Transcript Inschrijfformulier peuterspeelzaalwerk De Linge 2015

INSCHRIJFFORMULIER
P E U T E R S P E E L Z A A L -2015*Inschrijfkosten (€ 7,50) worden met de eerste incasso van de ouderbijdrage geïnd, of op de eerste factuur verrekend.
*inschrijving voor 2015 alleen met dit formulier mogelijk
Kind:
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Jongen / Meisje*
Land van herkomst:
Nationaliteit:
Inenting**: Ja / Nee*
Huisarts:
Zijn er medische handelingen noodzakelijk bij uw kind tijdens het bezoek aan de peuterspeelzaal: Ja / Nee*
*) Doorhalen wat niet van toepassing is. **) Doorloopt uw kind het rijksvaccinatieprogramma.
Ouder 1 vader / moeder*(hier graag de adresgegevens van de ouder bij wie het kind woont):
Naam en
voorletters:
Land van herkomst:
Nationaliteit:
Opleiding: LBO / MBO / HBO / WO*
Beroep:
Adres:
Postcode en
Woonplaats:
Telefoon:
Thuis:
Mobiel:
E-mail:
Eenoudergezin: ja/nee
Ouder 2 vader / moeder*:
Naam en
voorletters:
Land van herkomst:
Opleiding:
LBO / MBO / HBO / WO*
Nationaliteit:
Beroep:
Indien adresgegevens overeenkomen met ouder 1 dan hoeft dit niet nog een keer ingevuld te worden.
Adres:
Postcode en
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Thuis:
Contactpersoon(indien u niet bereikbaar bent):
Naam:
Relatie v.h. kind:
Telefoon:
Thuis:
Mobiel:
Mobiel:
Doorlopende Incassomachtiging SEPA
Betaling geschiedt maandelijks door middel van automatische incasso. Betaling via overboeking is ook mogelijk, u ontvangt
dan een factuur. Hiervoor betaalt u € 2,50 per maand extra i.v.m. factureringskosten. Gaat u akkoord met incasso dan
verzoeken wij u onderstaande machtiging in te vullen.
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting De Linge Polseweg 13 6852 DA HUISSEN
(Incassant ID: NL03ZZZ091392810000) doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw
rekening af te schrijven, wegens afname van peuterspeelzaalwerk en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening
af te schrijven overeenkomstig de opdracht van ____________________________________________________________
Incasseren gaat in op het van moment van plaatsing tot aan het moment van vertrek van uw kind.
IBAN
Naam en voorletters
Adres
Postcode en woonplaats
Datum
Handtekening
Plaatsingsaanvraag
Peuterspeelzaal
Locatie:
Dagdelen:
Aub aankruisen welke locatie uw voorkeur heeft:
! ANGEREN
Psz Pinkeltje, Wilhelminastraat 4
! BEMMEL
Psz ‘t Hummelhonk, Fruitlaan 6
! BEMMEL
Psz Het Olifantenbos, Klappenburgstraat 33
! DOORNENBURG Psz Gijsje, Kerkstraat 3
! GENDT
Peuterspeelzaal IKC Vonkenmorgen, Schoolstraat 1
! HAALDEREN
Psz Peuterhofje, Kolkweg 5a
! HUISSEN
Psz ’t Blagehöfke, Raadhuisplein 35
! HUISSEN
Psz Dikkie Dik, Plaza 125
! HUISSEN
Psz De Vlindertuin, Ot en Sienpad 3a
! HUISSEN
Psz De Zandkabouter, Van Wijkstraat 31
Hoeveel dagdelen wilt u uw kind graag plaatsen:
! 1 dagdeel
! 2 dagdelen
! 3 dagdelen
! 4 dagdelen
Op welke dagdelen wilt u uw kind graag plaatsen: (zie de informatiegids of www.delinge.nl op
welke dagdelen de gekozen peuterspeelzaal open is):
!maandagmorgen
!maandagmiddag
!dinsdagmorgen
! dinsdagmiddag
!woensdagmorgen
! woensdagmiddag
! donderdagmorgen
!donderdagmiddag
! vrijdagmorgen
! vrijdagmiddag
Plaatsingsdatum:
! geen voorkeur
Plaatsingsdatum:
! Zodra er plaats is, na de tweede verjaardag en afhankelijk van de wachtlijst.
!Voorkeur plaatsingsdatum / periode: ………………………………………………………
Tarieven
De peuterspeelzalen hanteren een inkomensafhankelijk ouderbijdrage. Daarbij worden de volgende tariefgroepen gebruikt:
TARIEFGROEPEN
BEDRAG PER MAAND BEDRAG PER MAAND BEDRAG PER MAAND
EEN DAGDEEL P/W
TWEE DAGDELEN
DRIE DAGDELEN P/W
P/W
Tariefgroep 0 (inkomen tot € 18.200,- )
€ 18,95
€ 31,57
€ 50,53
Tariefgroep 1 (inkomen tot € 22.000,-)
€ 22,41
€ 37,32
€ 59,73
Tariefgroep 2 (inkomen tot € 26.000,-)
€ 25,86
€ 43,05
€ 68,91
Tariefgroep 3 (inkomen tot € 34.000,- )
€ 30,54
€ 50,92
€ 81,46
Tariefgroep 4 (inkomen tot € 42.000,-)
€ 34,77
€ 57,96
€ 92,73
Tariefgroep 5 (inkomen tot € 50.000,-)
€ 38,64
€ 64,38
€ 103,02
Tariefgroep 6 (inkomen tot € 75.000,-)
€ 42,52
€ 70,81
€ 113,33
Tariefgroep 7 (inkomen tot € 100.000,-)
€ 46,73
€ 77,89
€ 124,63
Tariefgroep 8 (inkomen boven € 100.000,-) € 50,94
€ 84,90
€ 135,85
Denkt u in aanmerking te komen voor tarief 0 t/m 7 dan verzoeken wij u een kopie van uw brutogezinsinkomen
(kopie recente loonstroken of jaaropgaven) mee te sturen met dit inschrijfformulier. Zonder deze gegevens wordt u
automatisch in de hoogste tariefgroep ingedeeld.
Na plaatsing van uw kind wordt de ouderbijdrage elke 5e van de maand geïnd.
De tarieven zijn gebaseerd op 40 weken peuterspeelzaalafname. De ouderbijdrage wordt 12 maanden per jaar geïnd.
Voor meer informatie over o.a. de ouderbijdrage zie de website: www.delinge.nl en onze informatiegids.
Procedure voor plaatsing
Wanneer uw formulier ingevuld en ondertekend bij ons binnen is, ontvangt u een bevestiging van inschrijving en een
informatiegids. Voorafgaand aan de definitieve plaatsing nemen wij contact met u op om de datum van plaatsing te
bespreken. Deze afspraak bevestigen wij met de plaatsingsovereenkomst.
U kunt dit formulier volledig ingevuld en ondertekend samen met een kopie van uw gezinsinkomen opsturen of mailen naar:
Stichting De Linge Peuterspeelzaalwerk, Postbus 42 6850 AA HUISSEN,
[email protected]
Ondertekening
Ondergetekende, ……………………………………………………………………..
schrijft zijn/haar* zoon/dochter* in voor plaatsing, voor 1 / 2 / 3 of 4 dagdelen per week en gaat akkoord met de algemene
voorwaarden van De Linge.
Datum………………………..…….…………..,
Handtekening:…………………….……………………..………………