Transcript SCHEDA DI PARTECIPAZIONE - 21° MC HIP HOP CONTEST

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE - 21° MC HIP HOP CONTEST
RICCIONE 3-4- 5-6 GENNAIO 2016 – Cat. GRUPPI OVER 16
(da inviare via posta a Idea srl via dell'Artigianato 45/a 41122 Modena o via fax 059/5960833)
Io sottoscritto_______________________________nato a ___________________________ il_________________
Città_____________________________prov_____ Via_________________________ n._______Cap_____________
Cell_________________________________________e.mail______________________________________________
Nome del gruppo ___________________________________Città di provenienza______________________________
Nome del Coreografo/a________________________________________Cell._________________________________
Chiedo di essere iscritto all’ MC HIP HOP CONTEST 2016 nella categoria:
HIP HOP
VIDEO DANCE
HOUSE
Il termine ultimo per l’iscrizione al contest è il 10 dicembre 2015
Quota d’iscrizione € 40 a partecipante
Nella quota d’iscrizione è compresa la Open Convention, l'ingresso gratuito a tutti gli spettacoli e one
night. Non è compresa la Exclusive convention.
Pagamento della quota d’iscrizione effettuato in data ___________________________________
Bollettino postale intestato a Idea srl via dell'Artigianato 45/a 41122 Modena CCP 1022741019
Bonifico Bancario intestato a Idea srl - Banco Popolare
Iban IT 19Y 05034 12915 0000000 50575 - Swift Code BAPPIT 21554
Con la presente sottoscrivo l’elenco dei partecipanti alla gara, allegando alla presente i moduli firmati dai genitori dei ragazzi minorenni.
Compilando la presente scheda di partecipazione, quale rappresentante maggiorenne del gruppo, dichiaro di accettare tutte le clausole
della carta del regolamento, di disporre, per ogni partecipante alla gara, dei certificati medici di idoneità alla pratica sportiva non
agonistica e di avere avuto la concessione e piena liberatoria da parte di tutti i partecipanti e loro tutori, dell’utilizzo, senza alcun
compenso, di immagini, foto, videoregistrazioni,effettuate dall’organizzazione durante la manifestazione per fini promozionali e/o
pubblicitarie e commerciali.
FIRMA DEL RESPONSABILE MAGGIORENNE DEL GRUPPO
______________________________________________
Con la presente autorizzo la Idea Srl al trattamento dei dati personali in attuazione della Legge n.196 del 30/06/03.
Idea srl – Via Dell’Artigianato 45 A 41122 Modena –Tel.059/225940 - Fax 059/5960833
[email protected] - www.cruisin.it
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE - 21° MC HIP HOP CONTEST
RICCIONE 3-4- 5-6 GENNAIO 2016 – Cat. GRUPPI OVER 16
(da inviare via mail a [email protected] o via fax 059/5960833)
LISTA COMPONENTI DEL GRUPPO ___________________________________________________
NOME COGNOME
DATA DI NASCITA
LUOGO DI NASCITA