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Mod. P01/S v001 (01/16)
FASDAC
FONDO
ASSISTENZA
SANITARIA
DIRIGENTI
AZIENDE
COMMERCIALI
Spazio per l’etichetta con il codice a barre
(a cura dell’Associazione Manageritalia)
Via Eleonora Duse, 14/16 - 00197 Roma
MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE PRESTAZIONI PROFESSIONALI SANITARIE
(da compilare ed inserire in FOTOCOPIA nella richiesta di rimborso)
Parte da compilare a cura dell’iscritto
Cognome e Nome dell’assistito: ………….……………………………………………………………….…...
Cognome e nome/Ragione sociale di chi ha emesso fattura .………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Codice Fiscale
Partita IVA
DISTINTA SPESE
IMPORTO TOTALE DELLA SPESA (saldo + acconti – nota di credito)
Numero
Dati del documento di spesa di SALDO
Data
Importo
(bollo escluso)
Dati degli eventuali documenti di spesa di ACCONTO o NOTA DI CREDITO relativi al saldo di cui sopra
Data
Importo
Numero
(bolli esclusi)
Fondo di assistenza sanitaria integrativa costituito da
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Mod. P01/S v001 (01/16)
Parte da compilare a cura di: Struttura Sanitaria/Operatore Professionale/Medico Chirurgo
AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere utilizzato esclusivamente per le prestazioni effettuate in regime Ambulatoriale o Domiciliare
(non deve essere utilizzato in regime di Ricovero).
Utilizzare un modulo per ogni documento di saldo (gli eventuali acconti e note di credito devono essere uniti alla fattura di
saldo).
Le prestazioni si intendono comprensive di tutti gli atti, le procedure e le apparecchiature utilizzati per effettuare le prestazioni
stesse (es. i materiali d’uso, medicamenti, ecc.).
Compilare in ogni sua parte e firmare sempre la Dichiarazione di responsabilità relativa al proprio profilo (secondo chi ha
emesso il documento di spesa) riportata alla fine del presente modulo.
Indicare nelle apposite colonne rispettivamente: il NUMERO delle sedute eseguite (in caso di ciclo è necessario indicare
comunque le sedute che lo compongono) ed i relativi IMPORTI (comprensivi di IVA ove prevista).
Prestazioni infermieristiche
PI AI 000004683
Assistenza infermieristica domiciliare al giorno - comprende
tutte le prestazioni effettuate durante l'assistenza (massimo
90 giorni per anno)
OP ST 000004666
Clisma evacuativo (rettoclisi)
OP ST 000004667
Fleboclisi
OP ST 000004668
Iniezione endovenosa ambulatoriale
OP ST 000004669
Iniezione endovenosa domiciliare
OP ST 011242828
Iniezione intramuscolare o sottocutanea
OP ST 000004671
Iniezione ipodermica (ipodermoclisi)
OP ST 000004677
Irrigazione vaginale
OP ST 000004672
Lavanda gastrica
OP ST 000004678
Lavande vescicali
OP ST 000004673
Medicazione
OP ST 000004679
Medicazioni vaginali o vescicali
OP ST 000004681
Posizionamento di sondino naso-gastrico
OP ST 000004682
Rimozione di sondino naso-gastrico
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N° sedute
IMPORTO
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N° sedute
OP ST 000004680
Rimozione punti di sutura di ferite superficiali
OP ST 000004674
Salasso
OP ST 000004675
Vaccinazione
IMPORTO
Altre prestazioni effettuate da operatori sanitari
Le prestazioni effettuate da operatori sanitari sono rimborsate a seduta omnicomprensiva e non a prestazione.
Per seduta si intende l’intervallo di tempo giornaliero in cui avvengono le prestazioni, indipendente dal numero dei distretti trattati e
dalla tipologia di prestazione erogata.
Per distretto corporeo si intende l’insieme delle strutture anatomiche funzionalmente correlate (es tratto cervicale, articolazioni
interfalangee di un dito, ecc.).
OP PM 011321521
OP PF 011346933
Prestazione del medico specialista in scienza
dell'alimentazione comprese visita medica, pesate,
misurazioni, rilevazione pliche (a seduta) - massimo 12
sedute per anno solare
Prestazione del dietista o del biologo nutrizionista comprese
pesate, misurazioni, rilevazione pliche (a seduta) - massimo
12 prestazioni per anno solare
OP PF 011346965
Prestazione del logopedista (a seduta) massimo 150 sedute
per anno solare
OP PF 011346996
Prestazione del podologo (a seduta) massimo 12 sedute per
anno solare
OP PF 011347663
OP PF 011347689
N° sedute
Prestazione del tecnico audioprotesista (a seduta) - Training
intensivo uditivo dopo impianto cocleare o applicazione
dell’apparecchio acustico digitale massimo 20 sedute per
anno solare
Prestazione del terapista della neuromotricità o della
psicomotricità dell'età evolutiva (a seduta) massimo 150
sedute per anno solare
OP PF 004108733
Prestazione del terapista occupazionale (a seduta) massimo
150 sedute per anno solare
OP PF 011347733
Prestazione dell'educatore clinico professionale o del
pedagogista clinico (a seduta) massimo 150 sedute per anno
solare
OP PF 011381684
Prestazione dell'ortottista o dell'ottico optometrista (a seduta)
massimo 12 sedute per anno solare
OP PF 000004697
Assistenza dell'ostetrica omnicomprensiva di tutte le
prestazioni in gravidanza e del puerperio
IMPORTO TOTALE DELLA SPESA
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IMPORTO
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Compilare in ogni sua parte e firmare sempre la Dichiarazione di responsabilità relativa al proprio profilo (secondo chi ha
emesso il documento di spesa) di seguito riportata.
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ – STRUTTURA SANITARIA
Il sottoscritto (Cognome e Nome) ………………………………………………..………………………………………………..
Direttore Sanitario della struttura …………………………………………………………………………………………………
dichiara, sotto la propria responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o
false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art. 76 D.P.R. 445/2000), che la Struttura sopra
indicata è in possesso dell'autorizzazione sanitaria, ove prevista, e che le prestazioni fatturate e riportate nel presente
modulo sono state effettuate da operatori professionali abilitati secondo la normativa vigente
Data ........................................
Timbro e firma …………...………………………………………………….
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ – OPERATORE PROFESSIONALE
Il sottoscritto (Cognome e Nome) ………………………………………………..………………………………………………..
dichiara, sotto la propria responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o
false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art. 76 D.P.R. 445/2000), di essere in possesso
di Diploma abilitante alla professione di ………………......................................................................................................
………………………………………………………………...…………………………… rilasciato il ........................................
da ………………………………………………………………………………………………. secondo la normativa vigente.
Data ........................................
Timbro e firma …………...………………………………………………….
MEDICO CHIRURGO
Data ........................................
Timbro e firma …………...………………………………………………….
N.B.: Il Fondo si riserva di disporre accertamenti amministrativi e/o controlli sanitari mediante specialisti dallo stesso
prescelti, nonché di richiedere in originale i documenti di spesa e/o ogni altra documentazione afferente la pratica.
Decreto Legislativo n. 196/2003 – Tutela della privacy
I dati forniti saranno trattati dal Fasdac in conformità al D.Lgs. 196/2003 recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali.
Il Fasdac garantisce il rispetto dei diritti dell’interessato di cui al titolo II (artt. 7-10) del Decreto Legislativo indicato
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