Allegato A3

da bollo

RACCOMANDATA A/R Al Servizio Veterinario dell’Azienda U.L.S.S. n. 9 Strada Castellana, 2 31100 TREVISO Oggetto:

istanza di registrazione ai sensi del Regolamento (CE) 183/2005 –

art. 9 e 18, comma 2.

Il sottoscritto ________________________________________________________________________ nato a ___________________________ prov. _______ il ____________________________________ in qualità di legale rappresentante della Ditta: ___________________________________________________________________________________ Ragione sociale ______________________________________________________________________ Codice fiscale ______________________________ partita I.V.A. ______________________________ Con sede legale e/o amministrativa: Indirizzo ____________________________________________________________________________ Località ____________________________________________________________________________ Telefono _____________________________ Fax ____________________________ e-mail _______________________________________________________________ e sede produttiva (indicare solo se diversa dalla sede legale e/o amministrativa): Indirizzo ____________________________________________________________________________ Località ____________________________________________________________________________ Telefono _____________________________ Fax ____________________________ e-mail _______________________________________________________________

CHIEDE DI ESSERE REGISTRATO

ai sensi del Regolamento (CE) 183/2005, artt. 9 e 18, comma 2, quale esercente una o più delle seguenti attività del settore dei mangimi (barrare le voci che interessano) □ Coltivazione prodotti destinabili all’alimentazione zootecnica: specificare principali tipologie produttive ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ □ Fabbricazione di mangimi (mangimifici); □ Essiccatoio; per conto terzi si □ no □ □ Macinazione e brillatura (mulini); □ Stoccaggio; □ Centri di raccolta; □ Trasporto; □ Commercializzazione per conto terzi si □ no □ □ Intermediario: □ con possesso di merce □ senza possesso di merce

□ Somministrazione □ Agromeccanici □ Altro ___________________________________________________________________________

DICHIARA

□ Di possedere i requisiti di cui all’Allegato I al Regolamento (CE) 183/2005, quale esercente le attività elencate all’art. 5, comma 1 del Regolamento medesimo Si □ No □

Oppure

□ Di possedere i requisiti di cui all’Allegato II, Regolamento (CE) 183/2005, quale esercente le attività elencate all’art. 5, comma 2 del Regolamento medesimo Si □ No □ Località, ___________________ data _________________ In fede (firma)