Nuovo Ospedale S.Agostino-Estense Unita' Operativa di:Anestesia e Neurorianimazione Direttore Dott.ssa Elisabetta Bertellini

CONSENSO INFORMATO

PROCEDURA : TRACHEOTOMIA

Si definisce tracheotomia l'apertura della parete tracheale e della cute,con conseguente comunicazione tra la trachea cervicale e l'ambiente esterno,che consenta un passaggio di aria atto a garantire una efficacia respirazione. INDICAZIONI: Insufficienza ventilatoria .Necessita' di assistere la respirazione per un tempo prolungato o di migliorare la performance respiratoria.

VANTAGGI: -Svezzamento precoce con ripresa spontanea della respirazione -Migliorare la rimozione delle secrezioni bronchiali -Permettere una buona igiene del cavo orale -Permettere ai pazienti che necessitano di ventilazione meccanica una normale ripresa dell'alimentazione per via orale COMPLICANZE: Cannula posta erroneamente nei tessuti pretracheali Perdita d'aria ed enfisema sottocutaneo Necrosi da compressione con successiva stenosi tracheale Ulcerazione nell'esofago Il sottoscritto Sig./ra .......................................................nato a ..............................................

il................... (grado di parentela)...........................del paziente...............................................

dichiara di essere stato esaurientemente informato sulle finalità, modalità di svolgimento e sui rischi inerenti alla procedura dal dott....................................................

Ciò premesso, dichiaro di essere stato invitato a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto composto da due pagine, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce.

Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da chiedere oltre a quelli che mi sono stati già forniti e, quindi, consapevolmente acconsento / non acconsento alla procedura propostomi.

Data __________ Firma del paziente (o tutore) _________________________________ Testimone _______________________________________________ Firma del medico __________________________________________