Transcript INSCHRIJFFORMULIER schooljaar 2016-2017

INSCHRIJFFORMULIER schooljaar 2016-2017
VOOR HET LIEMERS COLLEGE TE ZEVENAAR EN DIDAM
Aanmelding voor leerjaar …..
SBB / BB / KB / GT / HAVO / VWO / TOP1
Advies basisschool:
SBB / BB / KB / GT / HAVO / VWO / TOP1
Gegevens leerling:
Achternaam:…….………………………………….
Voorvoegsel:……………………………….…….……
Voornamen: ……………………………………………………………………………….….……….……..…...
Roepnaam: …….…………………………………… Geslacht: man / vrouw
Adres: ..……………………………………………..
Postcode: ………… Woonplaats: ..……..………….
Telefoonnummer: ………. - ……………………..
Burgerservicenummer:………………….….………..
Geboortedatum: .…… - …… - …………………
Nationaliteit: Ned. / anders, nl. ……..………….……
Land van herkomst:: ………………………………. Geboorteplaats: ..……………………..………………
Voertaal thuis: Ned./anders nl. ……………………
Aantal kinderen in het gezin: ……………………… Leerling is ….. e kind in het gezin
Leerling woont bij:
O beide ouders O moeder O vader O anders, namelijk ……………….………2
Datum in Nederland indien leerling niet de Nederlandse nationaliteit heeft :………………………………
Gegevens verantwoordelijke ouder(s) / verzorger(s):
Achternaam + voorvoegsel
voorletters
e-mail adres
Vader: ……………………………….…………………………….. ………….. ……………..…………….…….
Moeder: ……………………………..…………..………………..………………………………………….…….
Verzorger: …………………………………………………………………………………………………….……
----------------------------------------------------------------------------Adres
postcode + woonplaats telefoon (thuis)
tel: mobiel of werk
Vader: ………..…….………………….
..………………………… …………………….
………………….
Moeder: …………………..…………… …………….……..……..
………..……….…..
………………….
Verzorger: …………………………..…
………………….…
………………..…
Ouderlijk gezag:
…………………………
0 beide ouders/verzorgers
0 vader
0 moeder (a.u.b. aankruisen wat van toepassing is)
Gegevens school van herkomst:
School van herkomst: ………………….………………………………..
BRIN-nummer3 *:………………
Contactpersoon + functie: …….…………………… Leerkracht groep 8: …………………………………..
Adres*: ……………………………………………….. Postcode*: ………… Plaats*: …………..…..…….…
Laatst genoten opleiding: basisonderwijs / anders, nl. ……………………………… Leerjaar: …….…….
Gedoubleerd in groep: …………….
1
U kunt hier slechts 1 opleiding omcirkelen
U kunt het BRIN-nummer opvragen bij de school van herkomst
* Indien de school van herkomst een school uit De Liemers is, hoeft u deze gegevens niet in te vullen
3
U kunt het BRIN-nummer opvragen bij de school van herkomst
* Indien de school van herkomst een school uit De Liemers is, hoeft u deze gegevens niet in te vullen
2
Z.O.Z.
Bijzonderheden (bijv. dyslexie, dyscalculie, lichamelijke gebreken, medicijngebruik, onvolledig gezin, etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Huisarts: ……………………………….
te: ……………….……..
tel.nr.: …………………………
Leerling wil graag in de klas bij:
1. ………………………………………………………. van basisschool…………………….………………….
2. ………………………………………………………. van basisschool…………………….…………………
3. ………………………………………………………. van basisschool…………………….………………….
Indien mogelijk houden wij rekening met één van deze wensen
Wij verzoeken u samen met dit inschrijfformulier een kopie van het paspoort / de identiteitskaart (let op:
hierbij óók de achterkant) of een uittreksel uit de GBA (verkrijgbaar bij de gemeente - let op, hier zijn kosten
aan verbonden) van de leerling in te leveren.
Bijschrijvingen op het paspoort van de ouders/verzorgers zijn niet meer geldig.
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming voor het volgende:
 Om aanvullende inlichtingen in te winnen bij de vorige school van de leerling
 Om de verstrekte gegevens op te nemen in het leerling dossier van de school (ten behoeve van een
goede begeleiding van de leerling)
Plaats: ……………………………………
Datum: …………………...………………….…….
Handtekening vader: …………..…………
Handtekening moeder: …………………..………
Handtekening verzorger: ………………………………………………………………………….….
Het aanmelden van nieuwe leerlingen in het 1e jaar vindt bij voorkeur plaats via de basisschool.
Leerlingen kunnen ook individueel worden aangemeld.
- Voor leerlingen voor de locatie Didam:
- Voor leerlingen voor de locatie Zevenaar:
Liemers College, Dijksestraat 12, 6942 GC Didam
via postbus 412, 6900 AK Zevenaar , tel. 0316-583800
Liemers College, Zonegge 07-09, 6903 EP Zevenaar
via postbus 412, 6900 AK Zevenaar , tel. 0316-583800