Transcript Intake formulier volwassenen - MESOLOGIE

Mesologie Eindhoven
Van Speijkstraat 46
5612 GE Eindhoven
06-43251360
[email protected]
www.mesologie-eindhoven.nl
;'65.%<+)&9#,%)!&%*+#+$,%=!/+#>5**%'%'
,H>D<44N!5=B6!!777777777777777777777777777777777!!
R4BC56!!777777777777777777!!+9W;6!!777777777777777!
!
!
!"#$%&%%'!(%)*++'#,-.%!$%$%/%'*!!
!
!
!!
!!
!
!
!
!
!
!
!!!!!!!!!!!!!
*4456!!777777777777777777777777777777777777777777!‫܆!!!!"܆‬1!!
#8549:4;<=>6!!77777777777777777777777777777777777
1??<@4456!!77777777777777777777777777777777777777777777777!
'=A??<B=;4BC56!!7777777777777777777777777777777!
,;<=>6!!777777777777777777777777777777777777777777777777777!
'=A??<B=D:44B>6!!7777777777777777777777777777777!
E?>BF?;=6!!777777777777777!!2??@D:44B>6!!777777777777777777777!!
G$*6!!77777777777777777777777777777777777777777!
+=:=H??@I5?A9=:6!!777777777777777777777777777777777777777777!!
J?<KL=<M=N=<44<6!!7777777777777777777777777777777!
!0%1,*23%!$%$%/%'*!!
!!
!
!
!
!
!!
!
!
!
!
!
!
!!!!!!!!!!!!!
OC9>4<B>6!!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!!+=:=H??@6!!777777777777777777777777777!
G=@B!C!?@;=<!A=P4@;=:9@K!L4@!==@!>D=F94:9>BQ!@4456!!7777777777777777777777777777!!+=:=H??@6!!777777777777777777777777777! !
R??<!S9=!A=@B!C!K=T@H?<5==<;IK=4;L9>==<;6!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
!
'=A<C9NB!C!?D!;9B!5?5=@B!5=;9F4B9=U!
455&!&%1,256,%!
!
!
!
!
!!!!!!!!!!0%).! !!
!!
!
!!!!!!!!!!!!!7%8)9,.! !!!!!!!!!!!!!!!:+%/%%#3%,1!
7777777777777777777777777777777777777777777!!777777777777777777777777777777777!!!777777!!V!;44K>!!!!!77777777777777!
7777777777777777777777777777777777777777777!!777777777777777777777777777777777!!!777777!!V!;44K>!!!!!77777777777777!
7777777777777777777777777777777777777777777!!777777777777777777777777777777777!!!777777!!V!;44K>!!!!!77777777777777!
!
'=A<C9NB!C!4@;=<=!59;;=:=@!;9=!C!M9W@!L??<K=>FP<=L=@!;??<!4@;=<=@!?H!?D!=9K=@!9@9B94B9=HQ!A9WL??<A==:;!XL?=;9@K>Y>CDD:=5=@B=@Q!
D4<4F=B45?:Q!@=C>>D<4Z!?H!>:44DB4A:=BB=@U!'=:9=L=!;=M=![\!CC<!L??<!P=B!F?@>C:B!@9=B!5==<!9@@=5=@!!
0,11%#!
!
!
!
!
!
!!!!!!!!!!0%).! !!
!!
!
!!!!!!!!!!!!!7%8)9,.! !!!!!!!!!!!!!!!:+%/%%#3%,1!
7777777777777777777777777777777777777777777!!777777777777777777777777777777777!!!777777!!V!;44K>!!!!!77777777777777!
7777777777777777777777777777777777777777777!!777777777777777777777777777777777!!!777777!!V!;44K>!!!!!77777777777777!
7777777777777777777777777777777777777777777!!777777777777777777777777777777777!!!777777!!V!;44K>!!!!!77777777777777!
'<44K!;=!5=;9F4B9=!=@!>CDD:=5=@B=@!A9W!P=B!F?@>C:B!5==A<=@K=@!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%&%'(#)!(*+,-#.%/"0&(#/!1%&2,$$#*#*!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!3!
!?%%<*,6956,%! !
!
!
!
!
!
!!
!!
!
!
!!
!
!
!
!
GC<K=<:9WN=!>B44B6!!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
24B!9>!CS!A=<?=D6!!7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
24B!S4<=@!CS!L?<9K=!S=<NM445P=;=@6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
24B!;?=B!C!L??<!>D?<BIP?AAZIL<9W=!B9W;6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
,4@LC::9@K6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
!A#5236%'!
!
!
!
!
!
!
!!
!!
!
!
!
!
!
!
!
24B!9>!CS!L??<@445>B=!N:4FPB6!!7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
2=:N=!A9WN?5=@;=!N:4FPB=@!P==HB!C6!!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
24@@==<!9>IM9W@!;=M=!?@B>B44@6!!7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
24>!=<!==@!44@:=9;9@K6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
O?=!C9BX=@Y!;=M=!M9FP6!!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
2=:N!F9WH=<!M?C!C!CS!K=M?@;P=9;!@C!K=L=@!X3!`!>:=FPB>BQ!3a!`!A=>BY6!!!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
J9W@!=<!?5>B4@;9KP=;=@!;9=!L=<A=B=<9@K!K=L=@6!!7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
J9W@!=<!?5>B4@;9KP=;=@!;9=!L=<=<K=<9@K!K=L=@6!!7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
(>!=<!==@!<=K=:544B!?H!D4B<??@!B=!?@B;=NN=@6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
(>IM9W@!CS!N:4FPBX=@Y!D=<9?;=84HP4@N=:9WNQ!A9WL??<A==:;!B9W;Q!;4KQ!544@;Q!>=9M?=@6!!
7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
O==HB!C!D9W@6! !!!
!
!
J?!W4Q!S4B!9>!;=!44<;!L4@!;=!D9W@!
!
!
!
!
!
!
‫!܆‬W4!! ‫!!==@!܆‬
!
!
‫>!܆‬B=N=@;!
‫!܆‬N:?DD=@;!
‫!܆‬A<4@;=@;!!!!
‫?;!܆‬H!
!!!!
‫!܆‬M=C<=@;!
‫@>!܆‬9W;=@;!
!
!‫>!܆‬FP9=B=@;!
,4@LC::9@K6!!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
!
!@%)*++'#,-.%!.%'&%).%'! !
!
!
!
!!
0S!:=@KB=6!!77777777777775!
!0S!K=S9FPB6!!7777777777777NK!
!!
!
!
!
!
!!
!!
!!!!!!!!!!!!!
O?=!L?=:B!C!M9FP!9@!P=B!4:K=5==@6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
J9W@!=<!K=;C<=@;=!;=!;4K!5?5=@B=@!L4@!9@M9@N9@K6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
-C@B!C!54NN=:9WN!9@>:4D=@6!! !
!
‫!܆‬W4! ‫!==@!܆‬
.<=^C=@B9=!L4@!;=!>B?=:K4@K6!
!
7777777!V!;4K=:9WN>I!7777777!V!D=<!S==N!!!!!!!!‫=<!܆‬K=:54B9K!!! !!!‫=<@?!܆‬K=:54B9K!
_?@>9>B=@B9=!L4@!;=!>B?=:K4@K6!!
!
‫!܆‬L4>B!!!!!!!!!!‫!܆‬A<9W9K!!!!!!!!!!!!!!!!!‫!܆‬M4FPB!!!!!!!!!!!!!!!!‫!܆‬S4B=<9K!
-:=C<!L4@!;=!>B?=:K4@K6!!
!
!
‫!܆‬S9B!!!!!!!!!!!!‫!܆‬:9FPBA<C9@!!!!!!!!!‫!܆‬K==:A<C9@!!!!!!!!!‫@?;!܆‬N=<A<C9@!!!!!!!‫!܆‬MS4<B!!!!!!!‫!܆‬K<?=@!
+<4@>D9<==<B!C6!
!
!
‫!܆‬L==:!!!!!!!!!!‫!܆‬S=9@9K!!!!!!!!!!!!!!!‫@!܆‬9=B!!
!
2?<;B!C!]>!@4FPB>!S4NN=<Q!P?=!:44B6!7777777777CC<!
!
!!!!!!!!!!!!‫>!܆‬B=<N!<C9N=@;!
!
!'<44K!44@N<C9>=@!S44<!C!CM=:H!9@!P=<N=@B6!!
!‫ ܆‬,@K>B9K
‫ ܆‬G??>
‫ ܆‬E=<H=FB9?@9>B9>FP!
!
‫ ܆‬E9=N=<=@
‫ ܆‬OZD=<4FB9=H
‫ ܆‬1=<;<9=B9K
‫=' ܆‬W44K;!
!
!
‫_ ܆‬9WH=<!5=M=:H!>@=:!S=K
‫ ܆‬R=D<=>>9=H
‫ ܆‬$@=:!>FPC:;K=L?=:
‫ ܆‬$B<=>>K=L?=:9K!!
!
‫ ܆‬1==:!M=:HL=<B<?CS=@
‫ ܆‬%DN<?DD=@
!
‫ ܆‬G:9W
‫ ܆‬G=M?<K;!
‫ ܆‬2=9@9K!M=:HL=<B<?CS=@
,4@LC::9@K6!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
!
!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%&%'(#)!(*+,-#.%/"0&(#/!1%&2,$$#*#*!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
![!
!
!
!:,*6+),%!%'!<5&,#,%!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!
2=:N=!M9=NB=@Q!?D=<4B9=>Q!?@K=L4::=@Q!A=P4@;=:9@K=@!=@I?H!=5?B9?@=:=!K=A=C<B=@9>>=@!P==HB!C!9@!CS!:=L=@!;??<K=544NB6!!
!
!
!
!
!
!
!
777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
2=:N=!M9=NB=!?H!44@;?=@9@K!S4>!P=B!MS44<>B!9@!CS!:=L=@6!!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
2=:N=!N9@;=<M9=NB=>!P==HB!C!;??<K=544NB6!!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
O==HB!C!4@B9A9?B9F4!K=A<C9NB6!!!
!
‫!܆‬3!N==<!
!‫=<!܆‬K=:54B9K!
O==HB!C!AC9B=@!#C<?D4!K=<=9>;6
‫!܆‬W4! ‫!==@!܆‬
!!J?!W4Q!S44<U!7777777777777777777777777777777777777777777777!
O==HB!C!L4FF9@4B9=>!K=P4;!9cLc56!! !
‫=<!܆‬9M=@!
!!‫!܆‬K<9=D!
!!
!
!
‫!܆‬P==:!L44N!
!
‫!܆‬:4@K;C<9K!
‫<!܆‬9WN>L4FF9@4B9=D<?K<4554!
G=@B!C!9@!P=B!L=<:=;=@!?@;=<!A=P4@;=:9@K!K=S==>B!L4@!==@!4@;=<=!BP=<4D=CBI>D=F94:9>BQ!A9WL??<A==:;!F4<;9?:??KQ!9@B=<@9>BQ!5=>?:??KQ!
?>B=?D44BQ!4FCDC@FBC<9>B!?H!P?5=?D44B6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
2=:N=!M9=NB=@!=@I?H!44@;?=@9@K=@!XS=:I@9=B!=<H=:9WNY!N?5=@!9@!CS!H459:9=!L??<U!
"?=;=<6!!7777777777777777777777777777777777777!14;=<6!!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
,@;=<>6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
,4@LC::9@K6!!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
!B+%1,'$*$%>++'6%'!
!
!
!
#=B!C6!!!!!!
!
!
‫!܆‬L=K=B4<9>FP!
‫!܆‬L=K4@9>B9>FP!
O==HB!C!==@!L??<N=C<!L??<6!!
!
‫!܆‬M?=B!
‫!܆‬M?CB!!
‫!܆‬MCC<!!
‫!܆‬D9N4@B!!!!!!‫!܆‬A9BB=<!
O==HB!C!==@!4HN=C<!L??<6!
!
‫!܆‬M?=B!
‫!܆‬M?CB!!
‫!܆‬MCC<!!
‫!܆‬D9N4@B!!!!!!‫!܆‬A9BB=<!
!
!
!
!
!!
!!
!
!
!
!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!
!,@;=<>6!777777777777777777777777777777777!
2=:N=!L?=;9@K>59;;=:=@!?H!;<4@N=@!:9KK=@!C!@9=B!K?=;6!77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
O==HB!C!K<?B=!A=P?=HB=!44@!M?=B9KP=9;6!! ‫!܆‬W4!!!!‫!!!!==@!܆‬24B!@==5B!C!;4@6!!777777777777777777777777777777777777777777777!
R<9@NB!C!N?HH9=6!
!
!
!
‫!܆‬W4!!!!‫!!!!==@!܆‬O?=L==:6!!!7777777777777777777777777777777777777777777777777777!
R<9@NB!C!4:F?P?:6!
!
!
!
‫!܆‬W4!!!!‫!!!!==@!܆‬24B!=@!P?=L==:6!!!7777777777777777777777777777777777777777777777!
/??NB!C6!!
!
!
!
‫!܆‬W4!!!!‫!!!!==@!܆‬O?=L==:6!!77777777777! !O==HB!C!K=<??NB6!
!
!
!
‫!܆‬W4!!!!‫!!!!==@!܆‬O?=L==:6!!77777777777!! !O==HB!C!;<CK>!K=A<C9NB6!!!!‫!܆‬W4!!!!‫!==@!܆‬
!
'=A<C9NB!C!;<CK>6!
!!!!‫!܆‬W4!!!!‫!!==@!܆‬
,4@LC::9@K6!!
777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
!"##%)$,%CD/%)$%/+%#,$3%1%'!
!
!!!!!!!!!!!!!!
!!
!!!!
!!!!!!!
O==HB!C!S=:!==@>!==@!N??<B>:9D6! ‫!܆‬W4! !
‫!==@!܆‬
,::=<K9=I?L=<K=L?=:9KP=9;!L??<6! ‫!܆‬K:CB=@!!! ‫!܆‬N?=5=:N=9S9B!!!!!!!!!!!‫!܆‬:4FB?>=!!!!!!!!!!! ‫!܆‬P??9N??<B>!!! ‫!܆‬PC9>>B?H59WB!!
‫!܆‬L<CFPB=@!!!‫!܆‬9@>=FB=@!!! !!!!!!!!!!!!!!!‫>!܆‬9=<4;=@!!!!!!!!!!!!‫!܆‬D4<4F=B45?:!!! ‫!܆‬4@B9A9?B9F4! !
,4@LC::9@K6!777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%&%'(#)!(*+,-#.%/"0&(#/!1%&2,$$#*#*!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!b!
!
!
!
!
!
!
!
!! !E(,-*/%)6%),'$!!!!!!!
!!
!
!
!
GC9NN<45D! !
!
!
!
"9>>=:9WNP=9;!!!
!
!
!
29@;=<9KP=9;!!
!
!
!
G?<<=:=@;=!AC9N!
!
!
!
%A>B9D4B9=!! !
!
!
!
R94<<==!
!
!
!
!
G:?=;!A9W!;=!?@B:4>B9@K!!! !
!
$:9W5!A9W!;=!?@B:4>B9@K!!
!
!
R<?K=!5?@;! !
!
!
!
$:=FPB=!4;=5!!
!
!
!
%DK=A:4M=@!K=L?=:! !
!
!
G<4@;=@;!544KMCC<!X<=H:CVY6!
!
"4:B9W;!
"@4!;=!544:B9W;!
,@C>6!!!"!W=CN!!!!"N<45D!!!!"!445A=9=@!
!
!
!
,4@LC::9@K6!!777777777777777777777777777777777777777!
!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !
!
!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !
!!
!
!"#$%&%%'! !
!
!
!
/)+%$%)!!!!!!!!!'u!
"9K<49@=!
!
!!
!
!
‫!!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
RC9M=:9KP=9;! !
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
$:=FPB=!F?@F=@B<4B9=!!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
$:4D=:??>P=9;!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
$:=FPB!K=P=CK=@! !
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
'=S9FPB>L=<4@;=<9@K6!
!
!
‫܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
"B?=@45=!! "4H@45=! !
!
!
1=<5?=9;P=9;6!
!!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
"F?@B9@C! !"?FPB=@;! !!!!"59;;4K! !!!"4L?@;!!
J9FPBL=<5?K=@6!!
!!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
"L44K!M9=@! ";CAA=:!M9=@!!!!">B44<!!
O??H;D9W@!! !
!!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
";4K=:9WN>! "S=N=:9WN>! !!!!"544@;=:9WN>!
244<!9@!P=B!P??H;!P==HB!C!D9W@6!!77777777777777777777777!
/)+%$%)!!!!!!!!!'Ƶ!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
"d>!@4FPB>!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!!
!!
!!
!!
!!
!
!
!
!!
!!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!D/%),$!
!!
!!
,4@LC::9@K6!!77777777777777777777777777777777777777777!
!F,)29#56,%! !
!
!
!
/)+%$%)!!!!!!!!!'u!
!! !?9236>%$%'CA4D!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!
!
!
/)+%$%)!!!!!!!!!'9!
!!!!!!!!!!!!!!!!
G:?=;;<CN!P??K!
!
!!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
%?<>C9M=@! !
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
G:?=;;<CN!:44K!!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
%?<D9W@I?@B>B=N9@K! !
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
G=N:=55=@;!K=L?=:!?D!;=!A?<>B! !
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
%@B>B?N=@!P?:B=>!X>9@C>9B9>Y!!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
%@<=K=:54B9K=!P4<B>:4K!! !
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
,;=5P4:9@K6! !
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
$@=:!A:4CS=!D:=NN=@!!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
"A=@4CS;! "N?<B4;=59K!!!!!"PZD=<L=@B9:4B9=!!
$D4B4;=<=@! !
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
,>B54!!
!
!
!
!
‫!܆‬W4! !!!!!!!!!!!‫!==@!܆‬
O4<BN:?DD9@K=@!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
_P<?@9>FP!L=<N?C;=@!
!
!
‫!܆‬W4! !!!!!!!!!!!‫!==@!܆‬
/=>B:=>>!:=K>!X?@<C>B9K=!A=@=@Y! !
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
,4@LC::9@K6!!7777777777777777777777777777777777777777!
%DK=M=BB=!N:9=<=@! !
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
1?FPB!L4>BP?C;=@! !
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
!G),'%>%$%'!!
!
!
!
/)+%$%)!!!!!!!!!'Ƶ!
!!!!!!!!!!!!!!
!
-?C;=!P4@;=@!=@!L?=B=@! !
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
*9=<9@H=FB9=!! !
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
G:?=;4<5?=;=!X4@=59=Y! !
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
*9=<>B=@=@! !
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
,4@LC::9@K6!!777777777777777777777777777777777777777!!
(@F?@B9@=@B9=!!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
E9W@!A9W!P=B!D:4>>=@! !
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!E(,%)%'!%'!$%>),236%'! !
!
/)+%$%)!!!!!!!!!'Ƶ!
!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
G:44>?@B>B=N9@K!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
*=ND9W@!
!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!!
,4@LC::9@K6!!7777777777777777777777777777777777777777!
/=C54B9>FP=!N:4FPB=@!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
'=S<9FPB>D9W@!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!! !05'! !
!
!
!
!
!/)+%$%)!!!!!!!!'Ƶ! ! !!!!!!!!!!!!!!
$B9WH!A9W!?D>B44@!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
1=<4@;=<9@K!:9A9;?! !
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!!
$D9=<=@6!!
!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
#<=FB9=>B??<@9>!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
">:4D!!!!!!!"K=>D4@@=@!
"D9W@:9WN!
"N<45D=@!
E<?>B44BL=<K<?B9@K! !
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
/CKD9W@6!
!
!
!
!
‫܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
,4@LC::9@K6!!77777777777777777777777777777777777777777!
"P??K!!!!!!"59;;=@!!
"!:44K!!
!B)+9>!
!
!
!
!
!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!
,4@LC::9@K6!!777777777777777777777777777777777777777!
G=@B!C!5?5=@B==:!MS4@K=<!!!
!
‫!܆‬W4! !!!!!!!!!!!‫!! !==@!܆‬
!:9,1C:55)C45$%#*!
!
!
!
/)+%$%)!!!!!!!!!'Ƶ!
!!! JS4@K=<>FP4DD=@!;??<K=544NB!
!!!
!
!
‫!܆‬W4! !!!!!!!!!!!‫!==@!܆‬
$@=:!A<=N=@;=!@4K=:>!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
%@L?:;<4K=@!MS4@K=<>FP4DD=@! !
‫!܆‬W4! !!!!!!!!!!!‫!==@!܆‬
O44<6! !
!
!
!
!!
'=A<C9NB!C!4@B9F?@F=DB9=!!!!!!
!
‫!܆‬W4! !!!!!!!!!!!‫! !==@!܆‬
">@=:!A<=N=@;!
"C9BL4:!!
!2=:N=6!!7777777777777777777777777777777777777!
OC9;6! !!
!
!
!
!
‫!܆!!!!!!!!!!! !!܆‬
!
&==HB9W;!L4@!CS!==<>B=!5=@>B<C4B9=6!!7777777!!W44<!
"L=B! !
";<??K
"C9B>:4K!
"=FM==5!
1=<4@;=<9@K!:9A9;?! !
!
!
‫!܆‬L<?=K=<!!!!‫@!܆‬C!
"!W=CN
">:=FPB=!S?@;K=@=M9@K!!!! "4F@=!
14K9@4:=!N:4FPB=@6!!! !
!
!
‫!܆‬L<?=K=<!!!!‫@!܆‬C!!!!!
&9BB=N=@>6!!!! !!!!"?@K=L4:!! !
"?D=<4B9=! !!
!!!!!!"4H>FP=9;9@K!!!!!"9@H=FB9=>! "!W=CN!!!!!!"$%,!
"=@>B<C4B9=N:4FPB=@6!
!
!
‫!܆‬L<?=K=<!!!!‫@!܆‬C!!!!!
244<!P==HB!C!:9BB=N=@>6!!
!!!!!!"E"$!
!"D9W@:9WN!!!!"P=L9K!!!!":4@K;C<9K!!!"?@<=K=:54B9K!!!!
7777777777777777777777777777777777777777777777777!
,4@LC::9@K6!!777777777777777777777777777777777777777!
,4@LC::9@K6!!77777777777777777777777777777777777777777!
!
!
!
!
!
!
!!
!!
!
!
!
!!
!
!
!!!
!
777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%&%'(#)!(*+,-#.%/"0&(#/!1%&2,$$#*#*!
!\!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!