Transcript Aanvraagformulier MSR Motorrijtuigenverzekering Self Reliance

N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij
ISO 9001
^
Self I Reliance
gecertificeerd
Heerenstraat 48-50 / Henck Arronstraat 69-71 . P.O.Box 2472 . Paramaribo - Suriname
lel: (597) 472582 / 474182 / 474446 . Fax (597) 475588
VERZEKERINGEN
E-mail: [email protected] . Website: http://www.self-reliance.sr
Aanvraag Motorrijtu i g Verzekering
Nieuwe polis nr.
1
.
Agent:
Aanvrager (eigenaar):
Volledige naam van de verzekerde
Voornamen
:
:
Adres
Woonplaats:
Telefoon
:
Beroep of Bedrijf
Geboorte datum
:
:
Rijbewijs . No.- datum-categorie.
Soort Motorrijtuig
:
Bromfiets
Motorfiets
Personenauto
Pick Up
Gegevens Motorrijtuig
o
o
o
o
Bus
Vrachtwagen
Tractor
o
o
o
:
Merk:
Nieuwe of tweedehandse
Type
Catalogus SRD.
:
Bouwjaar:
Waarde op dit ogenblik SRD.
Motornummer:
Gekocht voor
Chassis/frame nummer:
Gekocht bij
Kenteken nummer:
:
:
Gewicht:
Laadvermogen
4. Gebruik van het motorrijtuig
O Priv6 en zakelijk
O Uitsluitend priv6
O Taxi
O Leswagen
O Goederen vervoer eigen bedrijf
O Goederen vervoer voor derden
O Personen vervoer aantal
O Andere doeleinden
5. Verplicht eigen risico SRD.
vERStE 1406-01
WAM/ACC-FORM-01-001
Filiaal: Nw. Nickerie . L.H.Wixstraat 34
Telefoon: 021 0-744 . Fax:0231-267
Filiaal: Wanica . Vier Kinderenweg 2 hoek lndira Ghandiweg
Ielefooni 480777 /
1180936
. Fax: 480937
Veilig en Helder
6. Financiering : Naam Financier:
7. Verzekeringsperiode
lngangsdatum
:
Looptijd
:
B. Te verzekeren risico's
:
Te verzekeren sommen
W.A.
:
W.A.
:
W.A. en Brand en Diefstal
Casco en W.A.
Radio/recorder ad SRD.
W.A. tegenover passagiers aantal
(bij verzekering van bus of taxi)
SRD.
9OO
9. Meerdere motorrijtuigen
Hebt u meerdere motorrijtuigverzekering?
Waar zijn ze verzekerd?
Wat zijn de polisnummers?
:
10. Bestuurder:
Wie bestuurt in de regel het te verzekeren motorrijtuig?
Heeft hij lichaamsgebreken of lijdt
hU
aan enige ziekte? Welke?
ls de bestuurder wel eens strafrechtelijk veroordeeld?
ls de bestuurder ooit de rijbevoegdheid ontzegd?
11. Hebt u eerder een motorrijtuig verzekering afgesloten?
Bij welke maatschappij ?
Heeft een maatschappij U ooit:
een verzekering afgesloten?
een verzekering opgezegd?
het eigen risico verhoogd?
a.
b.
c.
Ondergetekende verklaart hierbij dat bovenstaande vragen naar waarheid zijn beantwoord en niets te hebben verailegen
dat voor het aangaan van de verzekering van belang zijn.
Datum:
Handtekening agent
WAM/ACC-FORM-01-001
Handtekening aanvrager
vERStE 1406-01
.i
_i.:..ra
r.r
Premieberekening:
Premie
E
b.
E
bl
Toestag viaarborgifonds
F
*
Kosten
a,.
r'
Totaal verschuldigd
{
E.
E -.:,
E+:;1
re;-.
E?:
,
!::;,i;:,;1c**l
ffiii.''
:.:,
1,'
a:j:t:i::t:.
I
I
E.
Wr,.
K;i
&E::
F*
B@..
E=
,t::1,:=*l
ir'
I
I
b
E:
E:;:
!ffii
E.
rc
@€r:
E:..:
f.
, r-;jilj
=
I
WAM/ACC-FORM-01-OO1
VERSIE 1406-01