Transcript Modello domanda Convittori a.s. 2016-17

CONVITTO NAZIONALE STATALE “VITTORIO EMANUELE” CAGLIARI
Via C. Pintus, snc, cap 09134 tel. 070 500 784 fax 070 521897
Via G. Manno, 14, cap 09124 tel. 070 662 691 fax 070 652 346
www.convitto.cagliari.it
Al Dirigente Scolastico
Convitto Nazionale Cagliari
_l_ sottoscritt_ _______________________________ abitante in___________________
Via________________________, n°________ tel.:_______________________(1)__________________
dell’alunno/a__________________________________ nato/a a _______________________________
il______________________________frequentante la classe__________presso_____________________
la scuola______________________________e aspirante per l’anno scolastico 2016/2017 alla classe_____
dell’Istituto___________________________________________________________________________
CHIEDE
Che il predetto alunno/a sia ammesso in Convitto in qualità di
convittore
convittrice
DICHIARA
Di essere in possesso dei seguenti requisiti (secondo i criteri stabiliti) per l’inserimento in graduatoria, in caso di
richieste in esubero rispetto ai posti disponibili:
Fratelli di alunni già frequentanti in istituto ( riserva )∗________________________ (2)
Figlio/a di genitori domiciliati all’estero per motivi lavorativi
Merito scolastico∗∗
media dei voti
_____
Genitori iscritti all’ente previdenziale Inps ex-Inpdap (valutato per un solo genitore)
Distanza dal paese di residenza a Cagliari
Data______________,____________
∗
Km_______
firma per esteso e leggibile
______________________
La riserva del posto è subordinata alla valutazione del comportamento che deve essere
non inferiore a “8” (scheda di valutazione della classe 2^ sec. I grado per l’iscrizione alla cl. 1^,
oppure pagella anno scol. precedente per le classi intermedie )
∗∗ (scheda di valutazione della classe 2^ sec. I grado per l’iscrizione alla cl. 1^,
oppure pagella anno scol. precedente per le classi intermedie )
(1) specificare: genitore ,tutore.
(2) specificare nome/cognome fratello/sorella già frequentanti
segnare con crocetta se in possesso del requisito