ACCORDO DI FORNITURA AZIENDA USL – AZ. OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI MODENA ANNO 2015

Premesso che:

- l’art. 8-bis del D. Lgs 502/1992 in base al quale “Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all'articolo 1 avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati ai sensi dell'articolo 8-quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies”; - l’art. 8 quinquies, comma 2 D. Lgs 502/1992, in base al quale “In attuazione di quanto previsto dal comma 1, la regione e le unità sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, comprese le aziende ospedaliero universitarie, e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati”; - la Legge Regionale n. 29/2004 e s.m.i., ad oggetto “Norme sull’organizzazione e il funzionamento del Servizio Sanitario Regionale”; - la Delibera di Giunta della Regione Emilia Romagna n. 426/2000, che in esecuzione dell’art. 8-quinquies, comma 1, del D. Lgs 502/1992, ha disciplinato le linee guida ed i criteri per la definizione degli accordi e la stipula dei contratti tra le Aziende USL e i diversi produttori pubblici e privati; - la Delibera di Giunta della Regione Emilia Romagna n. 901/2015 che detta le “Linee di programmazione e finanziamento delle aziende del Servizio Sanitario Regionale per l’anno 2015”;

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Atteso che le risorse economiche disponibili per le attività assistenziali

complessivamente erogabili in Provincia di Modena ad opera dei diversi produttori pubblici e privati accreditati sono quelle inserite nelle apposite partite del bilancio dell’Azienda USL e che derivano dall’esito della concertazione tra l’AUSL e la Regione Emilia Romagna, relativamente agli obiettivi economici assegnati per il periodo di riferimento.

TRA

l’Azienda Unità Sanitaria Locale, con sede in Modena, Via San Giovanni del Cantone n. 23, C.F. 02241850367, in persona del Direttore Generale Dott. Massimo Annicchiarico nato a Taranto il 10.9.1958, nella sua qualità di legale rappresentante

E

l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena con sede in Modena, via del Pozzo n. 71, C.F. 00224170360, di seguito denominata anche Policlinico, in persona del Direttore Generale Dott. Ivan Trenti, nato a Modena il 28.03.1955, che agisce nella sua qualità di legale rappresentante

Premesso che il presente contratto è redatto in un unico esemplare informatico SI CONVIENE

di regolamentare i rapporti di fornitura ex art. 8 quinquies, comma 2, del D.Lgs 502/1992 attraverso le statuizioni contenute nel presente accordo

ART. 1) BUDGET E TIPOLOGIA DI PRESTAZIONI

Il budget complessivo relativo all’anno 2015 ammonta ad € 146.916.884 costituisce il tetto massimo di remunerazione concordata e si articola nelle seguenti voci:

DEGENZA

Budget

CONTRIBUTO QUALIFICAZIONE

2015 (Importo in Euro)

99.815.219

5.514.820

3 SPECIALISTICA 34.230.327

FARMACEUTICA

TOTALE

7.356.518

146.916.884

Il Policlinico si impegna ad erogare con continuità e regolarità, relativamente all’anno 2015, le prestazioni sopra evidenziate, nel rispetto del tetto massimo di € 146.916.884, secondo i contenuti e le tipologie prestazionali che saranno di seguito dettagliati. Sono ammesse le compensazioni di budget tra la degenza e la specialistica purchè in linea con la programmazione. Dalla compensazione è, invece, esclusa la farmaceutica. A norma dell’art. 1, comma 18 della Legge 662/1996, le prestazioni pre e post ricovero rientrano nella tariffa omnicomprensiva relativa al ricovero stesso e pertanto non possono costituire un onere aggiuntivo a carico del SSN rispetto all’onere tariffario riferito al DRG del ricovero .

Le prestazioni di Hospice per cittadini residenti in Provincia di Modena rientrano nel tetto della degenza ospedaliera. Se le attività di degenza, di specialistica ambulatoriale e di farmaceutica dovessero essere fornite in misura superiore ai sotto-budget stabiliti, si concorda che l’attività in eccesso venga assorbita dal Contributo per i processi di qualificazione , fatti salvi gli incrementi correlati al piano straordinario dei tempi di attesa, di cui all'art. 3 .

4 I costi derivanti dalle sperimentazioni non devono essere posti a carico del contratto di fornitura e del SSN. Il budget si riferisce solo ai residenti della provincia di Modena, pertanto, non comprende le prestazioni effettuate ai non residenti e agli stranieri salvo specifiche deroghe che dovessero essere introdotte da disposizioni normative.

Art. 2) ASSISTENZA OSPEDALIERA

L’ammontare complessivo delle risorse assegnate per la degenza è di € 99.815.219 Si confermano, in linea di massima, le tipologie di prestazioni sanitarie erogate negli anni precedenti integrate con i correttivi elencati nel corso del presente paragrafo fermo restando la possibilità per l’AUSL di concordare nuove iniziative che formeranno oggetto di specifici accordi integrativi. Fermo restando le vocazioni (mission) di struttura concordate tra le Aziende in occasione della stesura del PAL 2011 - 2013, in considerazione della specificità che una parte delle funzioni assumono rispetto al complesso delle attività erogate, tenuto conto della rilevanza della mobilità passiva registrata in alcuni ambiti, si riportano di seguito, le attività per le quali il Policlinico si impegna a fornire le prestazioni in elenco secondo i volumi e le tipologie sotto indicati. Resta inteso che in caso di mancato raggiungimento dei volumi di attività e dei budget specifici, saranno riconosciuti solo i volumi economici prodotti. Le compensazioni tra i vari sottobudget sono ammesse previa valutazione della congruità con la programmazione provinciale e le modifiche dei bisogni intervenute in corso d’anno.

Le rispettive Direzioni Sanitarie si incontreranno periodicamente per monitorare l’andamento dell’accordo.

Tipologie e volumi per attività di impegno prioritario per residenti in provincia di Modena

Tipologia

Chirurgia ginecologica Chirurgia mammaria Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) Protesi ortopediche Chirurgia dell’arto superiore Interventi via percutanea (PTCA)

Volumi 2014

1.052

Modalità di identificazione

MDC 13, DRG chirurgici Note Incremento 614 Incremento di 100 interventi rispetto al 2014 282 257 947 Patologie: 6280 - 6281 - 6282 - 6283 - 6284 - 6288 - 6289 - V26.1 - V26.8; Procedure: 6992 – 6591 incremento DRG 544-545 DRG 223,224, 228, 229, 491. mantenimento del 2014 Incremento 551 DRG 518-555-556-557-558 Mantenimento (2013):501 Pacemaker Defibrillatore cardiaco Aritmie Ernia inguinale e femorale Malattie dell'occhio 5 Interventi sulla bocca 142 DRG 117-118-551-552 54 DRG 515-535-536 129 DRG 138-139 162 DRG 161-162-163 194 DRG 46-47-48 204 DRG 168-169, mpr 24x Mantenimento (2013):155 Mantenimento (2013):49 Mantenimento (2013):152 Applicazione della delibera e passaggio in ambulatoriale Diminuzione dei programmati (passaggio in ambulatoriale) Setting ambulatoriale

6 Interventi maggiori sul torace Casi medici non da PS 213 DRG 75 9.687 Incrementare i casi del 2012 (217) Continuare con la diminuzione dei casi già in corso L’Azienda Ospedaliera garantirà i seguenti obiettivi di particolare rilevanza strategica:

RICOVERI PROGRAMMATI

L’Azienda Ospedaliera assicurerà tempestivamente l’applicazione delle indicazioni regionali in tema di univocità e uniformità dei percorsi di accesso alle prestazioni di ricovero programmato (DRG 901/2015).

ATTUAZIONE DEL REGOLAMENTO DI RIORDINO OSPEDALIERO

Nell’ambito del generale riordino ospedaliero (DM 2.4.2015 n.70) è obiettivo prioritario proseguire nella riconversione di attività di ricovero diurno in ambulatoriale e di riorganizzazione di parte delle attività programmate in week hospital. L’attività di riconversione dell’attività di degenza diurna ordinaria in ambulatoriale e day-service è coordinata dallo specifico gruppo di lavoro provinciale che fa riferimento alla committenza AUSL. In particolare, così come previsto dalla DGR 199/2013 e dalla DGR 217/2014 verranno gradualmente disattivati i posti letto di day hospital medico non dedicati a processi assistenziali che richiedano irrinunciabilmente la condizione di ricovero.

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PROGRAMMAZIONE ESTIVA ED INVERNALE

Costituisce impegno reciproco delle due Aziende Sanitarie collaborare reciprocamente per far fronte al periodo estivo o ai periodi invernali di maggiore incidenza delle epidemie influenzali e della patologie respiratorie correlate. Tale impegno sarà oggetto di specifica regolamentazione nel 2016

RETE PROVINCIALE

Le parti condividono inoltre sulla necessità di valutazione della conformità e dell’appropriatezza dei percorsi di centralizzazione dei pazienti dalle strutture della rete al Policlinico nonché di trasferimento dal Policlinico al Presidio Ospedaliero dell’Azienda USL e questo con specifico riferimento ai percorsi di cura nei quali il Policlinico svolge funzione di Hub (in taluni casi non esclusivo) a livello provinciale, ovvero per le seguenti aree / percorsi / funzioni : centralizzazione della gravidanza a rischio, trasporto in utero (STAM); neonatologia e trasferimento neonatale in emergenza (STEN ); centralizzazione della violenza sessuale attraverso un percorso di accoglienza e raccolta delle prove delle donne che hanno subito violenza e che accedono ai P.S. della provincia; percorso interaziendale di accoglienza, diagnosi e trattamento delle donne vittime di violenza sessuale; il percorso prevede la centralizzazione di tutti i casi, indipendentemente dalla Struttura sanitaria di primo accesso della vittima, presso l’Accettazione Ostetrico-Ginecologica del Policlinico per una completa gestione clinica e una immediata tutela giuridica.

ok IMA, PTCA, coronarografia, aritmologia ; malattie infettive; nefrologia; malattie dell’apparato respiratorio ed indagini strumentali sul polmone; chirurgia pediatrica e oncoematologia pediatrica; medicina nucleare e radioterapia; chirurgie specialistiche (orl, maxillo-facciale, oculistica, urologia , toracica, trapianti, chirurgia della mano, chirurgia plastica);

8 rianimazione (si precisa che in azienda ospedaliera è presente un’unità di terapia intensiva polivalente con particolare riferimento alle funzioni correlate al materno infantile) Di seguito, si richiamano in modo sintetico gli impegni propri di alcune aree di assistenza:

AREA DELLA CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA

L’attenzione agli esiti e alla sicurezza del paziente sono le direttrici che devono orientare la definizione delle tipologie di intervento affrontabili dalle diverse strutture. Gli interventi ad alta complessità, di chirurgia specialistica e a bassa incidenza, o che necessitano di terapia intensiva postoperatoria, dovranno essere progressivamente ricondotti al centro provinciale di riferimento identificato in base ai requisiti di competenza clinica, dotazione tecnologica, strutturale e dei servizi di supporto e, infine, di sicurezza. Contestualmente allo sviluppo della centralizzazione della casistica più complessa dovranno essere promossi i percorsi che, superata la fase di maggiore intensità, dovranno portare alla restituzione del cittadino alla struttura di riferimento nell’ambito territoriale fatta eccezione per interventi di alta complessità con una durata media della degenza relativamente contenuta per i quali il mancato trasferimento del paziente garantirà la continuità assistenziale e la sicurezza delle cure. La riduzione della dotazione provinciale di letti chirurgici prevista dal PAL (e più recentemente dalla spending review) e la più ampia necessità di recupero di efficienza del sistema, impone l’adozione di misure idonee alla riduzione delle giornate di degenza anche attraverso l’impiego di tecniche chirurgiche mini-invasive ed il maggior ricorso a regimi erogativi alternativi al ricovero ordinario, quali week surgery, day surgery e chirurgia ambulatoriale. In questa ottica è parimenti indispensabile rafforzare i percorsi pre-ricovero e post ricovero in modo da ridurre la durata di degenza. In aggiunta alla garanzia dell’attività a più frequente incidenza epidemiologica per l’area territoriale di riferimento, e ciò in accordo anche con il ruolo di riferimento di Area svolto dal Policlinico, come peraltro previsto dal PAL 2011 - 2013, è richiesto

9 che le Chirurgie dell’Azienda Ospedaliera svolgano la funzioni HUB di area e/o provinciale per le seguenti discipline chirurgiche: - urologia; - otorino; - oculistica : - ginecologia; -chirurgia maxillo-facciale; -chirurgia plastico-ricostruttiva; -chirurgia toracica; -chirurgia dei trapianti e epato-bilio-pancreatica -chirurgia della mano; -chirurgia pediatrica; -ortopedia limitatamente alla patologia dell’arto superiore e al bambino (età prescolare) e ciò anche in riferimento alle linee di indirizzo per la definizione della rete collaborativa nel trattamento ortopedico delle patologie complesse spalla e gomito (D.G.R. 181563/2014 “Linee di indirizzo per la definizione della rete collaborativa nel trattamento ortopedico delle patologie complesse di spalla e gomito”).

CHIRURGIA SENOLOGICA

Fatto salvo il principio di libera scelta del paziente e tenuto conto dei prevedibili tempi di esecuzione dell’intervento a diagnosi effettuata, nella provincia di Modena vengono identificate 2 Breast Unit di cui 1 presso l’AOU e l’altra presso l’Ospedale di Carpi. Entrambe le strutture sono dotate di èquipe multidisciplinari (oncologo, chirurgo, radioterapista, radiologo, psicologo) e della casistica (>=150 primi interventi per tumore maligno/aa) necessarie a garantire la sicurezza e la migliore qualità delle cure, così come previsto dalla letteratura scientifica. Alla Breast Unit del Policlinico afferiscono i casi provenienti dall’area centro e dall’area SUD della provincia, mentre Carpi è il riferimento per l’intera area nord. Il Policlinico si impegna a mantenere i tempi di attesa per l’intervento chirurgico entro gli standard (30 gg).

10 Come anticipato in altra parte del presente documento la casistica chirurgica del Policlinico deve essere prioritariamente costituita da interventi ad alta complessità volti a pazienti critici che necessitano di terapia intensiva post-operatoria; presso l’Azienda Ospedaliero universitaria sono inoltre previste le competenze chirurgiche specialistiche con particolare riferimento a quelle ad indirizzo onco-ematologico e a quelle volte allo sviluppo innovativo.

CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA

In considerazione degli alti indici di consumo riscontrati in alcune specialità si concorda una riduzione dei volumi di intervento per le attività anche di base limitatamente ai residenti nel Comune di Modena; ciò risulta particolarmente evidente per la chirurgia generale e dermatologica, per le quali si rende indispensabile una particolare attenzione al setting appropriato di erogazione ed alla compatibilità con i LEA.

ORTOPEDIA

I percorsi del politrauma prevedono la centralizzazione della casistica su Baggiovara. Per quanto attiene l’attività in elezione, fermo restando che l’AOU dovrà garantire volumi di protesi d’anca previsti nella tabella di cui all'art.1, si prevede per il Policlinico una specializzazione rivolta al trattamento delle patologie dell’arto superiore (spalla, braccio, polso e mano), mentre le strutture dell’Azienda USL di Modena saranno chiamate a garantire l’arto inferiore (anca, ginocchio e piede). L’attività di protesizzazione di entrambe le Aziende dovrà essere prioritariamente rivolta al recupero della mobilità passiva che negli ultimi anni ha fatto registrare un costante incremento. L’Azienda Ospedaliera si impegna a: - garantire almeno l’80% degli interventi per frattura del femore entro le 48 ore, e limitare il mancato intervento al di sotto del 4% dei casi; qualora l’Ospedale presenti, sui pazienti ultra sessantacinquenni, una percentuale inferiore al 70% di operati entro due giorni dal ricovero dovrà realizzare, nel secondo semestre

dell’anno in corso, un miglioramento percentuale rispetto al 2014 pari ad almeno 5 punti percentuali (D.G.R. 901/2015). - trasferire al setting ambulatoriale gli interventi previsti dalle Delibere di Giunta Regionale n. 1108/2011, n. 1906 del 2011 e n. 90/2012; - garantire che gli interventi di tunnel carpale siano erogati per almeno il 90 % in regime ambulatoriale (cfr Nota Prot.500132 del 14.7.2015 del Responsabile del Servizio Presidi Ospedalieri) e che siano utilizzate le codifiche ICD-9-CM corrette.

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CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE, OTOIATRICA ED OCULISTICA IN ELEZIONE E CONNESSA AI TRAUMI

In aggiunta all’attività storicamente garantita in elezione presso le proprie strutture, l’Azienda Ospedaliera è chiamata a garantire anche le prestazioni di chirurgia maxillo-facciale otoiatrico/oculistico connesse alla traumatologia maggiore dei pazienti centralizzati a Baggiovara. Le prestazioni correlate a tale funzione dovranno essere garantite presso il NOCSAE, in caso di urgenza improcrastinabile e inamovibilità del paziente (garantendo le strutture dell’Azienda USL la sola chirurgia endorale) e presso le strutture del Policlinico, a stabilizzazione del politrauma avvenuta. Per la gestione da parte dei professionisti dell’Azienda Ospedaliera Universitaria dei traumi di pertinenza maxillo facciale/otoiatrico/oculistico che dovranno essere trattati presso la struttura di Baggiovara saranno previsti letti tecnici nell’ambito della complessiva dotazione delle aree chirurgiche di Baggiovara.

- Chirurgia vascolare

Nella logica dell’integrazione tra Policlinico e ospedale di Baggiovara ed in ottemperanza al principio di non duplicazione delle strutture, tenuto conto del transito definitivo della struttura di chirurgia vascolare all’Azienda USL di Modena, l’intera offerta programmata sarà garantita presso il NOCSAE, mantenendo presso codesta Azienda la sola attività a supporto della chirurgia dei trapianti e della nefrologia, l’attività chirurgica connessa al progetto angiodisplasie dell’arto superiore e le consulenze per le attività cliniche del Policlinico.

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UROLOGIA

L’attività urologica dell’AOU si sposterà presso la nuova sede del NOCSAE dal 15.10.2015 e verrà erogata con personale dell’Azienda Ospedaliera che sarà oggetto di rimborso. Gli effetti economici di tale integrazione sia ai fini della rendicontazione del contratto di fornitura che ai fini del pagamento delle prestazioni previste nell’ambito del separato Accordo su consulenze e altri scambi saranno valutati congiuntamente dalle due Aziende a fine anno 2015. Gli aspetti organizzativi ed amministrativi saranno oggetto di separata regolamentazione.

CHIRURGIA DELLA MANO E CENTRO TRAPIANTI

Tali attività costituiscono centro di riferimento provinciale, con ruolo anche a livello regionale.

AREA CARDIOLOGICA

L’attuale organizzazione prevede che il percorso per l’infarto miocardico acuto ed in particolare per l’infarto STEMI (ST sovraslivellato) passibile di angioplastica sia garantito sia dal Policlinico che da Baggiovara secondo un’afferenza geografica che li attribuisce in egual misura. Nel corso dell’anno 2015 verrà istituita un’unica equipe di emodinamica provinciale integrata con un unico coordinatore. L’equipe guiderà il processo di centralizzazione della casistica urgente nell’unico HUB provinciale identificato con il NOCSAE. La centralizzazione dell’attività di emodinamica in urgenza presso il NOCSAE ha preso avvio in data 16 novembre 2015 secondo le indicazioni previste dalla procedura Cod. AOU PO 111 e Cod AUSL DS PO 024 “Percorso di invio del paziente in sicurezza dai Reparti o dal Pronto Soccorso del Policlinico in urgenza emergenza verso l’Emodinamica del NOCSAE e dal “Percorso paziente STEMI o con SCA ad altissimo rischio con intervento 118 territoriale” (Cod.AOU PO112; Cod AUSL DS PO.025) e andrà a conclusione come previsto dal protocollo entro 4 mesi.

13 Come previsto dallo specifico sottogruppo della commissione cardiologica provinciale, il Policlinico è chiamato a svolgere un ruolo di Hub per l’aritmologia (elettrofisiologica, impianto di pace-maker e defibrillatori e ablazioni). In particolare presso la Cardiologia del Policlinico sarà trattata la casistica più complessa grazie ad una equipe cardiologica formata da professionisti dotati di particolare clinical competence. Il Dipartimento Interaziendale Cardiovascolare dovrà mantenere la regia dello sviluppo organizzativo perseguendo obiettivi di appropriatezza clinica ed organizzativa con particolare riferimento alle indicazioni relative all’attività interventistica, all’impianto di pacemaker e defibrillatori e di altri device cardiologici. Si prevede, infine, l’integrazione dei professionisti che operano sul territorio mediante i seguenti strumenti: - condivisione dei percorsi; - supporto consulenziale al MMG; - sviluppo di progetti di telemedicina; - implementazione di percorsi di Day service per patologie specifiche.

UNITÀ DI TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGICA E' previsto il mantenimento dell’UTIC nelle sedi dotate di emodinamica e pertanto tale funzione sarà garantita a livello provinciale solo al Policlinico di Modena e al NOCSAE. È il caso di sottolineare che l’UTIC dell’Hesperia Hospital opererà ad esclusivo supporto della funzione di cardiochirurgia.

CARDIOLOGIA PEDIATRICA

La funzione di HUB regionale permane collocata presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna con la quale dovranno essere attivati percorsi dedicati. Il Policlinico dovrà assicurare il coordinamento provinciale e svolgere una funzione di primo livello diagnostico per l’area centro.

RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

14 I percorsi di riabilitazione hanno nella cardiologia riabilitativa del NOCSAE il centro di riferimento e ciò vale in modo particolare per i cittadini residenti in provincia di Modena sottoposti ad intervento di cardiochirurgia.

TERAPIA INTENSIVA

La carente disponibilità di mercato di figure di medici anestesisti richiede una gestione delle risorse professionali a livello interaziendale per garantire funzionalità in ogni punto della rete. Per il 2015 si conferma la rete funzionale interaziendale dell’anestesia e rianimazione con gli obiettivi di: 1. uniformare procedure e protocolli assistenziali ; 2. gestione in rete i PL di terapia intensiva. In particolare è necessaria la gestione in rete delle funzioni di terapia intensiva previste presso il Policlinico, il Nocsae e l’Ospedale di Carpi sulla base di protocolli e percorsi condivisi da tutte le strutture della rete. Le Parti concordano di istituire un tavolo di coordinamento provinciale per ottemperare a questi obiettivi. Tali protocolli dovranno prevedere la condivisione di percorsi di centralizzazione e restituzione ai reparti per acuti dei pazienti che non necessitano più di cure intensive. Il percorso sarà facilitato dalla creazione sia negli ospedali hub che negli ospedali di prossimità di aree caratterizzate da livelli crescenti di intensità di cura e di aree critiche polispecialistiche ove accogliere i pazienti che necessitano di un livello di cura superiore a quanto previsto dai reparti per acuti.

MEDICINE GENERALI E SPECIALISTICHE

L’assistenza internistica di base è garantita in modo capillare su tutto il territorio anche incentivando sistemi legati alla mobilità dei professionisti e l’impiego di supporti tecnici di telemedicina (teleconsulto, tele cardiologica, refertazione a distanza di tracciati EEG, tele radiologia, telestroke). Si prevede l’implementazione di modalità assistenziali alternative al ricovero quale l’attivazione dei percorsi di day service, l’assistenza domiciliare, in hospice ed in casa residenza.

15 Come evidenziato dal PAL 2011 - 2013, il Policlinico svolge funzioni HUB della rete ospedaliera provinciale per le seguenti discipline mediche specialistiche: - nefrologia; - malattie infettive; - malattie dell’apparato respiratorio - reumatologia - dermatologia - tossicologia e farmacologia - gastroenterologia Al fine di garantire la gestione dei P.L. specie nel periodo estivo ed in concomitanza con epidemie influenzali si conviene di sviluppare a livello del Dipartimento Interaziendale di Emergenza Urgenza un modello integrato di gestione dei posti letto di area medica a favore dei pazienti urgenti da PS con l’introduzione di protocolli di accesso diretto da PS a reparto in tutta la rete ospedaliera provinciale, attraverso la struttura logistica della emergenza intraospedaliera, con l’obiettivo di contenere i tempi di attesa in PS e ridurre il rischio clinico.

PNEUMOLOGIA

Le Parti si impegnano a garantire entro l’anno 2015 una maggiore integrazione funzionale delle due équipe pneumologiche provinciali. In aggiunta all’attività di ricovero per l’area territoriale di afferenza e anche in funzione del ruolo di riferimento per la provincia è necessario che il Policlinico garantisca l’attività di broncoscopia mediante l’attivazione di un’equipe medica provinciale per le attività diagnostiche programmate.

Da implementare le funzioni di prescrizione informatizzata su specifico SW aziendale e secondo le linee guida e le evidenze condivise, oltre alla presa in carico e al monitoraggio dei pazienti in ossigenoterapia e ventiloterapia. E’ mantenuta presso l’Azienda Ospedaliera la funzione nell’ambito delle specialità chirurgiche (chirurgia toracica).

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NEFROLOGIA

Nel corso del 2015-2016 verrà elaborato un progetto di riorganizzazione delle attività dialitiche provinciali.

GASTROENTEROLOGIA

Il Policlinico si caratterizza per l’attività specialistica epatologica in stretta connessione con il Centro Trapianti e per le altre attività specialistiche inserite nella organizzazione aziendale del PUNTO fegato; risulta parimenti attiva una collaborazione con la Medicina Metabolica del NOCSAE.

ENDOSCOPIA

L’endoscopia del NOCSAE è stata identificata come HUB provinciale. Si prevede l’attivazione di un coordinamento interaziendale (AUSL; AOSP e NOS) finalizzato ad omogeneizzare le procedure, ottimizzare l’utilizzo dei professionisti, adeguare le performance agli standard regionali. Si raccomanda al proposito l’estensione dei protocolli di sedazione a tutta la casistica affrontata. Per quanto concerne le sedi di erogazione delle endoscopie afferenti allo screening del tumore del colon retto il Policlinico è entrato a pieno titolo nella rete delle strutture che erogano le prestazioni di secondo livello ed è tenuto a garantire le sedute programmate in accordo con il centro screening e, in relazione alle patologie riscontrare, ad assicurare la successiva gestione diagnostico-terapeutica. La funzione di emergenza nell’ambito dell’endoscopia digestiva dovrà essere garantita 24/24 da un’unica equipe costituita da professionisti afferenti alle due Aziende provinciali, opererà presso il NOCSAE per le urgenze provenienti dal territorio e presso il Policlinico e per le urgenze dei ricoverati del Policlinico. L’attività verrà sviluppata nel 2016 Il Policlinico garantirà le prestazioni in ambito pediatrico programmate ed in urgenza. Dovranno essere sviluppati gli opportuni e coerenti percorsi a livello territoriale.

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RETE CLINICA INTEGRATA PER ICTUS ISCHEMICO ACUTO (STROKE)

Vede come centro Hub il NOCSE dove devono esser ricondotti i casi che richiedono il trattamento tempestivo dello stroke ischemico passibile di terapia con trombolitico, e come centro di sviluppo l’Ospedale di Pavullo; prevede tuttavia l’implementazione della funzione di consulenza a distanza a supporto di tutte le strutture della rete.

AREA ONCOLOGICA PRIMARIA E SECONDARIA, DI DIAGNOSI,

TERAPIA E RIABILITAZIONE Il Policlinico si conferma come centro di III livello per le seguenti funzioni: -diagnostica molecolare; -gestione della biobanca e della terapia cellulare; -gestione della radioterapia - genetica oncologica È prevista, inoltre, la creazione di un osservatorio per l’utilizzo dei farmaci e delle biotecnologie innovative oncologiche. A tal fine verrà istituto un apposito gruppo di lavoro con componenti ed obiettivi definiti. Risultano collocati presso il Policlinico di Modena i Centri di Riferimento per i tumori eredo familiari, le neoplasie rare ed i tumori della base cranica. Si conferma inoltre il ruolo a livello provinciale dell’Ematologia del Policlinico come sede di centralizzazione delle attività di II e III livello. In ambito oncologico il governo clinico è garantito dal Coordinamento Oncologico Provinciale costituito dai professionisti delle aziende sanitarie: tale organo ha il compito di governare le indicazioni terapeutiche omogeneizzando i comportamenti prescrittivi in rapporto a casistica e percorsi interdisciplinari. L’obiettivo è anche quello di governare le risorse esistenti e di integrare le attività di epidemiologia, di ricerca clinica, di prevenzione, di garantire uniformità nei percorsi assistenziali, appropriatezza (PRI-ER, Progetto AFO), programmazione delle risorse e innovazione. Tali obiettivi saranno perseguiti anche mediante l’informatizzazione della rete oncologica attraverso un sistema informativo unico volto al monitoraggio dell’appropriatezza e dei costi.

18 Si richiama infine la necessità di una corretta applicazione della delibera regionale DGR n 69 del 2011 per quanto attiene i DH oncologici e la garanzia di presa in carico dei follow up oncologici secondo protocolli clinici condivisi e in linea con le indicazioni regionali.

RETE DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

A completamento della integrazione delle attività dell’azienda USL e del Policlinico già avvenuta con la istituzione del Dipartimento interaziendale si prevede la implementazione, mediante l’istituzione di una struttura semplice Dipartimentale sotto il coordinamento del Policlinico, dell’attività angiografica interventistica che aggreghi le competenze angiografiche-traumatologiche presenti presso il NOCSAE con quelle oncologico interventistiche presenti presso il Policlinico, con il perseguimento dell’obiettivo dell’unificazione del servizio di reperibilità. A tal proposito si conferma la necessità di consolidare la stretta integrazione interaziendale in merito all’interfacciamento dei sistemi operativi, alla condivisione degli archivi, in osservanza con la legge sulla privacy e le regole delle singole aziende, al teleconsulto ed ai sistemi di backup. Per quanto attiene le guardie radiologiche operative nelle due aziende (NOCSAE e Policlinico) è richiesta una maggior integrazione volta anche a sostenere la funzione di refertazione in remoto in urgenza a supporto delle strutture della rete con particolare riferimento ai casi dei neonati e dei bambini in età prescolare. E’ obiettivo per l’anno 2016 attivare una guardia provinciale radiologica.

RETE DELLA PATOLOGIA CLINICA

La programmazione provinciale prevede il completamento della realizzazione della rete provinciale dei laboratori di Patologia Clinica, con il trasferimento al dipartimento interaziendale di Patologia Clinica della gestione di tutti i servizi di diagnostica di laboratorio provinciali anche a fronte del mantenimento presso il Policlinico della funzione di Patologia Clinica e di Laboratorio al servizio dell’Azienda Ospedaliera.

19 Al fine di perseguire gli obiettivi citati è stato istituito un Dipartimento interaziendale al quale afferiscono tutti i laboratori provinciali, con il compito di gestire e valutare: - l’appropriatezza organizzativa intensa come valutazione delle attività diagnostiche che, se appropriate ed efficaci, devono rientrare nei percorsi clinico-diagnostici interaziendali con un’unica sede di esecuzione; - la collocazione delle attività diagnostiche volta ad evitare duplicazioni; - il governo clinico in continuo feedback con le attività cliniche di riferimento; - sviluppo di un’attività di analisi e di miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva degli esami di laboratorio sia a livello di medicina territoriale, sia a livello ospedaliero; - le richieste cliniche e le tecnologie biomediche innovative; - ridefinizione delle interfacce informatiche ai fini di integrare i laboratori provinciali. I referti dovranno essere prontamente visibili sia ai sanitari delle varie strutture erogatrici sia ai prescrittori, che ai cittadini.

LA RETE DELLA EMERGENZA – URGENZA

Il sistema è costruito secondo un modello di funzionamento in rete ad alto livello di integrazione tra le diverse componenti che vi operano in modo strettamente sinergico e connesso. Ci si riferisce in particolare alle strutture dell’assistenza territoriale (cure primarie e continuità assistenziale) e a quelle del sistema emergenza-urgenza extra ed intra ospedaliero (mezzi di soccorso sul territorio, Punti di Primo intervento, Pronto soccorso, Dipartimento di emergenza ed accettazione (DEA) II livello, Hub provinciali e regionali). In linea con le indicazioni del PAL è stato istituito il Dipartimento di Emergenza Urgenza interaziendale finalizzato al perseguimento della migliore integrazione possibile tra i due centri HUB dell’emergenza-urgenza della provincia di Modena e di questi con la rete provinciale ed extraprovinciale. Il Dipartimento si pone i seguenti obiettivi: − costante verifica degli attuali percorsi provinciali;

20 − applicazione delle evidenze scientifiche nell’ambito clinico; - migliore gestione dei PL per i ricoveri urgenti da PS; - piena applicazione di quanto previsto dalla programmazione sanitaria - sviluppo e miglioramento della integrazione della rete emergenza-urgenza provinciale con l’attività della centrale operativa 118 AO Emilia Est. Il Policlinico, che si identifica con uno dei due HUB provinciali, garantisce le prestazioni traumatologiche in ambito pediatrico ed ostetrico. Al fine di garantire il tempestivo e appropriato accesso all’area dell’emergenza urgenza ed ai percorsi in urgenza presso gli Hub di riferimento del Policlinico e del NOCSAE viene dato impulso alla implementazione ed al governo congiunto dei seguenti percorsi: - percorso stroke; - infarto del miocardio STEMI; - trauma grave; - urgenze aritmologiche; - emergenze di endoscopia digestiva; - emergenze di pneumologia interventistica A tal fine si prevedono periodici audit ed incontri di revisione dei percorsi che dovranno prevedere la partecipazione di tutte le strutture coinvolte.

RETE MATERNO-INFANTILE

L’attuale organizzazione prevede la presenza di 5 punti nascita (Policlinico, Sassuolo, Carpi, Mirandola e Pavullo) che operano in stretta connessione con le realtà territoriali ed in modo integrato tra loro secondo un modello che prevede la centralizzazione dei casi a media complessità nella sede di Carpi e dei casi a maggiore complessità al Policlinico. Il Policlinico è punto nascita di III livello a cui afferiscono, oltre le gravidanze che necessitano di assistenza di 1° e 2° livello, tutti i parti da gravidanze patologiche non previsti nei precedenti livelli e comunque quelli da gravidanze con EG ≤ 32 settimane. Vengono assicurate le cure neonatali di 3° livello, corrispondenti all’assistenza intensiva.

21 La rete di collegamento con tutti i punti nascita della provincia è stata perfezionata e, da alcuni anni, il Policlinico è punto di riferimento provinciale delle gravidanze a rischio e dei nati di peso <2.000 g. A questo proposito è importante che tale ruolo sia continuativamente esercitato dall’Ostetricia e dalla Neonatologia del Policlinico che devono farsi sempre e comunque carico della casistica complessa che le nostre strutture spoke non sono in grado di gestire (centralizzazione della casistica complessa in elezione e urgenza, trasporto in utero e neonatale, e questo indipendentemente dalla indisponibilità temporanea di letti. Dovranno essere garantiti lo STEN e lo STAM. Il Policlinico eroga consulenze prenatali di III livello per tutta la popolazione provinciale, avvalendosi anche delle competenze dipartimentali (genetica, chirurgica, etc.) e, in rete con l’assistenza consultoriale territoriale, assiste con ambulatorio specialistico le patologie ostetriche più complesse. Per quanto attiene la parto analgesia si richiede l’adozione delle indicazioni previste in materia dalla Regione. In tema di ricorso al cesareo l’AOU si impegna a contenere l'indice di cesarizzazione. Il Policlinico è tenuto a collaborare all’attuazione complessiva dei contenuti della DGR 533/2008, ed in particolare ad organizzare quanto necessario per garantire il controllo del dolore da travaglio di parto secondo le linee guida regionali di cui alla DGR 1421/2007 e il corrispondente programma provinciale; quanto sopra vale anche per l’attività non in regime di ricovero. E’ inoltre tenuto ad applicare la linea guida sulla gravidanza fisiologica, come da DGR 1704/2012 e i successivi protocolli provinciali condivisi, quali quello dello screening delle emoglobinopatie, della MEN , del diabete in gravidanza. Si richiede inoltre di implementare l’integrazione ospedale territorio sia per la dimissione del Neonato sano che per la Dimissione del Neonato patologico; attivare il mantenimento del trasporto neonatale d’emergenza provinciale (STEN) come da DGR 160/2013.

22 In materia di interruzione Volontaria di Gravidanza (IVG), è richiesta l’applicazione puntuale della DGR 1690/08 e dei protocolli assistenziali regionali per l’IVG medica e chirurgica in integrazione con i servizi consultoriali. L’Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena si impegna a rispondere alle necessità derivanti dai percorsi di tutela della gravidanza consapevole. L’Azienda AOSP si impegna a potenziare l’attività di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) in collaborazione con l’U.O. di Carpi. Allo scopo è istituito un tavolo tecnico che elaborerà le strategie organizzative. In attesa del nuovo modello organizzativo, che dovrà comunque prevedere la riorganizzazione delle attività su più livelli, è comunque richiesto un incremento dell’attività che potrà attestarsi per il 2015 sui 324 cicli /anno).

RETE ASSISTENZIALE VIOLENZA DI GENERE

L’Azienda Ospedaliera si impegna a partecipare alla rete assistenziale distrettuale e provinciale sulla violenza di genere garantendo procedure appropriate e formazione continua dei professionisti coinvolti come definito nelle linee guida regionali del novembre 2013 ( DGR 1677/2013) L’Accettazione Ostetrico-Ginecologica del Policlinico è il punto di centralizzazione dei casi di violenza sessuale di tutta la provincia, con una rete di invio dai Pronti Soccorsi periferici, dall’Accettazione Ostetrico-Ginecologica di Carpi e Mirandola, dal Servizio di Emergenza Territoriale secondo i percorsi clinico-assistenziali e organizzativi previsti nella specifica procedura interaziendale.

RETE ASSISTENZIALE MALTRATTAMENTO E ABUSO SUI MINORI

L’Azienda Ospedaliera si impegna a partecipare alla rete assistenziale distrettuale e provinciale sul maltrattamento e abuso sui minori, garantendo procedure appropriate e formazione costante dei professionisti coinvolti come definito nelle linee guida regionali del novembre 2013 ( DGR 1677/2013)

NEUROCHIRURGIA PEDIATRICA

Nell’ottica di un’implementazione della mission materno infantile, il Policlinico si impegna a coordinare un tavolo di lavoro condiviso con l’Azienda Territoriale finalizzato ad uno studio di fattibilità relativamente alla realizzazione di un percorso

23 neurochirurgico pediatrico che prevede la centralizzazione presso il Policlinico della casistica neurochirurgica pediatrica provinciale direttamente con l’intervento della equipè della Struttura di Neurochirurgia del Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino Estense di Baggiovara.

RETE PEDIATRICA

Secondo le indicazioni del PAL è prevista la riorganizzazione delle Pediatrie ospedaliere prevedendo tre punti di accesso con Pediatra in servizio di guardia attiva, il modello prevede: • • • Policlinico: accettazione pediatrica; Carpi: guardia pediatrica attiva; Sassuolo: guardia pediatrica attiva Mirandola e Pavullo sono organizzati con strutture semplici di Pediatria e si caratterizzano per un basso volume di attività e bassa frequenza di patologia. Il Policlinico è pertanto chiamato a svolgere la funzione di HUB a livello provinciale con conseguente presa in carico della casistica di maggior complessità inviata dalle strutture spoke della provincia. E’ necessario prevedere una maggiore integrazione tra le varie strutture della rete (ospedaliere e territoriali) ed una maggiore interazione con i pediatri di libera scelta. Tale integrazione è funzionale sia alla riduzione dei ricoveri inappropriati mediante la scelta del livello assistenziale più adeguato sia alla presa in carico delle patologie croniche da parte dei pediatri di libera scelta con riduzione delle prestazioni ambulatoriali ed ospedaliere che non rientrano in precisi percorsi assistenziali basati sulla evidenza. Si citano a fini esemplificativi i percorsi per l’asma e la celiachia.

La terapia intensiva neonatale, oltre ad essere centro di riferimento provinciale, svolge il medesimo ruolo a livello regionale. È importante che tale funzione di riferimento per i punti nascita della provincia sia esercitata continuativamente dalla Neonatologia del Policlinico che dovrà farsi carico, anche in occasione di propria indisponibilità temporanea di letti, della casistica complessa che le strutture spoke della provincia non sono in grado di gestire localmente (trasporto neonatale STEN e gestione del caso comprensiva della individuazione della definitiva collocazione

24 dello stesso). Importante, da ultimo, lo sviluppo della funzione di back transport sui servizi di Carpi e Sassuolo .

LUNGODEGENZA E RIABILITAZIONE ESTENSIVA

L’operatività della lungodegenza del Policlinico viene garantita secondo i criteri della degenza post-acuzie che quindi dovrà garantire la presa in carico dei pazienti internistici che hanno superato la fase di acuzie, dove appropriato; nel caso di trattamenti di riabilitazione estensiva di pazienti operati dovrà essere previsto un progetto riabilitativo e dovrà esserne data adeguata evidenza in cartella clinica, valutando anche mediante scale il livello di miglioramento del paziente nel corso della degenza. Il Policlinico dovrà continuare a garantire il proprio contributo costruttivo alla predisposizione di progetti relativi al programma interaziendale in tema di riabilitazione.

DIMISSIONE PROTETTA

Si richiede il mantenimento al Policlinico del modello del PUASS già adottato presso il NOCSAE. Questo al fine di individuare precocemente il rischio di dimissione difficile da parte dei reparti e adottare il percorso concordato anche col Comune di Modena. L’AUSL si impegna a continuare a garantire: • le unità infermieristiche per le attività di valutazione e presa in carico precoce dei pazienti con dimissione difficile; • un Responsabile medico organizzativo univoco nel PUASS del distretto di Modena; • la formazione degli operatori dell’AOU coinvolti. Il Policlinico dovrà garantire la logistica (sede per infermieri, assistenti sociali, locale adibito ai colloqui con i familiari) e l’integrazione informatica con i programmi AUSL.

25

ROBOT CHIRURGICO

Nel 2015 proseguirà il consolidamento dell’attuale collaborazione con ampliamento degli interventi effettuati da chirurghi dell’Azienda Ospedaliera a interventi ORL, di chirurgia epatica e in prospettiva di chirurgia toracica e ginecologica, in modo da raggiungere un utilizzo complessivo del robot per 8 sedute settimanali. Indicativamente l’utilizzo per l’anno 2015 dovrebbe essere: Chirurgia Generale AUSL 3-4 sedute settimanali, Urologia AOUM 3 sedute/sett., Urologia AUSL 1 seduta settimane, ORL AOUM 2 sedute al mese, Chirurgia Epatica AOUM 5 sedute al mese . Si precisa che per seduta si intende una seduta di 6 ore di sala operatoria al mattino o al pomeriggio. L’attività con robot chirurgico “Da Vinci” effettuata da chirurghi dell’Azienda Ospedaliera presso le strutture dell’Azienda USL è registrata come attività della Azienda USL. Il Budget 2015 relativo all’acquisto del materiale specifico necessario ahgli interventi di chirurgia robotica viene rideterminato nella misura di 720.000 euro per ogni singola Azienda. Si concorda che nel 2016 verrà attivato un gruppo di lavoro interaziendale volto alla valutazione della priorità degli interventi secondo l’appropriatezza dell’utilizzo della tecnologia . E’ opportuno evidenziare che il budget non include gli interventi effettuati in libera professione, il cui costo di acquisto si ritiene essere coperto dal ricavo sul paziente. Si specifica che, per gli interventi in LP, tutti i costi, ad esclusione del personale afferente al Policlinico, sono a carico dell’AUSL, nello specifico tutti i beni di consumo tra i quali quelli della chirurgia robotica.

ART.3) ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE

Il budget della specialistica ammonta, a 34.230.327 euro Si concorda che il complessivo volume della produzione di specialistica ambulatoriale sia orientato a consentire all’Azienda USL il raggiungimento degli obiettivi definiti dalla DGR 1532/06 esplicitati nel Programma Attuativo Aziendale per il contenimento dei Tempi di Attesa, predisposto secondo quanto previsto dalla DGR 1035/2009, dalla DGR 925/2011 e dalla DGR 1056/2015. Sulla base dell’analisi dei tempi di attesa e dell’offerta a CUP, viene ridefinita la tipologia delle prestazioni per le quali il Policlinico è un punto di riferimento provinciale, in modo da renderla più idonea alla copertura del fabbisogno del Distretto di Modena e della provincia. All’interno quindi del tetto economico concordato per la specialistica ambulatoriale, il Policlinico è tenuto, per l’anno 2015, al raggiungimento delle tipologie e volumi di prestazioni indicate nella tabella che segue nella colonna “offerta base”:

Volume di prestazioni da rendere disponibili a CUP per l'anno 2015

Prestazioni Offerta Base 2015 INCRE MENTO per TdA Importo medio stimato (*) Importo (lordo ticket) di incremento del tetto (+)

26 Allergologia, visite Allergologia, Test allergologici Anestesiologia/Algologia, Visite *N *N *N Angiologia, Eco(color)doppler *N Angiologia, Eco(color)doppler – controlli CT Angiologia, Eco(color)doppler – urgenze U Angiologia, Eco(color)doppler – varie *N Cardiologia, ECG Holter Cardiologia, ECG+Visita (IN FATT. DIRETTA) *N *N U *N Cardiologia, Ecocardiografia 3033 3204 334 60 62 0 176 998 2167 780 1224 176 86 35,50 62,00 5.332,00

Prestazioni Offerta Base 2015 INCRE MENTO per TdA Importo medio stimato (*) Importo (lordo ticket) di incremento del tetto (+)

27 Cardiologia, solo ECG Cardiologia, Test da Sforzo Centro Cefalee, Visite Chirurgia Generale, Visite Dermatologia, Prestazioni varie Dermatologia, Visite (attivo percorso garanzia) Ematologia, Visite Endoscopia, Colonscopie Endoscopia, Gastroscopie Gastroenterologia, Visite (calcolo solo percorsi N e CT) Genetica Medica Laboratorio, Citopatologia Malattie Infettive, Visite Medicina Interna, Visite *N Spec CT *N *N *N *N *N Spec U U Spec *N U *N CT U *N *N Spec CT CT Spec U *N CT U *N U *N *N Spec CT CT Spec U Spec *N U *N *N *N 1247 1642 252 1609 126 267 118 1115 475 148 1430 52 294 270 2632 619 1373 1079 2441 0 0 289 156 5291 3759 55,80 23,00 600 97,87 88,94 150 23,00 361 469 90 206 0 588 40 1788 444 392 86.451,00 58.722,00 3.450,00

Prestazioni Offerta Base 2015 INCRE MENTO per TdA Importo medio stimato (*) Importo (lordo ticket) di incremento del tetto (+)

28 Medicina Nucleare Nefrologia, Visite Neurologia, Potenziali Evocati Oculistica, Campi Visivi Oculistica, Fluorangiografie Oculistica, OCT Oculistica, Prestazioni Varie Oculistica, Visite Oculistica, Ortottica (esclusa?) Odontoiatria, Visite Ortopedia, Visite Ostetricia/Ginecologia, Ecografie Ostetricia/Ginecologia, Visite Ostetricia/Ginecologia, Test Combinati *N Spec CT CT Spec *N *N CT U Spec *N *N *N *N *N *N *N Spec *N *N Spec *N *N Spec CT Spec U *N *N *N Ostetricia/Ginecologia, Isteroscopie diagnostiche Otorinolaringoiatria, Audiometrie Otorinolaringoiatria, Visite Pediatria, Visite 351 105 114 835 539 922 10 166 2772 1828 1396 2422 1555 669 443 1102 1489 1576 43 266 931 1092 240 437 17,50 150 256 23,00 280 350 828 16,50 23,00 23,00 41,34 425 23,00 *N *N *N *N Spec CT Spec U *N Spec CT Spec mantenim vs 2013: 68.12.1 2227 1242 1396 318 286 3144 213 1196 150 10,50 23,00 7.647,50 3.450,00 8.050,00 10.583,04 9.775,00 12.558,00 3.450,00

Prestazioni Offerta Base 2015 INCRE MENTO per TdA Importo medio stimato (*) Importo (lordo ticket) di incremento del tetto (+)

29 Pneumologia, Prestazioni Varie Pneumologia, Visite Radiologia, Ecografie Radiologia, Ecografie Addome *N *N U *N U *N Radiologia, Ecografie anche pediatriche *N Radiologia, Ecografie Tiroide *N Radiologia, Ecografie Mammarie RADIOLOGIA, ESAME CLINICO STRUMENTALE DELLA MAMMELLA Radiologia, Mammografie *N U CT CT Spec U RADIOLOGIA, MAMMOGRAFIE > 75 ANNI RADIOLOGIA, MAMMOGRAFIE 40/44 ANNI RADIOLOGIA, VISITA SENOLOGICA *N *N *N Radiologia, RMN Radiologia, RX Torace Radiologia, TAC Radiologia, Varie *N U *N U *N *N Spec U *N Radiologia, Viscerali Reumatologia, Visite Urologia, Prestazioni Varie Urologia, Visite Totale *N *N CT U *N *N *N Spec U 1950 2284 472 512 936 711 250 158 166 86 700 23,00 264 240 51,29 96 0 319 234 316 134 34,85 16.100,00 13.540,56 820 75 1274 0 1512 252 1039 139 393 36 228 1056 220 416 2304 1536 884 216 140 34,85 175 23,00 228,90 100 142,78 23,00 4.669,90 4.879,00 4.025,00 2.300,00 254.983,00

30 NOTE: escluse le consulenze (*) media ponderata da ASA anno 2014 (elab. 4/9/15) (&) *N = ordinario; U = urgenze 'B'; CT = visite successive Spec = agende specializzate

OBIETTIVI CORRELATI AL PIANO STRAORDINARIO DEI TEMPI DI

ATTESA

L’Azienda Ospedaliera garantirà l’applicazione delle indicazioni regionali in materia di accessibilità alle prestazioni specialistiche, proseguendo nell’applicazione del Programma aziendale di intervento straordinario per il contenimento dei tempi di attesa. In quest’ottica la tabella sopra riportata prevede incrementi di offerta correlati specificamente a tale obiettivo di particolare rilevanza strategica per l’Azienda USL. La colonna “Incremento per TdA” (TdA = Tempi di Attesa) rappresenta l’offerta CUP incrementale prevista nel Piano Straordinario dei tempi di attesa della specialistica ambulatoriale. Per ciascuna delle prestazioni è indicato un budget/valore di incremento del tetto (ultima colonna sulla destra). Tali budget saranno portati a incremento del tetto in proporzione alle prestazioni offerte a CUP in eccedenza rispetto alla offerta base richiesta (colonna “offerta base”), e comunque non oltre i budget medesimi. La valutazione in merito al riconoscimento del budget sarà effettuata moltiplicando il numero di posti offerti in eccedenza per la tariffa media stimata concordata, indicata nell’apposita colonna “importo medio stimato”. Tale tariffa è stata calcolata

31 utilizzando gli importi ASA del Policlinico del 2014, escluso OBI e Pronto Soccorso. Ove non altrimenti specificato (Visite gastroenterologiche), l’offerta base su cui è misurata l’eccedenza di offerta è data, per ciascuna prestazione in tabella, dalla somma di tutti i percorsi (normale, urgenze, controlli) e specializzazioni. In generale l’Azienda Ospedaliera si impegna: - a rapportarsi, per quanto concerne la gestione dell’applicazione delle regole di accesso alla specialistica ambulatoriale e la condivisione del sistema di prenotazione, al Responsabile Unitario dell’Accesso ed al Centro Servizio Ambulatoriale (CSA) aziendale; - ad assicurare che l’intera offerta di primi accessi alla specialistica ambulatoriale venga gestita tramite CUP provinciale; possono fare eccezione attività specialistiche che possono essere considerate come continuità diagnostico terapeutica su percorsi concordati e condivisi; - ad adeguare le proprie procedure organizzative al fine di garantire che l’intera offerta di specialistica ambulatoriale (compresa la parte autogestita tramite CIP) risulti comunque registrata nel nuovo programma CUP ; - a perseguire, in collaborazione con l’Azienda USL, in modo vincolante gli standard regionali che prevedono una distribuzione di prime visite e controlli del 70% e del 30%, salvo diverse indicazioni derivanti dalla riprogrammazione dell’attività ambulatoriale messa in atto dalle aziende sanitarie per l’erogazione delle Urgenze U, B e dei percorsi delle cronicità. Saranno definiti come “controlli” le visite eseguite entro sei mesi da una visita nella stessa branca. Pertanto più visite eseguite nel medesimo giorno o comunque nell’arco di sei

32 mesi dall’esecuzione della prima, sempre se il quesito diagnostico è lo stesso, non potranno assolutamente essere addebitate come prime visite; - a garantire la costante apertura delle agende con programmazione annuale al fine di mantenere la continuità della assistenza fatti salvi i casi eccezionali che saranno concordati con l’azienda USL. - a garantire la continuità dei servizi erogati, limitando nell'anno i periodi di totale chiusura delle attività ambulatoriali. Le eventuali variazioni stabili di posti prenotabili nelle agende del Policlinico dovranno essere preventivamente concordate tra la Direzione Sanitaria e l’Azienda USL ; - a non attivare nuove agende di prenotazione rispetto a quelle già esistenti, per attività a carico del SSN senza preventiva autorizzazione della AUSL. Per le agende già attive, sarà prevista una rimodulazione, a partire da quelle che non garantiscono continuità e/o che hanno offerta eccessivamente esigua; Più in particolare, con riferimento ai percorsi e ai protocolli operativi, si richiede di: - collaborare con l’Azienda USL all’applicazione ed alla implementazione dei protocolli clinico-organizzativi relativi ai percorsi di accesso alle urgenze con priorità U e B (urgenze a 24 ore e a 7 giorni); - collaborare con l’Azienda USL alla formulazione ed attuazione di protocolli operativi, tesi a realizzare la massima integrazione tra l’Ospedale ed il Territorio, con particolare riferimento al più efficiente supporto specialistico, sia di tipo diagnostico che terapeutico, all’organizzazione distrettuale delle cure domiciliari;

- collaborare con l’Azienda USL alla stesura, implementazione, applicazione e

monitoraggio dei percorsi clinico-organizzativi già in essere e/o in corso di definizione ed elaborazione

;

33 - collaborare con l’Azienda USL nella verifica dell’appropriatezza prescrittiva, con particolare riferimento alle RM muscoloscheletriche e alle TC osteoarticolari per le quali sono state definite le condizioni di erogabilità (DGR 704/2013) con l’obiettivo di ridurre l’indice di consumo di TC e RM osteo-articolari del 20% rispetto al 2012. Le compensazioni tra le varie prestazioni sono ammesse solo previo accordo tra le rispettive Direzioni Sanitarie che si incontreranno periodicamente per monitorare l’andamento dell’accordo.

ODONTOIATRIA

Il Policlinico si impegna al consolidamento della rete odontoiatrica provinciale in linea con gli standard assistenziali previsti dal programma regionale e alle indicazioni prodotte nell’ambito del Gruppo dell’Area Vasta. Si impegna, inoltre, a collaborare per uniformare i percorsi relativi all’assistenza ai disabili.

DAY SERVICE AMBULATORIALE

Il Policlinico si impegna a sviluppare percorsi di Day Service Ambulatoriale (DSA), in integrazione con l'Azienda USL, con l’obiettivo di migliorare l’appropriatezza e l’efficienza organizzativa delle prestazioni diagnostico-terapeutiche.

PERCORSO NASCITA

Nell’ambito del percorso nascita dovranno essere garantite nei tempi previsti le ecografie di primo livello del quinto mese di gravidanza richieste alle gravide non seguite dai consultori e quelle di secondo livello richieste anche dai Consultori Familiari dei Distretti di Modena e Castelfranco. Si impegna inoltre a garantire 10 test combinati a settimana. Il Policlinico, tramite il proprio laboratorio di Genetica, si impegna a partecipare al gruppo di lavoro istituito dalle Direzioni Aziendali al fine di elaborare un progetto per l’esecuzione delle indagini di diagnostica prenatale con modalità concordate con l’Azienda USL e a definire procedure tali da garantirne l’accessibilità da parte di alcune strutture ospedaliere e territoriali dell’Azienda USL (Area Centro e Nord).

34 L’attività è stata avviata in via sperimentale sull’Ospedale di Carpi. Si ribadisce che poiché la congruità dei tempi di refertazione delle prestazioni erogate incide significativamente sulle condizioni di accessibilità delle stesse, il Policlinico continuerà ad impegnarsi a refertare entro 20 giorni dall’accettazione del materiale prelevato nell’ambito delle strutture ospedaliere e territoriali provinciali.

RIDEFINIZIONE DEI PERCORSI SENOLOGICI PROVINCIALI

In conformità con le DGR 1035/2009, 925/2011 e 1414/2012 nel corso del 2013 è stata implementata la riorganizzazione dei percorsi senologici. Per il 2015 l’Azienda Ospedaliero Universitaria si impegna: - al consolidamento e completamento dei percorsi e a collaborare all’adeguamento dell’offerta delle prestazioni senologiche rientranti nei diversi percorsi. - agli approfondimenti diagnostici senologici per le donne provenienti dal Comune di Modena e dai Comuni dall’area Centro-Sud della provincia di Modena, inviate dai centri privati accreditati che hanno commesse di mammografie con la nostra Azienda, secondo il protocollo condiviso.

35

ART. 4) ASSISTENZA FARMACEUTICA

Budget e tipologia di prestazioni

L’assistenza farmaceutica necessita, come altri livelli assistenziali, di una costante verifica di appropriatezza e di valutazione del rapporto costo-efficacia. Obiettivo delle Aziende Sanitarie della provincia di Modena per l’anno 2015 è quello di porre in atto in modo congiunto una serie di iniziative ed interventi per garantire il contenimento della spesa farmaceutica all’interno del budget assegnato dalla Regione sia per l’ambito ospedaliero che territoriale (vedi delibera di programmazione RER 2015). In particolare i clinici dell’AOU Policlinico sono chiamati a collaborare al raggiungimento degli obiettivi regionali inerenti i farmaci da loro prescritti e che sono a carico per la spesa della Azienda ASL. Nel presente accordo si evidenziano gli impegni richiesti ai clinici relativamente alla prescrizione farmaceutica: - la prescrizione alla dimissione, compreso P.S., o a seguito di visita ambulatoriale, coerente con il Prontuario Terapeutico di Area Vasta, le indicazioni terapeutiche registrate e le limitazioni delle Note AIFA; - la compilazione corretta ed esaustiva dei Piani Terapeutici da parte dei Centri Autorizzati in particolare per le tipologie specificamente previste da AIFA e Regione, nonché la corretta compilazione delle schede di monitoraggio AIFA, ove previsto ; - la prescrizione della terapia per principio attivo o per categoria terapeutica (Circolare RER n. 18 del 20 agosto 2000, Legge 135 del 7 agosto 2012; Circolare regionale 20423/2012 del 29/8/2012); - la prescrizione dei farmaci innovativi e/o a rilevante impatto clinico ed economico (es. ambito oncoematologico, reumatologico, dermatologico, infettivologico, cardiologico, oculistico) nel rispetto delle raccomandazioni d’uso/linee guida regionali e locali (valutazioni rapporto costo/beneficio / rischio / qualità della vita) e delle indicazioni terapeutiche registrate.

36 L’importo totale di spesa per i farmaci somministrati dal Policlinico, per i quali è prevista la mobilità verso l’Azienda USL di Modena, non dovrà superare il tetto di

7.356.518 €.

Tale importo forfettario non copre interamente la spesa fin dall’inizio prevista dall’AOU per questi farmaci. Al fine di quantificare il reale importo dei farmaci in compensazione sarà prodotto specifico report, elaborato a cura dell’AOU Policlinico, riportante i dati dei trattamenti dei pazienti residenti in Provincia di Modena riferiti al 2015 con i farmaci inclusi nella circolare della mobilità. Tale report verrà analizzato dal DIF per la valutazione degli scostamenti (in confronto con l’anno precedente e rispetto al tetto di spesa soprariportato). Si dovrà in particolare considerare l’impatto dei nuovi farmaci inseriti in PT-AVEN, le nuove casistiche di pazienti, i cambiamenti organizzativi (es. regime DH divenuto ambulatoriale per adeguamento a direttive regionali), e dovranno essere fatte valutazioni di appropriatezza prescrittiva. In questa quantificazione del reale importo dei farmaci in compensazione, dovranno essere anche considerati i dati relativi ai rimborsi richiesti e ottenuti dall’AOU Policlinico per l’anno 2015, da parte delle ditte farmaceutiche per i farmaci per i quali sono previste forme di rimborso.

Obiettivi ed impegni

Con riferimento agli obiettivi 2015 per la farmaceutica convenzionata, assegnati dalla Regione, si chiede all’AOU Policlinico e di lavorare in stretta interazione con l’Azienda USL per garantire l’appropriatezza prescrittiva (miglior rapporto beneficio/rischio e miglior rapporto beneficio/costo) in particolare nelle categorie terapeutiche oggetto di specifico obiettivo regionale, nell’ottica della continuità assistenziale ospedale-territorio: 1) contenimento dei consumi di farmaci inibitori di pompa protonica 2) incremento dell’utilizzo delle molecole a brevetto scaduto per i farmaci inibitori della HMG CoA reduttasi 3) contenimento dei consumi dei farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e di altri nuovi antidepressivi

37 4) incremento dell’utilizzo degli ACE-inibitori, diminuzione dei consumi di sartani e utilizzo di sartani a brevetto scaduto. 5) uso appropriato dei fluorochinoloni e contenimento della prescrizione di tali antibiotici in fase di dimissione in fase di dimissione. Nel corso del 2015 si concorda di progettare a livello dipartimentale un percorso di prescrizione informatizzata in dimissione e da visita ambulatoriale della terapia farmacologica anche al fine del monitoraggio e rispetto degli obiettivi. Le due Aziende Sanitarie modenesi, attraverso le Direzioni Sanitarie, le Commissioni ed i Gruppi di lavoro interaziendali, dovranno lavorare per favorire momenti di confronto tra medici ospedalieri, specialisti ambulatoriali e medici di medicina generale su argomenti ritenuti prioritari al fine del raggiungimento degli obiettivi assegnati e per la stesura di documenti di indirizzo condivisi. Con riferimento agli obiettivi specificamente assegnati dalla Regione relativamente alla Farmaceutica Ospedaliera si propone un impegno congiunto tra le due Aziende Sanitarie al fine di dare attuazione agli obiettivi regionali in tema di utilizzo appropriato, razionale e sicuro dei farmaci, con particolare riferimento ai farmaci specialistici prescritti da Centri autorizzati per i quali sono stati attivati gruppi di lavoro appositi per l’elaborazione di raccomandazioni e linee di indirizzo condivise. In questo ambito si richiede il rispetto degli obiettivi previsti complessivamente per la provincia di Modena ed in particolare:

- farmaci biologici in ambito reumatologico, in ambito dermatologico ed in

ambito gastroenterologico (sottocute ed endovena)

Obiettivo atteso 2015: contenimento della spesa complessiva tenuto conto della possibilità di utilizzo dei biosimilari e.v. A tale fine si chiede di predisporre interventi mediante le seguenti azioni: favorire il ricorso in ambito reumatologico, dermatologico e gastroenterologico al biosimilare dell’infliximab da impiegare non solo nei pazienti naive; favorire l’utilizzo tra i farmaci sottocute di quelli con miglio rapporto costo beneficio; maggiore selezione dei trattamenti, analisi dei dati di monitoraggio RER.

- farmaci antivirali in ambito infettivologico

38 Obiettivo atteso 2015: contenimento della spesa entro 10.620.000 € (ovvero entro la spesa sostenuta nel 2014), evidenziando a parte l’importo per i farmaci innovativi. Con tale modalità si ritiene raggiungibile l’obiettivo. Si richiede l’impegno per l’utilizzo di opzioni terapeutiche che a parità di efficacia clinica presentino un rapporto costi-efficacia più favorevole, il controllo delle adesione alle terapie e l’utilizzo di farmaci equivalenti acquisiti da gara.

- ormone somatotropo

Obiettivo atteso 2015: mantenimento della spesa per l’intera provincia a 830.000 €; i centri dell’AOU Policlinico incidono su tale importo per circa il 55% (circa 460.000 €). Si richiede di implementare l’impiego del biosimilare (miglior rapporto costo beneficio) e verificare i criteri di selezione dei pazienti da trattare.

- farmaci in ambito oncoematologico

Obiettivo atteso 2015: si richiede la collaborazione dei clinici dell’AUO per contenere la spesa totale AUSL relativa ai farmaci oncologici orali e sottocute entro la previsione di aumento del 6%, concordata in sede di Commissione Oncologica provinciale, tenendo in considerazione eventuali aggiornamenti legati a specifici finanziamenti per i farmaci innovativi. Si richiede impegno costante per la conduzione della Commissione Oncologica provinciale al fine di concordare la programmazione e la omogeneizzazione delle scelte terapeutiche sia per le terapie endovenose sia per quelle orali per riuscire a rispettare le previsioni ipotizzate. Occorre dettagliare la quota per innovativi utilizzati da AOU, per un conteggio a parte, in caso di finanziamento specifico da parte della RER. Collaborazione alla elaborazione di una reportistica di monitoraggio dei consumi. -

farmaci antivirali per l’epatite C

Collaborare alle attività del gruppo provinciale interaziendale finalizzato a facilitare l’adesione alle raccomandazioni elaborate dal gruppo regionale, il monitoraggio dei consumi attraverso la produzione di apposita reportistica e il rispetto del budget tramite:

39 • programmazione dei trattamenti e valutazione condivisa dei casi all’interno del gruppo di lavoro interaziendale; • favorire l’utilizzo dei farmaci con miglior rapporto costo-beneficio.

- NAO: adesione ai percorsi previsti dal coordinamento provinciale con particolare

riferimento ai piani terapeutici informatizzati.

- farmaci di utilizzo in ambito oculistico: si richiede il rispetto dell’utilizzo di

farmaci in prontuario e la revisione dei trattamenti alla luce degli sviluppi del caso Lucentis, con presumibile riduzione di spesa per l’indicazione prevista. Il consuntivo di spesa 2014 è stato di 772.000;

La RER ha richiesto espressamente l’impegno dei clinici di provvedere alla

registrazione dei pazienti nei registri AIFA.

DISTRIBUZIONE DIRETTA DI FARMACI

La distribuzione diretta dei farmaci, gestita in toto dall’Azienda USL, viene effettuata per garantire il primo ciclo terapeutico alla dimissione ed a seguito di visita specialistica ambulatoriale a favore dei cittadini italiani residenti e non nella provincia di Modena; per i cittadini non residenti in provincia di Modena, non viene effettuata la presa in carico relativamente all’erogazione diretta dei farmaci per le terapie necessitanti di monitoraggio AIFA. Per i cittadini stranieri temporaneamente presenti (STP) verranno erogati soltanto i medicinali eventualmente correlati alle prestazioni sanitarie previste dalla normativa vigente (tutela della maternità e della gravidanza; tutela della salute dei minori, programmi di medicina preventiva, interventi preventivi, curativi e riabilitativi degli stati di tossicodipendenza); i medicinali necessari alla terapia post ricovero dovranno essere a carico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico. Sulla base di quanto concordato con la Direzione del Policlinico è stato mantenuto un Punto di Distribuzione presso il piano rialzato dell’U.O. di Malattie Infettive per la presa in carico dei pazienti seguiti dalla stessa UO, esteso attualmente anche ai pazienti ematologici e oncologici. Si fa rilevare che l’attività di distribuzione Farmaci, finalizzata anche a favorire la compliance dei pazienti e la tutela della

40 privacy, è svolta a favore sia di cittadini residenti che di non residenti nella provincia di Modena e che la quota di prodotti forniti ai non residenti rappresenta circa il 30% dell’importo totale. Per il servizio svolto dall’Azienda USL a favore anche dei pazienti non residenti è prevista una compartecipazione del Policlinico alla spesa per il personale farmacista necessario alla gestione del punto di Distribuzione. Nota: trattasi di accordo preso tra le Direzioni aziendali nel 2012. La distribuzione di farmaci in dimissione, oltre ad essere uno strumento di monitoraggio dell’uso dei farmaci, rappresenta una modalità operativa che garantisce la continuità terapeutica ospedale-territorio al cittadino. Il Policlinico pertanto collabora il più possibile alla programmazione delle dimissioni in orari compatibili con l’apertura del Punto Unico di distribuzione farmaci. In caso di impossibilità ad osservare tali orari il medico che dimette si impegna a prescrivere i farmaci necessari e urgenti su ricettario SSN, in particolare nelle giornate pre-festive e festive. Percorsi di miglioramento che favoriscano l’accesso appropriato dei pazienti al Punto Unico di distribuzione farmaci dovranno essere parte dei programmi di lavoro e degli obiettivi del Dipartimento Interaziendale Farmaceutico (informazione ai clinici sui farmaci disponibili e sulle fasce di rimborsabilità…). Il Dipartimento Interaziendale Farmaceutico promuoverà incontri con i Direttori delle UUOO/dipartimenti ospedalieri per valutare eventuali criticità relative a percorsi, appropriatezza d’uso, rispetto delle normative. In tali occasioni saranno altresì valutati i risultati dei monitoraggi dell’adesione alle raccomandazioni regionali. In merito al tema dei rimborsi previsti da AIFA per specifici farmaci (in particolare farmaci oncologici e farmaci innovativi) occorre sottolineare: - la necessità della collaborazione dei professionisti del Policlinico ad ottemperare a quanto richiesto da AIFA per le procedure di compilazione e chiusura delle schede di monitoraggio e l’indicazione della Farmacia di riferimento, in modo da consentire l’attivazione delle operazioni di richieste di rimborso da parte dei Farmacisti dell’Azienda USL; La somministrazione di farmaci ai pazienti in carico al Policlinico, sia in regime di ricovero ordinario, che di day hospital, che ambulatoriale, rientra, di norma, nella remunerazione tariffaria della prestazione sanitaria erogata e pertanto non può essere

41 ricondotta a compensazione economica specifica. Rientra nella compensazione economica di cui alle circolari regionali n. 20 del 12/12/2003, n. 3 del 22/02/2007 e n. 1 del 20/01/2009, esclusivamente la somministrazione di farmaci non inclusi nella tariffa della prestazione principale, tra i quali gli emocomponenti di cui al DM 5 novembre 1996 per i quali verranno adottate le medesime modalità di compensazione già adottate per il 2013. Il Policlinico potrà inoltre dispensare direttamente con compensazione economica tramite la mobilità regionale di cui alle circolari n. 3/2007 e 1/2009, i seguenti farmaci: • Farmaci utilizzati in regime ambulatoriale se non compresi nella tariffa della prestazione; • Farmaci forniti ai sensi dell’art. 1, comma 4 della Legge 23 dicembre 2006, n. 648 o previsti da appositi elenchi integrativi allegati a determinazioni AIFA. Questa voce comprende farmaci la cui commercializzazione è autorizzata in altri Stati ma non in Italia, farmaci non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica e farmaci da impiegare per indicazioni terapeutiche diverse da quelle già autorizzate in base agli elenchi periodicamente aggiornati da AIFA; • Farmaci forniti in regime di day-hospital nel solo caso di utilizzo al domicilio del paziente, ai sensi del DPR 20/10/92 nell’ambito di cicli di cura programmati; • Terapie iposensibilizzanti per le allergie da punture di imenotteri e preparati galenici.

Per i farmaci somministrati in regime di ricovero (Ordinario o Day Hospital)

non può essere richiesto alcun rimborso.

Le uniche eccezioni sono costituite da: • i farmaci contenenti fattori della coagulazione, somministrati a pazienti emofilici o affetti da malattia emorragica congenita; • un set limitato di farmaci innovativi oncologici ed ematologici ad elevato costo, regime di fornitura H, per i quali la compensabilità è ammessa nella misura del 50% del costo sostenuto per l’acquisto;

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Attività integrate del Dipartimento farmaceutico aziendale come da

programmazione di budget

- preparazione centralizzata presso il laboratorio galenico dell’AOSP di tutte le preparazioni magistrali necessarie alle esigenze dell’intera provincia con utilizzo di risorse integrate (limitate al farmacista) che afferiscono per questa specifica funzione alla Farmacia del Policlinico; - In attesa della definizione del progetto più complessivo della reperibilità a livello dipartimentale si conferma la collaborazione già precedentemente concordata relativa al Servizio di reperibilità prestato dai farmacisti dell’Azienda Ospedaliera per gli stabilimenti ospedalieri dell’Azienda Usl per richieste urgenti di farmaci.

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ART. 5) PERCORSI DEL PAZIENTE

Si chiede di garantire: - la partecipazione dei professionisti ai gruppi di lavoro per la definizione di percorsi clinico-organizzativi su specifiche patologie o interventi diagnostico terapeutici; - l’implementazione e il monitoraggio delle raccomandazioni clinico organizzative condivise e delle decisioni assunte anche attraverso la partecipazione ad attività di audit clinico-organizzativo e di formazione; - la collaborazione allo sviluppo della rete delle cure palliative: i professionisti del DH oncologico (Direttore della UOC di oncologia o suo delegato, medico dell’Unità Operativa responsabile del caso, Coordinatore infermieristico, Psicologo) si impegnano a partecipare ad incontri periodici con i seguenti professionisti del Distretto di Modena: referente MMG dei medici palliativisti, medico curante, referente infermieristico per le cure palliative, responsabile del PUASS, per esaminare i casi in cura al DH e organizzare la presa in carico territoriale. Gli incontri saranno organizzati dal Dipartimento Cure Primarie del Distretto di Modena. Gli argomenti prioritari sui quali avviare avviare o continuare le attività di condivisione e adozione nel 2015 sono: • • • • • • • • Percorso di diagnosi e follow-up dello scompenso cardiaco; Percorso di follow-up dei pazienti in TAO/NAO; Percorso di dimissione e follow-up del post-IMA; Percorso diagnostico terapeutico della cataratta; Percorso diagnostico terapeutico delle lesioni pigmentate; Percorso diagnostico-terapeutico della frattura di femore; Percorsi delle principali patologie chirurgiche in ORL; Qualità e appropriatezza delle indagini di RM SNC e muscolo scheletrica; • • • Percorsi diagnostici in senologia; Percorso di follow-up del tumore della mammella; Percorso di prevenzione del carcinoma eredo-familiare della mammella; • Percorsi riabilitativi;

44 • Percorso nascita; • Percorso IVG; • Percorso sterilità di coppia; • Percorso diagnosi e follow-up del tumore del collo dell’utero; • Percorso diagnostico terapeutico delle patologie maligne dell’ovaio e dell’utero; • Promozione e Sostegno dell’allattamento al seno; • Interventi di prevenzione, contrasto e assistenza alla violenza di genere e violenza sessuale • Interventi di prevenzione, contrasto e assistenza alla violenza e abuso sui minori;

ART.6) FATTURAZIONE E MODALITA’ DI PAGAMENTO

Secondo quanto prescritto dall’articolo 8-sexies del D. L.vo 19 giugno 1999 n. 229, le prestazioni di assistenza ospedaliera, ambulatoriale (compreso Pronto Soccorso non seguito da ricovero e OBI) e farmaceutica sono soggette a remunerazione tariffaria regionale, fatte salve le eventuali tariffe concordate che saranno esplicitate nei paragrafi successivi. Le prestazioni sanitarie fornite dal Policlinico, coerentemente alle circolari regionali vigenti, verranno rimborsate secondo i meccanismi propri della mobilità regionale previa validazione delle stesse nei flussi informativi regionali, SDO, ASA e FED. Saranno remunerate con fatturazione diretta le prestazioni rese dal Policlinico in favore di pazienti in carico alle strutture ospedaliere o territoriali dell’Azienda USL e viceversa, nonché le prestazioni riferite all’organizzazione congiunta di determinate attività e servizi, (prestazioni, consulenze professionali ex art. 58 del CCNL, ecc.), comprese le attività organizzate in forma concordata: tali attività sono oggetto di regolamentazione in separato accordo. Va comunque precisato che le prestazioni erogate agli stranieri saranno rimborsate solo se complete della seguente documentazione:

45 - per i cittadini comunitari (o provenienti da Paesi che hanno stipulato con il nostro un reciproco accordo): copia della Team/Attestato equivalente e la prescrizione medica in originale; - per i cittadini extracomunitari irregolarmente e temporaneamente presenti (STP): copia del tesserino STP dal quale risulti la condizione di indigenza, la dichiarazione d’urgenza o comunque dell’essenzialità del ricovero, copia della SDO riportante il codice STP in quanto documentazione indispensabile perché l’AUSL possa richiedere al Ministero dell’Interno il rimborso dei relativi oneri, ai sensi del D.L.vo 286/98, DPR n° 394/99, Circolare del Ministero della Salute n° 5/2000. Si sottolinea che il Policlinico è tenuto, in qualità di organismo pubblico, a rilasciare nel caso in cui il cittadino irregolare ne fosse sprovvisto, il codice/tessera STP nel rispetto della normativa vigente. L’inadempimento di questo compito comporta per l’AUSL l’impossibilità di recuperare nella sede competente il rimborso delle spese sostenute; Si precisa inoltre che: - per i cittadini stranieri iscritti al SSN, le prestazioni andranno addebitate all’Azienda USL che ha rilasciato la tessera sanitaria; - per i cittadini extracomunitari regolarmente soggiornanti ma non iscritti al SSN non è prevista alcuna copertura a carico del SSN. Gli stessi, infatti, devono essere muniti di apposita polizza assicurativa e pagare in proprio le prestazioni sanitarie fruite. Per le prestazioni d’urgenza rimaste insolute la struttura potrà rivolgersi, ai fini del rimborso, direttamente alla Prefettura competente del territorio (circolare Ministero della Sanità n° 5 del 20 marzo 2000).

46 - per i cittadini AIRE (Anagrafe Italiana Residenti all’Estero), l’Azienda USL riconoscerà il pagamento delle prestazioni sanitarie erogate solo se gli stessi sono in regola con la normativa vigente in materia e, quindi, solo in caso di prestazioni indifferibili ed urgenti per le quali il cittadino si è recato come primo accesso al pronto soccorso.

ART. 7)

MONITORAGGIO E CONTROLLO

A norma dell’art.32, comma 9 lettera a) della Legge 27.12.1997 n. 449 e dell’articolo 8-octies del D.L.vo 30.12.1992 n° 502 e successive modificazioni ed integrazioni, le prestazioni erogate dai produttori accreditati privati e pubblici sono oggetto di specifiche azioni di monitoraggio, valutazione e controllo, sotto i profili della qualità, dell’appropriatezza, dell’accessibilità e del costo delle prestazioni rese, nonché del rispetto degli accordi contrattuali, secondo modalità uniformi per tutte le strutture produttrici pubbliche e private.

Attività di degenza

L’art. 79, comma 1 –septies del DL 112/2008 convertito con la Legge n. 133/2008 ha apportato modifiche ai controlli già previsti dall’art 88, comma 2 della legge 388/2000 sia sotto il profilo quantitativo che qualitativo. Il Patto alla Salute 2010-2012, nel ribadire la necessità di perseguire gli obiettivi di qualità, efficienza, appropriatezza dell’assistenza sanitaria, anche ai fini del raggiungimento dell’equilibrio economico, introduce un ampio set di indicatori, alcuni dei quali specificamente volti al monitoraggio dell’appropriatezza organizzativa, aggiorna la lista dei DRG ad alto rischio di in appropriatezza se erogati in ricoveri in regime ordinario e seleziona prestazioni ad alto rischio di in appropriatezza in regime di day surgery, trasferibili in ambito ambulatoriale. La Regione Emilia Romagna con Delibera 354/2012 “Linee di indirizzo regionali in materia di controlli esterni ed interni dei produttori pubblici e privati di prestazioni sanitarie nella Regione Emilia Romagna. Aggiornamento” ha aggiornato le linee di indirizzo previgenti di cui alle deliberazioni n. 1171/2009 e 1890/2010, sostituendo

47 integralmente la DGR 1171/2009 ed integrando la DGR 1890/2010 con efficacia dall’anno 2012. Ai sensi della normativa citata, L’Azienda Ospedaliera si impegna a sottoporre a controllo interno ogni aspetto inerente ai seguenti punti: la qualità e completezza della documentazione sanitaria mediante l’utilizzo delle indicazioni, degli strumenti e delle metodologie individuate dal gruppo di lavoro istituito con Determinazione del Direttore Generale Sanità e Politiche sociali n. 15213/2007. corretta codifica della SDO mediante applicazione delle Linee guida SDO nazionali approvate in Conferenza Stato Regioni con rep. Atti 64/CSR del 29 aprile 2010 e delle Linee Guida SDO regionali approvate con determina del Direttore Generale n. 15588 del 22 dicembre 2011); appropriatezza organizzativa appropriatezza clinica. ; Ai fini di perseguire l’obiettivo quantitativo di analizzare analiticamente almeno il 10% delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO l’Azienda Ospedaliera si impegna ad effettuare un numero di controlli interni in linea con gli anni precedenti, dandone comunicazione formale in termini di quantità e tipologia all’Azienda USL mediante rendicontazione trimestrale. Per le modalità procedurali (campionamento, tipologia di controlli, tempistica, modalità di risoluzione del contenzioso, rilevazione dell’attività di controllo ecc) si rinvia alla DGR. 354/212 e alle successive modifiche ed integrazioni nel rispetto del PAC (Piano Annuale Controlli) elaborato dalla Regione per l’anno in corso. L’Azienda Ospedaliera svolgerà ulteriori controlli interni previsti dalla normativa vigente, con particolare riferimento ai seguenti ambiti: accessibilità, continuità assistenziale, qualità dell’assistenza percepita dall’utente, osservanza delle indicazioni contenute nella Carta dei Servizi, alla regolare registrazione delle prenotazioni di ricovero e delle liste di attesa a norma dell’art. 3 comma 8 della L.724/94. Tuttavia, qualora emergessero eventuali divergenze rispetto agli obiettivi prefissati in sede di stesura del contratto e/o particolari situazioni che segnalino carenze tecnico-organizzative e/o assistenziali di comprovata gravità, l’Azienda USL si

48 riserva, inoltre, ogni attività di ispezione e controllo riferita dalla legislazione vigente alla propria competenza e inerente alla regolare esecuzione del contratto. Ai fini di migliorare la omogeneità dei controlli al di là della tipologia del produttore, di elaborare procedure di lavoro più efficaci, di adeguarne l’impostazione alle modifiche normative ed alle diversificate esigenze che si sono appalesate nel tempo, è stato siglato nel corso del 2013 un Protocollo Provinciale Controlli Interaziendale al quale attenersi nel corso dell’attività di controllo. Si ribadisce l’impegno delle Parti di partecipare ai lavori in corso per migliorare ed uniformare le procedure di controllo interno delle diverse strutture.

ATTIVITA’ SPECIALISTICA

Ai sensi della normativa regionale (DGR 354/2012) i controlli sull’attività ambulatoriale saranno inizialmente effettuati a livello centrale dal Nucleo Regionale Controlli secondo volumi e tipologie che saranno dettagliate nel Piano Annuale Controlli (PAC). Ciò non di meno l’Azienda USL effettuerà verifiche e monitoraggi sui seguenti aspetti:

1.

applicazione dei protocolli clinico-organizzativi su specifiche patologie, concordati con l’Azienda USL;

2.

applicazione dei percorsi di accesso alle urgenze;

3.

adesione dei prescrittori al protocollo relativo alla prescrizione dell’O2 terapia;

4.

rispetto dei protocolli relativi alla prescrizione di ausili protesici e di protesi acustiche;

5.

rispetto dell’art. 50 della Legge 326/2003 e della circolare regionale n.° 8 del 2 maggio 2011 in materia di appropriatezza e responsabilità prescrittiva da parte degli specialisti pubblici, con particolare riferimento a: compilazione delle ricette per le prestazioni suggerite/proposte dallo specialista, evitando pertanto il rinvio del cittadino al proprio MMG; indicazione sulla ricetta del quesito diagnostico, della priorità di accesso e delle eventuali esenzioni in possesso del cittadino.

49 6. qualità della refertazione.

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ATTIVITA’ FARMACEUTICA

L’attività del Policlinico di somministrazione e di distribuzione diretta dei farmaci ammessi alla compensazione da parte dell’Azienda USL di Modena, di cui al precedente articolo 3, dovrà essere sottoposta a monitoraggio e controllo ai sensi dell’articolo 8 quinquies comma 2° lettera e) del D. L.vo n. 229/99. A tale scopo il Policlinico si impegna a trasmettere nella banca dati regionale della Somministrazione diretta Farmaci (FED) tutti i farmaci erogati a cittadini modenesi rientranti, come indicato dalle circolari regionali, in tale tipologia. La validazione nei flussi regionali dei farmaci erogati costituisce presupposto necessario per le successive transazioni economiche. Dovrà inoltre essere trasmessa unitamente e contestualmente al precedente flusso informativo, ogni documentazione idonea a verificare la congruità prescrittiva, con particolare riferimento ai farmaci che presentino limitazioni (Note AIFA, Legge 648/96, Piano terapeutico). La documentazione inviata dovrà essere costituita da schede per paziente, con indicazione della patologia e del farmaco consegnato, e da schede di piano terapeutico, quando previsto. In ogni caso la documentazione inviata dovrà consentire l’effettuazione di controlli sia relativi all’appropriatezza, che di tipo anagrafico e contabile. Il Dipartimento Farmaceutico Interaziendale definirà nel corso del 2016 un programma di monitoraggio e controllo a livello provinciale relativamente alle prescrizioni/indicazioni terapeutiche riportate nelle lettere di dimissione e nei referti specialistici, promuovendo attività di audit con i professionisti interessati

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ART. 8) EFFICACIA E VALIDITA’

La validità della parte normativa del presente contratto è stabilita in un anno e decorre dal 01/01/2015 al 31/12/2015. Per garantire senza soluzione di continuità l’attività assistenziale, si conviene, tuttavia, che la parte economica/prestazionale, nelle more del nuovo accordo, venga automaticamente prorogata fino alla nuova negoziazione. L’Azienda di appartenenza garantisce inoltre la copertura assicurativa in favore del personale che, nello svolgimento dell’attività prevista dal presente contratto, sia autorizzato all’utilizzo del proprio mezzo di trasporto. Detta garanzia è volta alla copertura del rischio infortuni del conducente e del rischio di danni al mezzo di trasporto (polizza assicurativa kasko). - Attività svolta fuori orario di lavoro dal personale dipendente: Per tutta la dirigenza medica e sanitaria non vige l’ordinaria copertura assicurativa del rischio infortuni presso l’Inail, costituendo la consulenza fuori orario di lavoro una forma particolare di libera professione intramuraria. Sarà obbligo delle Aziende rendere edotti i propri dipendenti dell’assenza di tale copertura assicurativa.

ART. 9) NORMATIVA PRIVACY

Entrambe le parti si impegnano al pieno rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali di cui al D.L.vo 30 giugno 2003 n° 196 – Codice Privacy, sia nei trattamenti interni che nelle eventuali comunicazioni esterne. Si impegnano altresì, anche per conto del proprio personale dipendente, ad utilizzare i dati personali e sensibili degli assistiti, necessari all’instaurazione dei flussi

52 informativi tra le due Aziende e nei confronti della Regione, per le sole finalità imposte dal presente contratto e dalla disciplina in materia.

ART.10) CONTENZIOSO

Per tutte le controversie inerenti l’interpretazione e l’esecuzione del presente contratto è competente il Foro di Modena . Sui controlli e le contestazioni sulle prestazioni erogate si demanda agli specifici allegati al presente contratto.

ART. 11) REGISTRAZIONE E REGIME FISCALE

Il presente contratto è soggetto all’imposta di bollo, ai sensi dell’art. 2, parte I del D.P.R. 16/10/1972, n.642 e successive modificazioni ed integrazioni ed è soggetto a registrazione solo in caso d’uso, ai sensi dell’art. 10, della parte 2^ della Tariffa allegata al D.P.R. 26/04/1986, n.131. Le spese di bollo sono a cura e a carico delle parti contraenti in uguale misura. Le eventuali spese di registrazione sono a carico della parte che ha interesse a richiederla. Le attività, le prestazioni ed i servizi disciplinati ed organizzati tramite il presente accordo sono esenti I.V.A ai sensi dell’art. 10, comma 19, del D.P.R. n. 633/1972, in quanto si tratta di scambi di attività tra strutture sanitarie pubbliche che nell’organizzazione congiunta dei servizi, rivolti esclusivamente alla tutela della salute dei cittadini, identificano i loro comuni scopi istituzionali ai sensi delle disposizioni di cui ai decreti legislativi n. 502/92, 517/93 e n. 229/99 e relativi provvedimenti attuativi.

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ART.12) NORMA DI RINVIO

Per tutto quanto non previsto o disciplinato dal presente accordo si fa espresso rinvio alle norme legislative, programmatiche, e regolamentari oltre che alle linee d’indirizzo clinico-sanitarie vigenti in ambito nazionale, regionale e locale. Modena, lì Il Direttore Generale Azienda USL di Modena Dott. Massimo Annicchiarico Il Direttore Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena Dott. Ivan Trenti