Transcript Scarica il modulo di iscrizione

WPSTARS CAMP 2016
Nome e Cognome Genitore …................................................
Nome e Cognome Atleta........................................................
Data di Nascita …...........................
Ruolo …......................
Società di appartenenza …....................................................
Periodo e Luogo di
Partecipazione al Campus …..................................................
Recapito Telefonico ….......................................
DICHIARA Sotto la propria responsabilita, che il sopracitato atleta ha avuto regolare NULLA OSTA MEDICO
SPORTIVO per le attivita dell'anno in corso. Pertanto declina l'Organizzazione tutta da qualsiasi
responsabilita civile e penale nel caso che questa dichiarazione non rispondesse al vero. Dichiara di
concedere l'autorizzazione alla divulgazione delle immagini del proprio figlio/a frequentante il corso, solo ed
esclusivamente, per il sito internet e per la divulgazione della manifestazione su locandine,brochure e
manifesti.
Dichiara di accettare le modalita di prenotazione e di iscrizione cosi come segue:
× FORMULA COMPLETA
- VERSAMENTO DI € 300,00 come QUOTA DI PARTECIPAZIONE
entro il 15 LUGLIO 2016
× FORMULA GIORNALIERA - VERSAMENTO DI € 300,00 come QUOTA DI PARTECIPAZIONE
entro il 01 LUGLIO 2016
Intestata alla (scrivere per esteso):
Associazione sportiva dilettantistica Wp Stars Iban: IT 66 C 02008 05059
000102007748, Agenzia Unicredit Roma Cassia A.
SI RACCOMANDA DI SPECIFICARE NELLA CAUSALE "NOME E COGNOME DELL'ATLETA".
Il pagamento del saldo per le settimane riguardanti PUGNOCHIUSO RESORT dovrà essere effettuato
tramite bonif ico, entro il 15 GIUGNO 2016.
Il pagamento del saldo per la settimana riguardanti POLO NATATORIO DI OSTIA potrà essere effettuato
tramite bonif ico entro il 30 LUGLIO 2016 e sia al momento dell'accoglienza dei ragazzi al Campus.
E-mail
Firma
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….....................................
Ai sensi degli effetti del D. Lgs. 196/03, le informazioni contenute in questo modulo sono dirette esclusivamente al destinatario, e come
tali sono da considerarsi riservate.
CONTATTI WPSTARS:
Tel.+39 347.1872005, Tel.+39 349.2113092, [email protected]