Ter attentie van de adviserend geneesheer Document voor wijziging van behandeling

Naam patiënt ………………………………………………………………………………….. Geboortedatum patiënt ………./………../………… Mijn patiënt wordt momenteel behandeld voor matige tot ernstige plaque psoriasis met de behandeling hieronder aangeduid: ⊔ ⊔ ⊔ ⊔ ⊔ Enbrel® Humira® Remicade® Stelara® Otezla® Het laatst toegekende attestnummer van deze behandeling : …………………………………… Ik wens deze behandeling te wijzigen naar een behandeling met Cosentyx® waarvoor het document “bijlage A: model van het formulier voor een eerste aanvraag” werd toegevoegd. Hopende op een vlotte afhandeling, verblijf ik, geachte collega, met de meeste hoogachting. STEMPEL ARTS DATUM & HANDTEKENING