Transcript SCHEDA_ISCRIZIONE - Azienda USL 7 di Siena

SCHEDA ISCRIZIONE
CORSO
“ Le
lesioni complesse: un approccio multidisciplinare, esperti a confronto”
Sala Conferenze Banca di Credito Cooperativo di Montepulciano, Via Mario Mencarelli, 48 53045 Montepulciano (SI)
12 marzo 2016
Nome Cognome ……………………………………………… * nato a………………………………………* il………………
* Residente in Via ………………………….* n. ……… Città ………………………………………..* Tel. …………………………………………*
C.F. ………………………………………*
E-mail …………………………………….*
Ente di appartenenza* ……………..….
Profilo professionale* ………..….
* CAMPO OBBLIGATORIO. L’iscrizione può essere inviata via mail ([email protected]) o via fax (0577536114).
Per informazioni contattare i seguenti numeri telefonici: 0577536065-6260-6969
FIRMA __________________________