Transcript corso di formazione sull`autismo – scheda di adesione

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
3° ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
“L. CAPUANA”
Scuola dell’Infanzia - Scuola Primaria - Scuola Secondaria di primo grado
Viale Santuccio (Ex V.le Lido) - 96012 Avola (SR)
Tel. 0931/834350 - Fax 0931/578156
C.F. 92011930895
E-mail: [email protected]
Corso di formazione sull’Autismo
3° Istituto Comprensivo “L. Capuana”
Avola, 20/27 gennaio - 3 febbraio 2016
Scheda di adesione
Il/La sottoscritt…… …………………………………………………………………………………….....
Docente a tempo indeterminato □
Docente a tempo determinato □
……………………………………………………………………………………………………………...
Ordine di scuola …………………………………………………………………………………………...
Denominazione della scuola di servizio …………………………………………………………………...
Sede di servizio ……………………………………………………………………………………………
Numero di telefono della scuola …………………………………………………………………………..
Indirizzo e-mail della scuola ………………………………………………………………………………
Disciplina di insegnamento ………………………………………………………………………………..
Indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………
Numero di telefono ………………………………………………………………………………………..
Presa visione del programma del corso di formazione e delle date indicate, chiede di partecipare agli
incontri previsti.
Il/La sottoscritt….. esprime il consenso al trattamento dei dati personali in riferimento alle attività del
Corso di formazione (Art. 13 D.Lgs 196/2003).
Data, ……………………………….
Firma
……………………………………….
La presente scheda di iscrizione, debitamente compilata e firmata, dovrà essere inviata entro e non
oltre il 15/01/2016 all’indirizzo di posta elettronica [email protected] oppure all’indirizzo
[email protected]
Per eventuali informazioni e chiarimenti contattare il seguente numero telefonico: 0931/562375.