Transcript Aanvraagformulier voor een bestuurders- en

Hiscox Europe Underwriting Limited
Postbus 87033, 1080 JA Amsterdam
Arent Janszoon Ernststraat 595B, Amsterdam
T 020 517 07 00
F 020 517 07 01
E [email protected]
I www.hiscox.nl
Aanvraagformulier voor een bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering voor besloten en naamloze vennootschappen
Tussenpersoon
…………………………………………………………………………………………
Algemeen
1.
Naam bedrijf
…………………………………………………………………………………………
Adres
…………………………………………………………………………………………
Postcode en plaats
van de statutaire zetel
…………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer
…………………………………………………………………………………………
Emailadres
…………………………………………………………………………………………
Website
…………………………………………………………………………………………
Datum van oprichting
…………………………………………………………………………………………
Wanneer is de onderneming
feitelijk begonnen?
…………………………………………………………………………………………
Structuur
2.
Structuur van de organisatie (zeggenschapsverhoudingen en organogram):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Andere belangen dan vermeld in het jaarverslag:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen in het bedrijf (preferentie, prioriteit):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Opgave aan alle aandeelhouders en/of certificaathouders (en in geval van een administratiekantoor de
bestuursleden daarvan) met vermelding van het percentage waarmee in het aandelenkapitaal van het bedrijf
wordt deelgenomen (eventueel op een bijlage vermelden):
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Zijn er commissarissen en/of bestuurders/directeuren die direct en/of indirect een belang in het bedrijf of in één
van de betrokken deelnemingen hebben? Zo ja, wie en voor welk percentage?
pagina 1/4
DOBCA201108
KvK 53042964
AFM 12039295
Bank
ABN Amro, Amsterdam
Rekening 55.30.13.35
IBAN NL55ABNA0553013351
BIC ABNANL2A
Hiscox Europe Underwriting Limited
Postbus 87033, 1080 JA Amsterdam
Arent Janszoon Ernststraat 595B, Amsterdam
T 020 517 07 00
F 020 517 07 01
E [email protected]
I www.hiscox.nl
Aanvraagformulier voor een bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering voor besloten en naamloze vennootschappen
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
7.
Zijn er familiebanden tussen de commissarissen en /of bestuurders/directeuren? Zo ja, welke?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Activiteiten
8.
Korte schets van de historie van de onderneming en haar activiteiten:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
9.
Heeft uw onderneming vastomlijnde plannen tot deelneming in, of acquisitie van andere ondernemingen?
Nee
10.
Heeft uw onderneming vastomlijnde plannen tot (verdere) diversificatie binnen de organisatie?
Nee
11.
Ja
Komt de vennootschap in aanmerking voor de structuurregeling?
Nee
16.
Ja
Zijn er bijzondere eigendomsverhoudingen binnen de vennootschap (b.v. bezwaringen, achtergestelde leningen
e.d.)?
Nee
15.
Ja
Zijn er de laatste jaren wijzigingen geweest in de waarderingsgrondslagen?
Nee
14.
Ja
Zijn er aanwijzingen dat de winstgevendheid belangrijk gaat wijzigen?
Nee
13.
Ja
Zijn er aanwijzingen dat uw onderneming binnen afzienbare termijn door andere ondernemingen zal worden
overgenomen of met andere ondernemingen zal gaan fuseren?
Nee
12.
Ja
Ja
Voldoet de vennootschap aan de wettelijke publicatievereisten?
Nee
Ja
pagina 2/4
DOBCA201108
KvK 53042964
AFM 12039295
Bank
ABN Amro, Amsterdam
Rekening 55.30.13.35
IBAN NL55ABNA0553013351
BIC ABNANL2A
Hiscox Europe Underwriting Limited
Postbus 87033, 1080 JA Amsterdam
Arent Janszoon Ernststraat 595B, Amsterdam
T 020 517 07 00
F 020 517 07 01
E [email protected]
I www.hiscox.nl
Aanvraagformulier voor een bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering voor besloten en naamloze vennootschappen
Wanneer één of meerdere vragen met ‘ja’beantwoord is/zijn, dan willen wij graag een toelichting (eventueel in een
bijlage).
Bestuur
Bestuur / Directie
Opleiding, nevenfuncties,
carrière
Namen
Verenigingen, commissies,
activiteiten van maatschappelijk
belang
Raad van Commissarissen
Functie, nevenfuncties, carrière
Namen
17.
Zijn er onder deze functionarissen personen met bijzondere opdrachten (bijv. gedelegeerd commissaris)?
Nee
Ja
Zo ja, dan gaarne bijzonderheden vermelden:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Verleden
18.
Is in het verleden tegen de onderneming, tegen één der bestuurders/directeuren of tegen één der
commissarissen enige claim tot schadevergoeding ingesteld in hun hoedanigheid van directeur of commissaris?
Nee
19.
Ja
Is één der commissarissen of één der bestuurders/directeuren op de hoogte van enige gerechtelijke stappen,
fouten, vergissingen of nalatigheden of dergelijke welke zouden kunnen leiden tot een claim onder deze
verzekering?
Nee
Ja
pagina 3/4
DOBCA201108
KvK 53042964
AFM 12039295
Bank
ABN Amro, Amsterdam
Rekening 55.30.13.35
IBAN NL55ABNA0553013351
BIC ABNANL2A
Hiscox Europe Underwriting Limited
Postbus 87033, 1080 JA Amsterdam
Arent Janszoon Ernststraat 595B, Amsterdam
T 020 517 07 00
F 020 517 07 01
E [email protected]
I www.hiscox.nl
Aanvraagformulier voor een bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering voor besloten en naamloze vennootschappen
20.
Is de onderneming, één der bestuurders/directeuren of één der commissarissen in de aard van deze polis thans
betrokken in een hangend proces of verwacht men in korte tijd daarin betrokken te geraken?
Nee
21.
Ja
Heeft de onderneming in het verleden een bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering
gehad?
Nee
22.
Ja
Is de onderneming in het verleden een verzekering geweigerd opgezegd?
Nee
Ja
Zo ja, dan gaarne bijzonderheden vermelden: ………………………………………………………………………
Bijlagen
Voor de beoordeling is het noodzakelijk dat wij beschikken over de volgende gegevens:

De volledige financiële jaarverslagen (incl. de accountantsverklaringen en de directieverslagen) over de
afgelopen twee boekjaren

Volledig doorlopende tekst van de meest recente statuten.
Ondertekening
Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd zijnde namens de te verzekeren personen en voor de onderneming te
tekenen en deze te binden, verklaart de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen
voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verwegen of niet geheel juist te hebben
voorgesteld.
Dit ingevuld vragenformulier en de eventuele bijlagen dienen als basis van de verzekering en zullen derhalve een
integrerend bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst zijn. Indien bij de beantwoording van de vragen gebruik wordt
gemaakt van bijlagen dienen deze eveneens gedateerd en ondertekend te worden.
De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen
worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde verzekerdeadministratie. Op de persoonsregistratie is een
privacyreglement van toepassing. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 12 juli 1990. Een
afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder te inzage te onzen kantore.
23.
Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend,
Getekend:
Naam … …………………………………………………………………………………………………………………..........
Functie / titel ……………………………………………………………………………………………………………..........
Namens (naam bedrijf) ………………………………………………………………………………………………….........
Datum
…………………………………….
Handtekening
…………………………………………………………
pagina 4/4
DOBCA201108
KvK 53042964
AFM 12039295
Bank
ABN Amro, Amsterdam
Rekening 55.30.13.35
IBAN NL55ABNA0553013351
BIC ABNANL2A