Richiesta Sopralluogo

Domanda n. .................................................................del................................................................................ ..

Il/La sottoscritto/a .....................................................nato/a a .............................................. il ...........................

e residente a ................................................ -- ............. in .................................................... n°..........cap........... P.IVA / C.F.......................................................... recapito telefonico ............................- ... FAX ...

….......................... nella sua qualità di ...................................................... relativo dell ’edificio ubicato in........................................... Via.......................................................................n°............ servizio n° ……....................... utente n° ….................

lettura mc ………..................... in data...............................nuovo recapito bolletta: Cognome..................................................................Nome.................................................................................

Comune ............

…..................................CAP............…………Via ………............................................….…n°..........

CHIEDE

□ disdetta □ sostituzione contatore Per la rimozione/piombatura contatore rivolgersi al sig. tel. _____________ Comune Via n. ____________________________________ □ spostamento gruppo contatore □ sdoppiamento contatore

□

installo nuovo gruppo contatore su presa esistente

□

allaccio fognatura □ nuovo allaccio □ predisposizione allaccio

□

altro □ fornitura idrica forfetaria (dal ………………………. al ……………………compresi) □ fornitura idrica temporanea per cantiere con contatore provvisorio (deposito cauzionale da versare) : durata concessione edilizia ……………………………………………………..

Richiesta preventivo di spesa

Informativa i sensi della legge 196/2003:

SI NO

tale scopo.

DOMODOSSOLA, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per

Firma del l’utente ..................…………………………….

Idrablu S.p.a.

Sede Legale Via Romita, 13 bis – 28845 Domodossola (VB) cod. Fiscale e Iscrizione Registro Imprese V.C.O. n. 92001620035 Capitale Sociale Euro 372.400,00 interamente versato Tel: 0324 242872 – p. IVA 01424590030 – Fax: 0324 247728 – e-mail [email protected]

posta certificata: [email protected] – web: www.idrablu.it

M_016_03- Pag.

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