Transcript Betalingsvoorwaarden 2016 voor niet-gecontracteerden

Algemene Betalingsvoorwaarden CZ, Delta Lloyd en OHRA voor rechtstreeks declareren door
zorgaanbieders in de mondzorg zonder zorgovereenkomst geldend vanaf 1 januari 2016
Artikel 1. Definities
In deze betalingsvoorwaarden wordt verstaan onder:
a. VECOZO
de organisatie die is opgericht door zorgverzekeraars met als doel het declaratietraject voor zowel
Zorgaanbieders als Zorgverzekeraars te vereenvoudigen;
b. Vektisstandaard
de externe integratie-standaard die is vastgesteld ten behoeve van de geautomatiseerde
gegevensuitwisseling tussen Zorgaanbieders en Zorgverzekeraars;
c. Verzekerde
de persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet
en/of een aanvullende verzekeringsovereenkomst heeft gesloten met de Zorgverzekeraar, en die
recht heeft op hetzij de omschreven Zorg in natura hetzij gehele of gedeeltelijke restitutie van de
kosten van de omschreven Zorg;
d. Zorg
de zorg waarop de Verzekerde krachtens de Zorgverzekeringswet en/of verzekeringsvoorwaarden
van de aanvullende verzekeringen van de Zorgverzekeraar een natura- of restitutie-aanspraak
kan doen gelden en die is geleverd conform de voor die zorg geldende professionele standaard
en gangbare opvattingen;
e. Zorgaanbieder
de natuurlijke of rechtspersoon die Zorg verleent in zin van de Zorgverzekeringswet dan wel de
aanvullende verzekeringen, en die als zodanig bij de Zorgverzekeraar als zijnde
declaratiegerechtigd geregistreerd staat. Hiertoe behoren uitsluitend zorgverleners in de categorie
mondzorg;
f. Zorgverzekeraar
de verzekeringsondernemingen CZ, Delta Lloyd en OHRA die als zodanig zijn toegelaten en
verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet evenals aanvullende verzekeringen
aanbieden.
Artikel 2. Declaratie en Betaling
1. De Zorgaanbieder maakt bij zijn declaraties aan de Zorgverzekeraar uitsluitend gebruik van de
omschrijvingen en codenummers van prestaties als vermeld in de vigerende NZa
Tariefbeschikking Tandheelkundige/Orthodontische zorg conform de meest recente Beleidsregel
Tandheelkundige/Orthodontische zorg.
2. De Zorgaanbieder verleent de Zorg, die in deze overeenkomst wordt omschreven, zonder enige
betaling voor de Zorg door de Verzekerde. Uitzondering hierop vormt de situatie waarin een
Verzekerde uitdrukkelijk te kennen geeft zelf de declaratie van de Zorgaanbieder te willen
ontvangen. In dat geval brengt de Zorgaanbieder de Zorg in rekening bij de Verzekerde tegen de
vigerende NZa Tariefbeschikking Tandheelkundige/Orthodontische zorg conform de meest
recente Beleidsregel Tandheelkundige/Orthodontische zorg.
3. De Zorgaanbieder stelt de declaratie op met vermelding van alle gegevens die volgens de meest
recente versie van de Vektis standaard Externe Integratie declaratie Mondzorg op de declaraties
dienen te worden vermeld. Bij gebreke van een of meer van deze gegevens bestaat geen recht op
vergoeding.
4. De Zorgaanbieder declareert de Zorg door de declaratiegegevens via de internetapplicatie
www.vecozo.nl aan te leveren.
5. De Zorgverzekeraar stelt retourinformatie beschikbaar over via www.vecozo.nl ingediende
declaraties, waaronder de afrekenspecificatie. Zorgaanbieder kan retourinformatie na afhandeling
van de declaraties ophalen via www.vecozo.nl. Retourinformatie is tot een jaar na verwerking van
de declaratie beschikbaar.
6. Wijzigingen in de VECOZO-afspraken werken rechtstreeks door in de bepalingen van deze
overeenkomst.
7. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het aanleveren van juiste en tijdige declaraties,
conform lid 1 van dit artikel, aan de Zorgverzekeraar.
Pagina 1 van 3
8. De afhandeling van de declaraties zal door de Zorgverzekeraar conform het GigFif-principe (goed
is goed, fout is fout) worden uitgevoerd. Dit houdt in dat alle foutief aangeleverde regels niet
gecorrigeerd zullen worden door de Zorgverzekeraar en daardoor dus niet verwerkt c.q. uitbetaald
worden. Bij regelmatige foutieve aanlevering dan wel hoge uitvalpercentages zal de
Zorgverzekeraar contact opnemen met de Zorgaanbieder en zo mogelijk ondersteuning bieden
om te komen tot een oplossing.
9. De Zorgaanbieder zal de declaratie die (gedeeltelijk) is afgewezen, omdat zij niet voldoet aan de
voorwaarden die in deze overeenkomst aan de Zorg en/of de indiening daarvan worden gesteld,
niet ter betaling aan de Verzekerde voorleggen. Bij overtreding van deze bepaling is de
Zorgverzekeraar gerechtigd een eventuele vergoeding aan de Verzekerde te verrekenen met
nieuwe declaraties van de Zorgaanbieder
10. De Zorgverzekeraar honoreert Zorgaanbieder ter zake van aan de Verzekerde verleende Zorg op
basis van de vigerende NZa Tariefbeschikking Tandheelkundige/Orthodontische zorg.
11. Onder betaalbaarstelling in deze overeenkomst wordt verstaan: het daadwerkelijk opdracht
verstrekken aan de bank om tot betaling van de declaratie over te gaan.
12. De Zorgaanbieder zal de Zorg die hij in enig kalenderjaar heeft geleverd uiterlijk 31 december van
het daaropvolgende kalenderjaar declareren bij de Zorgverzekeraar.
13. De Zorgverzekeraar is gerechtigd ten onrechte uitbetaalde declaraties en overige opeisbare
vorderingen te verrekenen met nog af te wikkelen declaraties van de Zorgaanbieder. De digitale
en overige gegevens over de declaratieverwerking en -betaling in de bestanden van de
Zorgverzekeraar, waaronder begrepen die van VECOZO, strekken Partijen tot volledig bewijs,
behoudens tegenbewijs door de Zorgaanbieder.
14. Indien onder de Zorgaanbieder beslag wordt gelegd ter verzekering van de rechten van een
schuldeiser van de Zorgaanbieder, komen de extra kosten die de Zorgverzekeraar hiervoor moet
maken volledig voor rekening van de Zorgaanbieder.
15. Alle bescheiden en digitale gegevensbestanden welke ten grondslag liggen aan de declaratie
blijven vijf jaar voor de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar beschikbaar voor
controledoeleinden, ook nadat deze overeenkomst een einde heeft genomen.
16. De Zorgaanbieder declareert bij de Zorgverzekeraar maandelijks, wekelijks of dagelijks voor de
Zorg, die door hem in de voorafgaande periode aan Verzekerden is verleend.
17. Een niet nagekomen afspraak van de Verzekerde mag niet gedeclareerd worden bij de
Zorgverzekeraar. Dit geldt tevens voor de prestatie uitwendig bleken en de eventuele daarbij
behorende techniekkosten.
18. De Zorgaanbieder declareert bij de Zorgverzekeraar de volledige kosten (100%) voor de
uitgevoerde behandelingen voor de Zorg met inachtneming van lid 1 en lid 17 van dit artikel,
ongeacht of er sprake is van een dekking op grond van deze verzekeringen.
19. De Zorgverzekeraar betaalt aan de Zorgaanbieder het volledige bedrag (100%) van de ontvangen
declaratie met inachtneming van lid 8 van dit artikel.
20. Declaraties worden 17 werkdagen na datum ontvangst declaratie betaalbaar gesteld.
21. Indien de Zorgverzekeraar door een oorzaak gelegen in zijn risicosfeer er niet in slaagt de
declaratie binnen de in lid 20 van dit artikel genoemde termijn betaalbaar te stellen, stelt de
Zorgverzekeraar een voorschot betaalbaar van 100% van het gedeclareerde bedrag. De
Zorgverzekeraar stelt geen voorschot betaalbaar indien de oorzaak van de vertraging gelegen is
in de risicosfeer van de Zorgaanbieder, bijvoorbeeld omdat de declaratie niet voldoet aan de
voorwaarden die in deze overeenkomst aan de declaratie worden gesteld.
22. De Zorgverzekeraar zal de kosten van de door de Zorgaanbieder gedeclareerde Zorg bij de
Verzekerde in rekening brengen en bij de Verzekerde innen, na aftrek van de vergoeding waarop
de Verzekerde krachtens de hoofdverzekering en/of aanvullende verzekering aanspraak c.q. recht
heeft.
23. De vordering van de Zorgverzekeraar op de Verzekerde blijft eigendom van de Zorgaanbieder.
24. De Zorgverzekeraar zal zich via het incassoprotocol, nader uitgewerkt in lid 25 tot en met 30,
inspannen om de bij de Verzekerden in rekening gebrachte onverzekerde bedragen binnen zes
maanden na de maand van ontvangst van de nota te innen.
25. Vorderingen waarvan de Zorgverzekeraar op basis van ervaringsgegevens verwacht dat de
incasso ervan problemen oplevert, worden direct overgedragen aan de Zorgaanbieder. Hiermee
wordt de Zorgaanbieder in staat gesteld direct gerichte actie te ondernemen richting
patiënt/Verzekerde.
26. Onder vorderingen wordt verstaan: het niet verzekerde deel van de declaratie. Het (verplichte)
eigen risico valt dus niet onder de vorderingen en wordt dus nooit overgedragen aan de
Zorgaanbieder.
Pagina 2 van 3
27. De Zorgverzekeraar stuurt de Verzekerde één herinnering en één aanmaning.
28. Als de vordering na het versturen van de herinnering en aanmaning niet is geïncasseerd, wordt de
vordering door de Zorgverzekeraar aangemeld voor het uitvoeren van het minnelijke
deurwaarderstraject. Aan dit minnelijk deurwaarderstraject zijn voor de Zorgaanbieder geen
kosten verbonden. Indien het minnelijke deurwaarderstraject door de Zorgaanbieder niet wordt
gewenst voor een bepaalde Verzekerde, kan dit door de Zorgaanbieder bij de Zorgverzekeraar
kenbaar worden gemaakt.
29. Indien de vordering bij de Verzekerde na uitvoering van het minnelijke deurwaarderstraject niet is
geïncasseerd, wordt de vordering overgedragen aan de Zorgaanbieder.
30. De Zorgaanbieder ontvangt, uiterlijk drie maanden na de maand van ontvangst van de declaratie,
eenmaal per kalendermaand een overzicht van de dan nog openstaande vorderingen op zijn
patiënt(en). Van iedere declaratie ontvangt de Zorgaanbieder een eindstand.
31. Indien een Verzekerde een klacht heeft betreffende de declaratie of de behandeling, ontvangt de
Zorgaanbieder hieromtrent bericht van de Zorgverzekeraar. De vordering wordt gelijktijdig
teruggeboekt en hiermee overgedragen aan de Zorgaanbieder. Indien de klacht naar
tevredenheid van de Verzekerde is opgelost, zal de Zorgaanbieder de openstaande vordering
rechtstreeks met de Verzekerde afwerken. Door het terugleggen van de nota aan de
Zorgaanbieder neemt de Zorgverzekeraar géén standpunt in over het feit, of een klacht terecht is
of kan zijn.
Artikel 3. Faillissement
In geval van een faillissement dient de Zorgaanbieder dit per direct kenbaar te maken bij de
Zorgverzekeraar, onder vermelding van de naam van de curator en het insolventienummer.
De Zorgaanbieder dient in deze gevallen de eigen bijdrage zelf bij de Verzekerde in rekening te
brengen. Betalingen van ingediende declaraties kunnen vanaf dat moment slechts verlopen via het
door de curator aangegeven IBAN.
Artikel 4. Controle
1. De Zorgverzekeraar is bevoegd controle uit te oefenen op de zorg gedeclareerd door de
Zorgaanbieder. Deze controle vindt plaats met inachtneming van de Regeling Zorgverzekering.
De Zorgaanbieder is verplicht mee te werken aan de uitvoering van de controle en daartoe zijn
administratie op eenvoudige wijze toegankelijk te maken.
2. Alle bescheiden en digitale gegevensbestanden die ten grondslag liggen aan de declaraties
blijven vijf jaar voor de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar beschikbaar voor
controledoeleinden.
3. De Zorgverzekeraar is gerechtigd ten onrechte uitbetaalde declaraties en overige opeisbare
vorderingen terug te vorderen of te verrekenen met nog af te wikkelen declaraties van de
Zorgaanbieder (inclusief doorberekening van de wettelijke rente).
Artikel 5. Toepasselijkheid
1. Deze betalingsvoorwaarden zijn van toepassing zodra een Zorgaanbieder zonder
zorgovereenkomst bij de Zorgverzekeraar declareert.
2. Aanvullende of afwijkende voorwaarden van de Zorgaanbieder, onder welke naam of in de welke
vorm dan ook, maken uitdrukkelijk geen deel uit van deze betalingsvoorwaarden en binden de
Zorgverzekeraar daardoor niet.
3. Bij wijziging van deze betalingsvoorwaarden is de gewijzigde versie van toepassing op iedere
declaratie die na het moment van inwerkingtreding van de wijziging wordt ingediend.
Artikel 6. Geschillen
Bij geschillen over declaratie, betaling en controle spannen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar
zich tot het uiterste in om deze in gezamenlijk overleg tot een oplossing te brengen. Voor zover dit niet
mogelijk blijkt, worden geschillen berecht en beslist door de Nederlandse burgerlijke rechter onder
toepassing van Nederlands recht.
Pagina 3 van 3