Transcript Scheda di registrazione Seminario

Scheda di registrazione al Seminario
AZIONI DA ESPLETARE NELL’AMBITO DELLE
FUNZIONI DI INGEGNERE
Napoli, Via Coroglio 57
città della scienza, area incubatore
Data 26/02/2016
Cognome *: ________________________________ Nome*: _______________________________________
Luogo e data di nascita*: ___________________________________________________________________
Titolo di studio*: _____________________________________________________________________________
Indirizzo*: ___________________________________________________________________________________
CAP*: ____________ Città*: _________________________________________________ Prov*: ___________
Tel*: _______________________ Fax: _______________________ Cell*: _______________________________
e-mail*: ____________________________________________________________________________________
CF*: ______________________________________ P.IVA: ___________________________________________
Ordine/Albo di appartenenza: _______________________________________N. iscr: ________________
ANNOTAZIONI, CONDIZIONI GENERALI
La compilazione dei campi con il simbolo * è obbligatoria.
La quota di partecipazione di euro 20,00 e può essere versata entro il 10/02/2016 tramite:
□ Bonifico bancario sul conto corrente della Banca Popolare di Ancona intestato all'Associazione Ingegneri@Napoli
con IBAN IT92V0530839690000000002399
□ Contanti direttamente in segreteria
□ Socio Associazione Ingegneri@Napoli
È ammessa la sostituzione dell’iscritto con altra persona, previa compilazione della scheda di iscrizione.
I dati raccolti tramite il presente modulo saranno conservati in un database informatico e trattati nel rispetto di quanto
indicato nel D.Lgs. 196/03 in materia di privacy e trattamento di dati personali.
□ Esprimo il consenso al trattamento dati e dichiaro di aver letto, compreso e accettato quanto sopra indicato.
□ Dichiaro di aver letto, compreso e accettato quanto indicato nel documento del programma.
Si autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs. 196/2003.
Allegare documento di riconoscimento.
Firma
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ASSOCIAZIONE INGEGNERI@NAPOLI Sede Operativa c/o Città della Scienza - via Coroglio 57/104, 80124 Napoli - Cod.Fisc.
95202220638 Tel: 081.7352518 | Mobile: +39.346.5109729 | www.ingegnerianapoli.it | [email protected]