Transcript Modulo d`iscrizione - arca swimming club roma

“Acqua Body”
Domenica 17 aprile 2016
Presso A.s.d. Arca Swimming Club - Via dei Monti Tiburtini 511 - Tel. 06-4510552
Modalità d’iscrizione:
Per iscriversi e per avere ulteriori informazioni sul corso, contattare la piscina Arca Swimming Club
allo 06-4510552 oppure scrivere a [email protected]
MODALITA’ DI PAGAMENTO: Il pagamento dovrà essere effettuato tramite bonifico bancario
sulla Banca di Credito Cooperativo, Agenzia 124 - IBAN IT54V0832703244000000001715 intestato
a A.S.D. ARCA SWIMMING CLUB - causale: “Quota corso Acqua body del 17 Aprile 2016”.
Inviare la ricevuta dell’avvenuto pagamento ed il modulo d’iscrizione debitamente compilato
al fax 06 4510552 oppure a [email protected]
Modulo d’iscrizione: compilare, firmare e inviare via mail con copia del bonifico
Nome
Cognome
Via / Piazza
Prov.
Località
Data di nascita*
Codice Fiscale
E-mail
Cellulare
Professione
N° Matricola**
Luogo
Data
Quota di partecipazione pagata
€
N°
CAP
Ente**
* In caso di iscrizione di un minorenne occorre autorizzazione scritta di un genitore.
** Indicare il numero di matricola (es. LAZ000000) e l’ente (es. FIN, UISP, AICS, CSEN…)
Masterclass Coreo Training (allievi e istruttori)
Jumper (solo istruttori)
Tabata Time
Byke & Fartlec – Tabata – Interval Tone
Il corso è a numero chiuso e prevede un numero minimo di 20 partecipanti.
La quota di partecipazione entro il 15 Marzo 2016 è di Euro 50,00 per gli operatori del settore
Dal 16 Marzo al 7 Aprile la quota sarà di € 60,00
Con la presente sollevo fin da ora gli organizzatori da qualsiasi responsabilità. Dichiaro di essere in buona salute ed idoneo
all’attività fisica che andrò a svolgere durante questo corso e di essere in possesso di certificato di sana e robusta costituzione
in corso di validità. Autorizzo l’A.s.d. Arca Swimming Club ad utilizzare i dati personali per ricevere comunicazioni future
riguardanti eventi, corsi ed offerte relative all’attività di fitness acquatico fino a disdetta scritta ai sensi dell’art. 13 L. 675/96.
Prendo atto che la società organizzatrice non si assume nessuna responsabilità per eventuali danni e/o infortuni a persone e/o
cose che possano verificarsi durante l’evento, e che non siano inequivocabilmente imputabili all’organizzazione stessa.
Autorizzo l’organizzazione ad utilizzare eventuali mie immagini/video raccolti durante la manifestazione.
Data……………………………………………………………
In fede………………………………………………………………………………
A.s.d. Arca Swimming Club - Via dei Monti Tiburtini, 511 - 00157 Roma Italy
Tel. +39 06 4510552 - WhatsApp +39 339 7918100 - Fax +39 06 4510552
[email protected] www.arcaclubroma.it