___________________, ___/____/ 2016

AUTORIZZAZIONE e LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI E VIDEO

L'associazione sportiva ____________________________________________________________ con sede in ______________________________________________________________(indirizzo) ___________________________________(città/provincia), con la presente

AUTORIZZA

Il Fotogrado, di Luca Salvadego, con sede in Via S. Ambrogio, 15 – Carate Brianza (MB) ad effettuare fotografie e riprese video dei soggetti iscritti/tesserati alla suddetta società sportiva ed al sottocitato evento. Le riprese saranno effettuate durante il Campionato Regionale Pattinaggio Spettacolo e Sincronizzato da “il Fotografo di Luca Salvadego” o da eventuali collaboratori da lui stesso scelti, i giorni 6/7 Febbraio 2016 nella località di Seregno presso il Centro Sportivo “Pala Somaschini” di via Porada 45/47, e cedute ad ASD Seregno Hockey 2012 per i seguenti utilizzi:

1. Visualizzazione alla postazione servizio stampa immediata

2.

Pubblicazione su pagina web dell’evento o dell’ASD Seregno Hockey 2012, social network, giornali o riviste, e su

DVD per vendita ai partecipanti la manifestazione (a cura di ASD Seregno Hockey 2012) L’associazione sportiva ne vieta altresì l’uso in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro. INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che Vi riguardano saranno trattati da “ASD Seregno Hockey 2012” per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati personali. Il titolare del trattamento dei dati è Roberta Raimondi, Presidente di ASD Seregno Hockey 2012, via Giusti, 21/A 20831 Seregno (MB). Per accettazione - Il Responsabile dell'associazione Sportiva __________________________________________________ DA CONSEGNARE A SEREGNO IN FASE DI ACCREDITAMENTO