Transcript Clicca qui

COPERTINA FAX
Customer Care Service
800.186.038
da lunedì a giovedì: ore 9.00-13.00 e 14.30-17.00
venerdì: ore 9.00-13.00
@mail: [email protected]
Da:
A:
Aon S.p.A. / Segmento Affinity
Convenzione AAROI - EMAC
Data:
Oggetto: Rinnovo Polizza Convenzione RC Professionale e Tutela Legale
ATTENZIONE
La presente copertina fax ed i documenti contrassegnati come documenti da allegare, debitamente compilati e/o
sottoscritti ove necessario, devono essere inviati ad Aon S.p.A. con una delle seguenti modalità:
@mail all’indirizzo: : [email protected]
fax al n. +39 02 8723.0069
posta all’indirizzo: Aon S.p.A. - Via A. Ponti 8/10 – 20143 Milano – Conv. AAROI- EMAC
DOCUMENTI DA ALLEGARE
1.
Il documento “Modulo di Rinnovo e Dichiarazioni dell’Aderente - RC Professionale AmTrust Europe Limited n.
ITDMM15A202362100000 Rc Professionale ITDMM15A202362100000 e Tutela Legale ITAS Mutua n. M10653694
(NO_FRANCHIGIA) e n. M10653698 (FRANCHIGIA_€ 1.000)
2. Copia del documento attestante l’avvenuto pagamento del premio, riportante il timbro della banca ovvero il numero di
CRO
RINNOVO RC PROFESSIONALE AMTRUST EUROPE LIMITED N. ITDMM15A202362100000
CONTRAENTE AAROI- EMAC Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani - Emergenza Area Critica
PROSSIMO QUIETANZAMENTO 30/12/2016
DATI DELL’ADERENTE
Cognome
____________________________________________
Codice fiscale / Partita IVA
Nome
______________________________________________
_______________________________________________________________________
ADESIONE – SCELTA DELLE GARANZIE
Il premio da corrispondere deve essere individuato nella tabella che segue, in ragione di:
Attività svolta dall’assicurato ( Rc Professionale )
Estensione per sostituzione medico di base
Opzione Tutela Legale ( TL 1 senza franchigia – TL 2 con franchigia )
Attenzione: una volta effettuata la scelta, si prega di contrassegnare con una X direttamente sulla colonna premio totale.
Opzione 1
cod.
attività svolta dall’Assicurato in qualità di

02


03


04
05



Opzione 2
Premio Premio
totale € Rc Prof
TL 2
Premio
totale €
920
100
1.020
1.670
1.420
100
1.520
250
1.420
1.170
100
1.270
250
2.170
1.920
100
2.020
Premio
Rc Prof
TL 1
920
250
1.170
1.420
250
1.170
1.920
dipendente pubblico con contratto intramoenia con
obbligo di esclusività
medico dipendente con contratto AIOP-ARIS-FDG
o dipendente di ospedali classificati che NON
effettua libera professione
dipendente pubblico, direttore di struttura
complessa e/o di dipartimento o con responsabilità
primariale, con contratto extramoenia senza obbligo
di esclusività
medico dipendente con contratto AIOP-ARIS-FDG
o dipendente di ospedali classificati che effettua
anche libera professione
direttore di struttura complessa e/o di dipartimento o
con responsabilità primariale con contratto
Intramoenia con obbligo di esclusività
primario o medico con responsabilità primariale con
contratto AIOP-ARIS-FDG o dipendente di ospedali
classificati che NON effettua libera professione
medico anestesista rianimatore libero professionista
medico anestesista rianimatore con contratto di
lavoro dipendente non appartenente alle precedenti
fattispecie
Si intende acquistare l’estensione per l’attività svolta in qualità di Sostituto del Medico di Base ? Premio €200
L’Aderente deve effettuare il
coordinate bancarie:
Entro il: 28/02/2016
IBAN
BENEFICIARIO
CAUSALE OBBLIGATORIA
SI
NO
pagamento del premio per un importo pari ad € __________ alle seguenti
IT 34 G 02008 09434 000102946587
Aon S.p.A. - Via Andrea Ponti 8/10 - 20143 Milano - MI
AAROI- EMAC + Nome Cognome + Codice Fiscale
Convenzione AAROI-EMAC rinnovo periodo 30/12/2015-30/12/2016
RINNOVO RC PROFESSIONALE AMTRUST EUROPE LIMITED N. ITDMM15A202362100000
CONTRAENTE AAROI- EMAC Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani - Emergenza Area Critica
PROSSIMO QUIETANZAMENTO 30/12/2016
ADEGUATEZZA
INTERMEDIARIO: Aon S.p.A., con sede in via Andrea Ponti 8/10 Milano
Gli intermediari assicurativi hanno l’obbligo di proporre esclusivamente polizze adeguate alle esigenze assicurative dell’Aderente. Si rende quindi
indispensabile l’assunzione di alcune informazioni, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. È possibile rifiutare di
fornire tali informazioni; tuttavia, posto che ciò potrebbe pregiudicare la valutazione dell’adeguatezza della polizza offerta rispetto alle effettive
esigenze assicurative dell’Aderente, tale rifiuto comporta il rilascio di una dichiarazione attestante tale circostanza. Pertanto:
Le dichiarazioni che seguono risultano appropriate?
I.
l’ Aderente intende tutelarsi contro il rischio di dover esborsare somme da corrispondere a titolo di
risarcimento per danni involontariamente cagionati a terzi a seguito di errori ed omissioni colposi
SI
direttamente connessi all'esercizio dell’attività professionale di Medico ( RC PROFESSIONALE )
II.
l’ Aderente intende tutelarsi contro il rischio di esborsi per la propria difesa dall’ accusa di aver commesso
un reato in ambito dello svolgimento dell’attività professionale dichiarata ( TUTELA LEGALE )
NO
III.
l’ Aderente è consapevole che la polizza offerta prevede limiti di indennizzo, limiti di operatività ed
esclusioni, evidenziati in apposite sezioni (Parte VII, VIII e IX) del documento “Informazioni da rendere al
Contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto”, di cui ha preso visione con la sottoscrizione
del presente modulo
In caso di risposta negativa alla dichiarazione che precede, l’Aderente dichiara che non intende fornire alcuna dichiarazione circa le proprie
esigenze assicurative ma di voler comunque sottoscrivere la polizza per la Responsabilità Civile Professionale e Tutela Legale se
espressamente richiamata, pur consapevole che potrebbe non essere adeguata rispetto alle proprie esigenze assicurative.
__________________
data
__________________________________________
nome e cognome
Firma:_______________________________________
l’Aderente
DICHIARAZIONE DELL’ ADERENTE
Il sottoscritto dichiara di affidare in via esclusiva la gestione della/e copertura/e assicurativa/e e degli eventuali sinistri di Responsabilità Civile
Professionale e/o Tutela Legale ad Aon S.p.A., broker di assicurazioni iscritto al Registro Unico degli Intermediari assicurativi (RUI) con il numero
B000117871.
L’aderente dichiara altresì di conoscere ed accettare la limitazione di responsabilità per colpa lieve del broker e la decadenza dall’azione di
responsabilità precisati nella Parte V delle “Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto” disponibile nella
Sez. Documenti Tecnici di AonProf.
__________________
data
__________________________________________
nome e cognome
Firma:_______________________________________
l’Aderente
L’Aderente dichiara di aver attentamente valutato e di approvare espressamente, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 1341 e 1342 c.c., le
disposizioni dei seguenti articoli del Modulo “Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto”:
PARTE V – Limitazione della responsabilità civile professionale del broker e decadenza dall’azione di responsabilità. Disponibile nella sez.
“Documenti Tecnici” di AonProf.
__________________
data
_________________________________________
nome e cognome
Firma:_______________________________________
l’Aderente
AVVISO PER L’ ADERENTE
ai sensi del Regolamento IVASS 35/2010 si ricorda che la documentazione precontrattuale e contrattuale
è pubblicata alla sezione Documenti Tecnici.
È diritto del ciascun proponente/assicurato di richiedere la documentazione sopra indicata anche a mezzo
fax-posta/ supporto cartaceo facendone richiesta all’indirizzo [email protected]
Convenzione AAROI-EMAC rinnovo periodo 30/12/2015-30/12/2016