Transcript modulo di iscrizione - Associazione Diamole Peso ONLUS

P
associazione Diamole Peso onlus
D
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Utilizzare la presente schede per persona.
Compilare in stampatello e inviare entro il 30 GENNAIO 2016 all'indirizzo email
[email protected]
Ruolo:
Partecipante
Barrare la casella corrispondente
MEDICO CHIRURGO
Dietisti
Infermieri
Biologi
Psicologi
Tecnico sanitario di radiologia medica.
Assistenti Sanitari
Tecnici Sanitari Laboratorio biomedico
Fisioterapisti
DISCIPLINA PER MEDICO CHIRURGO
Cardiologia
Endocrinologia
Gastroenterologia
Genetica Medica
Malattie metaboliche e diabetologia
Malattie
dell'apparato respiratorio
Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza
Medicina interna
Medicina dello Sport,
Chirurgia Generale
Chirurgia plastica e ricostruttiva
Chirurgia vascolare
Ginecologia e ostetricia
Anatomia
patologica
Anestesia e rianimazione
Biochimica clinica
Farmacologia e tossicologia clinica
Patologia clinica
(laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia
Igiene degli alimenti e della nutrizione
Medicina generale (medici di
famiglia)
Scienza dell'alimentazione e dietetica
Cognome
codice Fiscale
Nome
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Luogo e data di nascita
Professione
Disciplina1
Tel
Cell.
e-mail
INDIRIZZO LAVORO
Via
Città
Istituto
Reparto
Ospedale
Dipartimento
Università
Clinica
CAP
Azienda
Ente
Prov.
U.O.
Divisione
1
La disciplina va indicata solo nel caso di medici, veterinari, farmacisti, biologi, chimici e fisici ed è relativa alla disciplina in cui il professionista opera. associazione “Diamole Peso” onlus
sede legale: via del Crocefisso s.n.c. - Borgo Santa Maria - 04100 Latina
Codice Fiscale 91126600591 Partita Iva 02841050590
e mail: [email protected]
web: www.diamolepeso.it
tel. 333 193.19.34
P
associazione Diamole Peso onlus
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INDIRIZZO DOMICILIARE
Via
CAP
Prov.
Città
Fax*
e-mail*
Tel.
*Campi obbligatori al fine della spedizione della conferma della registrazione
Data
Firma
Informativa sulla Privacy
Acconsento al trattamento dei miei dati personali in conformità alla disciplina legislativa vigente e al solo scopo di informazione e partecipazione alle attività
dell'associazione
Data_________________________________________Firma__________________________________________________________________________________
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Codice Fiscale 91126600591 Partita Iva 02841050590
e mail: [email protected]
web: www.diamolepeso.it
tel. 333 193.19.34