Transcript Modulo iscrizione scuola infanzia a.s. 2016/2017

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA
ANNO SCOLASTICO 2016/2017
Al Dirigente Scolastico dell’I.C. di Monterenzio
Il sottoscritto ______________________________________ padre
dell’alunno _______________________________
cognome
madre
tutore
____________________________________
nome
chiede
per l’anno scolastico 2016-17 l’iscrizione del proprio figlio alla SCUOLA DELL’INFANZIA STATALE, esprimendo le seguenti preferenze:
MONTERENZIO
orario settimanale dal lunedì al venerdì - orario funzionamento: 7.30 – 16.30
anticipata
1
7.30-8.00
entrata
ordinaria
8.00-8.45
1ª uscita
2ª uscita
11.30-11.45
13.00-13.20
uscita
ordinaria
15.40-16.00
posticipata
1
16.00-16.30
PIZZANO
orario settimanale dal lunedì al venerdì - orario funzionamento: 7.30 – 16.30
anticipata
2
7.30-8.00
entrata
ordinaria
8.00-8.45
1ª uscita
2ª uscita
11.45
uscita
ordinaria
13.00-13.15
15.45-16.00
posticipata
2
16.00-16.30
e di poter usufruire del
•
servizio mensa
NO
SÌ
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Il sottoscritto, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 e all’art. 3 (qualora cittadino straniero
UE o extra UE) del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 28.12.2000
n. 445, consapevole della decadenza dei benefici prevista all’art. 75 e delle sanzioni previste all’art. 76
del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità,
1
2
Per l’accesso/permanenza in questi orari è richiesta documentazione giustificativa del datore di lavoro.
Per l’accesso/permanenza in questi orari è richiesta documentazione giustificativa del datore di lavoro.
1
dichiara:
1. i DATI ANAGRAFICI del BAMBINO per il quale richiede l’iscrizione
Cognome
Nome
Sesso
F
M
Luogo di nascita (Comune, Prov. o Nazione)
Comune di residenza
Data di nascita
Cittadinanza
Indirizzo e numero civico dell’abitazione
CODICE FISCALE
CAP
Numero telefonico dell’abitazione
Indirizzo e-mail:
2.
che il bambino è stato sottoposto alle vaccinazioni previste
SÌ
NO
;
3. che è prevista la residenza a Monterenzio del bambino e di almeno un genitore entro la data di inizio
delle attività educative
Via/Piazza e n. civico
4. i DATI ANAGRAFICI della famiglia (ai soli fini della compilazione degli Elenchi degli Elettori degli Organi Collegiali)
cognome
luogo di nascita
(Comune,
Prov. o Nazione)
nome
data
di nascita
padre
madre
tutore
Eventuali altri figli iscritti presso codesta o altra Scuola 3:
cognome
nome
luogo di nascita
data
di nascita
5. che nel nucleo familiare del bambino è presente un UNICO GENITORE in quanto:
unico genitore che ha riconosciuto il figlio
genitori separati o divorziati
6. che il proprio figlio si trova in situazione di
handicap, come da certificazione rilasciata dall’AUSL
disagio sociale, come da attestazione rilasciata dal Servizio Genitorialità e Infanzia;
2
Scuola
frequentata4
7. che la posizione lavorativa dei genitori del bambino è la seguente:
lavora
presso Ente/Azienda
SÌ
NO
padre
nel Comune
indirizzo sede di lavoro
lavora
presso Ente/Azienda
SÌ
recapito telefonico
NO
madre
nel Comune
indirizzo sede di lavoro
recapito telefonico
8. che il proprio figlio, alla data odierna, frequenta:
a) il Nido d’Infanzia (pubblico o privato autorizzato al funzionamento): ______________________
b) la Scuola dell’Infanzia: _________________________________________________________
9. di essere a conoscenza che per elaborare la graduatoria degli alunni da iscrivere presso le Scuole
dell’Infanzia dell’Istituto Comprensivo di Monterenzio per l’a.s. 2015/2016 saranno seguiti i seguenti elementi di valutazione:
riservato
Ufficio
Lavoro padre
sì
no
25
Lavoro madre
sì
no
25
Unico genitore
sì
no
50
Casi particolari (necessità di assistenza di un genitore a famigliari sì
con certificazione 104 al 100%)
no
specificare
25
Fratello/sorella stesso plesso
sì
no
se sì, nome
20
Fratello/sorella nell’Istituto
sì
no
se sì, nome
10
Frequenza Nido
sì
no
8
10. Si precisa che il regolamento per l’ammissione è pubblicato sul sito dell’Istituto
www.icmonterenzio.it come deliberato nella seduta del Consiglio d’Istituto del 15/01/2013;
11. di aver ricevuto la seguente informativa resa ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 30 giugno 2003 n. 196
e D.M. 7 dicembre 2006, n. 305.
L’Istituto Comprensivo di Monterenzio informa che:
a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo dei procedimenti amministrativi per l’iscrizione alla Scuola dell’Infanzia; il trattamento
comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di
interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dal D.L.vo 196/2003;
b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri
adempimenti procedimentali;
d) il mancato conferimento di alcuni dati o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento del
procedimento per l’impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria;
e) i dati conferiti, compresi quelli sensibili, saranno comunicati per gli adempimenti procedimentali a soggetti pubblici (Comune, Provincia, Regione, AUSL, INPS, Ministero delle Finanze,
altri Istituti Scolastici);
f)
il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’articolo 7 del D.L.vo 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati ecc.) avendo come riferimento il responsabile del trattamento;
g) la cancellazione dei dati comporta l’annullamento della domanda d’iscrizione e l’esclusione
dalla frequenza del servizio;
h) il titolare del trattamento è il Dirigente Scolastico dell’Istituto Comprensivo di Monterenzio, con sede in via Olgnano, 1;
3
i)
i responsabili del trattamento sono gli addetti ai servizi di Segreteria in relazione al rispettivo settore di competenza.
EVENTUALI COMUNICAZIONI DEI GENITORI (esigenze particolari o altro. In questi spazi possono anche
essere indicati recapiti telefonici, diversi da quello dell’abitazione, presso i quali sia possibile contattare i
genitori per comunicazioni di effettiva e urgente necessità).
___________________________________________________________________________________
recapiti del padre:
tel. lavoro ................................................ cellulare .....................................
recapiti della madre:
tel. lavoro ................................................ cellulare......................................
recapiti di altre persone (specificare la parentela)
...................................................................................
Il sottoscritto dichiara
-di NON aver presentato domanda di iscrizione presso altri Istituti.
-di avere iscritto in data
/
/ 2016 il proprio figlio/a alla Scuola dell’infanzia di
________________ per l’a.s. 2016/17
tramite l’Ufficio di Segreteria
tramite sito dell’Istituto
_l_ sottoscritto/a, in qualità di esercente la potestà genitoriale,
-si impegna a prendere visione del patto educativo di corresponsabilità e a rispettare il regolamento di istituto disponibile sul sito dell’Istituto;
-è a conoscenza che la scuola, nella persona di insegnanti ed educatori, potrà realizzare materiale documentario con immagini (fotografie, registrazioni, filmati, ecc. in cui risulti presente
il/la proprio/a figlio/a) e trattare tali immagini per iniziative scolastiche e pubblicazioni esterne nell’interesse dell’Istituto, tramite supporti cartacei e telematici (compreso il sito internet
della scuola);
-è a conoscenza che la scuola potrà autorizzare attività, svolte dal personale docente o da consulenti specialisti esterni, finalizzate ad una più approfondita valutazione delle difficoltà di apprendimento, attraverso strumenti standardizzati;
_l_ sottoscritto/a dichiara altresì, consapevole delle conseguenze penali previste per le dichiarazioni mendaci, di essere in regola con la norma vigente che prevede l’iscrizione in un unico
Istituto;
_l_sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che la Scuola può utilizzare i dati contenuti
nella presente autocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della
P.A. (D.Lgs. n. 196/2003 e segg. a tutela della privacy), e per l' organizzazione del servizio
scolastico, e in tal senso ne autorizza il trattamento.
Firma _________________________________
Firma__________________________________
N.B. Alla luce delle disposizioni contenute nel decreto legislativo 28 dicembre 2013, n. 154 che ha
apportato modifiche al codice civile in tema di filiazione, in particolare agli articoli 316, 337 ter e
337 quater riguardanti la responsabilità genitoriale, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. A tal fine nel modulo di domanda il genitore che lo compila dichiara di avere effettuato la scelta in osservanza delle suddette disposizioni del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
4
MODULO PER L’ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCEGLIERE SE
AVVALERSI O NON AVVALERSI
DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
(C.M. 188 del 25 maggio 1989)
Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della Religione Cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all’Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2) 5, il presente modulo costituisce richiesta
all’autorità scolastica in ordine all’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della
Religione Cattolica.
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di
corso in cui sia prevista l’iscrizione d’ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della Religione
Cattolica.
(indicare con una X il modello scolastico prescelto)
Scelta di avvalersi dell’insegnamento della Religione Cattolica
Scelta di non avvalersi dell’insegnamento della Religione Cattolica
MODULO INTEGRATIVO PER LE SCELTE DEGLI ALUNNI CHE
NON SI AVVALGONO
DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
(C.M. n. 122 del 9 maggio 1991)
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di
corso in cui sia prevista l’iscrizione d’ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della Religione
Cattolica.
(indicare con una X il modello scolastico prescelto)
Attività didattiche e formative
Attività di studio e/o di ricerca individuali con assistenza di personale docente
Entrata posticipata o uscita anticipata
Monterenzio, li _________________
_____________________________________________
firma (se non apposta alla presenza dell’operatore,
allegare fotocopia di un documento di riconoscimento valido)
5
Art. 9.2 dell’Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con Legge 25 marzo
1985 n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell’11 febbraio 1929: “La Repubblica italiana, riconoscendo il valore della
cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad
assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni
ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di
scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All’atto dell’iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell’autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione”.
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