Transcript Aanmeldingsformulier voor de bovenbouw

Cursusjaar 2016 - 2017
Aanmeldingsformulier bovenbouw
Da Vinci College Lammenschans
Bètaplein 24
2321 KS Leiden
T 071 - 576 92 05
F 071 - 576 16 60
E [email protected]
Postadres:
Da Vinci College Lammenschans
Postbus 9032
2300 PA Leiden
www.ldvleiden.nl
www.ldvleiden.nl
Achternaam van de leerling
m/v
BSN
Voornamen voluit
Roepnaam
Adres
Telefoonnr.
Postcode/woonplaats
06
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland/nationaliteit
Broers/zussen op Scholengroep Leonardo da Vinci
Naam ouder/verzorger 1
nee
ja
m/v
E-mail
Adres
Telefoonnr. thuis
Postcode/woonplaats
06
Nationaliteit
Beroep
Naam ouder/verzorger 2
Telefoonnr. werk
m/v
E-mail
Adres
Telefoonnr. thuis
Postcode/woonplaats
06
Nationaliteit
Beroep
Telefoonnr. werk
Onderwijs in Nederland sinds
Naam basisschool/soort
Aantal jaren
Naam voortgezet onderwijs/soort
Aantal jaren
Klas en afdeling
Score CITO-toets
Adres
Advies basisschool
Postcode/plaats
Telefoonnr.
Naam docent groep 8
E-mail
Verzoekt plaatsing derde leerjaar van het VMBO
basisberoepsgerichte leerweg
kaderberoepsgerichte leerweg
Programma
Economie en Ondernemen
Economie en Ondernemen
(aankruisen wat
van toepassing is)
Media, Vormgeving en ICT
Media, Vormgeving en ICT
D&P ICT
D&P ICT
Mobiliteit en Transport
Mobiliteit en Transport
Zorg en Welzijn
Zorg en Welzijn
D&P SDV
D&P SDV
Overige gegevens
Gezinssamenstelling
Telefoonnr. overdag (indien niet thuis)
Betalingsplichtige persoon/instantie
Postadres
Postcode/woonplaats
Medische bijzonderheden
Huisarts
LWOO-beschikking
ja
nee
LGF-beschikking
ja
nee
Dyslexieverklaring
ja
nee
Dyscalculieverklaring
ja
nee
Indien 'ja' kopie toevoegen
Plaats/datum aanmelding
Ouders en leerlingen conformeren zich bij ondertekening aan de missie en het leerlingenstatuut van de school
en geven toestemming voor uitwisseling van gegevens met de vorige school.
Handtekening ouder/verzorger 1
Handtekening ouder/verzorger 2
MAVO (TL)