat blauwe plekken zonder een duidelijke reden of
oorzaak bij elk kind dat nog niet kan kruipen of lopen en blauwe plekken op de romp,
oren of nek van een kind van vier jaar of jonger alarmsignalen zijn en er mogelijk sprake
is van fysieke kindermishandeling.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling347
Tabel 20-1 Medische aandoeningen die kunnen worden aangezien voor
kindermishandeling
Medische aandoening
Congenitale dermale
melanosis (Mongolen
vlekken)
Erythema multiforme
Epidermolysis bullosa
Impetigo (krentebaard)
Phytophotodermatitis
HenochSchönleinpurpura
Idiopathische
trombocytopenische
purpura
Leukemie
Hemofilie
Glutaricaciduria type 1
Osteogenesis imperfecta
Klinische kenmerken
Goedaardige blauwachtig grijze gebieden van pigmentatie,
vaak gezien bij Afro-Amerikaanse-, Aziatische-, LatijnsAmerikaanse- en Indiaanse zuigelingen
Meestal te vinden over het sacrale gebied en billen
Aanwezig bij geboorte en verdwijnt tijdens de kindertijd
Symmetrische rode vlekkerig laesies in een cirkelvormig
patroon op de huid
Blaarvorming na minimale druk op de huid
Verschijnt vaak in de kindertijd na lichte aanraking van het
kind
Kleine blaasjes omgeven door een cirkel van rode huid
Verschijnt eerst op het gezicht en benen
Streperige uitbarstingen van de huid na contact met een
plant en vervolgens blootstelling aan de zon
Pijn in knieën en enkels
Purperen huidvlekjes die voornamelijk voorkomen op de
onderbuik, billen en benen
Gastro-intestinale bloedingen
Purpura en petechiën
Bloedingen uit de neus, mond, spijsverteringskanaal of
urinewegen
Lusteloosheid, bleekheid en het gemakkelijk vormen van
blauwe plekken
Ongewoon zware bloedingen en blauwe plekken bij een
kleine verwonding
Zeldzame aandoening van aminozuurmetabolisme die
leiden tot subdurale en netvliesbloedingen bij minimaal
trauma
Abnormale collageensynthese gekarakteriseerd als
botontkalking
Sclera hebben een blauwe tint
Botten breken gemakkelijk en kunnen vervormd raken
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling348
Tabel 20-2 Risicofactoren voor kindermishandeling
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling349
Kind
Huilen
Vroeggeboorte
Prenatale blootstelling
aan geneesmiddelen
Ontwikkelingsstoornis of
lichamelijke handicap
Chronische ziekte
Recentelijke ziekte
Hyperactiviteit (ADHD)
Een van een meerling
Voortgekomen uit
ongewenste
zwangerschap
Moeite met
zindelijkheidstraining en
behalen van
ontwikkelingsmijlpalen
Hoog-risico baby's
Meerlingen
Verzorger
Voorgeschiedenis van
mishandeling tijdens de
jeugd
Onvervulde emotionele
behoeften
Geloof in het gebruik van
lijfstraffen
Rigide of onrealistische
verwachtingen van het kind
Negatieve perceptie van het
kind
Gebrek aan
ouderschapsvaardigheden
Alleenstaande ouder
Sociaal isolement
Psychische nood
Laag zelfbeeld
Korte- of lange termijn
stressoren
Misbruik van alcohol of
andere verdovende middelen
Slechte impulscontrole
Omgeving
Huiselijk geweld
Armoede
Werkloosheid
Slechte huisvesting
Dakloosheid
Frequente verhuizingen
Geweld in de
leefomgeving.
Het verkrijgen van een uitgebreide medische voorgeschiedenis
Het is essentieel om een uitgebreide medische voorgeschiedenis te verkrijgen wanneer
mishandeling wordt vermoed. Het is ook belangrijk om het verzamelen van de volledige
voorgeschiedenis te coördineren met alle zorgverleners die betrokken zullen zijn bij de
zorg van de patiënt. Dit kunnen onder meer verpleegkundigen, artsen en
maatschappelijk werkers zijn. Idealiter wordt dit gesprek geleid door een zorgverlener
die speciaal opgeleid is in forensisch interviewen. De volgende algemene richtlijnen
kunnen helpen bij het verkrijgen van een uitgebreide voorgeschiedenis als
kindermishandeling wordt vermoed.
 Gebruik een niet-oordelende en een niet-verwijtende aanpak, zelfs wanneer het
duidelijk is dat de zorgverlener de pediatrische patiënt heeft verwond. Betuig
oprechte bezorgdheid voor de pediatrische patiënt.
 Zorg voor privacy tijdens de gespreksvoering
 Indien mogelijk, voer eerst een gesprek met de pediatrische patiënt alleen, als
deze kan spreken. Indien het scheiden van de pediatrische patiënt en de
zorgverlener te stressvol is voor de patiënt, laat dan de verzorger in de kamer
blijven maar waarschuw hem of haar dat hij of zij daar is voor de rust en
ondersteuning van de patiënt zonder dat hij of zij vragen mag beantwoorden.
 Ondervraag de verzorgers afzonderlijk.
 Gebruik open en niet-leidende vragen. Begin met "Wat is er gebeurd?” En vervolg
met meer specifieke vragen.
 Vermijd beloftes om het aan niemand vertellen.
 Documenteer wat de pediatrische patiënt zegt als directe citaten, waar mogelijk.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling350

Als een taalbarrière aanwezig is, maak dan gebruik van professionele tolken in de
juiste taal.
 Indien van toepassing, maak een inschatting van de culturele normen en waarden
Verkrijg een juiste voorgeschiedenis voor het huidige probleem met de
CIAMPEDS . Probeer andere relevante informatie te ontlokken, zoals:
o Ontwikkelingsmijlpalen die de pediatrische patiënt heeft bereikt.
o Sociale voorgeschiedenis, waaronder: wie zorgt er regelmatig voor de
pediatrische patiënt, wie woont bij de patiënt in huis en wie zorgde gedurende
de afgelopen dagen voor de pediatrische patiënt.
o Familiegeschiedenis van chronische aandoeningen.
o Medische voorgeschiedenis, met inbegrip van eerdere ziekten of
verwondingen, ziekenhuisopnames en SEH-bezoeken.
Samen met een uitgebreide medische voorgeschiedenis, is het absoluut noodzakelijk om
een grondig lichamelijk onderzoek te doen , om er voor te zorgen dat er geen letsels zijn
gemist. Het lichamelijk onderzoek moet een volledige top-tot-teen onderzoek bevatten,
waarbij de pediatrische patiënt ontkleed dient te worden. Lengte en gewicht moet ook
gemeten en vergeleken worden met een standaard groeicurve. Tot slot, alle letsels, oude
en nieuwe, moeten worden geïdentificeerd en gedocumenteerd; de voorgeschiedenis
moet worden vergeleken met klinisch bewijs.
Tabel 20-3 Indicatoren van kindermishandeling
Kind
Extreem gedrag(overmatig meegaand en passief of over-agressief)
Schuwt fysiek contact met een zorgverlener
Ongepast aanhankelijk gedrag
Lijkt niet te verwachten getroost te worden en matte interactie
Huilt niet tijdens pijnlijke procedures
Seksueel getint gedrag ten opzichte van volwassenen of andere kinderen en heeft
specifieke kennis niet passend bij het ontwikkelingsniveau
Plotse en ernstige achteruitgang van de schoolprestaties
Delinquentie
Regressief gedrag
Kind lijkt ondervoed, ongepast gekleed of onverzorgd
verzorger
Ongepaste reactie op de ernst van de toestand van het kind
Geen verklaring of een telkens veranderende verklaring voor het letsel
Verklaring komt niet overeen met de klinische bevindingen
Verzwijgen van eerdere blessures
Stelt het inschakelen van medische hulp uit/Schakelt niet tijdig medische hulp in
Vermijdt ziekenhuizen dichter bij huis
Verzorger vertoont psychologisch destructief gedrag ten opzichte van het kind
Vijandigheid tegenover ziekenhuispersoneel
Niet mee willen werken
Spanning tussen verzorgers
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling351
Planning en implementatie
Algemene verpleegkunde interventies voor het mishandelde kind
Hoofdstuk 5 "Initieel onderzoek" geeft een beschrijving van de algemene
verpleegkundige interventies voor de pediatrische patiënt. Nadat de eerste beoordeling
is afgerond, worden de volgende interventies geïnitieerd, indien nodig, afhankelijk van
de toestand van de pediatrische patiënt.
Zorg voor een veilige omgeving.
 Zorg voor de juiste behandeling voor verwondingen of geef verdere medisch
noodzakelijke zorg.
 Zorg voor emotionele steun voor de pediatrische patiënt en de familie. Wijs een
personeelslid toe om voor het gezin te zorgen.
 Leg alle procedures en interventies uit en bereid de pediatrische patiënt en
verzorgers voor.
 Verstrek informatie aan verzorgers met betrekking tot de normale groei en
ontwikkeling en bespreek bied alternatieven voor hardhandig optreden , als dat
mogelijk is.
 Verwijs verzorgers door naar de juiste sociale en gemeentelijke bureaus voor
ondersteuning en therapie.
 Meld vermoedelijke kindermishandeling in overeenstemming met de nationale
en lokale richtlijnen.
Documentatie en verzameling van bewijslast
De medische dossiers van de beoordeling over kindermishandeling worden vaak
juridische documenten met belangrijke implicaties. Zorgvuldige documentatie van de
gerapporteerde medische voorgeschiedenis en de fysieke bevindingen kunnen de
juridische uitkomst bepalen. De verklaring van de pediatrische patiënt aan een
zorgverlener kan gebruikt worden als bewijs, afhankelijk van de jurisdictie/rechtspraak
Het volgende dient te worden gedocumenteerd als men kindermishandeling vermoed.
 De datum en het tijdstip van het gesprek. De informatie die is verzameld tijdens
het gesprek, met inbegrip van de namen van de aanwezigen.
 De vragen, de antwoorden (letterlijk) en de emotionele reacties die men tijdens
het interview heeft waargenomen.
 Alle relevante mondelinge verklaringen van de pediatrische patiënt en
zorgverleners moeten letterlijk worden gedocumenteerd, met behulp van citaten,
waar mogelijk.
 Datum, tijdstip en plaats waar het gebeurd is. Aanwezigheid van getuigen.
 Volgorde van gebeurtenissen met vastgelegde tijden.
 Beschrijving van de interacties tussen de verzorger en het kind.
 Het lichamelijk onderzoek moet zeer gedetailleerd gedocumenteerd worden. Alle
verwondingen moeten zorgvuldig en consequent worden gedocumenteerd in het
medisch dossier van de pediatrische patiënt.
o Locatie, grootte, vorm en kleur van alle cutane letsels, met inbegrip van een
schets van de contour van het lichaam voor de locatie aanduiding.
o Kenmerken bij een bepaald letselpatroon
o Symmetrie of asymmetrie van het letsel.
o Het bewijs van eerder letsel, de algemene gezondheidstoestand en hygiëne.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling352
Tabel 20-4 is een voorbeeld van een documentatieformat voor kindermishandeling.
Goede verzameling van bewijslast is een essentieel onderdeel van de zorg voor het
mishandelde kind. Het bewijsmateriaal dat tijdens het onderzoek verzameld is, kan
worden gebruikt in de rechtbank en kan drastische gevolgen hebben voor de uitkomst
van een juridische procedure en de toekomstige veiligheid van de pediatrische patiënt.
 Alle zichtbare letsels, zoals kneuzingen en brandwonden, moeten in kleur
worden gefotografeerd. Forensische fotografie moet worden uitgevoerd door de
lokale politiespecialisten of een speciaal daarvoor opgeleide forensisch
verpleegkundig onderzoeker, indien beschikbaar. Forensische foto’s moeten
voorzien zijn van een liniaal, standaard kleurenkaart in het veld (indien
beschikbaar) en patiëntgegevens (bijv. naam, geboortedatum en medisch
dossiernummer).
 In geval van seksueel misbruik, kan specifiek medisch en forensisch bewijs
worden verzameld. Protocollen en apparatuur die worden gebruikt voor het
verzamelen en voorbereiden van medisch bewijs kunnen variëren van instelling
tot instelling, daarom is het belangrijk om te weten wat wordt gebruikt door de
nationale en lokale autoriteiten.
 Psychosociale voorbereiding op het onderzoek is essentieel en verhoogt de kans
op samenwerking.
 Pediatrische patiënten die niet in staat zijn om samen te werken mogen nooit
fysiek worden vastgehouden voor een onderzoek. Gedwongen vasthouden voor
het onderzoek kan de pediatrische patiënt verder traumatiseren. In dergelijke
gevallen kan de pediatrische patiënt onder sedatie op de SEH of onder algehele
narcose later in de operatiekamer onderzocht worden.
 Monsters en andere bewijzen die verzameld zijn, worden bepaald op basis van de
vraag of een vermeende aanranding plaats vond in de laatste 72 uur en de aard
van de gepleegde seksuele handelingen. Het primaire doel is om niet alleen
deoxyribonucleïnezuur (DNA) van de dader te verzamelen, maar ook om door
het verhaal van de pediatrische patiënt de dader aan de plaats delict te kunnen
koppelen. DNA van de dader kan worden gevonden in bloed, sperma, speeksel en
haar. Soorten monsters of voorwerpen die kunnen worden verzameld voor het
bewijs, zijn onder meer de volgende:
o Kleding om te onderzoeken op haar, vezels, sperma en ander DNA dat kan
worden gedetecteerd. Indien niet gewassen, kan DNA nog jaren later worden
gedetecteerd. De staat van de kleding moet worden beoordeeld (bijv.
gescheurde gedeelten, vuil en vezels). kledingstukken moet apart van elkaar
worden gehouden in aparte bruine papieren zakken, geen plastic, om de
integriteit van het DNA te behouden.
o Haarmonsters, om te zoeken naar eventuele losse haren van de dader.
o Oraal, vaginaal of penis en rectale uitstrijkjes om te zoeken naar de
aanwezigheid van sperma van de dader en daarop DNA onderzoek op uit te
voeren.
o Materie onder de vingernagel: als het slachtoffer zijn of haar dader gekrabd
heeft of met zijn of haar vingernagels op kleding of voorwerpen gekrast heeft
op de plaats delict, kunnen waardevolle aanwijzingen te vinden zijn onder de
nagels.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling353
plekken of bijtwonden kunnen worden afgestreken in een poging om
DNA van de dader te verzamelen. Onderzoek onder een UVA-lamp kan nuttig
zijn bij het vinden van sperma op het lichaam van de pediatrische patiënt.
o Bloed van het slachtoffer om het voorgaande bewijs te begeleiden om een
DNA-standaard ter vergelijking te bieden.
o
Diverse
Tabel 20-4 Documentatie format voor kindermishandeling
Variabelen
Komt letsel overeen met
ontwikkelingsstadium
Beschrijving
Is het omschreven incident aannemelijk voor de leeftijd en de
ontwikkeling van het kind? Raadpleeg het onderwerp
"Ontwikkelingsmijlpalen"
"Non-cruisers zijn non-bruisers!" (Nog niet zelfstandig kunnen
lopen betekent: geen blauwe plekken!) (non-cruisers=kinderen
die nog niet zelfstandig kunnen lopen en zich bij het lopen
vasthouden aan tafels, stoelen, personen etc. Waarmee gezegd
wordt: kinderen die nog niet cruisen hebben geen blauwe
plekken.)
Anamnese tegenstrijdig
met letsel
Verandert de medische voorgeschiedenis van het kind, of de
manier waarop incident gebeurde, van persoon tot persoon? Is er
een voorgeschiedenis van fracturen, inname of verwondingen?
Is het letsel in overeenstemming met hoe de voorgeschiedenis
wordt verteld ?
Gepaste of ongepaste
belangstelling bij de
verzorger
Doen verzorgers het volgende:
Stellen zij relevante vragen?
Lijken zij bezorgd over de resultaten?
Proberen zij het kind te troosten?
Gebrek aan toezicht
Ondervraag een familielid/verzorger met betrekking tot het
volgende:
Wat is er gebeurd? Wanneer is het gebeurd?
Hoe is het gebeurd? Waar is het gebeurd?
Wie was erbij aanwezig?
Uitstellen van het
inschakelen van zorg
Is de tijd tussen het moment waarop het letsel zich heeft
voorgedaan en het moment wanneer medische zorg werd gezocht
redelijk? Noteer ongebruikelijke vertragingen.
Interactie
Documenteer de reactie van het kind op alle aanwezige
gezinsleden/verzorgers.
Documenteer de respons en het gedrag van aanwezige
familieleden/verzorgers.
Blauwe plekken van
verschillende leeftijden
Documenteer bevindingen/afwezigheid van de bevindingen van
het hoofd-tot-teen onderzoek waarbij de patiënt ontkleed is.
Houd bij het documenteren van kneuzingen, rekening met het
volgende:
Locatie
Grootte
Aantal
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling354
Patroon
Kleur
Ongebruikelijke
letselpatronen
Beschrijf letselkenmerken en uitgevoerde diagnostische
procedures. Probeer onderscheid te maken tussen nietopzettelijk en opzettelijk toegebrachte patronen. (bijv. gesp van
een riem, beten, strijkijzer brandwonden en handafdrukken).
Vermoedens
Bedenk dat een melding aan de kinderbescherming slechts een
vermoeden van misbruik of verwaarlozing is. Je hoeft het niet te
bewijzen. Fotografeer verdachte gebieden.
Omgevingssignalen
Als een ritformulier van de ambulancedienst aanwezig is, bevat
het alle bijdragende informatie over de omgeving waarin het
letsel zich heeft voorgedaan? Verzamel informatie van het
ambulancepersoneel vóór hun vertrek van de SEH
Al het materiaal moet verzegeld en veilig opgeslagen worden om de integriteit van het
bewijs te behouden totdat het overgedragen wordt aan justitie. De beveiliging en
bewaking van het bewijsmateriaal moet gewaarborgd blijven en volledig
gedocumenteerd worden in het verpleegkundig dossier.
Beoordeling en interventies voor specifieke typen van kindermishandeling
Verwaarlozing en emotionele mishandeling
Verwaarlozing is de meest voorkomende vorm van kindermishandeling en behelst
ongeveer 71% van alle gemelde kindermishandelingsgevallen in de Verenigde Staten.1
Groei achterstand is een aandoening bij kinderen jonger dan vijf jaar waarvan de groei
blijvend en significant afwijkt van de normen voor leeftijd en geslacht, op basis van
nationale groeistatistieken.11 Over het algemeen zitten deze kinderen onder het
gemiddelde van lengte, gewicht en hoofdomtrek in vergelijking met de normale
groeicurve. Een actueel gewicht of minder dan 70% van het verwachte gewicht in
vergelijking tot de lengte vereist dringend onderzoek.11 De oorzaken van
groeiachterstand kunnen organisch zijn, deze worden veroorzaakt door een medische
aandoening (bijv. coeliakie, loodvergiftiging of malabsorptie) of anorganisch (d.w.z.
psychosociale problemen). Psychosociale oorzaken worden vaak gekoppeld aan, en
gerapporteerd als, kinderverwaarlozing.11
Emotionele mishandeling wordt vaak vermoed, maar het is moeilijk te onderbouwen.
Fysieke tekenen zijn vaak afwezig of niet-specifiek en zorgverleners moeten vertrouwen
op gedragsindicatoren (bijv. depressie of agerend gedrag) om mogelijke mishandeling te
identificeren. Elke blijvende en onverklaarbare verandering in het gedrag van het kind is
een belangrijke aanwijzing voor mogelijke emotionele mishandeling.
Voorgeschiedenis
De medische voorgeschiedenis van een pediatrische patiënt die is verwaarloosd kan het
volgende omvatten:
 Vertraging bij het inschakelen van zorg voor letsel, ziekte of een slechte
gezondheidstoestand, zoals geen vaccinaties gehad hebben
 Anamnese met blessures, inname of blootstelling aan toxische stoffen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling355





Zelfstimulerend gedrag zoals vinger zuigen, bijten of schommelen
Overmatige verzuim van school
Misbruik van middelen
Delinquentie
Aanwijzingen voor veel alleen zijn, in de steek gelaten zijn of dat er onvoldoende
toezicht is.
Tekenen en symptomen
 Ondervoeding of niet-organische groeiachterstand (gewicht onder de vijfde
percentiel)
 Inactiviteit of extreme passiviteit
 Slechte hygiëne en/of ongepaste kledij
 Onbehandelde cariës en parodontale aandoeningen die kunnen leiden tot pijn,
infectie en functieverlies. Dit kan negatieve invloed hebben op het leren,
communicatie, voeding en andere activiteiten die noodzakelijk zijn voor een
normale groei en ontwikkeling.12
 Vertragingen in de emotionele en verstandelijke ontwikkeling, met name taal
Diagnostische procedures
 Overweeg een toxicologie onderzoek als inname of blootstelling aan toxische
stoffen wordt vermoed.
 Gebruik goede groeistatistieken en de eerdere en huidige groeiparameters,
waaronder hoofdomtrek, als hulp om te bij het vaststellen van groei achterstand.
Lichamelijke mishandeling
Lichamelijke mishandeling kan verwondingen laten zien van eenmalig of meerdere
malen toegebracht letsel en kan variëren van kleine kneuzingen tot de dood.
Toegebracht letsel kan betrekking hebben op de huid, weke delen, bot, en/of alle
belangrijke orgaansystemen.
Voorgeschiedenis
De voorgeschiedenis van een pediatrische patiënt die fysiek is mishandeld kan onder
andere het volgende omvatten13:
 Anamnese is inconsistent met ontwikkelingsniveau of vaardigheden
 Geen verklaring voor het letsel
 Vaag, onduidelijk of veranderend verhaal van hoe het letsel is ontstaan
 Verschil tussen het verhaal van de verzorger en die van de pediatrische patiënt
 Ongepaste reactie op het letsel, zoals niet huilen bij pijn
 Onnodige vertraging bij het inschakelen van medische hulp
 Onrealistische verwachtingen van de pediatrische patiënt
 Voorgeschiedenis van eerdere SEH bezoeken of ziekenhuisopnames voor letsel
Tekenen en symptomen
Kneuzingen
Kenmerken en locaties voor niet toegebrachte kneuzingen:
 Op uitstekende en benige oppervlakken, zoals de ellenbogen, knieën en schenen
 Voorhoofd en kin van peuters
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling356
Kenmerken en locaties voor mogelijk toegebrachte kneuzingen. Bij mishandeling zie je
vaak meerdere kneuzingen.10
 Onverklaarbare kneuzingen of striemen
 Meerdere of symmetrische kneuzingen of plekken
 Kneuzingen en striemen op het gezicht, mond, nek, borst, buik, rug, flanken, dijen
of genitaliën
 Kneuzingen en striemen met patronen die overeenkomen met een object, zoals
een lus van een koord, gesp van een riem, patroon van schoen of laars,
kledinghanger van draad, ketting, houten lepel, hand of knijpplek
(halvemaanvormige blauwe plek)
 Kneuzingen in verschillende stadia van genezing
Brandwonden
Hoofdstuk 16 "Trauma", beschrijft de beoordeling en behandeling van brandwonden.
Het verband tussen ernst en het patroon van de brandwond met de anamnese verschaft
duidelijkheid in het identificeren van toegebrachte brandwonden.
Kenmerken van niet toegebrachte brandwonden omvatten het volgende:
 Asymmetrisch en/of spatpatroon die overeenkomen met de voorgeschiedenis
 Brandwonden die voort komen uit contact en die niet uniform zijn
 Er is onmiddellijk behandeling gezocht
Kenmerken van potentieel toegebrachte brandwonden omvatten het volgende:
 Het verbrandde gebied lijkt ondergedompeld geweest te zijn in de hittebron
o Geheel rondom en vaak symmetrische kouspatroon-brandwonden aan de
voeten, handschoenpatroon-brandwonden aan de handen, of donutpatroon
brandwonden aan de billen
 Brandwonden met scherp begrensde randen zonder spatpatroon en/of
symmetrische brandwonden
 Patronen die overeenkomen met een gebruiksvoorwerp, zoals sigaren of
sigaretten; brandwonden van strak touw om de polsen, enkels, bovenlichaam of
de nek van het vastbinden, of gelijkmatige brandwonden in de vorm van een
strijkijzer, radiator of elektrische kachel.
 Brandwonden aan het dorsale gedeelte van de hand
 Spatpatronen die indicatief zijn voor hete vloeistof die op de pediatrische patiënt
is gegooid
 Vertraging bij het inschakelen van medische hulp
 Meerdere kneuzingen dichtbij de brandwonden aan de ledematen, wat aangeeft
dat de ledemaat met kracht bij/in de warmtebron werd gehouden (bijv. in
kokend water).
Bijtwonden
Bijtwonden zijn letsels die op misbruik kunnen wijzen. Bijtwonden moeten vermoed
worden bij bloeduitstortingen, schaafwonden, of snijwonden in een eivormige patroon.
De normale afstand tussen de hoektanden bij volwassenen is 2,5 tot 4 centimeter. De
wonden van de hoektanden zullen de meest opvallende of diepste delen van de beet zijn.
Als de afstand groter is dan 3 centimeter, is de beet waarschijnlijk van een volwassene.12
Forensische tandartsen kunnen een afdruk maken van de beet om te helpen de dader te
identificeren. DNA kan ook worden verkregen uit de beet voordat de wond gereinigd
wordt.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling357
Hoofdletsel na mishandeling
Hoofdletsel is de belangrijkste doodsoorzaak bij slachtoffers van kindermishandeling.13
Het shaken baby-syndroom is de bekende term die gebruikt wordt door zowel
zorgverleners als mensen buiten de zorg om hoofdtrauma na mishandeling, toegebracht
aan zuigelingen en kinderen, te beschrijven. Hoewel deze term al tientallen jaren wordt
gebruikt, adviseert de American Academy of Pediatrics de term Hoofdletsel na
mishandeling als diagnose in de medische dossiers. De reden hiervoor is om de cascade
van cerebrale, spinale en craniale letsels als gevolg van toegebracht hoofdletsel aan
zuigelingen en jonge kinderen te beschrijven.14
Letsel door schudden en stomp trauma kunnen leiden tot overlijden of blijvende
neurologische invaliditeit, waaronder statische encefalopathie, cognitieve- en
ontwikkeling stoornissen, spasticiteit, corticale blindheid, epilepsie en leerstoornissen. 14
Tekenen en symptomen van hoofdletsel na mishandeling kunnen variëren van mild tot
ernstig en niet-specifiek.
 Voorgeschiedenis van slecht eten , braken, lethargie, en/of prikkelbaarheid
 Ademhalingsdepressie of apneu
 Veranderd bewustzijnsniveau of coma
 Insulten, abnormale houding, hypotonie of bomberende fontanel
 Subduraal hematoom, subarachnoïdale bloeding en/of impressie fractuur van de
schedel
 Kneuzingen of fracturen van de bovenste ledematen of ribben
(grijpplekken/letsels)
Het volgende hoofdletsel kan duiden op lichamelijke mishandeling:
 Schedelbreuken: Meerdere breuken, impressie fractuur occipitaal of elke vorm
van schedelfractuur bij een zuigeling. Alle schedelbreuken moeten een anamnese
hebben van ernstig ongevalsmechanisme.
 Subdurale hematomen of subarachnoïdale bloedingen zijn de meest
voorkomende vormen van toegebracht hoofdletsel bij kinderen. Indien
gekoppeld aan een retina bloeding, moet hoofdletsel na mishandeling worden
vermoed.
 Hematomen op het hoofd en traumatische kale plekken in het haar (alopecia). .
 Gedislokeerde lens, hyphaema, hoornvlies of conjunctivale abrasie, verwonding
of ulceratie.
 Blauwe plekken op het ooglid of periorbitale weefsel of een orbitale fractuur .
 Lage snelheid of korte verticale valpartijen resulteren zelden in ernstige
hoofdletsels (bijv. val van een bank).
Botbreuken
Elke breuk kan worden veroorzaakt door mishandeling. Een kind kan een enkele of
meerdere fracturen hebben opgelopen door mishandeling. Tijdens het radiografisch
onderzoek, kan een behandelaar recente of oude breuken of een combinatie van beide
vinden en de fracturen kunnen gevonden worden op een of meer locaties. De
zorgverlener kan ervoor kiezen om het volledige lichaam radiologisch (total body) te
laten onderzoeken , in geval van het vermoeden van mishandeling. Bij mishandeling is
de humerus het meest betrokken bot als gevolg van het geweld dat gebruikt wordt na
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling358
het grijpen of aantrekken van de arm, of er wordt mee gezwaaid of aan gerukt.15
Verdachte breuken zijn o.a. de volgende:
 Meerdere breuken in verschillende botten, met verschillende stadia van genezing
 Metafysaire-epifysaire fracturen aan het einde van de lange beenderen
 Rib, scapula of sternum fracturen/, meestal als gevolg van een directe klap
 Dwarse, schuine en spirale schachtfracturen
 Bilaterale of symmetrische breuken
Abdominale verwondingen
Abdominale letsels kunnen worden veroorzaakt door een trap of stoot wat resulteert in
letsel aan inwendige organen. Abdominale verwondingen zijn moeilijk te identificeren,
omdat zij mogelijk geen tekenen van uitwendig letsel vertonen, hoewel de toestand van
de patiënt slecht kan zijn en er sprake van shock kan zijn.15 Abdominale letsels kunnen
enkele dagen vóór het zien van de patiënt zijn opgetreden, omdat tekenen en
symptomen subtiel zijn en daarom is het belangrijk in de anamnese uitgebreid in te gaan
op gebeurtenissen in de dagen of week voor de komst van het kind naar de SEH.
Types van abdominale letsels die gezien worden in gevallen van mishandeling zijn de
volgende:
 Perforatie van de darm
 Bloeding
 Laceratie, contusie of hematoom van de lever, milt, duodenum, pancreas,
mesenterium of nier
Symptomen geassocieerd met abdominale letsel kunnen de volgende zijn:
 Opgezette of harde buik
 Braken en buikpijn
 Blauwe plekken op de buik
 Koorts en septische shock
 Hypovolemische shock
 Hematurie
Diagnostische procedures voor kindermishandeling
De differentiaal diagnose van kindermishandeling omvat niet-aan-mishandelinggerelateerde verwondingen en medische aandoeningen die op mishandeling kunnen
lijken. Aanvullend onderzoek kan meer bewijs van mishandeling zichtbaar maken of
verder letsel aantonen. Deze diagnostische procedures kunnen ook in belangrijke
medische informatie geven.
Laboratorium onderzoek
 Overweeg het aanvragen van een volledig bloedbeeld met differentiatie en
stollingsparameters (PT, APPT etc.) om ziekten met verhoogde
bloedingsneigingen uit te sluiten.
 Overweeg het aanvragen van een urinemonster voor glutaricaciduria, een
lumbaalpunctie en bloedkweken om stoornissen aan het centrale zenuwstelsel
uit te sluiten.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling359

Overweeg het aanvragen van leverenzymen en amylase niveaus, bloedkweken,
een volledig gedifferentieerd bloedbeeld en een urinemonster om te controleren
op de aanwezigheid van bloed (bij abdominale verwondingen).
Radiologische onderzoeken
Radiografische screening wordt aangevraagd bij kinderen jonger dan twee jaar met
indicatie van misbruik en bij zuigelingen met tekenen van mishandeling en/of
verwaarlozing. Deze screening kan meerdere en/of oude breuken laten zien en moet
meerdere weergaven van de schedel, thorax, lange beenderen, handen, voeten, bekken
en rug omvatten. Echter, fracturen bij kinderen kunnen moeilijk te visualiseren zijn en
seriële röntgenfoto’s worden vaak aangeraden. Het is aan te bevelen om de
röntgenfoto’s op de röntgenkamer te laten maken i.p.v. door een mobiel
röntgenapparaat omdat de kwaliteit van de foto’s dan veel beter is.
Diverse radiologische onderzoeken kunnen worden gedaan bij vermeende
mishandeling: :
 Röntgenfoto van een vermoedelijk letsel. Fracturen moet worden
gedocumenteerd en in twee richtingen worden gemaakt.
 Volledig radiologisch onderzoek van het gehele lichaam moet gedaan worden bij
kinderen jonger dan twee jaar met een indicatie van misbruik en bij zuigelingen
met tekenen van mishandeling en/of verwaarlozing. Dit onderzoek kan meerdere
en/of oude breuken detecteren/laten zien.
 CT voor kinderen met hoofdletsel na mishandeling om intracraniële hematomen
en hersenoedeem op te sporen. CT van de buik om letsel aan de buikorganen te
ontdekken.
 MRI of echografie.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling360
Specifieke noodgevallen door mishandeling
Seksueel misbruik
Seksueel misbruik presenteert zich op vele manieren en omdat de kinderen die seksueel
misbruikt worden over het algemeen gedwongen worden tot geheimhouding, kan een
sterke verdenking nodig zijn om het probleem te onderkennen.5 De eerste stap om hulp
in de gezondheidszorg voor veel kinderen die seksueel misbruikt zijn, is de SEH.
Seksuele ontwikkeling bij kinderen
Seksueel misbruik kan worden onderscheiden van seksueel spel door te bepalen of er
ontwikkelingsverschil tussen de deelnemers bestaat en door het beoordelen van de
dwingende aard van het gedrag.5 Seksueel spel kan als volgt worden gekarakteriseerd16:
 Kinderen van dezelfde ontwikkelingsleeftijd en/of –fase, die kijken naar
geslachtsdelen of deze aanraken
 Geen dwang of geweld
 Niet het binnendringen in het lichaam of openingen
 Niet krenkend
Inzicht in de normale ontwikkeling van seksueel gedrag is nuttig om het onderscheid te
kunnen maken tussen normale en abnormale seksuele activiteiten. Genitale
zelfstimulatie is duidelijk op de leeftijd van 18 maanden bij beide geslachten. Kinderen
leren zich te identificeren als jongens of meisjes op de leeftijd van twee tot drie jaar en
vinden het prettig om hun naakte lichaam te tonen. Tussen drie en zes jaar begrijpen
kinderen de verschillen tussen jongens en meisjes, en de neiging tot masturbatie is
gemeenschappelijk. Op de leeftijd van zes tot zeven jaar worden kinderen bescheidener,
hoewel ze nieuwsgierig blijven naar seks, vieze woorden en pornografie (seksueel
expliciete beelden). Als kinderen in de puberteit komen, raken zij meer geïnteresseerd
in het andere geslacht. Bijna een kwart van adolescenten begint met
geslachtsgemeenschap op de leeftijd van 12 jaar.16
Een voorgeschiedenis van afwijkend gedrag kan gebeurtenissen of gedragingen
onthullen die seksueel misbruik doen vermoeden, zelfs zonder een duidelijke
voorgeschiedenis van mishandeling bij het kind. Een duidelijke voorgeschiedenis moet
worden verkregen voordat fysiek onderzoek plaats vindt.5 Bepaald gedrag kan
kenmerkend zijn voor seksueel misbruik: :
 Seksuele activiteiten met leeftijdgenoten, volwassenen, dieren of voorwerpen en
verleidelijk gedrag.
 Ongepaste seksuele kennis of nieuwsgierigheid en overmatig masturbatie voor
die leeftijd.
 Regressief gedrag (bijv. in bed plassen of duimzuigen) en/of agressief gedrag.
 Plotseling ontstane fobieën of angsten.
 Slaapstoornissen of nachtmerries.
 Depressie, teruggetrokken gedrag en/of suïcidale tekenen.
 Slechte prestaties op school, weglopen en/of drugsmisbruik.
 Zelfverminking en/of eetstoornissen.
Naast de gespreksrichtlijnen bij kindermishandeling die eerder in dit hoofdstuk zijn
vermeld, kunnen de volgende technieken worden gebruikt bij een pediatrische patiënt
die seksueel misbruikt is, bij voorkeur door een ervaren forensisch interviewer.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling361



Gebruik duidelijke en eenvoudige taal. Bepaal en gebruik de eigen terminologie
van de pediatrische patiënt voor het beschrijven van lichaamsdelen.
Gebruik leeftijdspassende media, zoals anatomische tekeningen en anatomisch
correcte poppen, om verbale communicatie te vergemakkelijken.
Vermijd meerdere gesprekken en beperk het gesprek tot de duur van een uur of
minder.
De volgende gegevens moeten worden verzameld bij het verkrijgen van de
voorgeschiedenis van incidenten van seksueel misbruik:
 Datum, tijd en locatie van het (de) incident(en).
 Beschrijving en/of de naam van de dader(s), indien bekend bij de pediatrische
patiënt. Het niet willen prijsgeven van informatie komt vaker voor als het
slachtoffer de dader(s) kent.17
 Het aantal daders en verklaringen van de dader(s) waaronder bedreigingen,
steekpenningen of intimidatie.
 Fysiek geweld of andere gewelddadige activiteiten en betrokkenheid van andere
kinderen of volwassenen.
 Verlies van bewustzijn en/of geheugenverlies tijdens het incident, wat op gebruik
van drugs kan wijzen (bijv. date-rape drugs).
Fysieke bevindingen zijn vaak afwezig, zelfs wanneer de dader toegeeft de genitaliën
van de pediatrische patiënt te hebben gepenetreerd. Veel soorten misbruik laten geen
fysiek bewijs achter en slijmvliesletsels genezen vaak snel.5
Voorbeelden van mogelijke tekenen of symptomen die duiden op seksueel misbruik
omvatten:
 Vaginale pijn, pijn aan penis of rectale pijn, afscheiding of bloedingen.
 Blauwe plekken, snijwonden of irritatie van de uitwendige geslachtsorganen, de
anus, de mond of de keel.
 Chronische dysurie, enuresis, obstipatie of encopresis.
 Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's), niet-specifieke vaginitis of
genitale wratten.
 Moeite bij zitten of lopen.
 Zwangerschap bij jonge adolescenten.
Diagnostische procedures
 Kweken verkregen uit de mond, anus en genitaliën om te testen op neisseria
gonorrhoeae, chlamydia trachomatis en herpes simplex virus.
 Voorbereiden voor vaginaal onderzoek waarbij kweken (vochtige wattenstokjes)
voor onderzoek op trichomonas vaginalis en de aanwezigheid van sperma
worden afgenomen .
 Bloed afnemen om te testen op syfilis.
 Bloed afnemen om te testen op hepatitis B en hiv. Hepatitis A, B, C, en D kunnen
allemaal seksueel overgedragen worden, maar de belangrijkste ziekteverwekker
bij seksueel misbruik is hepatitis B.17
 Testen op zwangerschap.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling362
Aanvullende onderzoeken
Het risico voor een kind om een SOA op te lopen als gevolg van seksueel misbruik is nog
niet goed onderzocht. Volgens de Centers for Disease Control en Prevention,18 wordt
behandeling op basis van vermoedens voor kinderen die seksueel zijn misbruikt niet
aanbevolen om de volgende redenen:
(1) de incidentie van de meeste SOA’s bij kinderen is laag na misbruik/mishandeling,
(2) pre-puberale meisjes lopen minder risico om een infectie op te lopen in vergelijking
met adolescente meisjes of volwassen vrouwen,
en (3) regelmatige follow-up van kinderen kan meestal niet worden gegarandeerd.
Echter, als er bezorgdheid bestaat over de mogelijke besmetting met een SOA, ook als
het risico laag wordt in geschat door de zorgverlener, kan in sommige omstandigheden
behandeling op basis van vermoedens worden overwogen, nadat alle monsters voor de
diagnostische procedures die relevant zijn voor het onderzoek, zijn verzameld.
Drugs gerelateerde verkrachting
Alcoholmisbruik of ander drugsgebruik direct voor een aanranding wordt in meer dan
40% gemeld door de adolescente slachtoffers en daders.19 Adolescente verkrachting
door een bekende wordt in verband gebracht met de illegale beschikbaarheid van daterape drugs, zoals flunitrazepam (Rohypnol) en 4-hydroxybutaanzuur (GHB).19,20 Deze
geneesmiddelen kunnen onopgemerkt blijven als zij worden toegevoegd aan een
drankje. Date-rape drugs veroorzaken een dergelijke mate van sedatie en amnesie dat
de slachtoffers zich niet bewust zijn van een aanranding of deze niet kunnen afweren.
Elke stof die wordt toegediend om seksuele remming te verlagen en de mogelijkheid tot
ongewenste seksuele gemeenschap te vergroten is een potentiele date-rape drug.20, 21
Aanwijzingen voor inname van een date-rape drug:
 De patiënt ontwaakt in een vreemde omgeving met wanordelijke kleding en/of
het gevoel van seksueel betast te zijn.
 Als bepaalde momenten van de gebeurtenis wel duidelijk zijn , kan het
slachtoffer aangeven het gevoel te hebben gehad verlamd of machteloos te zijn
geweest en een dissociatie tussen het lichaam en geest te hebben ervaren.
 Symptomen kunnen vergelijkbaar zijn met alcoholvergiftiging, hoewel de ernst
niet overeen komt met de tot zich genomen hoeveelheid.
 Plotseling begin van de symptomen na het nuttigen van een drankje (15-20
minuten na inname). De symptomen kunnen variëren van slaperigheid,
verwardheid en aantasting van het geheugen tot coma.
Verzamelen van bewijs
Hoe eerder een urinemonster verzameld wordt na de gebeurtenis, des te
waarschijnlijker dat snel uitgescheiden drugs worden aangetoond. De meeste
ziekenhuislaboratoria zullen niet op date-rape drugs onderzoeken, daarom moet een
urinemonster worden gestuurd naar het lokale forensisch laboratorium zodat de keten
voor bewijsvoering gecontinueerd wordt
Blootstelling aan methamfetamine
Met de toenemende prevalentie van het gebruik van methamfetamine en de productie
door thuislaboratoria, lopen kinderen het risico op letsels als gevolg van het leven in een
drugsomgeven situatie.22 De kinderbescherming is nog niet ingegaan op de behoeften
van de kinderen die wonen in huizen waar methamphetamine wordt vervaardigd. Deze
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling363
kinderen worden niet alleen bedreigd door de aanwezigheid van de betrokken
chemicaliën, maar ook door ouderlijk misbruik en verwaarlozing. Pediatrische patiënten
met methamfetamine-vergiftiging presenteren zich vaak met tekenen en symptomen
zoals tachycardie, agitatie, ontroostbaar huilen, prikkelbaarheid en braken. Overweeg de
noodzaak tot het gedwongen afkicken voor ontgiften van deze kinderen.
Munchausen by proxy
Munchausen by proxy (MSBP) treedt op wanneer een ouder, meestal de moeder, een
ziekte simuleert of toebrengt bij haar kind voor de bevrediging of aandacht die ze krijgt
door het hebben van een kind dat medische diagnose en behandeling ondergaat. Deze
vorm van mishandeling omvat zowel het vervalsen van de medische voorgeschiedenis
zodat het lijkt alsof het kind een ziekte heeft als het feitelijk ziek maken van het kind. De
voorgeschiedenis is vaak uitgebreid en verfijnd en kan ook een vervalste
familievoorgeschiedenis omvatten. De moeder vraagt vaak een uitgebreid medisch
onderzoek en lijkt zeer bezorgd te zijn voor het kind.
Voorgeschiedenis
Aanwijzingen voor een mogelijk slachtoffer van MSBP omvatten:
 Onverklaarbare, langdurige, terugkerende of uiterst zeldzame ziekte.
 Verschillen tussen de klinische bevindingen en medische voorgeschiedenis.
 Verschil tussen de schijnbaar goede gezondheid van het kind en de
voorgeschiedenis van ernstige symptomen.
 De ziekte reageert niet op de behandeling.
 Tekenen en symptomen treden alleen op in aanwezigheid van de ouders.
 De ouder is geïnformeerd over de ziekte, procedures en behandelingen.
 De ouder is geïnteresseerd in de interactie met het medisch en verpleegkundig
team.
 De ouder is zeer betrokken bij het kind en wil zijn of haar zijde niet verlaten.
 Tekenen en symptomen verdwijnen zodra het kind wordt gescheiden van de
ouder.
De meest voorkomende belangrijkste klachten of presentaties van MSBP omvatten het
volgende:
 Apneu en toevallen: kan worden vervalst of bewerkstelligd door gedeeltelijke
verstikking.
 Braken of diarree: kan worden bewerkstelligd door het toedienen van grote
hoeveelheden laxantia of braakmiddelen.
 Gesimuleerde of daadwerkelijke bloeding, bacteriemie, uitslag en koorts.
Aanvullende onderzoeken
Tijdens opname moeten de kinderen onder constante bewaking blijven.24 Dit kan onder
meer door verborgen videobewaking te plaatsen in samenwerking met justitie. Alle
gevallen moeten onmiddellijk en zorgvuldig gedocumenteerd aan de kinderbescherming
gemeld worden. De gevolgen van MSBP omvatten persistentie van mishandeling,
emotionele problemen, chronische invaliditeit en overlijden. Broers en zussen kunnen
ook het risico lopen op deze vorm van misbruik. Er is een vereniging voor dit syndroom
met onverklaarbare zuigelingensterfgevallen.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling364
Beoordeling en vervolg onderzoek
Kinderen die zijn mishandeld vereisen zorgvuldige en frequente herbeoordeling van
luchtweg, ademhalingseffectiviteit, perfusie en mentale toestand. Passende medische,
chirurgische en psychiatrische behandeling moet onmiddellijk worden gestart.
Ziekenhuisopname wordt geïndiceerd voor kinderen van wie de medische of
chirurgische aandoening intramurale behandeling vereist, bij wie de diagnose
onduidelijk is en wanneer er geen alternatieve veilige verblijfplaats per direct
beschikbaar is. Als aan de veiligheid van het kind wordt getwijfeld, moeten
zorgverleners altijd kiezen voor de bescherming van het kind. Ongeacht hoe ernstig het
misbruik, kinderen zullen bijna altijd verdrietig zijn om de scheiding met hun
verzorgers. Ze hebben hulp nodig om te begrijpen waarom ze niet naar huis kunnen
terugkeren en dat het op geen enkele manier hun schuld of een straf is.
Het medisch team moet de ouder/verzorger vertellen dat toegebracht letsel wordt
vermoed en dat het team wettelijk verplicht is om de omstandigheden te melden, dat de
melding wordt gedaan om het kind te beschermen, dat de familie zal worden gemeld bij
behandelende instanties dat kinderbescherming en justitie zullen worden betrokken.
Broers en zussen en andere kinderen die verzorgd worden door de vermoedelijke dader
moeten volledig onderzocht worden binnen 24 uur, omdat zij ook risico lopen op
kindermishandeling.
Gezondheidsvoorlichting
Preventie
Het is essentieel dat hulpverleners in staat zijn om kinderen en gezinnen met een risico
op misbruik te herkennen. De preventie van kindermishandeling is een uiterst moeilijke
taak. Sommige interventies die kunnen helpen bij preventie omvatten de volgende:
 Het direct beschikbaar hebben van voorlichtingsmateriaal over ouderschap,
preventie van kindermishandeling en huiselijk geweld in de SEH wachten
behandelkamers.
 Het verstrekken van informatie over normale kindergroei en -ontwikkeling en
wat bij kinderen hoort qua gezondheid.
 Het doorverwijzen naar de juiste hulpverleningsinstanties indien noodzakelijk bij
bepaalde problematiek. Verpleegkundigen moeten op de hoogte zijn van de
verschillende hulpverleningsinstanties waarnaar verwezen kan worden. Ook
kennis van praatgroepen en lotgenotencontact groepen is zinvol. Het kan
ouders/verzorgers inzicht geven in wat ze zelf kunnen doen of laten t.a.v.
bepaalde problematiek.
 In tegenstelling tot de preventieve inspanningen bij lichamelijke mishandeling en
verwaarlozing, is het voorkomen van seksueel misbruik gericht op het
informeren van kinderen om zichzelf te beschermen. Preventie van seksueel
misbruik is meer dan een kind leren om "nee" te zeggen of om het kind te leren
wat zijn of haar rechten zijn om niet te worden aangeraakt "intieme” delen." Het
is minstens zo belangrijk dat een kind leert wat mogelijke risico situaties zijn en
dat het kind de volwassene moet zeggen dat het zich niet veilig voelt, ongeacht
wat die persoon zegt of doet.
Samenvatting
Kindermishandeling is een ernstige bedreiging voor de gezondheid en het welzijn van
kinderen van alle leeftijden in alle sociaaleconomische milieus. Het herkennen en
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling365
melden van kindermishandeling is essentieel voor het voorkomen van verder letsel. De
meeste dodelijke slachtoffers als gevolg van kindermishandeling komen voor bij
kinderen die al een of andere vorm van mishandeling hebben ervaren voordat het
ernstige of dodelijke letsel heeft plaats gevonden. Verpleegkundigen spelen een
belangrijke rol in de preventie door vroegtijdige herkenning van kinderen en verzorgers
die zich in de risicogroep bevinden en het initiëren van de nodige verwijzingen.
Verpleegkundige zorg voor het mishandelde kind omvat een veilige omgeving voor het
kind, passende behandeling van letsels en emotionele steun aan het kind en het gezin.
Het melden van alle vermoedelijke gevallen van kindermishandeling bij de
kinderbescherming en justitie is van cruciaal belang bij het voorkomen van verdere
mishandeling.
Een grondig lichamelijk onderzoek en een uitgebreide medische voorgeschiedenis zijn
van essentieel belang bij de diagnose van kindermishandeling en moet worden
gedocumenteerd tot in de kleinste details. Het lichamelijk onderzoek moet een volledig
top-tot-teenonderzoek omvatten, met bijzondere aandacht voor eventuele
verwondingen. Deze verwondingen moeten zorgvuldig en consistent gedocumenteerd
worden, waaronder locatie, grootte, kleur, onderscheidende patronen, symmetrie en
bewijzen van eerdere blessures. Idealiter zou het kind en de verzorger moeten worden
geïnterviewd door een zorgverlener die getraind is in forensisch interviewen. Het kind
moet alleen worden geïnterviewd en de verzorgers dienen apart te worden
geïnterviewd. Zorgvuldige documentatie van zowel de medische anamnese en het
lichamelijk onderzoek kan helpen juridische consequenties te bepalen. Alle bewijs dat is
verzameld door zorgverleners moet verzegeld en veilig opgeslagen worden. Je moet
bewaken dat je de zogenaamde “Keten van bewijs” in tact houdt. Dit betekent dat je van
elk moment in de tijd, vanaf het moment dat iets als bewijsmateriaal werd
geïdentificeerd tot het moment waarop het in de rechtbank wordt getoond, je moet
kunnen
vertellen waar het bewijsstuk was en wie er toegang toe had. Hiermee moet duidelijk
worden gemaakt dat er in die tijd op geen enkele manier met het bewijs kon worden
geknoeid.
Het medisch team moet op de hoogte zijn van de verschillende gezondheidspraktijken
en ziektebeelden die kunnen worden verward met kindermishandeling, waaronder
culturele, fysieke en medische aandoeningen. De melding van kindermishandeling
vereist het afnemen van een uitgebreide anamnese, de resultaten van grondig
lichamelijk onderzoek en de bijkomende diagnostische procedures om aandoeningen uit
te sluiten die op misbruik kunnen lijken.
Referenties pagina 357
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 20 | Kindermishandeling366
Hoofdstuk 21 | Crisis
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om het volgende te doen:
 Samenvatten van factoren die de reactie van de pediatrische patiënt op de crisis
bij kunnen versnellen, verergeren en afzwakken.
 Beoordelen van gezinnen en familieleden op gedrag of fysieke indicatoren van
een crisis.
 Trauma preventiestrategieën kunnen geven aan leden van het zorgteam.
 Bespreken van strategieën om stress op het werk van het pediatrisch zorgteam te
herkennen en te verlichten.
Introductie
Het krijgen van letsel en ziekte is altijd stressvol voor kinderen en gezinnen en kan altijd
ontwikkelen tot een crisis m.b.t. het verwerken en functioneren van de pediatrische
patiënt of de familie. Kinderen kunnen gewond raken of ziek worden tijdens een
traumatische ervaring. Gebeurtenissen die een psychologische reactie kunnen uitlokken
zijn ernstige auto-ongevallen, natuurrampen (bijv. tornado's en overstromingen), door
de mens veroorzaakte rampen (bijv. explosies en oorlog), geweld in de gemeenschap en
kindermishandeling. De ervaring van traumatische stress of trauma verschilt van de
gevoelens van niet traumatische ervaring van stress en wordt vaak geassocieerd met
schadelijke lange termijngevolgen en neurobiologische veranderingen. Volwassenen
realiseren zich soms niet voldoende de mate van stress waarin kinderen verkeren en
kunnen hun problemen onderschatten.
Definities
Stress is spanning of druk zoals deze optreedt bij gevoelens van een familie die voor
langere tijd heeft gewacht op de SEH of wanneer SEH personeel wordt overweldigd door
tegenstrijdige eisen en stimuli.1 Crisis verwijst naar een acute emotionele verwarde
staat als gevolg van situationele of sociale oorzaken, wat resulteert in het tijdelijk
onvermogen om goed om te gaan met gebruikelijke problemen. Voorbeelden hiervan
zijn plotselinge ziekte, letsel of overlijden. Hoewel het algemeen bekend is dat veel
situaties op de SEH een crisis kunnen veroorzaken voor het gezin, kunnen ook de
betrokken medewerkers een crisis ervaren.1
Crisisbeheersing is het gehele proces van het werken door de crisis heen tot aan het
eindpunt, daar waar de crisis oplost. Crisisinterventie is een korte-termijn proces dat
zich richt op het oplossen van het directe probleem door het gebruik van persoonlijke,
sociale en ecologische middelen. De positieve of negatieve oplossing van de crisis hangt
vaak af van crisisinterventie.
Of een stressvolle gebeurtenis overgaat in een crisis hangt af van de volgende factoren:
 Interpretatie van de gebeurtenissen
o De betekenis die de familie hecht aan de gebeurtenis. Gezinnen kunnen zich
verantwoordelijk voelen voor het veroorzaken of niet voorkomen van de
gebeurtenis.
 Verwerkingsvaardigheden en eerdere ervaringen
 Fysieke en gedragsmatige houding en overtuigingen
 Sociale en persoonlijke hulpmiddelen
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 21 | Crisis359
Een aantal kenmerken van een gebeurtenis kan het stressniveau dat ervaren wordt door
de familie van een kind of het personeelslid verhogen:
 De onverwachte aanvang van de gebeurtenis
 Ongebruikelijke gebeurtenis
 Onvoorziene gebeurtenis, met name als het nog niet eerder is meegemaakt
 Gebrek aan controle over de gebeurtenis
 Andere stressvolle gebeurtenissen die zich afspelen binnen de familiedynamiek
of op de SEH
De kundigheid van SEH-medewerkers om te reageren op een crisis en empathie en
ondersteuning te kunnen bieden, hangt af van hun eigen overtuigingen, ervaringen en
ondersteunde systemen.1
Gericht onderzoek
Tijdens de interactie met familieleden, moet de SEH-verpleegkundige het gedrag van de
familie beoordelen en documenteren, vooral gedragingen of lichamelijke tekenen van
crisis. Specifieke tekens en symptomen van crisis kunnen de volgende zijn:
 Gedragingen
o Terugtrekken of afzondering
o Veeleisend gedrag
o Snel praten, luid en scheldend
o Zelfdestructief gedrag
o Agressief of gewelddadig gedrag (gericht op de familieleden of het zorgteam)
o Woede
- Woede is een coping-mechanisme dat kan worden toegestaan, zolang het
niet tot angst of gewelddadig gedrag leidt dat schade kan veroorzaken aan
personeelsleden of anderen.1
o Angst
 Vecht of vluchtreactie
o Tachycardie
o Zweterige handpalmen
o Droge mond
o Hyperventilatie
o Pijn op de borst
o Wegzakken van bewustzijn (syncope)
 Reacties van verstijven en terugtrekken
o Oppervlakkige ademhaling
o Bleke/klamme huid
Planning en implementatie
De benadering van de verpleegkundige naar de familie toe kan het vermogen van de
familie om met de crisis om te gaan positief beïnvloeden. SEH-personeel heeft het
vermogen om een potentieel boos familielid, dat op het punt staat controle te verliezen,
te provoceren of te laten escaleren. In een plotselinge onverwachte situatie, zullen
familieleden vaak signalen aflezen van de houding en het gedrag van het SEH-personeel.
Het is essentieel dat gezinnen worden voorzien van tijdige informatie over de zorg die
wordt verstrekt aan hun kind/geliefde, zodat zij kunnen deelnemen aan de
besluitvorming en verzorging van hun kind, terwijl zij realistische hoop, mededogen en
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 21 | Crisis360
ondersteuning ontvangen. Benaderingen om te voldoen aan de behoeften van de familie
zijn de volgende:
Het creëren van een ondersteunende omgeving.
 Behoud van privacy (bijv. door een privéruimte aan te wijzen waar een open
discussie kan plaatsvinden).
 Het toewijzen van een personeelslid (SEH-verpleegkundige, zorgsupervisor of
kapelaan) om informatie over de toestand van het kind te communiceren.
 Uitleggen dat de SEH-arts met de familie zal praten zodra hij of zij in staat is om
dat te doen.
 Lever het nieuws over de patiënt nooit alleen, zorg dat er iemand bij is.
 Sta de familie toe om vragen te stellen en wees bedacht op uitingen van emoties
zoals boosheid, schuld en wroeging, afhankelijk van de situatie.
Communiceer met de familie. Het praten met een familie wiens kind gewond of ernstig
ziek is, is geen gemakkelijke taak, maar familieleden zullen het contact van iemand die
betrokken is bij, of kennis heeft over de zorg van hun kind waarderen. Suggesties voor
het praten met de familie zijn de volgende:
 Stel jezelf voor: Gebruik "meneer of mevrouw "en de naam van het kind (vraag of
het kind een bijnaam heeft die gebruikt kan worden). Verwijs niet naar de
verzorger als mama of papa.
 Werk en communiceer op een rustige en weloverwogen manier, want dit zal de
angsten van de familie aanzienlijk verlichten.
 Zorg voor duidelijke en beknopte informatie, maar niet meer dan de familie tot
zich lijkt te kunnen nemen of verwerken op het moment.
 Voldoe aan de fysieke behoeften van het gezin (badkamer, water of zakdoeken).
Extra's, zoals een warme deken, worden vaak zeer gewaardeerd.
 Zorg voor nauwkeurige en realistische informatie zonder hoop weg te nemen.
 Informeer of de familie de wens heeft om met een geestelijke of de kapelaan te
spreken, de meeste ziekenhuizen hebben een kapelaan of geestelijk verzorger
beschikbaar voor ondersteuning.
 Zorg voor korte en regelmatige updates over de toestand van het kind.
Communiceer met het kind.
 Zorg voor een veilige omgeving, waar de ruimte voorspelbaar is.Werk en
communiceer op een rustige en weloverwogen manier, want dit zal de angsten
van een kind aanzienlijk verlichten.
 Leg uit wat je doet door gebruik van termen die bij leeftijd passen.
 Neem aan dat het kind alles kan horen wat er gezegd wordt, zelfs als hij of zij
geïntubeerd en gesedeerd is.
 Wijs een personeelslid aan om met het kind te praten tijdens de resuscitatie, die
het kind aanraakt, zijn of haar hand vasthoudt en hem of haar laat weten wat er
gedaan wordt.
o Als kalme familieleden aanwezig zijn, laat ze zachtjes praten met het kind om
het comfort te bieden.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 21 | Crisis361
Zorg voor de familie
Het ervaren van verdriet na de dood van een kind
De plotselinge dood van een kind is een van de meest diepe traumatische
gebeurtenissen die een gezin kan ervaren. Net als andere traumatische ervaringen,
wordt de mogelijkheid om verdriet te verwerken beïnvloed door de terugslag die
families ervaren ten gevolge van de gebeurtenis. Wanneer een kind is overleden of als de
dood onvermijdbaar is, dan kan de familie, waaronder overlevende broers en zussen,
houvast hebben aan het volgende:
 Tijdige, accurate en duidelijke informatie. Leg uit aan de familie wat de
medische toestand van hun kind is en wat te verwachten valt, wat ze zullen zien,
horen en ruiken in de reanimatie kamer. Gebruik duidelijke woorden zoals
"dood" en "sterven" in plaats van "overleden" of "heengegaan." Kinderen moeten
worden voorzien van informatie in termen die bij hun ontwikkeling past.
 De tijd en ruimte om afscheid te nemen. Maak de aanwezigheid van de familie
mogelijk in de shock-room, terwijl het kind leeft, als dat mogelijk is. Bied de
familieleden de gelegenheid om te kijken, vast te houden en het kind aan te
raken. Leg uit wat ze zullen zien met betrekking tot de huidige omstandigheden
van het kind. Als er gerechtelijke eisen bestaan om tubes en lijnen te laten zitten,
bespreek deze dan met de familie. Vergemakkelijk de doop of andere religieuze
riten als de verzorgers daarom vragen. Gezinnen verschillen in hoeveel tijd ze
nodig hebben, en een ruimte buiten de SEH moet mogelijk geregeld worden. Een
familielid, evenals een personeelslid moet aanwezig zijn bij de broer of zus die
afscheid neemt.
 Validatie en steun in een tijd van overweldigende gevoelens. Vermijd
uitspraken die gedachten of gevoelens betuttelen of ontkennen. Bijvoorbeeld, zeg
geen dingen zoals: “Het is beter zo” of “Zij is uw kleine engel." Toon uw
medeleven en zorg door te zeggen “gecondoleerd.” Zorg voor ondersteuning en
help bij het nemen van besluiten over zaken als orgaandonatie, autopsie en
beschikking van het lichaam. Help de familie contact op te nemen met andere
familieleden en communautaire organisaties. Mobiliseer ziekenhuismiddelen
zoals pastorale zorg en maatschappelijk werk, indien beschikbaar.
 Ondersteuning na het verlaten van het ziekenhuis. Voorzie gezinnen van
contactnummers voor vragen over de dood van hun kind. Verstrek schriftelijke
rouwinformatie met inbegrip van gemeenschapsmiddelen voor
verzorgers/ouders en overlevende broers en zussen. Deze moeten ook worden
verstrekt aan personen die het gezin ondersteunen omdat de verzorgers
begrijpelijkerwijs niet alles van de verstrekte informatie zullen verwerken. Zorg
voor rouw-nazorg in de komende weken of maanden door middel van
telefoongesprekken of schriftelijke communicatie, indien mogelijk. Spoor
gezinnen aan om hun kinderen te betrekken bij rituelen met betrekking tot de
dood om te voorkomen dat zij hun eigen verdriet verbergen om de broers en
zussen te beschermen tegen pijn.
 Aanvullende interventies ter ondersteuning van de overlevende broers en
zussen. Stel broers en zussen gerust dat de volwassenen niet boos op hen zijn,
maar verdrietig zijn en kunnen handelen op een verwarrende manier als gevolg
van het overlijden. Stel hen gerust dat de dood niet het gevolg is van wat ze
zeiden, deden of dachten. Ondersteun reacties op de dood die passen bij de
leeftijd , die kunnen bestaan uit spelen, openlijk praten over de overledene en
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 21 | Crisis362
niet huilen. Laat families weten dat dit te verwachten is en dat het niet betekent
dat het kind niet verdrietig is.
Zorgen voor het team
Zorgverleners die kinderen behandelen kunnen getuige zijn van ernstige incidenten die
schadelijk zijn voor kinderen vanwege hun gewelddadige aard of natuurrampen. De zorg
voor deze kinderen kan druk leggen op zorgverleners die geloven dat deze
gebeurtenissen voorkomen hadden kunnen worden. Professionals reageren op
constante blootstelling aan ondraaglijk en onuitsprekelijke tragedies op herkenbare
manieren zoals ziekteverzuim, slaapstoornissen, gezondheidsproblemen en burn-out.
Vergelijkbaar met de patiënten die ze behandelen, hebben professionals baat bij
eenvoudige aanpassingen/begeleiding in hun werkomgeving om de effecten van
blootstelling aan traumatische stress op het werk te verminderen.
Situaties, zoals de dood van een kind, overweldigende aantallen van ernstig zieke
patiënten op de afdeling of een daad van geweld tegen het personeel en gezinnen,
worden aangeduid als een ernstige gebeurtenis. Een ernstige gebeurtenis is een situatie
die door de leden van het zorgteam zodanig ervaren wordt, dat ze ongewoon sterke
emotionele reacties veroorzaakt met het potentieel om in te grijpen in hun vermogen
om normaal te functioneren.2 Hieronder staan een aantal voorbeelden:
o Elke gebeurtenis met aanzienlijke emotionele kracht die het gebruikelijke
coping-mechanisme lam legt. De dood van een kind of een gewond kind door
mishandeling of verwaarlozing.
o Patiënten die familieleden of vrienden van leden van het zorgteam zijn.
 Gebeurtenissen die de veiligheid of het leven van leden van het zorgteam
bedreigen.
o Gebeurtenissen die excessieve media aandacht trekken.
o Patiënten of bezoekers die personeel bedreigen met wapens.
 Incidenten in ongewone omstandigheden en/of verontrustende beelden,
geluiden of geuren.
o Multi-slachtoffer situaties.
o Patiënten met zeer ernstige brandwonden.
SEH-medewerkers worden vrij regelmatig blootgesteld aan ernstige gebeurtenissen.
SEH’s moeten schriftelijke richtlijnen en protocollen hebben om medewerkers te
ondersteunen bij het om gaan met ernstige gebeurtenissen. De gevolgen van
onbehandelde stress in verband met ernstige gebeurtenissen kunnen leiden tot
lichamelijke-, cognitieve-, emotionele- en gedragsproblemen (Tabel 21-1).2
Herhaalde blootstelling aan ernstige gebeurtenissen kunnen, na verloop van tijd, bij
dragen tot het fenomeen van plaatsvervangend trauma. Plaatsvervangend trauma is een
transformatie die plaatsvindt bij de zorgverlener als gevolg van zijn of haar intense
betrokkenheid met de patiënt die ernstig ziek of verwond is.3 Plaatsvervangend trauma
kan leiden tot verandering in cognitief en emotioneel functioneren dat zowel het
persoonlijk welzijn beïnvloedt als wel het welzijn en de kwaliteit van de verpleging. Het
wordt geassocieerd met burn-out, drugsmisbruik, gezondheidsproblemen gerelateerd
aan stress en slecht slapen en familiaire problemen. Verpleegkundigen kunnen
flashbacks ervaren van patiëntenzorg of levendige beelden van scènes die hun werden
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 21 | Crisis363
omschreven. Meer subtiele verschijnselen zijn onder meer de geleidelijke afstomping
van emotionele reacties en een indringende cynische houding tegenover anderen.
Critical Incident Stress Debriefing
Critical incident Stress Debriefing (CISD) is een gestructureerde interventie voor
professionals die wordt gebruikt in sommige instellingen. Er is onenigheid over de vraag
of het gebruik van CISD nuttig is voor iedereen, dan wel of het de symptomen kan
verergeren. De effectiviteit van CISD is onder de loep genomen in het afgelopen
decennium. Hoewel debriefing niet per se psychiatrische stoornissen kan voorkomen of
de gevolgen van traumatische stress kan verzachten, kan het helpen gevoelens van
verdriet te verzachten, zonder dat het pathologische reacties veroorzaakt. Medewerkers
krijgen de kans om hun kant van de gebeurtenis te beschrijven, wat ze zagen en
hoorden, wat het meest moeilijk voor hen was en, het belangrijkste, wat er gebeurd is,
dat enige verlichting in de situatie van het incident kan bieden (bijv. goed teamwerk,
betere waardering van het werk van een bepaalde medewerker of goede verzorging van
het gezin van het kind). Een debriefing kan een gesprek zijn tussen collega's, dat begint
met een simpele vraag van een gespreksleider aan alle deelnemers, zoals "Wat valt jou
op wanneer je terugkijkt op de gebeurtenis?"1 Enkele andere strategieën om het
personeel te helpen het hoofd te bieden met de dood of andere ernstige gebeurtenissen
op de SEH zijn de volgende:
 Protocollen die de benadering van patiënten of families na de dood beschrijven.
 Onderwijs over het rouwproces.
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 21 | Crisis364
Tabel 21-1 Tekenen en symptomen van stress veroorzaakt door ernstige
gebeurtenissen
Fysiek
Vermoeidheid
Misselijk
Spierrillingen
Pijn op de borst
Dyspneu
Hoge
bloeddrukTachycardie
Dorst
Hoofdpijn
Visuele stoornissen
Duizelig







Cognitief
Verward
Verontrustende
waanideeën
Nachtmerries
Stoornissen in:
Besluitvorming
Concentratie
Geheugen
Probleem
oplossend
vermogen
Conceptueel
denken
Emotioneel
Onrust
Schuldgevoel
Verdriet
Ontkenning
Angst
Onzekerheid
Verlies van
emotionele
controle
Depressie
Bezorgdheid
Intense woede
Geïrriteerdheid
Opwinding
Gedragingen
Afzondering
Emotionele
uitbarstingen
Achterdochtig
Alcohol gebruik
Onvermogen om te
rusten
IJsberen
Niet specifieke
somatische
klachten
Verandering in
seksueel
functioneren
Verandering in
activiteit en spraak
Evalueer de eigen gevoelens omtrent de dood en de beschikbare ondersteunende
systemen.
Ondersteuning door de geestelijk verzorgende van het ziekenhuis.
Tijd om te herstellen na een sterfgeval, of een bijzonder traumatische
gebeurtenis, al is het maar voor een korte tijd.
Onderlinge steun van het SEH-personeel.
Een kaart, ondertekend door de medewerkers die rechtstreeks betrokken waren
bij de zorg van het kind, die naar familieleden wordt verstuurd.
Stimuleer SEH-personeel om voor zichzelf te zorgen op fysiek, mentaal en
spiritueel gebied.
Focus op het positieve: de meeste kinderen worden beter en gaan naar huis.
Posttraumatische stressstoornis
In de afgelopen 20 jaar is posttraumatische stressstoornis (PTSS) erkend als een
belangrijk gezondheidsprobleem na fysieke of emotionele trauma.4 Echter, de erkenning
dat kinderen posttraumatische stressreacties ervaren op stressvolle en traumatische
gebeurtenissen is een relatief recente bevinding.5 Tegenwoordig worden kinderen
blootgesteld aan verschillende soorten traumatische gebeurtenissen en geweld.
Natuurrampen zoals tornado's of aardbevingen hebben weinig mogelijkheden om te
worden gepersonaliseerd, daarom liggen ze aan de ene kant van het spectrum. Dit in
tegenstelling tot slachtoffers van verkrachting of marteling die hun aanvallers vaak
confronteren. Er zijn aanwijzingen dat hoe persoonlijker het trauma, hoe
waarschijnlijker het is dat op lange termijn hieruit psychische problemen zullen
ontstaan.6 Na een traumatische gebeurtenis kunnen kinderen in eerste instantie
geagiteerd of verward gedrag vertonen, evenals intense angst, hulpeloosheid, woede,
verdriet, afgrijzen of ontkenning. Kinderen die herhaald trauma ervaren kunnen een
soort van emotionele verdoving of blokkade van pijn en trauma ontwikkelen. Dit heet
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 21 | Crisis365
dissociatie. Kinderen met PTSS vermijden situaties of plaatsen die hen herinneren aan
het trauma. Zij kunnen ook verminderd emotioneel, depressief en teruggetrokken
reageren en losgekoppeld zijn van hun gevoelens. Een kind met PTSS kan ook de
volgende symptomen vertonen:
 Zorgen maken over sterven op jonge leeftijd
 Verlies van interesse in normale activiteiten
 Lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn en buikpijn
 Meer plotselinge en extreme emotionele reacties
 Problemen met inslapen of doorslapen
 Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen
 Concentratieproblemen
 Regressie/kinderlijk gedrag (bijv. aanhankelijk zijn, zeurderig gedrag of
duimzuigen)
 Verhoogde bezorgdheid voor het milieu
 Gedrag dat hen doet denken aan het trauma
De symptomen van PTSS kunnen maanden tot jaren aanhouden, daarom is vroegtijdig
optreden belangrijk. Ondersteuning van ouders, school en leeftijdsgenoten is belangrijk.
De nadruk moet liggen op het bewerkstelligen van een gevoel van veiligheid.
Psychotherapie (individueel, groep of familie) die het mogelijk maakt om het kind te
laten spreken, tekenen, spelen of te schrijven over de gebeurtenis is behulpzaam.
Gedragstherapie en cognitieve therapie kunnen helpen om angsten en zorgen te doen
verminderen. Medicijnen kunnen ook nuttig zijn bij de behandeling van agitatie, angst of
depressie.
Samenvatting
De psychosociale aspecten van letsel en ziekte omvatten, maar zijn niet beperkt tot,
stress, crisis en verdriet. Het oplopen van een verwonding of het hebben van een
ernstige ziekte kan stress veroorzaken, niet alleen voor de patiënt maar ook voor de
familie en belangrijke personen voor de patiënt. De zorg voor ernstig zieke of gewonde
kinderen en hun families op de SEH kan een moeilijke, fysieke en emotionele uitdaging
zijn. De benadering van de familie door verpleegkundigen is van cruciaal belang en kan
van invloed zijn op blijvende herinneringen van het trauma of de dood van hun kind.
Hoewel de zorg voor de fysiologische behoeften van het zieke of gewonde kind de
primaire focus is van het SEH-team, kan de aandacht aan de trauma-gerelateerde
emotionele behoeften van het kind en de familie langdurige traumatische reacties
beperken. Het SEH-team kan ook last van plaatsvervangend trauma krijgen, en hoewel
de gevoelens van het personeel vaak als laatste aan bod komen, moeten ze niet worden
verwaarloosd. Medewerkers bieden vaak de beste ondersteuning voor elkaar.
Medewerkers een pauze geven en de tijd om te hergroeperen en, het belangrijkste, het
herkennen van moeilijke situaties en goed uitgevoerd werk, bevorderen een gezonde
werkomgeving.
Referenties pagina 364
ENPC 4e druk | Hoofdstuk 21 | Crisis366
Hoofdstuk 22 | Rampen
Doelstellingen
Na afloop van dit hoofdstuk, is de cursist in staat tot:
 Beschrijving van de vier fasen van het beheren van noodsituaties.
 Identificatie van de anatomische-, fysiologische- en ontwikkelingskenmerken die
de kwetsbaarheid van de pediatrische patiënt beïnvloeden tijdens een ramp.
 Het bespreken van de pediatrische onderzoekparameters en behandelingen die
gerelateerd zijn aan blootstelling met chemische, explosieve en biologische
agentia.
 Plannen van ramp-specifieke psychosociale interventies voor de pediatrische
populatie.
Introductie
Rampenmanagement is de discipline van het beoordelen en verminderen van risico’s.
Het gaat om het identificeren van risico's, het voorbereid zijn op een ramp voordat het
gebeurt, het reageren op een ramp (bijv. noodevacuatie, in quarantaine plaatsen of
massaal incident met een groot aantal slachtoffers) en de ondersteuning en de
wederopbouw van de samenleving nadat een natuurlijke of door de mens veroorzaakte
ramp heeft plaatsgevonden.1, 2
De vier fasen van het rampenmanagement zijn een continue cyclus van verbetering.
Deze fasen zijn bekend als mitigatie, paraatheid, respons en herstel.
Mitigatie (beperken van schade)
Mitigatie is de hoeksteen van het rampenmanagement. Het is de voortdurende
inspanning om de impact die rampen hebben op mensen en goederen te verminderen.
Mitigatie wordt gedefinieerd als "aanhoudende acties die op lange termijn de risico’s
van natuurlijke en door de mens veroorzaakte gevaren en de gevolgen ervan,
verminderen of wegnemen bij mensen en hun eigendommen."1, 2
Mitigatie kan op diverse manieren plaatsvinden, voorbeelden zijn::
 Het afsluiten van een verzekering tegen overstroming om je bezittingen te
beschermen
 Het verhuizen of verhogen van gebouwen en huizen in de uiterwaarden
 Het goed bevestigen van planken en boilers aan
 Het ontwikkelen, aanpassen en handhaven van bouwvoorschriften en
protocollen
 Het ontwikkelen van wegen en bruggen die aardbevingsbestendig zijn
 Het gebruik van brandvertragende materialen in nieuwbouw
 Het verstrekken van vaccinaties
Voorbereid zijn/paraatheid
In tegenstelling tot mitigerende maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van een
ramp of het verminderen van de gevolgen van een ramp, richt paraatheid zich op de
voorbereiding van apparatuur, personeel en procedures voor gebruik tijdens een ramp.1,
2
ENCP 4e druk | Hoofdstuk 22 | Rampen365
Voorbereidende maatregelen zijn o.a.:
 De bouw van schuilplaatsen
 Het aanleggen van geschikte voorraden en apparatuur
 Het opleiden van mensen die direct inzetbaar zijn in een ramp situatie
 Het installeren van alarminstallaties
 Het zorgen voor backup-installaties- (bijv. generatoren, waterinstallaties,
verwarming, ventilatie en airconditioning)
 Evacuatie oefeningen
 Rampen oefeningen
Respons
Respons wordt gedefinieerd als acties die genomen worden om levens te redden en
verdere schade te voorkomen bij een ramp of een noodsituatie. Respons is de fase
waarin daadwerkelijk de acties plaatsvinden.1,2
Respons-activiteiten kunnen het volgende omvatten:
 Onderzoek van schade
 Zoek- en reddingsacties
 Brandbestrijding
 Onderdak bieden aan slachtoffers
 Triage, vervoer, ontvangst en behandeling van slachtoffers bij zorginstellingen
 Toewijzen van middelen
Herstel
Herstel wordt gedefinieerd als acties die genomen worden om de gemeenschap terug te
laten keren naar de normale toestand na een ramp. Korte termijn herstel betreft het
minimaal op operationeel niveau brengen van ondersteunende systemen die het leven
weer mogelijk maken, lange termijn herstel kan jaren duren en kan de totale
herontwikkeling van het getroffen gebied betreffen.1, 2
Herstel acties kunnen het volgende omvatten:
 Herstellen van beschadigde infrastructuur
 Het vervangen van beschadigde gebouwen/woningen
 Herbouw van beschadigde of vernielde woningen
 Heropening van maatschappelijke centra, zoals scholen, kerken en
zorginstellingen
 Psychologische ondersteuning voor slachtoffers/families/betrokkenen
 Revalidatie en langdurige lichamelijke zorg voor de overlevenden
Risico beoordeling
Een snelle reactie op een natuurlijk voorkomende stof, chemische uitbraak of aan bioterrorisme gerelateerde uitbraak vereist tijdige identificatie vanaf het vrijkomen ervan.
Vanwege de snelle progressie naar ziekte en het potentieel voor verspreiding van een
aantal van deze agentia (werkzame middelen), kan het niet praktisch zijn om op
diagnostisch bevestiging van het laboratorium te wachten. In plaats daarvan kan het
nodig zijn om te reageren op basis van inzicht van risicovolle syndromen.
ENCP 4e druk | Hoofdstuk 22 | Rampen366
Epidemiologische principes moeten worden gebruikt om te beoordelen of de toestand
van een patiënt een typisch voorbeeld is van een endemische ziekte, of die van een
ongewone gebeurtenis is, waarbij de zorg verhoogd moet worden. Functies die
zorgverleners moeten wijzen op de mogelijkheid van een incident of een uitbraak,
omvatten onder meer:
 Een snel toenemende incidentie van ziekten (bijv. binnen uren of dagen) binnen
een normaal gezonde populatie.
 Een epidemiecurve die stijgt en daalt in een kort tijdsbestek.
 Een ongewone toename van het aantal zieke mensen met dezelfde of
vergelijkbare symptomen, vooral met koorts, ademhalingsproblemen of gastrointestinale klachten.
 Een snel opkomende endemische ziekte op een onlogisch moment of in een
ongewoon patroon.
 Lagere incidentie van symptomen bij mensen die binnenshuis zijn gebleven, met
name met gefilterde lucht of gesloten ventilatiesystemen, in vergelijking met
mensen die buitenshuis zijn geweest.
 Een cluster van patiënten die uit een enkele locatie afkomstig zijn.
 Een groot aantal ziektegevallen die snel verslechteren en uiteindelijk overlijden.
 Elke patiënt met een ziekte die relatief zeldzaam is en bio-terrorisme potentieel
heeft (bijv. pulmonaire miltvuur, pokken of pest).
Volgens het Amerikaanse ministerie van Health and Human Services bestaat 25% van de
Amerikaanse bevolking uit kinderen, met
meer dan 20 miljoen kinderen die jonger zijn dan zes jaar.3 Het is essentieel dat de
unieke behoeften van kinderen worden opgenomen in de rampenplannen en respons.
Helaas houden de meeste rampenplannen geen rekening met de behoeften van de
pediatrische patiënt noch hebben zij plannen die rekening houden met de unieke
behoeften van een gezin met een kind met speciale zorgbehoefte.4 Veel van deze
medisch kwetsbare kinderen steunen op technologie en zijn afhankelijk van elektriciteit
voor het laten werken van voedingspompen, zuigmachines, draagbare ventilatoren en
pompen met intraveneus vocht.
In het verleden werden ramp-voorbereidende methoden gekopieerd van militaire
respons. Echter, de meeste van deze plannen waren gericht op volwassenen en hielden
geen rekening met kinderslachtoffers. Volgens het National Advisory Comittee on
Childeren and Terrorism, waren "op de ochtend van 11 september 2001, ongeveer 1,2
miljoen kinderen aanwezig in New York op openbare scholen. In de onmiddellijke
nabijheid van Ground Zero, waren meer dan 6000 kinderen aanwezig op 7 scholen
(basis- en middelbaar onderwijs), 28 kinderopvangcentra, 58 thuisopvang of
groepshuizen en 14 andere vormen van kinderopvang, waaronder een
kinderopvangcentrum in de Twin Towers."4 Zoals is gebleken uit de aanval op de
Russische school in Beslan, kunnen kinderen
de focus worden en het doelwit zijn. De Beslan schoolaanval eindigde in 1200 gijzelaars
en de dood van bijna 340 mensen. Meer dan de helft van deze sterfgevallen waren
kinderen.5,6
Orkaan Katrina, die in 2005 de Golfkustramp veroorzaakte, trof meer dan een miljoen
kinderen in vier staten in de Verenigde Staten. Meer dan 4500 kinderen werden na de
ENCP 4e druk | Hoofdstuk 22 | Rampen367
ramp gemeld bij het National Center for Missing and Exploited Children en een maand
later was maar slechts de helft gevonden.7
Bij de evaluatie van terreuraanslagen, blijkt het kind het meest kwetsbaar te zijn op de
volgende plekken: : scholen en dagverblijven, kerken en andere religieuze instellingen,
kinderevenementen zoals sportevenementen, kampen, en parken. Natuurrampen
omvatten al de hierboven beschreven situaties, plus de plaatsen waar kinderen zich het
veiligst voelen (bijv. thuis).
Een historische blik op rampen in de afgelopen jaren levert het volgende overzicht op: 812












1953: Watersnoodramp: totaal 1835 doden, 259 kinderen werden wees.
1984: Bhopal, India, chemisch gas, 20.000+ doden binnen een populatie van
520.000 mensen (waarvan 200.000 <15 jaar)
1993: Londen, Engeland, bus-incident, 56 kinderen gewond en 2 doden
1995: Oklahoma City Bomaanslag, 19 kinderen dood
1997-2006: schietpartijen op scholen, acht afzonderlijke incidenten met meer
dan vijf kinderen dood of gewond bij elk incident
2001: World Trade Center, 1,2 miljoen kinderen in de omgeving.
2004: Tsjetsjeense terroristische aanval op school in Beslan, 156 doden
2005: Orkaan Katrina, meer dan 5000 kinderen werden gescheiden van hun
ouders en verzorgers. Het duurde in sommige gevallen meer dan vijf maanden
om families te herenigen
2008: de provincie Sichuan, China, aardbeving, slecht gebouwde schoolgebouwen
resulteerde in de dood van vele kinderen. Veel gezinnen verloren hun enige kind,
wat resulteerde in een psychosociale ramp
2009: H1N1, 262 bewezen pediatrische sterfgevallen
2011: Utoya/Oslo, Anders Breivik schoot 77 personen dood, 33 waren <18 jaar.
Elke gezondheidsinstelling heeft de juridische en morele verplichting om adequate
rampenplannen aanwezig te hebben om te voorzien in de voortdurende zorg van
patiënten. Er is niet genoeg piekcapaciteit in bestaande pediatrische ziekenhuizen om te
voldoen aan het aantal kinderen dat potentieel zorg nodig heeft tijdens een ramp. Een
relatief groot deel van de volwassen bevolking maakt gebruik van
ziekenhuisvoorzieningen in vergelijking met het relatief kleine percentage van de totale
pediatrische populatie (<5%) dat gebruikt maakt van deze zorg. Daardoor zijn de
pediatrische klinische capaciteiten en middelen beperkt in verhouding tot de
daadwerkelijke grootte van de kinderpopulatie.13
Anatomie en fysiologie/ontwikkelingsbeoordeling
De unieke kenmerken van pediatrische patiënten maken ze meer kwetsbaar voor de
effecten van een vrijgekomen chemisch of biologisch agentia of de nasleep van een
natuurramp.
 Zuigelingen, peuters en jonge kinderen beschikken niet over de motorische
vaardigheden om te ontsnappen uit het gebied van de chemische, biologische of
andere terroristische gebeurtenis.
ENCP 4e druk | Hoofdstuk 22 | Rampen368



Pediatrische patiënten missen cognitieve besluitvormingsvaardigheden die hen
kunnen helpen om erachter te komen hoe het gevaar te ontvluchten of om
aanwijzingen van anderen te volgen.
Pediatrische patiënten hebben minder circulerend bloedvolume dan
volwassenen, dus als er geen onmiddellijke behandeling plaatsvindt, kunnen
relatief kleine hoeveelheden bloeden/of vochtverlies leiden tot onomkeerbare
shock of de dood.
Pediatrische patiënten zijn gevoeliger voor veranderingen in
lichaamstemperatuur, hebben een snellere stofwisseling en minder bloeden
vochtreserves; de toestand van een kind kan snel van stabiel naar
levensbedreigende veranderen.13-16
Respiratoir systeem
Pediatrische patiënten hebben een hogere ademhalingsfrequentie vergeleken met
volwassenen, waardoor ze kwetsbaarder zijn voor grote hoeveelheden geïnhaleerde
chemische of biologische agentia.13 Hun kleinere postuur met kleinere en smallere
ademweg t.o.v. volwassenen zorgt voor verhoogde vatbaarheid voor inhalatieletsel door
chemicaliën, brand of biologische agentia. Hun verhoogde ademhalingsfrequentie leidt
ook tot een toename van ongemerkt vochtverlies, waardoor ze nog meer risico op
dehydratie lopen.17 De unieke eigenschappen van de luchtwegen maakt de pediatrische
patiënt gevoeliger voor aandoeningen of verdere verslechtering van de toestand van de
patiënt. De trachea is meer anterieur, met een kleinere diameter die gemakkelijk
verstopt kan raken met slijm, oedeem of afscheidingen. De relatief grote tong (ten
opzichte van de kaak) verhoogt de kans op obstructie als het kind bewusteloos is of niet
in staat is om de tong effectief anterieur te houden.
Cardiaal systeem
Pediatrische patiënten hebben minder vochtreserves en minder circulerende bloeden
vochtvolumes, wat hen meer vatbaar voor dehydratie maakt.13,17 De oorzaken van
uitdroging kunnen de volgende omvatten: letsel in verband met blootstelling aan hitte,
brandwonden, braken en/of diarree, waardoor deze kinderen gevoeliger zijn voor
blootstelling aan chemische stoffen in kleinere hoeveelheden dan volwassenen bij
chemische rampen.
Kinderen met brandwonden hebben een slechtere prognose dan volwassenen i.v.m.
verminderde vochtreserves. Het minder circulerend bloedvolume bij een traumatisch
gewond kind geeft een hoger risico voor het ontwikkelen van onomkeerbare
hemodynamische shock en daaropvolgend de dood.15
Integumentair systeem
De huid van kinderen is dunner en ze hebben een groter huidoppervlak in verhouding
tot volwassenen, dit kan leiden tot een verhoogde opname van een chemisch agentia.15,
17
Het skelet
Weke delen letsel kan aanwezig zijn ondanks de afwezigheid van fracturen.
ENCP 4e druk | Hoofdstuk 22 | Rampen369
Het endocrien systeem
Een verhoogde stofwisseling, in vergelijking met volwassenen, kan er voor zorgen dat
kinderen medicijnen anders opnemen, dit vereist verschillende medicatie en doseringen
bij het toedienen van tegengif.13, 15, 17
Planning en implementatie
De essentiële elementen van rampenplanning t.a.v. pediatrische patiënten zijn o.a. de
volgende:
1. Piekcapaciteit
Draaiboeken moeten beoordeling en planning bevatten voor een sterke stijging in aantal
van de pediatrische populatie na een ramp. Uit een rapport van het National Advisory
Comitee on Children and Terrorims blijkt dat ongeveer slechts 20% van de ziekenhuizen
pediatrische SEH-artsen in dienst hebben en het meeste SEH-personeel weinig
pediatrische ervaring of training heeft. Alle ziekenhuizen moeten zich kunnen
voorbereiden op de zorg die ze de pediatrische populatie moeten kunnen bieden in het
geval van een ramp of terroristische aanval, zelfs als die instelling normaal geen zorg
biedt aan kinderen. Elke zorginstelling kan op een bepaald moment de primaire
behandelingsplaats zijn als het zich dichtbij het rampgebied bevindt of als de
pediatrische ziekenhuizen overvol zijn.4
Het is essentieel voor rampenplanners om hun interne mogelijkheden met betrekking
tot pediatrische patiënten onder de loep te nemen en plannen te ontwikkelen die
inzetbaar zijn bij een piek aanbod van deze groep patiënten; overeenkomsten inzake
wederzijdse hulp om personeel en/of middelen te delen, en een intentieverklaring om
snel pediatrische patiënten te kunnen overdragen aan faciliteiten met de capabiliteit en
de capaciteit om het noodzakelijke niveau van zorg te verlenen.
Bij de planning voor het piekaanbod van pediatrische patiënten, kunnen de volgende
overwegingen gemaakt worden:
 Zijn er voldoende ledikanten/bedden en beschikbare ruimte naast de gemiddelde
dagelijkse bezetting?
 Is er een snelle toegang tot aanvullende specifieke pediatrische benodigdheden
en apparatuur?
 Zijn er nood- of reservevoorraden, of is er een intentieverklaring met
leveranciers of andere zorginstellingen?
 In de plannen moet ook een aangewezen veilige ruimte aanwezig zijn voor
kinderen die in het ziekenhuis terechtkomen zonder begeleiding of die geen
behandeling nodig hebben. Zorg dat in deze plannen ook beschikbaar en
adequaat personeel voor deze specifieke ruimte wordt aangewezen.
2. Voorraden en apparatuur voor de pediatrie
Planning moet voorzien in de directe beschikbaarheid van apparatuur met de juiste
maten voor pediatrie, net als personeel dat opgeleid is in het gebruik ervan. Een
hulpmiddel die ondersteuning biedt om te voldoen aan deze aanbeveling is het gebruik
van het Prill-lint /Broselow-lint. Het Prill-lint/Broselow-lint is commercieel
beschikbaar, wordt al meer dan 10 jaar gebruikt en is relatief eenvoudig te gebruiken.
Het meetlint kent kinderen een kleur-zone toe op basis van hun lengte of gewicht. Dit
vergemakkelijkt de keuze van de behandelaar van vooraf berekende
ENCP 4e druk | Hoofdstuk 22 | Rampen370
medicatiedoseringen en apparatuur van geschikte grootte voor zorg tijdens een
noodsituatie. Op het meetlint staan op-gewicht-gebaseerde medicatiedoseringen voor
de meest gebruikte medicijnen tijdens de reanimatie. Er is inmiddels ook een variant op
het Prill-lint ontwikkeld, welke gebruikt kan worden bij kinderen die zijn blootgesteld
aan giftige stoffen. Dit hulpmiddel ondersteunt de behandelaar die niet bekend is met
pediatrische zorg; het ondersteunt bij het vinden van de benodigde apparatuur, maten
en het maken van berekeningen voor op-gewicht-gebaseerde medicatiedoseringen.
3. Op-gewicht-gebaseerde medicatie
Maak antibiotica en antidota direct beschikbaar en in de juiste op-gewicht-gebaseerde
doseringen. Huidige strategische nationale en gemeentelijke voorraden zijn geschikt
voor gebruik bij volwassenen, maar hebben beperkte voorraad voor de pediatrie.
Pediatrische doseringen worden meestal bepaald door milligram per kilogram.
Nogmaals, behandelaars die niet bekend zijn met het berekenen van pediatrische doses
buiten een noodsituatie vinden dit zeer stressvol en kunnen eerder rekenfouten maken.
4. Voedingsondersteuning
Babyvoeding, glucose water en elektrolytoplossingen zullen essentieel zijn bij de zorg
voor de jongere kinderen. Zuigelingen hebben weinig glucosereserve om uit te putten.
Met de extra stress van een rampsituatie, zullen deze kleine reserves snel worden
opgebruikt en zal het kind hypoglycemisch worden. Vochttoediening is nodig om het
begin van uitdroging, die zoals eerder al genoemd, sneller kan ontstaan binnen de
pediatrische populatie vanwege minder vochtreserves.
5. Het behouden van de familie-eenheid
Verzorgers en kinderen zullen niet gescheiden willen worden.. Pediatrische instellingen
moeten bereid zijn om te voorzien in de zorg van volwassenen, zoals omgekeerd
zorginstellingen voor volwassenen in staat moeten zijn om de behandeling van kinderen
op zich te nemen.17 Het kind wordt vaak gescheiden van de ouder voor of tijdens de
ramp; daarom moeten nauwkeurige volgen opsporingsmechanismen ingesteld zijn.
Kinderen die nog niet naar school gaan of een ontwikkelingsachterstand hebben, zijn
niet altijd in staat om meer informatie dan hun naam te verstrekken aan
reddingsdiensten of ziekenhuispersoneel. Een plotselinge grote toestroom van
pediatrische patiënten zonder ouders bij een zorginstelling kan de medewerkers
overweldigen. Het kan noodzakelijk zijn om vrijwilligers uit de gemeenschap in te
schakelen om te helpen bij de ondersteuning en zorg voor de kinderen totdat ze
herenigd kunnen worden met hun ouders. Maak contact met, en gebruik van, de
planningsmanagers van instanties die daarin gespecialiseerd zijn. Overweeg om een
ontmoetingscentrum in uw instelling op te zetten om ervoor te zorgen dat verzorgers en
hun kinderen kunnen worden herenigd.
6. Geestelijke gezondheid en psychologische ondersteuning
Plan hulp in voor de ondersteuning bij psychologische effecten van een ramp en/of
terrorisme. Veel rampenplannen voor een stad of regio maken gebruik van scholen en
kerken als tijdelijke behandelcentra, schuilplaatsen en mortuaria. Denk aan de langetermijn effecten op kinderen bij het aanwijzen van deze veilige omgevingen als
onderdeel van de rampenplannen. Bij het plannen moet rekening gehouden worden met
leeftijd-toepasselijke begeleiding, het gebruik van communicatiehulpmiddelen (bijv.
ENCP 4e druk | Hoofdstuk 22 | Rampen371
kunst en/of speltherapie) en het zo vroeg mogelijk terugkeren naar de normale gang
van zaken voor kinderen en hun families.
Reageren op een massaal incident met veel pediatrische slachtoffers is ook
overweldigend voor de zorgverleners. Critical Incident Stress Debriefing teams of andere
getrainde psychologische steun voor de hulp- en zorgverleners is essentieel om
productiviteit te handhaven en de incidentie of de gevolgen van posttraumatische stress
syndroom te verminderen.
Response/hulpverlening
Triage
Het verschil in de zorg voor pediatrische patiënten in een rampsituatie begint bij de
triage. De meeste hulpverleners en SEH-personeel zijn bekend met het proces van triage.
Conventionele triage categoriseert de patiënt op een acuity-gebaseerd systeem , waarbij
de ernstigste gewonden of zieke patiënten het eerst worden gezien. Diegenen met
minder urgente klachten of symptomen worden gezien en behandeld na patiënten
waarvan de situatie als levensbedreigend wordt geacht . Dit proces werkt goed in een
traditionele dagelijkse situatie. Echter, in geval van een ramp, met een ongewoon groot
aantal patiënten, zullen bij conventionele triage de beschikbare middelen snel opraken
door ze te gebruiken voor de patiënten die in de slechtste staat verkeren of waarvan niet
verwacht wordt dat ze het overleven.
De meest gebruikte vorm van ramptriage is START-triage. START-triage staat voor
Simple Triage And Rapid Treatment. Ontwikkeld in de vroege jaren tachtig van de vorige
eeuw, in Californië, door Hoag Hospital en de Newport Beach Fire and Marine, biedt het
de behandelaar de mogelijkheid om veel slachtoffers te triëren en het heeft het voordeel
dat het makkelijk te onthouden is. Het gebruik van de START-methode maakt verwerken
van een grootschalig ongevalsgebied of de triage van veel patiënten in een zorginstelling
snel en betrouwbaar. Helaas, houdt START-triage geen rekening met de unieke
fysiologische reacties van de pediatrische patiënt.
JumpSTART triage (vergelijkbaar MIMMS en Hospital MIMMS in Nederland) is
ontwikkeld door dr. Lou Romig in 1995 en gewijzigd in 2001 (figuur 22-1).
Figuur 22-1 JumpSTART massa-slachtoffer (MCI)Triage voor de pediatrie (zie
cursusboek)
ENCP 4e druk | Hoofdstuk 22 | Rampen372
Dr Romig, een gecertificeerd pediatrische SEH-arts in Miami Children's Hospital in
Miami, Florida, erkent dat er geen gepubliceerd of veelgebruikt triagesysteem bij
rampen is, dat voldoende aandacht en kennis heeft voor de unieke anatomie en
fysiologie van kinderen. JumpSTART loopt parallel met het START systeem, maar maakt
gebruik van beslispunten die passen binnen de brede variaties van de normale fysiologie
van de pediatrische leeftijdsgroep.18
JumpSTART triage maakt gebruik van de principes van snelle triage op basis van de
mogelijkheid tot mobiliseren, ademhaling, hartslag en de mentale toestand, met
momenten van ademhalingsondersteuning voor de pediatrische patiënt. JumpSTART
triage wordt geschikt geacht voor kinderen van 1 tot 8 jaar, omdat het rekening houdt
met de fysiologische oorzaken van apneu en insulten bij kinderen, in plaats van alleen
bij volwassenen.
Bij een massale zal bij volwassenen, tenzij er sprake is van duidelijke
luchtwegobstructie of compressie, circulatoir falen of ernstig schedel-hersenletsel
meestal leiden tot traumatisch eind-respiratoir falen. Apneu bij volwassenen komt
meestal na dermate veel interne verwondingen dat zijn of haar conditie vrijwel niet
meer te redden valt.
Bij kinderen, is het tegenovergestelde vaak het geval. Circulatoir falen volgt normaal
gesproken na ademhalingsproblemen en apneu zal betrekkelijk snel plaatsvinden, in
plaats van pas na een langdurige periode van hypoxie. Er kan een korte periode
plaatsvinden waarin het kind apneuisch is, maar nog niet zonder pulsaties omdat het
hart nog geen langdurige hypoxie heeft meegemaakt. Het is in deze periode dat de vrije
luchtweg en een kort moment van ventilatie de spontane ademhaling kan stimuleren.
De JumpSTART triage maakt het mogelijk om met een beperkt aantal hulpverleners een
grote hoeveelheid kinderen, jonger dan acht jaar, snel te triëren zonder gespecialiseerde
opleiding. Patiënten worden systematisch overgebracht naar behandelingscentra waar
meer gedetailleerde beoordeling en behandeling zal worden uitgevoerd.18 Patiënten
worden snel beoordeeld op basis van vier criteria en krijgen vervolgens een van de
volgende acuity-kleurcategorieën:
 Zwart (dood of niet meer te redden)
 Rood (onmiddellijk)
 Geel (uitstellen)
 Groen (licht letsel of in staat zijn te lopen)
De onderdelen van het onderzoek zijn de volgende:
 De mogelijkheid tot mobiliseren, en deze drie factoren :
o Respiratie
o Perfusie
o Mentale toestand
Ambulant
De reddingswerker begint bij het eerste slachtoffer/patiënt die hij of zij tegenkomt. Als
de patiënt zelf kan lopen, krijgt hij code Groen, en wordt doorverwezen naar een
secundaire triageplaats voor verder onderzoek. Zuigelingen jonger dan 12 maanden
ENCP 4e druk | Hoofdstuk 22 | Rampen373
worden doorverwezen naar een de secundaire triageplaats voor onderzoek d.m.v. het
gebruik van het JumpSTART algoritme.
Kinderen die niet kunnen lopen ,, een acceptabele ademhalingsfrequentie en een
palpabele pols hebben (maar alleen reageren op pijn, bewusteloos zijn, of verward
reageren) worden rood getrieerd.
Niet ambulant met spontane respiratie
 Als het kind een spontane ademhaling heeft van minder dan 15 of meer dan 45
per minuut (of onregelmatig), dan wordt hij of zij als rood/onmiddellijk
getrieerd.
 Als het kind een ademfrequentie heeft tussen 15 en 45 ademhalingen per minuut,
wordt perfusie gecontroleerd.
o Als de perifere pols afwezig is, wordt het kind als rood/onmiddellijk getrieerd.
o Als de perifere pols aanwezig is, wordt de mentale toestand geëvalueerd met
behulp van de AVPU methode (wordt gebruikt om het bewustzijnsniveau te
beoordelen).
- Als het kind niet reageert, niet in staat is om eenvoudige commando's te
volgen of een inadequate reactie op pijn heeft, dan wordt het als
rood/onmiddellijk getrieerd.
- Als het kind reageert, of eenvoudige commando’s kan uitvoeren, dan
wordt het als geel/uitstellen getrieerd.
Niet ambulant zonder spontane respiratie
 Als

ENPC - Edwin Beernink

Transcript ENPC - Edwin Beernink

Directory