Transcript Life Certificate - Italy - Department of Human Services

Life Certificate
Dichiarazione giurata “Life Certificate”
To be completed by customer
Da compilarsi a cura dell’utente
Customer’s responsibilities
Obblighi dell’utente
• You are required to have this certificate verified (see page 4) by one of the people listed below:
- notary public/advocate
- priest or religious leader
- Justice of the Peace
- magistrate
- Australian official at an embassy,
- solicitor
consulate or high commission
- physician.
- local social security authority
• Official papers or documents which include a photograph of yourself must be presented
as identification. Suitable documents include:
- passport
- other official government documents.
- identification card
• Any costs involved in getting this certificate verified will be your responsibility.
• If you fail to return this certificate within 6 weeks your pension may be stopped.
• Lei deve fare verificare questa dichiarazione (cfr. pagina 4) da uno dei soggetti elencati sotto:
- notaio/avvocato
- sacerdote o altro ministro di culto
- giudice di pace
- magistrato
- funzionario di ambasciata, consolato o
- procuratore legale
alto commissariato australiano
- medico.
- ente della previdenza sociale del luogo
• Ai fini della Sua identificazione deve presentare atti o documenti ufficiali muniti di una Sua
fotografia. Documenti idonei a tal fine comprendono:
- passaporto
- altri atti ufficiali rilasciati da enti pubblici.
- carta d’identità
• Eventuali spese per fare verificare la presente dichiarazione saranno a Suo carico.
• Se Lei non provvede a farci pervenire la presente dichiarazione entro 6 settimane, la
Sua prestazione potrebbe essere sospesa.
1
Your personal details
Vostri dati personali
Title
Titolo
Mr
Sig.
Mrs
Sig.ra
Miss
Sig.na
Ms
Sig.ra
Family name
Cognome
First given name
Primo nome
Second given name
Secondo nome
Maiden name (if applicable)
Cognome da nubile (se pertinente)
Date of birth
Data di nascita
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
Your sex
Suo sesso
Male
Maschile
Female
Femminile
Centrelink Reference Number
Numero di riferimento del Centrelink
CLK0AUS061IT 1402
AUS061IT.1402
1 of 4
Other
Altro
2
What is your CURRENT
relationship status?
We recognise both opposite-sex
and same-sex relationships. This
includes de facto relationships and
relationships registered under
Australian state or territory law.
If you and your same-sex partner
have married or had your
relationship registered outside
Australia, please indicate your
relationship as ‘partnered’
in this list.
Select ONE option that best
describes your current relationship
status.
Qual è il Suo ATTUALE stato
civile?
Riconosciamo i rapporti tra coppie
sia di sesso opposto sia dello
stesso sesso. Rientrano in questa
disciplina anche le relazioni di fatto
e le relazioni riconosciute, mediante
registrazione, ai sensi di leggi degli
stati e territori dell’Australia. Se Lei
e il Suo partner dello stesso sesso
avete contratto matrimonio e avete
fatto registrare la vostra relazione
fuori dell’Australia, deve indicare il
Suo stato civile come ‘convivente’
nell’elenco che segue.
Scelga qui sotto UNA SOLA opzione
che meglio descrive il Suo attuale
stato civile.
Married
Coniugato
Date of marriage
Data del matrimonio
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
Go to 4
Vada alla 4
Registered relationship
(opposite-sex or same-sex relationship
registered under Australian state or
territory laws)
Relazione registrata
(relazione di sesso opposto o dello
stesso sesso registrata ai sensi di leggi
di stati o territori australiani)
Date of registration
Data della registrazione
Partnered
(living together in an opposite-sex or
same-sex relationship, including de facto)
Convivente
(vivete insieme in una relazione di sesso
opposto o dello stesso sesso, compresa
una relazione di fatto)
Date relationship started
Data di inizio del rapporto
Separated
(previously lived with an opposite-sex or
same-sex partner, including in a marriage,
registered or de facto relationship)
Separato/a
(viveva in precedenza con un partner di
sesso opposto o dello stesso sesso,
nell’ambito di una relazione coniugale,
registrata o di fatto)
Date of separation
Data della separazione
Divorced
Divorziato/a
Date of decree absolute
Data della sentenza di
scioglimento del matrimonio
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
Widowed
(previously partnered with an
opposite-sexor same-sex partner, including in
a marriage, registered or de facto relationship)
Vedovo/a
(conviveva in precedenza con un partner di
sesso opposto o dello stesso sesso,
nell’ambito di una relazione coniugale,
registrata o di fatto)
Date of partner’s death
Data del decesso del partner
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
Never married or lived with a partner
Celibe o nubile o mai avuto una
relazione di fatto
Go to 4
Vada alla 4
3
Do you currently live in the same
home as your partner?
Lei attualmente vive nella stessa
casa assieme al Suo partner?
No
No
Yes
Sí
4
Contact details
Numeri di contatto
Address
Indirizzo
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
Go to 4
Vada alla 4
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
Go to 4
Vada alla 4
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
Go to 3
Vada alla 3
Go to 3
Vada alla 3
Go to 4
Vada alla 4
Country
Paese
Contact phone number
Numero telefonico
AUS061IT.1402
Country
Prefisso paese (
2 of 4
Code
) Area
Prefisso di zona (
)
5
IMPORTANT INFORMATION
IMPORTANTI INFORMAZIONI
Privacy and your personal information
Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the
Australian Government Department of Human Services for the assessment and administration of
payments and services. This information is required to process your application or claim.
Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of research,
investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law.
You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage
your personal information, including our privacy policy at humanservices.gov.au/privacy or by requesting
a copy from the department.
La privacy e i dati personali che La riguardano
I Suoi dati personali sono tutelati dalla legge, tra cui la Privacy Act 1988, e vengono raccolti dal
Department of Human Services del governo australiano ai fini dell'accertamento e della gestione di
prestazioni pecuniarie e servizi. Tali dati sono necessari per evadere le Sue domande.
I dati personali che La riguardano potrebbero essere usati dal Department o trasmessi a parti terze ai
fini di ricerca o indagine oppure nei casi in cui l'impiego dei dati è autorizzato dalla legge o Lei ha
dato il Suo consenso al riguardo.
Lei può trovare maggiori informazioni sul modo in cui il Department of Human Services gestirà
i dati personali che La riguardano e sulla nostra politica in materia di privacy al
sito humanservices.gov.au/privacy oppure richiedendo una copia della relativa
documentazione al Department.
www.
www.
6
7
Statement
If the customer is unable to sign due
to physical, psychiatric or intellectual
disability, or due to illiteracy, another
person may sign on their behalf by
completing question 7 (below).
Dichiarazione
Se l’utente non è in grado di
firmare a causa di una invalidità
fisica, psichiatrica o intellettiva
oppure perché è analfabeta,
un’altra persona può firmare per
suo conto quando compila la
risposta alla domanda 7 (sotto).
I declare that:
I understand that:
• the information I have given on this form is complete and correct.
• giving false or misleading information is a serious offence.
Dichiaro che:
• le informazioni da me fornite in questo modulo sono complete
e corrette.
• Il rilascio di informazioni false o ingannevoli costituisce un
grave illecito.
Detals of person signing on
behalf of the customer (if
customer is unable to sign)
Please refer to Privacy and your
personal information at question 5.
Particolari della persona che
firma per conto dell’utente
(se l’utente non è in grado
di firmare)
Consulti il precedente punto 5 sulla
privacy e sui dati di natura
personale.
Name of person
Nome della persona
Relationship to customer
Rapporto nei confronti dell’utente
Address
Indirizzo
Please attach evidence of
the customer’s inability to
sign this form (e.g. legal or
medical documents, Social
Worker report).
Allegare documentazione
probatoria dell’incapacità
dell’utente di firmare il
presente modello
(es. documenti legali
o medici, relazione
dell’assistente sociale).
Prendo atto che:
Your signature
Vostra firma
Date
Data
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
Country
Paese
Contact phone number
Numero telefonico
Signature of person signing
on behalf of the customer
Firma della persona che firma
per conto dell’utente
Date
Data
Country
Prefisso paese (
Code
) Area
Prefisso di zona (
)
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
If the customer wants to arrange for another person or organisation to enquire or act on his/her
behalf when dealing with the Department of Human Services, please tick this box and we will
send you the required form.
Se l’utente vuole incaricare un’altra persona o un altro ente di chiedere informazioni o di agire
per suo conto relativamente alle pratiche con il per Suo conto relativamente alle pratiche con il
Department of Human Services, spunti questa casella e noi Le invieremo l'apposito modello.
You must now take this form to an authorised person to confirm your identity (see the next page of this form).
Lei deve ora consegnare questo modulo ad un soggetto autorizzato a confermare la Sua identità (cfr. la pagina successiva di questo modulo).
AUS061IT.1402
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To be completed by authorised person
Da compilarsi a cura di un soggetto autorizzato
• As a person authorised to verify the identity of a customer, it is
essential that you sight adequate identification to satisfy yourself
as to the person’s true identity.
• Satisfactory identification would be official papers or documents
that include a photograph of the person. Suitable documents
include:
- passport
- identification card
- other official government documents.
• If a person is unable to provide any photographic identification, you
should be certain of their identity from other sources before
verifying their identity.
• The person’s signature should be certified from official documents.
• To verify the person’s identity complete the details on the next
page.
• This form must be signed and stamped with your official stamp or
seal or an official document provided that confirms that the
customer is alive.
8
Details of authorised person
Title
Particolari del soggetto autorizzato Titolo
Family name
Cognome
First given name
Primo nome
Second given name
Secondo nome
9
Contact details
Numeri di contatto
• In veste di persona autorizzata a verificare l’identità di un/una utente,
è indispensabile che prendiate visione di un mezzo d’identificazione
idoneo a convincervi della vera identità dell’interessato
• Mezzi d’identificazione idonei sono costituiti da documenti o atti
ufficiali muniti di una fotografia dell’interessato. Documenti idonei a
tal fine comprendono:
- passaporto
- carta d’identità
- altri atti ufficiali rilasciati da enti pubblici.
• Se l’interessato non è in grado di fornire un mezzo d’identificazione
munito di fotografia, dovrete accertarvi della sua identità tramite altre
fonti prima di procedere alla verifica dell’identità stessa.
• La firma dell’interessato deve essere attestata tramite documenti
ufficiali.
• Per verificare l’identità dell’interessato, compilate i dati di cui alla
pagina che segue.
• Il presente modello deve essere firmato e timbrato con il vostro
timbro o sigillo ufficiale oppure deve essere fornito un documento
ufficiale che confermi che l’utente è vivo.
Mr
Sig.
Mrs
Sig.ra
Miss
Sig.na
Ms
Sig.ra
Other
Altro
Address
Indirizzo
Country
Paese
Telephone number
Numero telefonico
Country
Prefisso paese (
Code
) Area
Prefisso di zona (
)
10 Documentation provided for
identification of the customer
Documentazione resa ai fini
dell’identificazione dell’utente
11 Statement
Please refer to Privacy and your
personal information at question 5.
Dichiarazione
Consulti il precedente punto 5 sulla
privacy e sui dati di natura
personale.
I declare that:
I understand that:
• I am satisfied as to the identity of the customer.
• giving false or misleading information is a serious offence.
• personal information is protected by Australian law.
Dichiaro che:
Prendo atto che:
• sono convinto della vera identità dell’utente.
• Il rilascio di informazioni false o ingannevoli costituisce un
grave illecito.
• i dati di carattere personale sono protetti dalla legge
australiana.
Signature of authorised person
Firma del soggetto autorizzato
Date
Data
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
Official stamp of
authorised person
Timbro ufficiale di
soggetto autorizzato
AUS061IT.1402
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