Transcript Modello di candidatura - Università degli Studi di Bari

 Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro
Piazza Umberto I, n.1
70100
BARI
Il/la sottoscritto/a presenta domanda di candidatura quale componente interno del Consiglio di
Amministrazione
dell’Università
degli
Studi
di Bari Aldo Moro, relativamente alla
componente:____________________________________
A tal fine, consapevole delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere,
dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000:
Cognome
Nome
Data di nascita
Prov.
Luogo di nascita
Residente in
Prov.
Via/C.so
Cap
n.
QUALIFICA:_______________________________________________ CITTADINANZA:
ITALIANA:
□ SI
□ NO
ALTRO (specificare)
□ di godere dei diritti civili e politici : □ SI
□ NO
□ di non avere riportato CONDANNE PENALI e non avere PROCEDIMENTI PENALI IN CORSO:
□ se SI: indicare quali …………………………….
□ di non versare in una situazione di incompatibilità ai sensi dell’art. 28, comma 8, e 75 dello Statuto
di Ateneo.
□ di non versare in una situazione di incompatibilità o di inconferibilità previste dal D.Lgs. n.
39/2013.
RECAPITI CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE:
Indirizzo:
Telefono:
Fax:
E-mail:
PEC:
□ di allegare :
• autocertificazione resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., in merito a:
• possesso di requisiti di cui all’art. 2 del presente bando;
• Insussistenza delle cause di incompatibilità di cui all’art. 3 del presente bando;
• insussistenza di situazioni di conflitto di interessi anche potenziale con l'Università;
• curriculum vitae regolarmente firmato, pena esclusione;
• dichiarazione di impegno al rispetto di quanto previsto nel Codice dei comportamenti;
• fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati
nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente selezione.
Luogo e Data
Firma autografa
a) Indicare le condanne riportate, la data del provvedimento e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso
(indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono, perdono giudiziale, non menzione
ecc…) ed i procedimenti penali eventualmente pendenti.