Transcript Asten Sportregeling voor kinderen

AANVRAAGFORMULIER SPORTREGELING VOOR KINDEREN
ASTEN 2015-2016
Indien u in aanmerking wenst te komen voor deze vergoeding, dient u dit formulier volledig ingevuld
en ondertekend ter beoordeling op te sturen naar:
Peel 6.1, Afdeling Zorg en ondersteuning, Postbus 227, 5700 AE Helmond
Gegevens aanvrager
Naam en voorletters:
(voeg kopie legitimatie bij)
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
BSN/sofinummer:
Tel.nr.:
Gegevens (eventuele) partner
Naam en voorletters:
(voeg kopie legitimatie bij)
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
BSN/sofinummer:
1.
Ik ontvang een (aanvullende) uitkering op grond van de Participatiewet voor
levensonderhoud (bijstand):
□
Ja, en mijn gegevens zijn bekend bij de gemeente. Ik hoef dus geen inkomensgegevens bij te
voegen.
□
Neen, ga verder met vraag 2.
2.
In dit kalenderjaar is een aanvraag bijzondere bijstand in behandeling genomen door de
gemeente:
□
Ja en mijn gegevens zijn bekend bij de gemeente. U hoeft deze bijlage niet verder in te vullen.
□
Neen, ga verder met vraag 3.
3. Wonen er op uw adres nog andere personen? (bijv. kamerhuurder, kostganger, broer, zus, etc.)
Naam en voorletters
Geboortedatum Relatie (bijv. huurder, broer)
Inkomsten per maand
1
4. ACTUELE NETTO INKOMSTENGEGEVENS AANVRAGER:
Loon, pensioen, uitkering, en dergelijke
€
per
week
□
per 4 per
weken maand
□
□
€
□
□
□
€
□
□
□
€
per 4
week
□
per
weken maand
□
□
€
□
□
□
€
□
□
□
Voeg een kopie bij van het inkomen van de laatste maand
5. ACTUELE NETTO INKOMSTENGEGEVENS* PARTNER:
Loon, pensioen, uitkering, en dergelijke
per
Voeg een kopie bij van het inkomen van de laatste maand
6. Voorlopige teruggaaf heffingskortingen belastingdienst van u en of uw partner*
Het totaal aan heffingskortingen die u en/of uw partner ontvangen van de belastingdienst
Netto bedrag(en)
€
□ bedrag ineens
□ bedrag per maand
€
* Het totale inkomen van u en uw eventuele partner inclusief de voorlopige teruggaaf van de belastingdienst van u
en uw eventuele partner mag niet meer bedragen dan 110% van de voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm
exclusief vakantiegeld netto per maand.
Voeg een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking van de Belastingdienst
7. Bepaling van het vermogen
De bank-/girorekeningen, spaargelden van u, uw eventuele partner en van uw minderjarige kinderen
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
2
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
IBAN/rekeningnummer
Saldo
Voeg kopieën bij over de laatste maand
*Vermogen:
Een gedeelte van het vermogen wordt (op grond van de Participatiewet) buiten beschouwing gelaten:
De vrijlatingen bedragen in 2015:
- voor echtparen/samenwonenden en één-oudergezinnen
€ 11.840,- voor alleenstaanden
€ 5.920,Indien het vermogen hoger is dan deze vrijlatingen is er geen recht op een bijdrage.
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier (inclusief de bijlagen) naar waarheid te hebben
ingevuld en ermee bekend te zijn dat verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie tot gevolg kan
hebben dat de verstrekte vergoeding wordt teruggevorderd.
Plaats:
Datum:
Handtekening aanvrager:
Handtekening partner:
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------
*
Indien van toepassing
3
BIJLAGE 1: KINDEREN WAARVOOR DE SPORTVOUCHER WORDT AANGEVRAAGD
Naam aanvrager __________________________________
BSN _________________________
De bijdrage wordt aangevraagd voor onderstaande kinderen
(alleen mogelijk voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar):
1. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
2. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
3. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
4. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
5. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
6. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
7. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
8. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
9. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
10. Naam (inclusief voorletters)
Geboortedatum
4