Transcript Aanmeldformulier JN januari 2016

Jong Nederland Reuver-Offenbeek
Reuver - Offenbeek
Aanmeldingsformulier
Jong Nederland Reuver – Offenbeek
Persoonlijke informatie
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon thuis
Mobiele telefoon
Emailadres
Geboortedatum
Schoolklas – basis/voortgezet
onderwijs
Bankrekeningnummer (IBAN)
Informatie voor noodgevallen en medische informatie
Huisarts
Ziektekostenverzekeraar en
polisnummer
Evt. bijzonderheden van uw
kind
Bekende allergieën
handtekening ouder(s)
……………………………………………………………
www.jnoffenbeek.nl
Clubgebouw ’t Anker
St. Annastraat 27
5953 LR Reuver
+31(0)77 474 6215
KVK 40164617
NL68 RABO 0143 6899 75
Jong Nederland Reuver-Offenbeek
Reuver - Offenbeek
www.jnoffenbeek.nl
Clubgebouw ’t Anker
St. Annastraat 27
5953 LR Reuver
+31(0)77 474 6215
KVK 40164617
NL68 RABO 0143 6899 75
Dit formulier ingevuld inleveren bij (verzenden per e-mail is NIET toegestaan)
Marion Franssen – Derks
Molenweg 9
5953 JR Reuver
De hoogte v.d. contributie bedraagt op dit moment € 42,00 per lid per jaar.
Door het zetten van uw handtekening gaat u ermee akkoord dat dit bedrag jaarlijks
automatisch in twee termijnen wordt geïnd.